Excitación catatónica

Una de las manifestaciones de la psicosis aguda es la agitación: actividad motora excesiva e inadecuada, expresada en diversos grados: desde excesiva irritabilidad y verbosidad hasta acciones impulsivas destructivas. En este caso, el paciente presenta una marcada alteración del afecto. La agitación catatónica es un tipo de psicosis aguda hipercinética con manifestaciones específicas: la inquietud motora se caracteriza por caos, falta de propósito, movimientos estereotipados, a veces fantasiosos, y habla sin sentido e incoherente. En casos graves de agitación catatónica, el habla está ausente. Se caracteriza por la ira repentina e inmotivada dirigida a otros, y la autoagresión, cuando el paciente representa un peligro real para sí mismo y para los demás.

Cualquier manifestación de catatonia, tanto estupor como excitación, se considera un indicador de la gravedad de un trastorno mental.

Epidemiología

Se desconocen las estadísticas sobre la incidencia de la catatonia, ya que esta afección se presenta en enfermedades completamente diferentes. Los datos de investigación varían considerablemente.

Solo se sabe que en los hospitales psiquiátricos hay uno o dos pacientes con síndrome catatónico por cada 10 pacientes. Entre los esquizofrénicos, los síntomas catatónicos se observan con menos frecuencia que en uno de cada diez pacientes. Aunque la catatonia se asocia con la esquizofrenia, este síndrome es tres veces más común en personas con autismo y entre 9 y 10 veces más común en los trastornos del estado de ánimo. [ 1 ]

Causas Excitación catatónica

La agitación catatónica es una de las manifestaciones del síndrome, cuyo nombre proviene del griego antiguo catatonia, que significa estado de tensión y estrés. Actualmente, no se considera una enfermedad independiente, ya que su desarrollo se observa en diversos trastornos mentales, enfermedades neurológicas y físicas (somáticas), intoxicaciones y lesiones cerebrales. Se cree que los síntomas de la catatonia indican la gravedad del estado del paciente.

Durante mucho tiempo se asoció principalmente con la esquizofrenia. La psiquiatría moderna reconoce que el desarrollo del síndrome es posible, e incluso más probable, en el caso de otros trastornos mentales. Ya se ha establecido que la excitación catatónica ocurre con mucha mayor frecuencia en casos de trastornos afectivos, especialmente manía, y es consecuencia del efecto neurotóxico de ciertas sustancias: fármacos psicotrópicos (neurolépticos, anticonvulsivos, agentes dopaminérgicos y benzodiazepinas); fármacos de otros grupos (glucocorticosteroides, el antibiótico ciprofloxacino) y, con menor frecuencia, otros. La catatonia se manifiesta a menudo por intoxicación con opiáceos, cocaína y anfetaminas; intoxicación con monóxido de carbono o gases de escape. El nuevo clasificador CIE-11 asigna códigos separados a los casos más comunes de catatonia: la causada por patologías mentales, sustancias psicoactivas (incluidos los fármacos) y la catatonia secundaria en formas graves de enfermedades neurológicas y físicas.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de la agitación catatónica se enumeran en las enfermedades y afecciones en las que se observó el desarrollo del síndrome catatónico, el llamado "espectro catatónico". Esto no significa que los síntomas de catatonia no puedan manifestarse en otros casos; en muy raras ocasiones, sus causas permanecen sin identificar, y entonces se diagnostica al paciente con catatonia idiopática.

Los trastornos mentales en los que la agitación catatónica se presenta con mayor frecuencia incluyen: trastornos del estado de ánimo (especialmente maníacos), trastornos esquizofrénicos y del espectro autista; trastornos del estado mental tras un trauma y un parto; e histeria. La agitación catatónica también es típica en niños con retraso mental y trastornos del desarrollo. [ 2 ]

El espectro de enfermedades neurológicas en las que se desarrolla este complejo de síntomas incluye tics incontrolados (síndrome de Tourette), epilepsia, consecuencias de encefalitis, accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, neoplasias y otras lesiones de estructuras cerebrales (núcleos basales, tálamo, zonas frontal y parietal de la corteza cerebral).

