Divertículos esofágicos: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Un divertículo esofágico es una protrusión de la mucosa a través de la capa muscular del esófago. La afección puede ser asintomática o causar disfagia y regurgitación. El diagnóstico se realiza mediante deglución con bario; el tratamiento quirúrgico del divertículo esofágico es poco frecuente.

Se distingue entre divertículos esofágicos verdaderos y falsos. Los verdaderos están revestidos por una mucosa normal, mientras que los falsos se asocian a un proceso inflamatorio o cicatricial y no están revestidos por mucosa. Por su origen, se distingue entre divertículos de pulsión y de tracción. Según AV Sudakevich (1964), quien examinó a 472 pacientes con divertículos, los divertículos de pulsión representan el 39,8%, y los de tracción, el 60,2%.

Existen varios tipos de divertículos esofágicos, cada uno con una etiología diferente. Los divertículos de Zenker (faríngeos) son protrusiones posteriores de la mucosa o submucosa a través del músculo cricofaríngeo, probablemente debidas a una falta de coordinación entre la propulsión faríngea y la relajación cricofaríngea. Los divertículos medioesofágicos (de tracción) se deben a la tracción debida a procesos inflamatorios en el mediastino o a trastornos de la motilidad. Los divertículos epifrénicos se localizan por encima del diafragma y suelen ir acompañados de trastornos de la motilidad (acalasia, espasmo esofágico difuso).

[ 1 ], [ 2 ]

Síntomas del divertículo esofágico

Cuando el alimento entra en un divertículo de Zenker, puede producirse regurgitación al agacharse o acostarse. Puede producirse aspiración pulmonar durante el sueño. En raras ocasiones, el saco diverticular se agranda, causando disfagia y una masa grande y palpable en el cuello. Los divertículos de tracción y epifrénicos rara vez causan síntomas específicos, a pesar de la presencia de una enfermedad subyacente.

Divertículos esofágicos verdaderos

Los divertículos verdaderos del esófago se encuentran con mayor frecuencia en la parte inicial del esófago, y se llaman de Zenker (o limítrofes) por el autor que los describió. En esta parte del esófago, los divertículos son principalmente de origen pulsivo. En el resto del esófago, se observan con mayor frecuencia divertículos de tracción, que posteriormente, al aumentar de tamaño, pueden convertirse en pulsivos. Los divertículos de Zenker se forman directamente encima del esfínter esofágico en el llamado espacio triangular de Limer, donde las paredes del esófago están menos desarrolladas y son más susceptibles a la presión desde el interior (mecanismo de pulsión), especialmente con cicatrices después de daño a la sección subyacente, así como con otras enfermedades (atrapamiento de cuerpo extraño, espasmo, tumores, bocio, etc.) que impiden el paso de los alimentos. En este caso, la contracción peristáltica de los músculos suprayacentes crea un aumento de la presión sobre el contenido del esófago ubicado por encima de la estenosis; Esta presión estira la pared del esófago en el punto de menor resistencia, lo que resulta en la formación de un divertículo. Los divertículos de Zenker suelen ubicarse en la pared posterior del esófago, ligeramente hacia un lado y a la izquierda. Su tamaño varía desde un guisante hasta una manzana grande o incluso más. Se comunican con el esófago mediante un conducto estrecho, similar a una hendidura o circular, a través del cual el divertículo se llena gradualmente de masas de alimento, aumentando su tamaño hasta permitir su detección durante una exploración externa de la cara anterior del cuello.

El divertículo se agranda gradualmente a lo largo de meses y años. Debido al estancamiento de las masas de alimentos en la membrana mucosa que lo recubre, se desarrolla una inflamación crónica, que puede ulcerarse en algunos lugares. El proceso inflamatorio puede extenderse a capas más profundas del divertículo, traspasando sus límites hacia los tejidos periesofágicos más profundos. Debido a que el proceso inflamatorio trasciende el divertículo, se desarrolla un proceso cicatricial en los tejidos circundantes alrededor de sus paredes, en el cuello y en la parte superior del tórax, lo que provoca adherencias del esófago con los tejidos circundantes. Dado que las cicatrices tienden a contraerse durante su desarrollo, los tejidos y órganos con los que se fusionan se estiran y deforman. En el esófago, este proceso conduce a la formación de divertículos de tracción.

