Diagnóstico diferencial de la psoriasis

En dermatología clínica, el diagnóstico diferencial de la psoriasis, a pesar de los signos morfológicos bastante específicos de su forma clásica (psoriasis vulgar), es de crucial importancia, ya que existen numerosas enfermedades de la piel con síntomas muy similares.

Principios del diagnóstico diferencial de la psoriasis

En la forma clásica de la psoriasis las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas, por lo que es importante realizar un examen completo de la piel, incluso si el paciente no ha notado estas lesiones.

Desde un punto de vista histológico, la psoriasis se caracteriza por tres características principales: hiperqueratosis (debida a cambios localmente limitados en la diferenciación de los queratinocitos), infiltración (debida a la proliferación excesiva de queratinocitos con la formación de un infiltrado inflamatorio) y eritema (debido a la vasodilatación, la neovascularización y la inflamación). Para más información, véase Psoriasis vulgar.

Uno de los primeros signos de la psoriasis común es la aparición de una erupción nodular en la piel, de color rojo o rosado. Esta erupción se denomina pápula: nódulos densos y de área limitada, sobre los cuales se forman escamas de color blanco grisáceo. Estas escamas, signo de una queratinización acelerada de la capa superior de la piel, comienzan a desprenderse primero en la parte superior de la placa engrosada y luego en toda la superficie de la erupción.

Es importante tener en cuenta las etapas de la psoriasis, ya que en cada una de ellas la erupción cambia.

Los expertos señalan que las dificultades diagnósticas surgen en casos de psoriasis inversa (donde no hay descamación), psoriasis pustulosa (donde aparecen pústulas estériles y la infiltración puede ser leve) y eritrodermia psoriásica (donde no hay placas).

El diagnóstico diferencial de la psoriasis con otras enfermedades cutáneas papuloescamosas y eccematosas acompañadas de hiperqueratosis es especialmente difícil, ya que su clasificación puede ocasionar ciertos problemas nosológicos y su etiología y patogenia son a menudo desconocidas.

Por lo tanto, para un diagnóstico correcto, la dermatoscopia muchas veces es insuficiente y se requiere una biopsia de piel, aportando información histológica que debe correlacionarse con las manifestaciones clínicas y cualquier dato de laboratorio.

Diferencias entre eczema y psoriasis

¿Qué tienen en cuenta los dermatólogos al diagnosticar clínicamente las patologías cutáneas y qué diferencias entre el eccema y la psoriasis permiten establecer un diagnóstico correcto? Las causas de su aparición y los síntomas. Sin embargo, la etiología del eccema, como la de muchas patologías dermatológicas, no es tan sencilla: nadie define su causa exacta, y entre las variantes se encuentran la genética y los factores ambientales.

Los síntomas específicos permanecen: localización y número de erupciones, su estructura (morfología) y color, duración e intensidad del proceso, etc.

El eccema suele manifestarse con prurito intenso (picazón en la piel), hinchazón y enrojecimiento de la piel con pequeñas ampollas o manchas rojas elevadas. La erupción se localiza en la cara, la piel de los pliegues de los codos y las rodillas (es decir, la cara interna de los codos y debajo de las rodillas), y las extremidades superiores e inferiores. A diferencia de la psoriasis, en el eccema, la picazón provoca ataques de excoriaciones incontrolables (rascado), que se complican con sangrado e infecciones bacterianas secundarias.

Otros síntomas incluyen oscurecimiento de la piel de los párpados y pliegues adicionales de piel debajo de los párpados inferiores (pliegues de Denny-Morgan) o en las palmas.

Esto no se parece en nada a las pequeñas manchas rojas de la psoriasis, que se expanden gradualmente y se cubren con partículas de células muertas del estrato córneo. Y al retirar las escamas cerosas, aparece sangre.

Sin embargo, sin un diagnóstico diferencial, es imposible determinar si el paciente presenta eccema o psoriasis en las dos formas siguientes: eccema exudativo discoide (denominado en forma de moneda), que se caracteriza por manchas redondas u ovaladas (secas o húmedas) con límites bien definidos. Las manchas pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero las piernas y los glúteos son las zonas más típicas. La patología es crónica, con recaídas y brotes en invierno, y afecta con mayor frecuencia a las personas mayores.

Y en el eczema dishidrótico, también conocido como dishidrosis, con erupciones ampollosas en las plantas de los pies y las palmas de las manos, el diagnóstico diferencial debe excluir la psoriasis pustulosa localizada con erupción exudativa (en las mismas áreas) con captura gradual de una gran área de piel.

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Diferencias entre neurodermatitis y psoriasis

La patología crónica de la piel ( neurodermatitis, dermatitis psicógena o liquen crónico simple ), como la psoriasis, no está asociada a una infección exógena y es imposible infectarse con ella.

