Eritema migratorio

Los últimos meses de primavera, verano y otoño cálido son la temporada de actividad de muchos insectos, incluidas las garrapatas ixódidas. Por lo tanto, este es también el momento de mayor incidencia de infecciones transmitidas por este tipo de garrapatas. Se considera que la infección más común es la borreliosis de Lyme, la borreliosis transmitida por garrapatas o la enfermedad de Lyme . Un signo típico de esta patología es el eritema migratorio, una manifestación cutánea de la enfermedad que se produce en la zona de la picadura de una garrapata infectada. El patógeno penetra en la piel humana con el líquido salival del insecto. La infección se diagnostica y trata en un departamento de enfermedades infecciosas mediante antibióticos y terapia sintomática.[1]

Epidemiología

El eritema migratorio es una lesión cutánea infecciosa que se produce principalmente tras la picadura de un insecto portador de borreliosis. La infección se propaga muy rápidamente, por lo que el eritema tiende a aumentar rápidamente.

La enfermedad se desarrolla independientemente de la edad, raza o sexo de la persona. La mayoría de los casos ocurren en personas entre 21 y 60 años.

El sitio más común de desarrollo del eritema migratorio es la parte superior e inferior del torso, la cabeza y las extremidades superiores.

El eritema migratorio es la etapa inicial de la borreliosis, que es endémica en Estados Unidos, Australia, países europeos y Siberia. En la gran mayoría de los casos, la enfermedad se registra durante la estación cálida.

La primera descripción del eritema migratorio la hizo hace más de un siglo el médico Afzelius y algo más tarde el Dr. Lipschutz. Sin embargo, la esencia de la enfermedad se aclaró hace relativamente poco tiempo, en los años 70-80 del siglo XX, cuando se aisló el agente causante y se describió la infección por borreliosis. Hasta la fecha, el eritema migratorio está prácticamente asociado con esta infección y se considera una especie de indicador de la enfermedad de Lyme (el segundo nombre de la borreliosis).

Causas Eritema migratorio

El agente causante más común del eritema migratorio es una espiroqueta del género Borrelia, que está directamente relacionada con las garrapatas ixodes. Junto con la secreción salival del insecto durante la picadura, la espiroqueta ingresa a los tejidos humanos. Se desarrollan signos característicos en la piel del área afectada.

Desde la zona de penetración del flujo linfático y sanguíneo, la infección se propaga a los órganos internos, las articulaciones, los ganglios linfáticos y el sistema nervioso. Las espiroquetas muertas liberan una sustancia endotóxica en los tejidos, lo que conlleva una serie de procesos inmunopatológicos.

En general, podemos nombrar dos causas básicas (las más comunes) para el desarrollo del eritema migratorio, y todas se deben al ataque de ácaros:

• picadura de una garrapata Ixodes dammini o pacificus infectada;
• Picadura de garrapata estrella solitaria o Amblyomma americanum.

Una garrapata puede "mamar" la piel de una persona mientras camina por un parque o bosque. Estos insectos pueden vivir en la hierba, arbustos y árboles, así como transportarse en pájaros, roedores y otros animales. Los portadores de infección están bastante extendidos: en nuestro país se pueden encontrar en casi todas partes, especialmente en la temporada de verano.[2]

Factores de riesgo

El principal grupo de riesgo para el desarrollo del eritema migratorio puede describirse como trabajadores de organizaciones forestales, cazadores y pescadores, personas que trabajan en parcelas de dacha, jardines y huertas, así como aquellos que visitan regularmente las plantaciones forestales para recolectar bayas y especies silvestres. Hierbas.

Tanto los turistas como los turistas comunes a quienes les gusta pasar su tiempo libre más cerca de la naturaleza pueden sufrir picaduras de garrapatas y el desarrollo de eritema migratorio. Los especialistas no recomiendan visitar áreas donde puedan habitar insectos sin una necesidad especial, y especialmente en el período de mayo a julio. Si aún tiene que ir al bosque, es recomendable elegir caminos trillados, sin sumergirse en la espesura. Por cierto, las garrapatas se notan más en prendas de vestir de colores claros.

La defensa inmunológica de una persona es de gran importancia en el desarrollo del eritema migratorio. En el contexto de una fuerte inmunidad, el eritema a menudo no se manifiesta: sin embargo, esto no significa que la entrada del agente causante de la borreliosis en los tejidos no conlleve infección y un mayor desarrollo del proceso infeccioso-inflamatorio.[3]

Patogenesia

El agente infeccioso del eritema migratorio suele ser la bacteria gramnegativa Borrelia espiroqueta, transportada por garrapatas infectadas.

