Eritema migratorio

Los últimos meses de primavera, verano y otoño cálido son la temporada de actividad de muchos insectos, incluidas las garrapatas ixodid. En consecuencia, este es también el momento de la incidencia máxima de infecciones transportadas por tales garrapatas. La infección de este tipo más común se considera la paneliosis de Lyme, o boreliosis transmitida por garrapatas, o enfermedad de Lyme. Un signo típico de esta patología es el eritema migrans, una manifestación de la piel de la enfermedad que ocurre en el área de la picadura de una garrapata infectada. El patógeno penetra en la piel humana con el fluido salival del insecto. La infección se diagnostica y se trata en un departamento de enfermedades infecciosas utilizando antibióticos y terapia sintomática. [1]

Epidemiología

El eritema migrans es una lesión cutánea infecciosa que ocurre principalmente después de la picadura de un insecto que transporta la paneliosis. La infección se propaga muy rápidamente, por lo que el eritema tiende a agrandarse rápidamente.

La enfermedad se desarrolla independientemente de la edad, la raza o el género de una persona. La mayoría de los casos ocurren en personas entre las edades de 21 y 60 años.

El sitio de desarrollo más común de eritema migrans es el torso superior e inferior, la cabeza y las extremidades superiores.

El eritema migratorio es la etapa inicial de la paneliosis, que es endémica en los Estados Unidos, Australia, los países europeos y la siberia. En la gran mayoría de los casos, la enfermedad está registrada durante la estación cálida.

La primera descripción de Erytema migrans fue hecha hace más de un siglo por el médico Afzelius, y algo más tarde por el Dr. Lipschutz. Sin embargo, la esencia de la enfermedad se aclaró solo relativamente recientemente, en 70-80 años del siglo XX, cuando se aisló el agente causal y se describió la infección por la paneliosis. Hasta la fecha, el eritema migrans se asocia prácticamente con esta infección y se considera un tipo de indicador de la enfermedad de Lyme (el segundo nombre de la paneliosis).

Causas Eritema migratorio

El agente causal más común de eritema migrans es una espiroqueta del género Borrelia, que está directamente relacionado con las garrapatas Ixodes. Junto con la secreción salival del insecto durante una mordida, la espiroqueta entra en tejidos humanos. Se desarrollan signos característicos en la piel en el área afectada.

Desde la zona de penetración con linfa y flujo sanguíneo, la infección se extiende a órganos internos, articulaciones, ganglios linfáticos, sistema nervioso. Las espiroquetas muertas liberan una sustancia endototóxica en los tejidos, lo que implica una serie de procesos inmunopatológicos.

En general, podemos nombrar dos causas básicas (más comunes) para el desarrollo de eritema migrans, y todas se deben al ataque de ácaros:

• Mordida de una garrapata infectada Ixodes Dammini o Pacificus;
• Lone Star Tick Bit, o Amblyomma Americanum.

Una garrapata puede "succionar" en la piel de una persona mientras camina en un parque o bosque. Estos insectos pueden vivir en la hierba, en arbustos y árboles, así como transportados en aves, roedores y otros animales. Los transportistas de infección están bastante extendidos: en nuestro país, se pueden encontrar en casi todas partes, especialmente en la temporada de verano. [2]

Factores de riesgo

El principal grupo de riesgos para el desarrollo de eritema migrans puede describirse como trabajadores de organizaciones forestales, cazadores y pescadores, personas que trabajan en parcelas de dacha, en jardines y huertos, así como aquellos que visitan regularmente plantaciones forestales para recolectar bayas y hierbas salvajes.

Tanto los turistas como los vacacionistas comunes a los que les gusta pasar su tiempo libre más cerca de la naturaleza puede sufrir mordeduras de tick y el desarrollo de eritema migrans. Los especialistas no aconsejan visitar áreas de posible hábitat de insectos sin necesidad especial, y especialmente en el período de mayo a julio. Si aún tiene que ir al bosque, es deseable elegir los caminos golpeados, sin sumergirse en los matorrales. Por cierto, las garrapatas son más notables en las prendas de color ligero.

La defensa inmune de una persona es de gran importancia en el desarrollo de eritema migrans. En el contexto de una fuerte inmunidad, el eritema a menudo no se manifiesta: sin embargo, esto no significa que la entrada del agente causal de la paneliosis en los tejidos no implicará una infección y un mayor desarrollo del proceso infeccioso inflamatorio. [3]

Patogenesia

El agente infeccioso de eritema migrans a menudo es la bacteria gramnegativa borrelia espiroqueta, que es transportada por garrapatas infectadas.

Por lo general, en la naturaleza, estos insectos viven en parques forestales, a orillas de los ríos y lagos, cerca de la hierba masiva y las plantaciones de flores. Una persona puede infectarse a través de una mordida: es de este lugar en la piel que comienza el desarrollo de eritema migrans. No importa qué tan rápido se retire la garrapata del cuerpo: la infección ingresa al cuerpo inmediatamente en el momento de la mordida, junto con la secreción salival del insecto.

Durante el ataque, el ácaro muerde la piel, rompiendo su integridad. Algunos de los patógenos se asientan directamente en la herida, el resto se propaga con el torrente sanguíneo y el flujo linfático por todo el cuerpo, persistiendo en los ganglios linfáticos.