Las patologías orgánicas y las afecciones que desencadenan la patogénesis de la agitación catatónica son diversas. Casi cualquier enfermedad somática, en su forma grave, puede provocar complicaciones: trastornos de los procesos neuroquímicos en las estructuras cerebrales, lo que provoca un aumento de la actividad de los neurotransmisores excitatorios. Las enfermedades del espectro catatónico incluyen trastornos circulatorios cerebrales agudos y crónicos, endocrinopatías y procesos autoinmunes que provocan trastornos metabólicos, deficiencias vitamínicas, en particular de cianocobalamina, minerales como la deficiencia de sodio, y excesos de adrenalina, hormonas tiroideas y calcio. Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar agitación psicomotora incluyen infecciones virales y bacterianas graves, complicaciones de la diabetes mellitus descompensada (cetoacidosis), insuficiencia renal y hepática graves, cualquier afección que provoque hipoxia y golpe de calor. [ 3 ]

Patogenesia

Existen numerosas teorías sobre el mecanismo de desarrollo de la excitación catatónica, pero todas ellas aún son especulativas. Es evidente que los neurotransmisores excitatorios se activan y los inhibidores se suprimen, lo que conduce al desarrollo de síntomas psicomotores específicos. Se ha intentado explicar los trastornos motores mediante alteraciones en el intercambio de neurotransmisores en los núcleos basales, en particular, mediante la supresión de la actividad del ácido γ-aminobutírico. Esta suposición se basa en la marcada eficacia de los fármacos del grupo de las benzodiazepinas, que aumentan la actividad de este mediador. Hipotéticamente, la hiperactividad del sistema glutamatérgico también podría ser la causa de la excitación catatónica.

La ineficacia de los neurolépticos en el estado de agitación catatónica dio lugar a la hipótesis de que se debe a un bloqueo masivo del sistema dopaminérgico. Estos fármacos, que bloquean los receptores de dopamina, detienen eficazmente la agitación psicomotora de otros orígenes; sin embargo, en casos de catatonia pueden empeorar el estado del paciente, lo que se explica por un doble efecto: el efecto del fármaco se superpone a una deficiencia aguda de dopamina causada por trastornos metabólicos. [ 4 ]

Se cree que la excitación catatónica que se produce después de suspender la clozapina, que bloquea los receptores colinérgicos y de serotonina, se debe a un aumento en la actividad de estos sistemas.

En pacientes con catatonía crónica con mutismo, las tomografías mostraron alteraciones bilaterales en el metabolismo de los neurotransmisores en la zona talámica y en los lóbulos frontales del cerebro.

La agitación catatónica no se considera por separado. En el síndrome del mismo nombre, suele alternar con un estado de estupor.

Síntomas Excitación catatónica

La agitación catatónica, según las observaciones de destacados psiquiatras soviéticos como A. V. Snezhnevsky, O. V. Kerbikov y muchos otros autores, se desarrolla en etapas. Un tipo se transforma en otro más complejo.

Los primeros signos se manifiestan como una excitación confusa y patética. Durante este período, el paciente realiza numerosas acciones muy expresivas que pueden caracterizarse como reacciones a estímulos externos, y no tienen sentido, pero los objetos se utilizan para su propósito previsto. Por ejemplo, los pacientes abren y cierran puertas y ventanas, pero en la situación esta acción carece de sentido; los sellos se pegan, pero no a sobres, sino a la pared o a la frente. En esta etapa, el paciente prácticamente no cierra la boca; sus declaraciones son insensatas, fragmentadas y entusiastamente patéticas. Los pacientes a menudo cantan o recitan poesía con sentimiento; estas acciones se asemejan a un espectáculo unipersonal con una sobreactuación considerable. Al mismo tiempo, el paciente se muestra notablemente confundido, como si no pudiera recordar o entender algo. Puede examinar y sentir objetos que caen en su campo de visión, lanzarlos o arrebatárselos de las manos de otros.