Por lo general, en la naturaleza, estos insectos viven en parques forestales, en las orillas de ríos y lagos, cerca de plantaciones masivas de pasto y flores. Una persona puede infectarse a través de una picadura: es en este lugar de la piel donde comienza el desarrollo del eritema migratorio. No importa qué tan rápido se elimine la garrapata del cuerpo: la infección ingresa al cuerpo inmediatamente en el momento de la picadura, junto con la secreción salival del insecto.

Durante el ataque, el ácaro muerde la piel rompiendo su integridad. Parte del patógeno se deposita directamente en la herida, el resto se propaga con el torrente sanguíneo y el flujo linfático por todo el cuerpo y permanece en los ganglios linfáticos.

El eritema migratorio se considera un signo inequívoco y típico de la aparición de borreliosis o enfermedad de Lyme. Aproximadamente cuatro semanas después del inicio del eritema se observa una ampliación del cuadro clínico con la aparición de afectación multiorgánica. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes con borreliosis no presentan eritema migratorio. Los especialistas atribuyen esto a las peculiaridades individuales de la inmunidad humana, así como al volumen de infección infiltrada y la virulencia de las bacterias.

El agente infeccioso penetra en los tejidos y en las capas más profundas, gracias a los vasos linfáticos. Se desarrolla un proceso inflamatorio con un componente alérgico. Los procesos exudativos y proliferativos ocurren con la participación de células del sistema protector y reticuloendotelial, linfocitos y macrófagos. El patógeno está ligado, ya que las estructuras lo perciben como un agente extraño. Al mismo tiempo, se estimula la proliferación celular y se cura el daño tisular en la zona de la picadura.

El eritema que migra directamente es consecuencia de una reacción excesiva de la red vascular cutánea, inhibición de la circulación sanguínea y aumento de la presión plasmática en los vasos capilares. Como resultado, se libera una cierta cantidad de plasma en la dermis, comienza el edema y se desarrolla una mancha que sobresale por encima de la piel sana. Más allá de la dermis se produce una migración de linfocitos T del sistema vascular: ejercen control sobre los "invitados no invitados" y destruyen el patógeno restante. El eritema se origina en la zona central de la picadura. En la zona de la lesión original, la respuesta inflamatoria disminuye y los bordes continúan ampliándose a expensas de los linfocitos T y las estructuras celulares de la dermis. El eritema migratorio tiende a aumentar de forma centrífuga.

Síntomas Eritema migratorio

Se forma una pápula rojiza en la piel del lugar de la picadura y aumenta de diámetro ("se extiende") diariamente. Esta ampliación puede durar de una a varias semanas. El diámetro de la mancha suele superar los 50 mm. A medida que la pápula aumenta, la parte central del eritema palidece.

Una reacción similar ocurre en el área de la picadura: la mayoría de las veces se ven afectados la parte superior del torso, las nalgas y las extremidades. Los bordes de la mancha suelen estar aplanados, sin signos de descamación. La patología casi nunca se encuentra en las superficies plantar y palmar.

El eritema migratorio crónico es un tipo de dermatosis infecciosa causada por borrelia que ha ingresado a los tejidos después de una picadura de garrapata. Algunas víctimas, además del eritema migratorio, presentan manifestaciones más graves de la enfermedad, en particular meningitis.

La zona de la picadura suele ser una mancha de color rojizo violáceo, que se manifiesta pasado un cierto tiempo después de la lesión. El elemento patológico se expande rápidamente y adquiere una forma ovalada, semicircular o anular. El tamaño medio de la mancha es de 50 a 150 mm. Como regla general, una persona es picada por un solo insecto, por lo que la mancha suele ser única.

Las sensaciones subjetivas están en su mayoría ausentes, no hay quejas en el contexto de enrojecimiento de la piel. Después de un tiempo, el eritema migratorio desaparece gradualmente, dejando a menudo un rastro peculiar en forma de mancha pigmentada, que también se aplana y aclara con el tiempo.

Los pacientes individuales pueden quejarse de hormigueo, picazón leve y un estado general de malestar. Si se acumulan complicaciones, el cuadro clínico se amplía y se completa con nuevos síntomas relevantes.[4]

Primeros signos

El eritema migratorio transmitido por garrapatas suele aparecer entre 3 y 30 días después de la picadura de la garrapata. Sin embargo, en algunos casos, el período de incubación puede durar hasta 90 días.