Síntomas del divertículo de Zenker

Los síntomas iniciales de este divertículo son tan leves que los pacientes no pueden precisar cuándo comenzaron a notar dificultades para tragar. Un paciente que consultó a un médico por disfagia recuerda que "hace mucho tiempo", de hecho, hace 10-20 años, comenzó a notar salivación más abundante, sensación de irritación y sequedad en la garganta, expectoración de una cantidad significativa de esputo, a veces mezclado con alimentos ingeridos, dolor de garganta y tos constante que se intensifica después de comer (presión de la cavidad llena sobre los nervios laríngeos), y que a menudo termina en vómitos. Posteriormente, aparece una sensación de obstrucción al pasar los alimentos por el esófago, lo que obliga al paciente a tragar lenta y cuidadosamente alimentos bien masticados en pequeñas porciones. En las etapas iniciales de desarrollo, el divertículo, al ser pequeño, se llena de comida durante los primeros sorbos, tras lo cual ya no interfiere con el acto de tragar. En etapas posteriores, cuando alcanza un tamaño significativo, al estar fuera del esófago, pero muy cerca de él, al desbordarse, lo comprime, provocando una disfagia acentuada. Muchos pacientes comienzan a atragantarse, provocando el vómito artificialmente y regurgitando las masas de comida retenidas en el divertículo. El divertículo esofágico se vacía y el paciente vuelve a tragar hasta que esta expansión esofágica en forma de saco se llena de nuevo. Sin embargo, no siempre se presentan náuseas, vómitos ni regurgitación, y entonces el esófago comprimido por el divertículo no permite ni un solo sorbo, ni siquiera líquido. Los pacientes experimentan un dolor intenso debido a la distensión del esófago sobre la parte comprimida; se apresuran, giran e inclinan la cabeza en diferentes direcciones, intentando encontrar la posición en la que se pueda vaciar el divertículo. En la mayoría de los casos, los pacientes ya saben con qué movimientos y en qué posición de la cabeza es posible vaciar el divertículo, si no completamente, al menos parcialmente. Tras vaciar el divertículo, los pacientes sienten un alivio considerable y regresa la sensación de hambre, aunque aderezada con el temor a que se repita el episodio desagradable. Diluyen los alimentos sólidos con líquido y los toman a pequeños sorbos, creando intervalos de espera entre ellos, asegurándose de que el bulto de comida haya pasado sin problemas al estómago.

El alimento que queda en el divertículo se convierte en su contenido permanente, se estanca y se descompone, lo que resulta en un mal olor bucal en los pacientes. La entrada de estas masas putrefactas al estómago y luego a los intestinos causa diversos trastornos dispépticos. Si hay aire y líquido en el divertículo, el propio paciente y quienes lo rodean pueden oír sonidos de vertido y salpicadura al sacudir la cabeza y el cuerpo.

Diversos signos de la presencia de un divertículo se deben a su impacto mecánico sobre los órganos adyacentes (tráquea, plexos cervical y braquial, nervio recurrente, vasos cervicales), lo que en algunos casos puede provocar disfunciones de estos órganos y diversos síntomas patognomónicos. Así, cuando se comprimen los nervios laríngeos, se produce disfonía y paresia de los músculos intralaríngeos, cuya forma depende del nervio sometido a presión. Cuando se comprimen la tráquea y los grandes vasos, pueden producirse ruidos específicos, sincronizados con los ciclos respiratorios y el pulso.

El proceso inflamatorio del divertículo se propaga a las estructuras anatómicas adyacentes, provocando dolor que se irradia al cuello, nuca, detrás del esternón, zona del omóplato, etc.