Luego, la excitación aumenta y aparecen los síntomas de hebefrenia: muecas, alegría desmotivada, infantilismo, comportamiento tonto y ridículo, risas sin causa, bailes. Son posibles las acciones impulsivas y la exaltación. En esta etapa, el paciente aún está consciente, pero ya puede mostrar una ira repentina e intensa. [ 5 ]

A medida que los síntomas se intensifican, comienza un período de acciones impulsivas, muy agresivas, peligrosas para el propio paciente, ya que su agresión suele dirigirse contra sí mismo. Puede agarrar objetos cercanos, lanzarlos contra ventanas, a personas de pie, arrebatar objetos de las manos de otros, intentar correr a algún sitio o golpear a alguien. El paciente habla a gritos y suele repetir frases o palabras sueltas después de las acciones, gestos y posturas de los demás. En este punto, el paciente también representa un grave peligro para los demás. Puede empezar a romper espejos, cristales de ventanas o puertas, agarrar y lanzar objetos improvisados a otros, saltar desde un piso alto, etc. [ 6 ]

Luego viene la fase más grave: la excitación silenciosa (el grado máximo de impulsividad), cuando el paciente, en silencio y con furia, comete actos destructivos e insensatos, y resiste con furia los intentos de influencia verbal y física para detenerlo. La ritmicidad de los movimientos del paciente es característica, recordando a la hipercinesia coreica o a la danza de San Vito.

No todos los psiquiatras coinciden con esta sindromequinesis. Algunos creen que la etapa impulsiva, e incluso la de mutismo, puede ocurrir sin una fase previa de confusión patética. Aunque, quizás, simplemente pasó desapercibida. La excitación catatónica también puede terminar en la primera o segunda etapa, especialmente si el paciente recibe asistencia médica oportuna. Puede ser moderada o muy intensa, pero en cualquier caso, el paciente no permanece en reposo ni un segundo. Los períodos de excitación en cualquier etapa pueden ser reemplazados por períodos de estupor (subestupor), en los que el paciente se paraliza y se queda en silencio. [ 7 ]

La agitación catatónica es un aumento de la actividad psicomotora con manifestaciones clínicas características de la catatonia: efectos eco - repetición de palabras y frases después de otras (ecolalia), expresiones faciales (ecomimia), movimientos y acciones (ecopraxia); negativismo - resistencia activa o pasiva a influencias externas; subordinación pasiva; flexibilidad cérea (manifestaciones catalépticas); varios estereotipias - motoras, del habla, etc.

La excitación catatónica puede presentarse con opacidad de la conciencia (forma oneiroide) o sin ella (forma lúcida). La excitación hebefrénica y extática puede presentarse en dos formas: impulsiva y silenciosa (forma oneiroide).

En el pródromo y la fase inicial de la excitación catatónica, se observan síntomas distintivos de trastornos autonómicos: cambios en el tamaño pupilar (alternancia de miosis y midriasis) y en el tono del músculo esquelético, arritmia y taquicardia. El rostro del paciente se vuelve pálido y repentinamente rojo, con sudoración y piel seca. Las pruebas de laboratorio pueden mostrar hiperglucemia/hipoglucemia, leucocitosis leve, azoemia y, durante la vigilia, también se observan aumentos repentinos de la presión arterial. Este complejo de síntomas somáticos se denomina síndrome de compensación.

En el cuadro clínico de la catatonia letal, primero se presenta la fase de excitación. La excitación catatónica en sí no se clasifica como catatonia maligna, pero puede progresar a la fase final: el estupor. Un síntoma alarmante es la hipertermia, con las siguientes manifestaciones: un aumento constante y continuo de los síntomas, con un aumento considerable de la capacidad física, es característico, lo que conlleva consecuencias destructivas, movimientos rítmicos y logorrea. Los brazos y las piernas del paciente están helados y húmedos, con la piel azulada. Aparecen hematomas que amarillean rápidamente en el cuerpo en los puntos de golpes y presión. En el momento de la excitación, la presión arterial y la temperatura corporal del paciente aumentan (hasta valores hiperpiréticos con extremidades frías). Cuando el paciente se agota y la presión arterial y la temperatura comienzan a disminuir, la excitación se convierte en estupor. Sin tratamiento, se produce la muerte. [ 8 ] Los estudios post mortem no revelan cambios fisiológicos que indiquen la causa de la muerte del paciente. [ 9 ]