La zona del eritema tiene el aspecto de una mancha rosada o rojiza con una pápula en la zona de la picadura del insecto. La formación tiene una pequeña convexidad, el contorno aumenta y cambia constantemente. Al tocarlo, puedes sentir un ligero calor. A medida que aumenta, la zona central se aclara y el eritema adquiere la forma de un anillo. La etapa inicial en pacientes individuales puede ir acompañada de una ligera picazón y dolor.

Otros síntomas de fondo pueden incluir:

• trastornos del sueño;
• un ligero aumento de temperatura;
• debilidad, sensación constante de fatiga;
• dolor de cabeza, aturdimiento.

Etapa

El eritema migratorio en la enfermedad de Lyme tiene 3 etapas:

• localizado temprano;
• difundido tempranamente;
• tarde.

Entre las etapas temprana y tardía suele haber un lapso de tiempo sin manifestaciones sintomáticas evidentes.

Analicemos cada una de las etapas por separado.

1. El eritema migratorio en la borreliosis es un síntoma temprano básico y se encuentra en la mayoría de los pacientes. El comienzo de su desarrollo es la aparición de una mancha rojiza parecida a una pápula en la zona de la piel de la picadura de la garrapata. El signo aparece aproximadamente un mes después de la picadura, pero puede aparecer antes, incluso al tercer o cuarto día. Es importante que no todos los pacientes sepan que han sido atacados por un insecto: muchos no se dan cuenta y por eso al principio no prestan atención al enrojecimiento. Con el tiempo, la zona enrojecida se "extiende", se forma una zona de claridad entre las partes central y periférica. El centro a veces está engrosado. Si no se trata, el eritema migratorio suele resolverse en aproximadamente un mes.
2. La etapa temprana diseminada muestra signos de propagación del patógeno por todo el cuerpo. Una vez finalizada la primera etapa y desaparición del eritema migratorio, que no ha sido tratado adecuadamente, aparecen sobre la piel numerosos elementos secundarios en forma de anillos, sin una parte central compactada. Además, aparecen neuromialgia y signos gripales (malestar general, rigidez de los músculos occipitales y fiebre). Estos síntomas a veces duran varias semanas. Debido a la falta de especificidad del cuadro clínico, la enfermedad a menudo se diagnostica erróneamente, por lo que el tratamiento se prescribe incorrectamente. En algunos pacientes, además de los síntomas anteriores, se observa dolor lumbar, dispepsia, dolor de garganta, agrandamiento del bazo y los ganglios linfáticos. El cuadro clínico de la segunda etapa del eritema migratorio suele ser inestable y cambia rápidamente, pero los signos constantes son mala salud general y pérdida de fuerza, que duran bastante tiempo, más de un mes. En algunos pacientes hay un síndrome fibromiálgico caracterizado por dolor generalizado y fatiga. Inmediatamente los signos de eritema migratorio en la piel pueden reaparecer, pero con una variación más ligera. Se suman trastornos neurológicos (alrededor del 15% de los casos), que preceden al desarrollo de artritis. Muy a menudo, estos trastornos están representados por meningitis linfocítica, neuritis craneal y radiculoneuropatías. Los trastornos del miocardio (miopericarditis, bloqueos auriculoventriculares) se observan en menos del 10% de los casos.
3. Si no hay tratamiento adicional, el eritema migratorio y las lesiones infecciosas progresan a la siguiente etapa tardía, que se desarrolla varios meses o incluso años después de la lesión transmitida por las garrapatas. La mayoría de los pacientes desarrollan artritis y las articulaciones se inflaman y duelen. Es posible la formación e incluso la ruptura de los quistes de Baker. Entre los signos comunes de la enfermedad se encuentran el malestar general, la debilidad y un ligero aumento de temperatura. En ausencia de terapia, se desarrolla atrofia en forma de acrodermatitis crónica, polineuropatía y encefalopatía.

Formas

El eritema es un enrojecimiento anormal de la piel o erupciones rojizas causadas por un aumento del flujo sanguíneo a los capilares, y no en todos los casos el problema se debe a la entrada de espiroquetas de Borrelia en los tejidos. El eritema migratorio se clasifica en varias variedades y cada una tiene sus propios signos y causas específicos.