Por cierto, debido a la falta de un sistema unificado para clasificar las principales enfermedades de la piel, tanto los médicos como los pacientes se enfrentan a una gran cantidad de sinónimos utilizados para describir los mismos síntomas...

Según los expertos de la Academia Americana de Dermatología, la psoriasis y la neurodermatitis son enfermedades que están muy relacionadas entre sí, sin embargo, a diferencia de la psoriasis, los factores alérgicos pueden jugar un papel adicional en la patogénesis de la neurodermatitis.

Las diferencias sintomáticas entre la neurodermatitis y la psoriasis radican en que la neurodermatitis comienza con prurito y es más común en mujeres adultas. En este caso, el picor (más intenso por la noche) puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, pero los lugares más comunes donde aparecen manchas rojas y con picor son las muñecas y los antebrazos, la nuca, los tobillos y los muslos, y también pueden estar en la zona anogenital.

Además del picor, los síntomas de la neurodermatitis incluyen cambios en la piel de la zona afectada debido a la excoriación. Al rascarse, aparece una mancha elevada, áspera (escamosa) de diferentes tonos de rojo violáceo. En el centro de la zona afectada, la piel se engrosa y adquiere la apariencia de una capa correosa de color grisáceo o marrón (en dermatología, esto se denomina liquenificación). En los bordes, la piel se oscurece. Normalmente, se presenta una sola lesión, pero puede haber más.

La probabilidad de un diagnóstico erróneo es bastante alta, ya que los síntomas de la neurodermatitis pueden ser similares a los de la psoriasis o el herpes zóster. También es necesario el diagnóstico diferencial entre la psoriasis y la neurodermatitis difusa (también conocida como prurigo vulgar de Darier, prurigo diátesis de Besnier, dermatosis alérgica atópica), que se caracteriza por una inflamación cutánea más pronunciada, picazón y una mayor extensión de la lesión.

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Otras afecciones similares a la psoriasis

Ahora deberíamos enumerar algunas otras enfermedades similares a la psoriasis.

El diagnóstico diferencial de la psoriasis debe realizarse con todas las enfermedades inflamatorias (fúngicas, víricas o bacterianas) de la piel, así como con las patologías neoplásicas que presenten una serie de características idénticas.

Como señalan los oncólogos, la enfermedad de Bowen (una forma local de cáncer de piel de células escamosas) es similar a las formas leves de psoriasis común, con erupciones únicas. La eritrodermia psoriásica (el tipo menos común de psoriasis, que afecta con mayor frecuencia a los hombres) puede confundirse con toxicodermia, dermatitis seborreica, liquen versicolor, así como con un tipo de linfoma de células T o síndrome de Sézary.

El diagnóstico de psoriasis inversa presenta problemas, ya que suele localizarse en las axilas, las ingles y debajo de las rodillas, en el pliegue entre los glúteos. En estos casos, no se puede descartar la dermatitis del pañal candidiásica con pústulas, pero para confirmar el diagnóstico se realizan frotis para Candida alb. Un diagnóstico correcto en estos casos permite evitar errores en el tratamiento, ya que el uso de ungüentos con corticosteroides está contraindicado en las infecciones fúngicas.

Entre otras enfermedades similares a la psoriasis, los dermatólogos recomiendan no descuidar el liquen plano, una enfermedad inflamatoria común cuya edad promedio de manifestación es de unos 50 años. La localización típica de las lesiones cutáneas (en forma de pápulas o placas planas de color púrpura rojizo que producen picor intenso) son las superficies flexoras de la muñeca y el tobillo, la zona lumbar, el cuello y la zona genital. Se observan pequeños surcos blancos en la superficie de las pápulas; al igual que en la psoriasis, se observa el fenómeno de Koebner. El diagnóstico diferencial incluye psoriasis, liquen rosado, reacciones a fármacos y sífilis secundaria. Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico, es necesario realizar una biopsia cutánea y pruebas serológicas para la sífilis.

Cuando la psoriasis afecta solo el cuero cabelludo (lo cual es extremadamente raro), a veces es muy difícil distinguirla de la dermatitis seborreica. A diferencia de la psoriasis, en la dermatitis seborreica, las partículas de piel queratinizada que se desprenden tienen un aspecto amarillento claro y son grasosas al tacto.

La psoriasis pustulosa generalizada es una forma grave de la enfermedad, en cuyo diagnóstico diferencial debe considerarse una reacción alérgica a los medicamentos (con presencia de pústulas no foliculares en la piel enrojecida y edematosa de la cara y en grandes pliegues del cuerpo).

El diagnóstico diferencial de la psoriasis ungueal mediante el examen micológico de las placas ungueales y las cutículas se realiza con las enfermedades fúngicas de las uñas: onicomicosis y paroniquia.