Agitación catatónica en niños

Los estados psicóticos en la infancia se manifiestan con mayor frecuencia en trastornos del habla y la motricidad similares a la agitación catatónica. Es difícil diagnosticar con certeza la esquizofrenia en niños de tres a cuatro años, identificando ideas delirantes o alucinaciones. Por lo tanto, la mayoría de los estudios indican que, a una edad temprana, la agitación catatónica se desarrolla con daño cerebral orgánico y psicosis exógenas, así como con oligofrenia grave. Son características manifestaciones como estereotipias, movimientos rítmicos repetitivos y llantos, comportamiento absurdo, efectos de eco, flexibilidad cérea y mutismo.

El síndrome catatónico en niños, especialmente a temprana edad, se manifiesta con mayor frecuencia por excitación. Aunque existen descripciones de estados subestuporosos y estupor, especialmente en personas autistas, cuando los padres notan que sus hijos se vuelven cada vez más lentos.

A una edad más avanzada (después de los 10 años), la excitación catatónica en los niños suele preceder a una rápida degradación y a un estado de embotamiento emocional durante el desarrollo de la esquizofrenia maligna juvenil. Los trastornos catatónicos son más comunes que la hebefrenia. Durante su desarrollo, atraviesan una fase de estado de ánimo melancólico, manía, excitación catatónica, consciencia nublada y un desenlace en la fase final defectuosa.

La agitación catatónica en niños se manifiesta con mayor frecuencia mediante carreras impulsivas, desplazamientos sin rumbo de un objeto a otro, movimientos estereotipados, impulsos impulsivos, huir, arrojar o dañar objetos. Con el tiempo, el habla infantil sufre una regresión y se desarrolla un profundo trastorno mental.

El síndrome catatónico es poco frecuente en niños, por lo que las muestras suelen incluir un pequeño número de pacientes pediátricos. Los autores señalan que en el período premórbido se presentan trastornos de las pulsiones y, después de los 4 años, agotamiento emocional, juegos monótonos y agitación catatónica. Los trastornos acinéticos (estupor) no son típicos en niños. Sin embargo, los síntomas generales en niños y adultos son prácticamente los mismos. Los niños pequeños realizan principalmente movimientos monótonos y repetitivos: corren en círculos, se golpean la cabeza contra el suelo o la pared, juguetean con la ropa y se muerden las uñas. En la edad avanzada, aparecen síntomas de hipercinesia coreica, manierismo, muecas, negativismo y mutismo. [ 10 ]

En general, actualmente no existe suficiente información sobre el síndrome catatónico en niños, no existen descripciones claras de las características de los trastornos motores del habla en función de la edad, es decir, son muy ambiguas.

Complicaciones y consecuencias

La agitación catatónica es un signo de la gravedad de diversas enfermedades que requieren medidas especiales de atención y tratamiento. Puede poner en peligro la salud y la vida tanto del paciente como de quienes están en contacto directo con él. Los pacientes con consciencia nublada son especialmente peligrosos, ya que el contacto con ellos es difícil. Sus acciones impulsivas son casi imposibles de predecir. [ 11 ]

Ante los primeros signos de su desarrollo, es necesario buscar ayuda psiquiátrica especializada de urgencia. Los pacientes en estado de agitación catatónica suelen ser hospitalizados.

Diagnostico Excitación catatónica

El equipo que acude a la llamada debe evaluar el estado de agitación catatónica y el grado de agresividad del paciente. Además, es necesario evitar la agresión dirigida directamente a los demás y a uno mismo. Los pacientes no suelen ser sociables, por lo que el diagnóstico prehospitalario se realiza visualmente basándose en las manifestaciones clínicas.

