Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico no puede llevarse a término y finalmente se rompe o regresa. En un embarazo ectópico, la implantación ocurre fuera de la cavidad uterina, en la trompa de Falopio (en su parte intramural), el cuello uterino, el ovario, el abdomen o la pelvis. Los primeros síntomas y signos incluyen dolor pélvico, sangrado vaginal y sensibilidad al movimiento cervical. Si se rompe la trompa, puede presentarse síncope o shock hemorrágico. El diagnóstico se basa en los niveles de beta-hCG y la ecografía. El tratamiento consiste en cirugía laparoscópica o abierta, o metotrexato intramuscular. [ 1 ]

Epidemiología

La incidencia de embarazo ectópico (en general, 2/100 embarazos diagnosticados) aumenta con la edad materna. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (especialmente debido a Chlamydia trachomatis), cirugía de trompas, embarazos ectópicos previos (el riesgo de recurrencia es del 10%), tabaquismo, exposición al dietilestilbestrol y abortos inducidos previos. La tasa de embarazo con un dispositivo intrauterino (DIU) es baja, pero aproximadamente el 5% de dichos embarazos son ectópicos. Tanto los embarazos ectópicos como los intrauterinos ocurren en solo 1 de cada 10.000 a 30.000 embarazos, pero son más comunes entre las mujeres que se han sometido a inducción de la ovulación o a tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro y la transferencia intratubárica de gametos (GIFT); en tales casos, la probabilidad de dicho embarazo ectópico es del 1% o menos.

Según los datos disponibles, el 95 % de los embarazos ectópicos se desarrollan en la ampolla, el embudo y el istmo de las trompas de Falopio. En raras ocasiones, la implantación se produce en el cuello uterino, en la cicatriz de una cesárea, en los ovarios, en la cavidad abdominal y en la pelvis pequeña. La rotura de un embarazo ectópico provoca sangrado, que puede ser gradual o lo suficientemente intenso como para causar un shock hemorrágico. La sangre intraperitoneal causa peritonitis.

La incidencia de embarazo ectópico en la población general se estima en un 1 a 2% y en un 2 a 5% en pacientes que han utilizado tecnologías de reproducción asistida.[ 2 ] Los embarazos ectópicos con implantación fuera de la trompa de Falopio representan menos del 10% de todos los embarazos ectópicos.[ 1 ] El embarazo ectópico en una cicatriz de cesárea ocurre en el 4% de todos los embarazos ectópicos y en 1 de cada 500 embarazos en mujeres que han tenido al menos una cesárea.[ 3 ] El embarazo ectópico intersticial ocurre en aproximadamente el 4% de todos los sitios de implantación ectópica y tiene una tasa de morbilidad y mortalidad hasta 7 veces mayor que otros sitios de implantación ectópica.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados con el embarazo ectópico incluyen edad materna avanzada, tabaquismo, antecedentes de embarazo ectópico, lesión o cirugía tubárica, infecciones pélvicas previas, exposición al DES, uso de DIU y tecnología de reproducción asistida.

La edad avanzada conlleva un riesgo de embarazo ectópico. Las trompas de Falopio más antiguas tienden a tener una función relativamente reducida, lo que predispone a un retraso en el transporte de ovocitos. En mujeres con un embarazo ectópico previo, el riesgo es diez veces mayor que en la población general. Las mujeres que planean una fecundación in vitro tienen un mayor riesgo de desarrollar un embarazo ectópico con un embarazo intrauterino simultáneo, lo que se denomina embarazo heterotípico. El riesgo se estima en 1:100 en mujeres que planean una fecundación in vitro. El riesgo de desarrollar un embarazo heterotópico se estima en 1:100 en mujeres que buscan una fecundación in vitro.

Síntomas Embarazo ectópico

Los síntomas del embarazo ectópico varían. La mayoría de las pacientes refieren dolor pélvico, a veces cólicos, sangrado vaginal o ambos. La menstruación puede estar ausente o presentarse de forma puntual. La rotura se caracteriza por un dolor repentino e intenso, acompañado de desmayos o síntomas y signos de shock hemorrágico o peritonitis. El sangrado rápido es más probable en el embarazo ectópico en el cuerno uterino rudimentario.

Puede haber dolor a la palpación con el movimiento cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o inflamación anexial. El útero puede estar ligeramente agrandado, pero este es menor de lo esperado según la fecha de la última menstruación.

Complicaciones y consecuencias

Las mujeres que se presentan al inicio del embarazo y tienen pruebas sugestivas de un embarazo ectópico tienen riesgo de alteración de la viabilidad fetal cuando son tratadas con metotrexato.[ 4 ] Las mujeres que reciben un régimen de metotrexato de dosis única tienen alto riesgo de fracaso del tratamiento si los niveles de hCG no disminuyen en un 15% para los días 4 a 7, lo que requiere un segundo ciclo de tratamiento. Las mujeres que presentan sangrado vaginal y dolor pélvico pueden ser diagnosticadas con un aborto en curso si el embarazo ectópico está ubicado en el cuello uterino. La paciente puede tener un embarazo ectópico cervical y, por lo tanto, estará en riesgo de hemorragia y posible inestabilidad hemodinámica cuando se realiza la dilatación y el legrado. Las complicaciones del tratamiento se extienden al fracaso del tratamiento, ya que las mujeres pueden presentar o desarrollar inestabilidad hemodinámica, lo que puede llevar a la muerte a pesar de las intervenciones quirúrgicas tempranas.