Los pacientes se quejan de sed y hambre constantes; pierden peso. Si no se toman las medidas adecuadas, fallecen por agotamiento y caquexia. También es posible la muerte en divertículos complicados por procesos inflamatorios secundarios en órganos vecinos. Así, según Lyudin, entre el 16 y el 17 % de los pacientes con divertículos esofágicos fallecen por neumonía, gangrena, enfermedades pulmonares u otras enfermedades asociadas con procesos infecciosos graves que se han propagado desde un divertículo perforado. Esto se ve facilitado por un estado de inmunodeficiencia progresiva de origen nutricional (deficiencia proteica).

Diagnóstico del divertículo de Zenker

El diagnóstico del divertículo de Zenker se establece con base en el cuadro clínico descrito anteriormente. Los síntomas más importantes incluyen hinchazón periódica en la cara anterior del cuello durante las comidas, que desaparece al presionar; ruidos peculiares de líquido desbordante después de beber agua y otros líquidos; regurgitación de alimentos recién ingeridos, dolor transitorio detrás del esternón que desaparece tras la regurgitación o el vómito, etc. Cuando este divertículo desciende a la parte superior del tórax, la percusión puede revelar timpanitis alta, sugestiva de una caverna (síndrome de Leffler).

El sondaje esofágico es fundamental para el diagnóstico de divertículos. Es difícil diagnosticar divertículos pequeños con este método, ya que su estrecha salida queda oculta por los pliegues de la mucosa. En el caso de divertículos grandes, la sonda casi siempre penetra en el divertículo, apoyándose en su fondo a una altura aproximada de 20 cm. En este punto, es posible palpar el extremo de la sonda a través de la piel de la cara anterior del cuello. Sin embargo, una sonda insertada en un divertículo puede introducirse en el estómago tras repetidos intentos de esta manipulación. De igual manera, como señala V. Ya. Levit (1962), a veces es posible introducir otra sonda más delgada en el estómago junto a la sonda ubicada en el divertículo, lo cual constituye una valiosa técnica diagnóstica que indica la presencia de un divertículo.

La esofagoscopia revela una hendidura concéntrica que se estrecha y se abre al respirar profundamente, similar a un embudo por el que se introduce el tubo del fibrogastroscopio. La mucosa visible en el divertículo vacío se ve pálida, cubierta de moco espeso, estirada y plegada en algunos lugares, con zonas separadas de inflamación e incluso ulceración.

La radiografía muestra cómo la masa de contraste penetra directamente en el divertículo, llenándolo. En este caso, el divertículo se visualiza como una sombra redonda u ovalada con bordes lisos. Los bordes irregulares del divertículo indican la fusión de sus paredes con los tejidos circundantes.

Con mucha menos frecuencia, los divertículos de Zenker se encuentran entre el esfínter y el cardias, y en casi todos los casos después de los 40 años, con mayor frecuencia en hombres. El tamaño de estos divertículos puede variar desde el de un guisante hasta el puño de un adulto, pero su forma puede ser redonda o peral. Los divertículos por encima del diafragma se denominan epifrénicos, a diferencia de los epibronquiales, ubicados a la altura de la intersección del esófago con el bronquio principal izquierdo. Los síntomas de los divertículos en esta localización se revelan cuando alcanzan un tamaño significativo. Los pacientes se quejan principalmente de palpitaciones, falta de aire, dificultad para respirar y sensación de sostén en la región epigástrica, que desaparecen inmediatamente después del vómito. Las quejas de disfagia están ausentes o no se manifiestan, ya que solo los divertículos saculares grandes en estas áreas pueden presionar el esófago y dificultar la deglución.

El nivel del divertículo puede determinarse mediante sondajes repetidos; generalmente, el divertículo epibroquial se localiza a una distancia de 25-30 cm de los dientes anteriores, y el divertículo epifrénico, a 40-42 cm. Durante la gastroscopia, puede ser difícil encontrar la abertura que conecta el esófago con el divertículo. Los divertículos grandes en la parte inferior del esófago pueden confundirse con su expansión difusa. El diagnóstico se basa en una radiografía, que casi siempre permite diagnosticar un divertículo, determinando su forma, tamaño y ubicación.