Los familiares pueden ayudar a aclarar la situación y señalar el camino a la búsqueda contando si el paciente ha tenido manifestaciones de catatonia antes, si tiene alguna enfermedad psiquiátrica o neurológica, adicción, qué precedió inmediatamente a la aparición de los síntomas de agitación catatónica (toma de drogas, otras sustancias psicoactivas, recepción de lesiones, posibilidad de intoxicación, etc.).

Además de determinar si el paciente presenta excitación catatónica, el diagnóstico principal (el tipo y la causa de esta afección) se realiza durante la observación del paciente en el hospital y tras realizar estudios de laboratorio y de hardware. Se prescriben análisis de sangre clínicos y bioquímicos, se examina la función renal, hepática y tiroidea, el nivel de glucosa, autoanticuerpos y CO2, metales pesados en sangre, creatinfosfoquinasa y sustancias narcóticas en orina. Se pueden prescribir hemocultivos y urocultivos, y se realiza la prueba de VIH y sífilis. [ 12 ]

Se utiliza un electroencefalograma para evaluar la actividad de determinadas zonas del cerebro, se prescribe un electrocardiograma para evaluar el trabajo del corazón, se pueden prescribir una ecografía de los órganos internos, una tomografía computarizada y una resonancia magnética y otros estudios necesarios para identificar la causa de la agitación catatónica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza entre las causas que provocaron el desarrollo del síndrome, lo cual es importante para elegir la táctica de tratamiento y ubicar al paciente en un departamento psiquiátrico o somático.

En primer lugar, se excluyen la esquizofrenia catatónica y el autismo, así como los trastornos afectivos en la fase maníaca. Además, los trastornos unipolares se diferencian de los episodios maníacos y depresivos intermitentes ( trastorno bipolar ). El trastorno post-estrés también requiere diferenciación de las enfermedades mentales, y la gravedad de la reacción al factor estresante indica las medidas a tomar. [ 13 ]

El delirio exógeno causado por la ingestión de sustancias psicoactivas, que requiere la neutralización de su acción, se diferencia del trastorno causado por otras causas, como traumatismos, neuroinfecciones, epilepsia y tumores. La resonancia magnética permite descartar o confirmar tumores cerebrales, las consecuencias de lesiones traumáticas y trastornos neuroquímicos. Estudios de laboratorio: intoxicación y trastornos hormonales y metabólicos.

El diagnóstico diferencial se realiza con las crisis epilépticas (según los datos del electroencefalograma) y otras manifestaciones de síndromes hipercinéticos en los trastornos mentales.

La agitación catatónica, a diferencia de otros tipos de agitación psicomotora (afectiva, delirante, alucinatoria, maníaca), se caracteriza por la falta de sentido de las acciones y una completa falta de motivación.

El paciente realiza automáticamente acciones sin relación, sin objetivo y descoordinadas. Estas pueden estar dirigidas a objetos externos o al propio paciente. Es difícil determinar si conserva la autoconciencia o percibe su cuerpo como un objeto externo.

La catatonia lúcida se diferencia del estado oneiroide. Es difícil distinguir entre la fase catatónico-hebefrénica y la excitación hebefrénica, en la que el paciente también actúa con afectación, hace tonterías, muestra infantilismo y labilidad emocional.

Tras un examen exhaustivo, se prescribe al paciente un tratamiento según la patología identificada. En ocasiones, la causa de la catatonia permanece desconocida (agitación catatónica idiopática).

Tratamiento Excitación catatónica

La táctica general del equipo de ambulancia que atiende a un paciente con agitación catatónica se reduce a medidas preventivas para garantizar la seguridad del paciente, de quienes lo rodean y del personal médico. En las grandes ciudades, acude al llamado un equipo psiquiátrico especializado; en las ciudades pequeñas y las zonas rurales, suele acudir un equipo lineal.