Diagnostico Embarazo ectópico

La ecografía transvaginal es clave para diagnosticar la sospecha de embarazo ectópico. Se requieren estudios seriados con ecografía transvaginal, medicionesde hCG sérica o ambas para confirmar el diagnóstico. El primer marcador de embarazo intrauterino en la ecografía es una pequeña cavidad ubicada excéntricamente en la decidua. Se forman dos anillos de tejido alrededor de la cavidad, lo que lo convierte en el signo de la "doble decidual". Este signo suele ser visible a las 5 semanas de gestación en la ecografía abdominal. El vitelo se hace visible en este momento, pero se requiere una ecografía transvaginal para identificarlo. El polo embrionario se hace visible en la exploración transvaginal alrededor de las 6 semanas de gestación. Los miomas uterinos o un índice de masa corporal elevado pueden limitar la precisión de la ecografía para detectar un embarazo intrauterino temprano. La resonancia magnética puede ser útil en casos extremos, como la presencia de grandes miomas uterinos obstructivos; sin embargo, su sensibilidad y especificidad requieren mayor estudio, y se debe prestar atención a los posibles riesgos de la exposición al contraste de gadolinio.

La mejor confirmación diagnóstica de un embarazo ectópico es mediante la detección de un latido fetal fuera de la cavidad uterina en la ecografía. La ausencia de un latido fetal detectable puede ser engañosa; sin embargo, no se desarrolla un latido fetal en todos los casos de embarazo ectópico. Las características adicionales del embarazo ectópico incluyen la detección de un saco vitelino con o sin saco vitelino en una ubicación extrauterina o la detección de una masa anexial compleja que no tenga la apariencia típica de un cuerpo lúteo hemorrágico. Cuando el examen radiológico no confirma adecuadamente la presencia de un embarazo ectópico, se puede lograr la visualización directa de la masa sospechosa mediante laparoscopia diagnóstica. La laparoscopia directa puede pasar por alto embarazos ectópicos muy pequeños, embarazos cervicales o aquellos ubicados en una cicatriz de cesárea.

Se sospecha un embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor pélvico, sangrado vaginal o síncope inexplicable o shock hemorrágico, independientemente de los antecedentes sexuales, anticonceptivos y menstruales. El examen clínico (incluido el examen pélvico) no es lo suficientemente informativo. El diagnóstico requiere la determinación de hCG en orina; este método es sensible para detectar el embarazo (ectópico e intrauterino) en el 99% de los casos. Si la prueba de hCG en orina es negativa y el embarazo ectópico no se confirma con datos clínicos y los síntomas no recurren ni empeoran, entonces no se realizan más investigaciones. Si la prueba de orina es positiva o el examen clínico indica un embarazo ectópico, entonces se debe realizar una determinación cuantitativa de hCG en suero y una ecografía pélvica. Si el indicador cuantitativo es inferior a 5 mUI/ml, entonces se puede excluir el embarazo ectópico. Los hallazgos ecográficos sugestivos de embarazo ectópico (reportados en el 16-32%) incluyen una masa compleja (sólida y quística mixta), especialmente en los anexos; Líquido libre en el fondo de saco; y ausencia de saco gestacional en el útero durante la exploración transvaginal, especialmente si la concentración de hCG es superior a 1000-2000 mUI/ml. La ausencia de saco gestacional con concentraciones de hCG superiores a 2000 mUI/ml indica la presencia de un embarazo ectópico. La ecografía transvaginal y Doppler color puede mejorar el diagnóstico.

Si es improbable un embarazo ectópico y la paciente está compensada, se pueden realizar mediciones seriadas de hCG de forma ambulatoria. El nivel suele duplicarse cada 1,4-2,1 días hasta el día 41; en embarazos ectópicos (y en abortos), los valores pueden ser inferiores a lo esperado en este momento y, por lo general, no se duplican tan rápidamente. Si la evaluación inicial o las mediciones seriadas de hCG sugieren un embarazo ectópico, puede ser necesaria una laparoscopia diagnóstica para confirmarlo. Si el diagnóstico no es claro, se puede medir el nivel de progesterona; si es de 5 ng/mL, es improbable un embarazo intrauterino viable.

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Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales importantes a considerar en un embarazo ectópico incluyen torsión ovárica interna, absceso tubo-ovárico, apendicitis, cuerpo lúteo hemorrágico, quiste ovárico roto, amenaza de aborto, aborto incompleto, enfermedad inflamatoria pélvica y cálculo urinario. La historia clínica y el estado hemodinámico de la paciente al momento de la presentación influirán en el orden de estos diagnósticos diferenciales, así como en las pruebas necesarias para descartarlos.