[ 3 ]

Tratamiento de los divertículos esofágicos verdaderos

El tratamiento de los divertículos esofágicos verdaderos se divide en sintomático, no quirúrgico y quirúrgico. Todas las medidas deben estar dirigidas a eliminar la compresión del esófago por un divertículo lleno, lo cual provoca la expansión de las paredes del segmento suprayacente, lo cual constituye una complicación secundaria del divertículo y agrava significativamente los síntomas de disfagia. Dado que la enfermedad pasa desapercibida en las etapas iniciales, el médico atiende a pacientes con un divertículo significativamente desarrollado con todos sus signos clínicos inherentes. Los primeros auxilios para un divertículo lleno consisten en eliminar las masas estancadas mediante lavado, pero este procedimiento no elimina la enfermedad, que progresa de forma constante y finalmente conduce a complicaciones graves. Las medidas no quirúrgicas no pueden romper el círculo vicioso (llenado del divertículo, su expansión, estancamiento y descomposición de las masas acumuladas, inflamación de la mucosa, su ulceración, propagación de la infección a los tejidos circundantes, periesofagitis, rotura del divertículo, mediastinitis, etc.); por lo tanto, en tales casos, está indicado el tratamiento quirúrgico. En caso de deficiencias nutricionales y debilidad severa del paciente (anemia, disminución de la inmunidad, trastornos metabólicos, etc.), se realiza una preparación preoperatoria antes de la intervención quirúrgica principal (imposición de una gastrostomía para asegurar una nutrición completa de alto valor energético rica en vitaminas y proteínas, administración de preparados inmunomoduladores y vitamínicos, así como aditivos alimentarios que normalizan el metabolismo y otros fármacos, según esté indicado).

Existen varios métodos de extirpación quirúrgica de divertículos. La extirpación completa del divertículo fue propuesta por el cirujano alemán F. Kluge a mediados del siglo XIX, y desde entonces este método ha sido el más radical, logrando una recuperación completa. Posteriormente se propusieron los siguientes métodos.

1. El método de Girard busca invaginar el divertículo aislado en el esófago sin abrir la luz esofágica ni suturar las paredes esofágicas que lo recubren. Este método es aplicable a divertículos pequeños que no interfieren con la función esofágica.
2. El método de desplazamiento propuesto por Schmidt consiste en desplazar el saco aislado bajo la piel y fijarlo a los músculos de la faringe. Este método es prácticamente idéntico al de N. A. Bogoraz (1874-1952), destacado cirujano soviético, graduado de la Academia Médica Militar y uno de los fundadores de la cirugía reconstructiva, quien suturó el saco aislado subcutáneamente, desplazándolo hacia arriba. Goldman separó el saco aislado y lo trasladó bajo la piel con un termocauterizador después de 9 días.
3. El método más eficaz y confiable es la escisión del saco en su mismo cuello, seguida de la aplicación de una sutura de dos capas en la herida del esófago.

Antes de la introducción de los antibióticos en la práctica médica, la mortalidad postoperatoria, según autores extranjeros, era del 8-10 %. Actualmente, los resultados adversos en estas intervenciones quirúrgicas son prácticamente inexistentes.