La principal tarea en la etapa prehospitalaria es derivar al paciente de forma segura a un psiquiatra para su consulta. El enfoque es sintomático. La agitación catatónica presenta una serie de signos específicos: monotonía de movimientos y afirmaciones, falta de sentido y repetición automática. La atención de emergencia incluye la contención física del paciente y, si es necesario, la fijación y la farmacoterapia. Además, se deben preferir los efectos físicos, ya que la farmacoterapia puede difuminar los síntomas y dificultar el diagnóstico posterior en urgencias. [ 14 ]

La agitación catatónica aguda y su gravedad se detectan durante los intentos de establecer contacto inicial y generar confianza con el paciente, durante los cuales se determinan las tácticas de acción posteriores, lo que a veces permite sustituir la asistencia farmacológica o tranquilizar al paciente un poco. Sin embargo, el personal médico que acude a una llamada por un paciente en estado de psicosis aguda no debe perder la vigilancia psiquiátrica ni un segundo, ya que el comportamiento del paciente puede cambiar radicalmente en cualquier momento.

Las acciones de la enfermera en caso de excitación catatónica deben ser totalmente coherentes con las del médico. Es necesario asegurarse de que no haya objetos susceptibles de ataque o autolesión en las inmediaciones del paciente. Si el paciente se muestra agresivo, es mejor estar cerca de la puerta, que no debe estar cerrada con llave, y no se le debe permitir acercarse a la ventana. Es recomendable contar con el apoyo de familiares, policías, camilleros, conductores de ambulancia, etc.

Al administrar medicamentos, la enfermera administra una inyección intramuscular o, si es posible, administra un medicamento oral, asegurándose de que el paciente lo trague.

En caso de agitación catatónica, es preferible usar tranquilizantes del grupo de las benzodiazepinas. Estos fármacos se administran en forma de inyecciones intramusculares de una solución de lorazepam al 0,25 % en una dosis única de 2 a 8 ml o de una solución de diazepam al 0,5 % en una dosis de 2 a 6 ml. Si el paciente coopera, se le pueden administrar los fármacos en comprimidos para tragar: lorazepam de 5 a 20 mg o diazepam de 10 a 30 mg. [ 15 ]

Los mismos fármacos se utilizan en dosis bajas para el tratamiento posterior de la catatonia en el hospital. En ocasiones, las manifestaciones catatónicas desaparecen tras una sola dosis. [ 16 ]

A los pacientes que no responden a los medicamentos benzodiazepínicos se les prescribe terapia electroconvulsiva.

En el hospital, después de un examen completo del paciente, se prescribe el tratamiento adicional según el diagnóstico.

Prevención

La excitación catatónica es causada por diversas afecciones patológicas del cuerpo, por lo que las medidas preventivas son generales. En primer lugar, se trata de una actitud responsable con la salud, tanto mental como física: erradicación de malos hábitos, aumento de la resistencia al estrés y el positivismo, compromiso con un estilo de vida activo y optimización de la dieta diaria. Esto puede hacerse de forma independiente, pero si no funciona, existe una amplia red de asistencia psicoterapéutica, así como grupos de salud, nutricionistas y psicosomáticos. Estas medidas reducirán significativamente el riesgo de enfermedades tanto mentales como físicas.

Las personas del grupo de riesgo, es decir, quienes padecen enfermedades del espectro catatónico, deben someterse a exámenes regulares con su médico y seguir sus recomendaciones para mantener la remisión. Como demuestra la práctica, la excitación catatónica aguda se alivia muy rápidamente, a veces con una sola dosis de los medicamentos adecuados; por lo tanto, ante los primeros síntomas, es necesario buscar ayuda profesional.

Pronóstico

En general, la mayoría de los pacientes que han experimentado agitación catatónica tienen un buen pronóstico, especialmente si se elimina la causa subyacente.

La fase clínica aguda puede detenerse con relativa rapidez. Sin embargo, existe el riesgo de recaídas de episodios catatónicos y el desarrollo de déficit cognitivo en el futuro en pacientes con enfermedades crónicas como esquizofrenia, epilepsia y depresión clínica grave. El pronóstico a largo plazo depende de la patología que provocó la catatonia.