Tratamiento Embarazo ectópico

El metotrexato administrado por vía intramuscular o laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para mujeres hemodinámicamente estables con embarazo ectópico. La decisión sobre el método a utilizar se basa en la presentación clínica de la paciente, los datos de laboratorio y radiológicos, y en una elección informada tras considerar los riesgos y beneficios de cada procedimiento. Las pacientes con niveles relativamente bajos de hCG pueden beneficiarse de un protocolo de metotrexato en dosis única. Las pacientes con niveles más altos de hCG pueden requerir regímenes de dos dosis. Existe literatura que indica que el tratamiento con metotrexato no afecta negativamente la reserva ovárica ni la fertilidad. Los niveles de hCG deben monitorizarse hasta que se alcancen niveles libres de embarazo tras la administración de metotrexato.

También se realiza tratamiento del shock hemorrágico; las pacientes hemodinámicamente inestables requieren una laparotomía inmediata. En pacientes compensadas, generalmente se realiza cirugía laparoscópica; sin embargo, a veces se requiere una laparotomía. Cuando es posible, se realiza una salpingotomía, generalmente con un dispositivo electroquirúrgico o láser, para preservar la trompa y se evacúa el óvulo fecundado. La salpingectomía está indicada en casos de embarazo ectópico recurrente y en casos de embarazo mayor a 5 cm, cuando las trompas están gravemente dañadas y cuando no se planea una futura maternidad. La extirpación de solo la porción irreparablemente dañada de la trompa aumenta la probabilidad de que la reparación tubárica restablezca la fertilidad. La trompa puede repararse durante la cirugía o no. Después del embarazo en un cuerno uterino rudimentario, la trompa y el ovario afectado generalmente se preservan, pero a veces la reparación no es posible y es necesaria la histerectomía.

El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico está indicado cuando no se puede utilizar metotrexato (p. ej., cuando los niveles de hCG son >15 000 mUI/ml) o cuando su uso resulta ineficaz. El tratamiento quirúrgico es necesario cuando las pacientes presentan alguno de los siguientes síntomas: signos de hemorragia intraabdominal, síntomas sugestivos de una masa ectópica diseccionable en curso o inestabilidad hemodinámica.

El tratamiento quirúrgico, incluyendo la salpingostomía o la salpingectomía, debe guiarse por la condición clínica, el grado de compromiso tubárico y el deseo de preservar la función reproductiva futura. En términos simples, la salpingectomía consiste en la extirpación de una trompa de Falopio, ya sea parcial o completa. La salpingostomía o salpingotomía consiste en la extirpación de un embarazo ectópico mediante una incisión en la trompa de Falopio, dejándola en su lugar.

Pronóstico

El embarazo ectópico es mortal para el feto, pero si se trata antes de la ruptura, la mortalidad materna es muy poco frecuente. En Estados Unidos, el embarazo ectópico representa el 9 % de las muertes maternas relacionadas con el embarazo.

Las pacientes con niveles relativamente bajos de beta-hCG probablemente tengan un pronóstico más favorable con respecto al éxito del tratamiento con metotrexato en dosis única.[ 9 ] Cuanto más avanzado esté el embarazo ectópico, menor será la probabilidad de que la terapia con metotrexato en dosis única sea suficiente. Las pacientes que acuden en una emergencia o con inestabilidad hemodinámica tienen mayor riesgo de deterioro, como shock hemorrágico u otras complicaciones en el período perioperatorio. El pronóstico dependerá del diagnóstico temprano y la intervención oportuna. Los resultados de fertilidad con preservación tubárica siguen siendo controvertidos, y algunos datos no muestran diferencias significativas en las tasas de embarazo intrauterino al comparar la salpingectomía y el tratamiento tubárico conservador.[ 10 ]

Fuentes

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidencia, diagnóstico y manejo de embarazos ectópicos tubáricos y no tubáricos: una revisión. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Embarazo de localización desconocida: Evaluación y manejo. Semin Perinatol. Marzo de 2019;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Embarazos con cicatrices de cesárea: una revisión sistemática de las opciones de tratamiento. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sep-oct;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Sitios de implantación poco frecuentes en el embarazo ectópico: una perspectiva más allá de la compleja masa anexial. Radiografía. Mayo-Junio de 2015;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. El metotrexato no afecta la reserva ovárica ni los resultados posteriores de las técnicas de reproducción asistida. J Assist Reprod Genet. Mayo de 2016;33(5):647-656.
6. Boletines del Comité de Práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: Ginecología. Boletín de Práctica del ACOG n.° 193: Embarazo ectópico tubárico. Obstet Gynecol. Marzo de 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparidades en el manejo del embarazo ectópico. Soy J Obstet Gynecol. Julio de 2017;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protocolos diagnósticos para el manejo del embarazo de localización desconocida: una revisión sistemática y un metanálisis. BJOG. Enero de 2019;126(2):190-198.
9. Obstetricia: guía nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2.ª ed., revisada y complementaria - Moscú: GEOTAR-Media, 2022.