En el primer tercio del siglo XX, el tratamiento quirúrgico de los divertículos intratorácicos se realizaba en muy raras ocasiones debido al alto riesgo de la intervención y a las frecuentes complicaciones intra y postoperatorias. Actualmente, gracias a los avances significativos en anestesiología y reanimación, estas cirugías se realizan sin consecuencias negativas significativas. Entre los métodos quirúrgicos, se propuso la invaginación del divertículo aislado en la luz del esófago y, en caso de una localización baja del saco, se creaba una anastomosis entre el divertículo y el estómago, el cual se elevaba hasta la abertura del diafragma. La mortalidad postoperatoria en el caso de la localización torácica del divertículo era mayor que en los divertículos de Zenker, por lo que se creía que los divertículos esofágicos intratorácicos pequeños no debían ser tratados, y en el caso de los grandes, se indicaba un tratamiento no quirúrgico, que incluía el lavado sistemático del divertículo con soluciones antisépticas débiles y la alimentación del paciente por sonda gástrica. Sin embargo, desde la década de 1950, el tratamiento de pacientes con divertículos de localización baja incluye un método quirúrgico mediante escisión radical o resección del esófago con la imposición de una anastomosis esofagogástrica. Los métodos no quirúrgicos se emplean únicamente como preparación preoperatoria en pacientes emaciados, en presencia de periesofagitis o esofagitis, etc.

Falsos divertículos del esófago

Los divertículos falsos del esófago se asocian con mayor frecuencia a procesos inflamatorios que ocurren en los ganglios linfáticos paraesofágicos. Estos, al sufrir degeneración cicatricial y arrugamiento, ejercen un efecto de tracción constante sobre la pared del esófago hacia afuera, provocando su deformación con la formación de divertículos de tracción. En la pared de la parte apical de estos divertículos, la membrana mucosa es reemplazada por tejido cicatricial. Estos divertículos se localizan en la pared anterior o lateral del esófago, principalmente a nivel de la bifurcación. La comunicación con el esófago suele ser amplia, longitudinal-oval, y alcanza un diámetro de 6 a 8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Síntomas de los falsos divertículos del esófago

Los divertículos falsos del esófago con un cuadro clínico desarrollado aparecen después de los 30 años, cuando la adenitis mediastínica crónica de diversas etiologías completa su ciclo de desarrollo (cicatrización y retracción de los ganglios linfáticos paraesofágicos). En la mayoría de los casos, no se presentan síntomas. El dolor que se presenta puede depender del proceso inflamatorio en la pared del divertículo o en el ganglio linfático externo.

Diagnóstico de los falsos divertículos del esófago

El diagnóstico se establece mediante sondaje, fibrogastroscopia y radiografía. Al sondaje, se debe tener precaución debido al riesgo de perforación del divertículo de tracción, cuya pared siempre está adelgazada y se daña con facilidad.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamiento de los divertículos falsos del esófago

El tratamiento de los divertículos falsos del esófago en caso de un proceso inflamatorio regional incompleto es únicamente no quirúrgico y debe estar dirigido a eliminar este proceso inflamatorio. En caso de una lesión cicatrizada, el objetivo del tratamiento es eliminar los factores que contribuyen a la transición del divertículo de tracción a un divertículo de pulsión, principalmente para prevenir o eliminar el espasmo esofágico y la esofagitis. Si un cuerpo extraño se atasca o se retienen masas de alimentos en el divertículo, estos deben ser extraídos. La eliminación de la inflamación crónica de la membrana mucosa del divertículo y el esófago se logra mediante enjuagues repetidos con soluciones antisépticas y astringentes. Si el divertículo irrumpe en los órganos adyacentes, surgen complicaciones extremadamente peligrosas que requieren una intervención quirúrgica urgente. El tratamiento quirúrgico de los divertículos intratorácicos del esófago es responsabilidad de los cirujanos torácicos. Para los divertículos de Zenker, las intervenciones quirúrgicas están disponibles para cirujanos otorrinolaringólogos con experiencia en intervenciones quirúrgicas en laringe y cuello.

Diagnóstico del divertículo esofágico

Todos los divertículos esofágicos se diagnostican radiográficamente con un estudio de deglución de bario.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamiento del divertículo esofágico

Generalmente no se requiere tratamiento específico, pero a veces es necesaria la resección en casos de divertículos grandes o sintomáticos. Los divertículos esofágicos asociados con trastornos de la motilidad requieren tratamiento del trastorno subyacente. Por ejemplo, existen informes de un caso en el que se realizó una miotomía cricofaríngea durante la resección de un divertículo de Zenker.