• El eritema migratorio de Darier es una enfermedad rara y poco conocida. Se manifiesta en el contexto de síntomas de exacerbación de una infección viral latente provocada por el virus de Epstein-Barr. La patogénesis de este tipo de eritema aún no está clara.
• El eritema nudoso migratorio es un tipo específico de proceso inflamatorio en el tejido adiposo (paniculitis), que se caracteriza por la aparición de nódulos subcutáneos dolorosos palpables de color rojizo o rojo púrpura, más a menudo en la parte inferior de las piernas. La patología surge como resultado de provocar una enfermedad sistémica con infección estreptocócica, enterocolitis y sarcoidosis.
• El eritema migratorio necrolítico es provocado por el desarrollo de glucagonoma, que surge de las células α del páncreas en pacientes con diabetes mellitus. La patología se manifiesta por una erupción eritematosa cíclica con ampollas superficiales en los bordes, acompañada de sensación de picazón o ardor. El examen histológico determina necrosis de las capas epidérmicas superiores con hinchazón y queratinocitos necrotizados.
• El eritema migratorio Afzelius Lipschutz es el tipo más común de patología, que es la etapa inicial en el desarrollo de la borreliosis por garrapatas (enfermedad de Lyme).
• El eritema migratorio de Gammel es una erupción cutánea específica, que pica, veteada y parecida a una guirnalda, que se produce en el contexto de procesos oncológicos en el cuerpo. El eritema tiene la apariencia de cientos de elementos en forma de anillo que se asemejan a la urticaria, pero esparcidos por todo el torso. A menudo, la mancha es similar al corte de un árbol o a la piel de un tigre. La característica principal de la enfermedad es un cambio rápido de contornos, lo que justifica plenamente el nombre de enrojecimiento migratorio (cambiable).

Complicaciones y consecuencias

El eritema migratorio suele resolverse aproximadamente un mes después de su aparición (a veces después de varios meses). Descamación transitoria y manchas pigmentadas permanecen en la piel. Durante algún tiempo, el paciente experimentará picazón leve, entumecimiento y disminución de la sensibilidad al dolor.

Si el eritema migratorio no se trata o se trata incorrectamente, la patología se transforma en una forma crónica: el proceso inflamatorio creciente contribuye al desarrollo de trastornos atróficos y degenerativos, principalmente en el sistema nervioso. Los pacientes comienzan a tener problemas para dormir, la atención y la memoria se deterioran, aparece labilidad emocional y un sentimiento constante de ansiedad. Dado que tales reacciones son consecuencia de la desmielinización de las fibras nerviosas, el paciente desarrolla encefalomielitis y se desarrolla encefalopatía con convulsiones de tipo epiléptico. Los nervios craneales (óptico, vestibulococlear) pueden verse afectados. Síntomas patológicos como tinnitus, mareos, disminución de la agudeza visual, distorsión de la percepción visual. Con un daño mayor a la médula espinal, se altera la sensibilidad y se produce entumecimiento en cualquiera de los compartimentos vertebrales.

Diagnostico Eritema migratorio

El diagnóstico de eritema migratorio lo realiza un médico especialista en enfermedades infecciosas, teniendo en cuenta la información obtenida al examinar y entrevistar al paciente. En la mayoría de los casos, un examen visual es suficiente para hacer un diagnóstico, especialmente en el caso de una picadura de garrapata comprobada. En una etapa temprana, el diagnóstico de laboratorio no es tan informativo, ya que el eritema migratorio se detecta antes de que aparezcan los resultados positivos de las pruebas serológicas.[5]

Para confirmar la naturaleza infecciosa de la enfermedad, se realizan análisis de sangre (anticuerpos contra Borrelia, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas o ELISA). El estudio se considera positivo si se detectan los siguientes indicadores:

• IgM para Borrelia es 1:64 o más;
• IgG a Borrelia es 1:128 o más.

Estos estudios no siempre son indicativos, por lo que se realizan varias veces, con un intervalo de tiempo determinado.

En áreas endémicas para la enfermedad de Lyme, muchos pacientes acuden al médico con síntomas similares de la enfermedad pero sin evidencia de eritema migratorio. En tales individuos, un título elevado de IgG frente a un título normal de IgM puede indicar una infección pasada, pero no una infección aguda o crónica. Estos casos pueden dar lugar a una terapia antibiótica prolongada e innecesaria si se malinterpretan.

El diagnóstico instrumental incluye la microscopía de diversos biomateriales: sangre, líquido cefalorraquídeo, linfa, líquido intraarticular, muestras de biopsia de tejido, etc. Las pruebas de cultivo son relativamente raras, ya que la germinación de cultivos de borreliosis es un proceso bastante laborioso y que requiere mucho tiempo.

Si no hay erupción en forma de eritema migratorio, resulta más difícil hacer un diagnóstico correcto.

Diagnóstico diferencial

Dependiendo de las manifestaciones clínicas, el eritema migratorio a menudo debe distinguirse de otras enfermedades:

• infección respiratoria aguda;
• tejas rosadas ;
• hinchazón de tipo eritematoso ;
• Proceso alérgico en respuesta a la picadura de un insecto .

En los estados de América del Sur y la costa atlántica, las picaduras de insectos Amblyomma americanum pueden causar una erupción similar al eritema migratorio acompañada de signos sistémicos inespecíficos. Sin embargo, el desarrollo de borreliosis en esta situación está fuera de discusión.

Tratamiento Eritema migratorio

Los pacientes con un curso moderado o complicado de eritema migratorio son admitidos en el Departamento de Enfermedades Infecciosas para recibir tratamiento hospitalario. Los casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria.

Para neutralizar el agente infeccioso de la enfermedad se utilizan antibióticos del grupo de las tetraciclinas o penicilinas semisintéticas (inyecciones y administración interna de medicamentos). En el eritema migratorio crónico, es apropiado utilizar cefalosporinas de última generación (en particular, ceftriaxona ).[6]

Es obligatorio realizar y terapia sintomática:

• tratamiento de desintoxicación, corrección del equilibrio ácido-base (administración de soluciones de glucosa y sal);
• Tratamiento antiedema (administración de diuréticos en forma de furosemida, reogluman).

Para optimizar la circulación sanguínea capilar en los tejidos se prescriben:

• Medicamentos cardiovasculares ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, Actovegin );
• medicamentos nootrópicos, vitaminas del grupo B;
• analgésicos y antiinflamatorios ( indometacina , paracetamol, meloxicam);
• agentes que optimizan los procesos neuromusculares (Proserin, Distigmine).

El tratamiento es prolongado, prescrito por un médico de forma individual.

Prevención

Los métodos básicos para prevenir el eritema migratorio son los mismos que para prevenir la infección por borreliosis.

Es necesario prestar atención a la selección adecuada de ropa cuando se va a trabajar o descansar al aire libre, caminar por un parque o un cinturón forestal. Es obligatorio el uso de tocado, ya sea sombrero, panamá o bufanda. Es mejor elegir ropa de colores claros, con mangas largas. Lo mejor es que los puños en la zona de las manos y las espinillas sean ajustados, con una banda elástica. Los zapatos deben estar cerrados.

En la ropa y las partes expuestas del cuerpo (excluida la cara), se recomienda aplicar repelentes especiales: preparaciones externas que repelen insectos, incluidas las garrapatas.

Cuando regrese a casa, después de una caminata, un descanso o después de un turno de trabajo, debe inspeccionar cuidadosamente su ropa, su cuerpo y su cabello en busca de garrapatas.

También es necesario conocer las reglas básicas para eliminar el insecto, si penetra en el cuerpo. La garrapata debe agarrarse firmemente en el nivel de su penetración en la piel, usando pinzas limpias o simplemente con los dedos limpios para sostener el insecto en ángulo recto, girarlo y sacarlo. El área de la picadura debe tratarse con una solución antiséptica (por ejemplo, cualquier loción con alcohol, vodka, etc.). Es recomendable poner la garrapata en un frasco limpio y llevarla a la estación sanitario-epidemiológica (SES) más cercana para evaluar la probabilidad de infección. Si no es posible examinar el insecto, se quema.

La herida resultante se inspecciona periódicamente y se mide la temperatura corporal durante cuatro semanas. Esto es necesario para detectar oportunamente los primeros signos de patología. La apelación a un médico debería ser obligatoria si se descubre que el área afectada presenta tales síntomas:

• enrojecimiento con contornos muy marcados, con un diámetro de 30 mm o más;
• dolor de cabeza, mareos de origen desconocido;
• Dolor lumbar;
• un aumento de temperatura superior a 37,4°C.

Algunos expertos recomiendan la administración profiláctica de antibióticos (penicilina, series de tetraciclinas, cefalosporinas) después de una picadura de garrapata:

• dentro de los cinco días si la terapia con antibióticos se inició desde el primer día de la picadura;
• dentro de los 14 días si han pasado tres días o más desde la picadura.

La autoadministración de antibióticos es inaceptable: los medicamentos los prescribe un médico especialista en enfermedades infecciosas según las sospechas y los síntomas.

Pronóstico

El pronóstico de vida es favorable. Sin embargo, si no se trata, la enfermedad puede volverse crónica, con mayores daños al sistema nervioso, las articulaciones, deterioro de la capacidad para trabajar y discapacidad. En muchos casos, los pacientes se ven obligados a limitar su actividad profesional si va acompañada de un estrés excesivo en los órganos afectados.

El enfoque moderno para el tratamiento del eritema migratorio siempre supone un efecto complejo: es en tales condiciones que podemos hablar de mayor efectividad y pronóstico favorable para los pacientes.