El eritema migrans se considera un signo inequívoco y típico de la aparición de la paneliosis o la enfermedad de Lyme. El ensanchamiento del cuadro clínico con la aparición de afectación multiorgánica se observa aproximadamente cuatro semanas después del inicio del eritema. Sin embargo, aproximadamente el 30% de los pacientes con paneliosis no muestran eritema migrans. Los especialistas atribuyen esto a las peculiaridades individuales de la inmunidad humana, así como al volumen de infilia infiltrada y virulencia de bacterias.

El agente infeccioso penetra en los tejidos, y en las capas más profundas, gracias a los vasos linfáticos. Se desarrolla un proceso inflamatorio con un componente alérgico. Los procesos exudativos y proliferativos ocurren con la participación de las células del sistema protector y reticulo-endotelial, linfocitos y macrófagos. El patógeno está vinculado, como lo perciben las estructuras como un agente extraño. Al mismo tiempo, se estimula la proliferación celular, el daño tisular en el área de la mordida se cura.

El eritema migratorio directamente es una consecuencia de la reacción excesiva de la red vascular cutánea, la inhibición de la circulación sanguínea y el aumento de la presión plasmática en los vasos capilares. Como resultado, se libera una cierta cantidad de plasma en la dermis, comienza el edema y se desarrolla una mancha que sobresale por encima de la piel sana. Además de la dermis, hay una migración de los linfocitos T del sistema vascular: ejercen el control sobre los "invitados no invitados" y destruyen el patógeno restante. El eritema se origina en la zona central de la mordida. En el área de la lesión original, la respuesta inflamatoria disminuye y los bordes continúan ampliándose a expensas de los linfocitos T y estructuras celulares de la dermis. El eritema migratorio tiende a aumentar centrifugalmente.

Síntomas Eritema migratorio

Una pápula rojiza se forma en la piel en el sitio mordido y aumenta de diámetro ("propagación") diariamente. Esta ampliación puede durar de una a varias semanas. El tamaño diamétrico de la mancha a menudo excede los 50 mm. A medida que la pápula se amplía, la parte central del eritema se vuelve pálida.

Una reacción similar ocurre en el área de la mordida: con mayor frecuencia el torso superior, las nalgas y las extremidades se ven afectadas. Los bordes del lugar generalmente están aplanados, sin signos de pelado. La patología casi nunca se encuentra en las superficies plantar y de palma.

El eritema crónico migrans es un tipo de dermatosis infecciosa causada por la borrelia que han entrado en los tejidos después de una mordedura de garrapatas. Algunas víctimas, además de eritema migrans, tienen manifestaciones más graves de la enfermedad, en particular, meningitis.

El área de la mordedura suele ser un lugar rojizo púrpura, que se da a conocer después de un cierto período de tiempo después de la lesión. El elemento patológico se expande y adquiere rápidamente una forma ovalada, semicircular o en forma de anillo. El tamaño promedio del punto es de 50-150 mm. Como regla general, una persona es mordida por un solo insecto, por lo que el lugar suele ser soltero.

Las sensaciones subjetivas están en su mayoría ausentes, no hay quejas en el fondo del enrojecimiento de la piel. Después de un tiempo, el eritema migrans desaparece gradualmente, a menudo dejando un rastro peculiar en forma de un lugar pigmentado, que también se aplana e ilumina con el tiempo.

Los pacientes individuales pueden quejarse de hormigueo, picazón leve y un estado general de incomodidad. Si las complicaciones se unen, la imagen clínica se expande y se complementa con nuevos síntomas relevantes. [4]

Primeros signos

El eritema migrans transmitido por garrapatas generalmente aparece 3-30 días después de la picadura de garrapata. Sin embargo, en algunos casos, el período de incubación puede durar hasta 90 días.

El área de eritema tiene la apariencia de un lugar rosado o rojizo con una pápula en el área de la mordedura de insectos. La formación tiene una pequeña convexidad, el esquema está constantemente aumentando y cambiando. Cuando lo tocas, puedes sentir un ligero calor. A medida que aumenta, la zona central se vuelve más ligera, el eritema adquiere la apariencia de un anillo. La etapa inicial en pacientes individuales puede estar acompañado de una leve incomodidad dolida de picazón y dolor.

Otros síntomas de fondo pueden incluir:

• Perturbaciones del sueño;
• Un ligero aumento de temperatura;
• Debilidad, una sensación constante de fatiga;
• Dolor en la cabeza, aturdimiento.

Etapa

Eritema migrans en la enfermedad de Lyme tiene 3 etapas:

• Localizado temprano;
• Diseminado temprano;
• Tarde.

Entre las etapas tempranas y tardías, generalmente hay un lapso de tiempo sin manifestaciones sintomáticas obvias.

Desglosemos cada una de las etapas por separado.

1. El eritema migrans en la paneliosis es un síntoma temprano básico y se encuentra en la mayoría de los pacientes. El comienzo de su desarrollo es la aparición de un lugar rojizo como una pápula en el área de la piel mordida de garrapatas. El letrero aparece aproximadamente un mes después del bocado, pero puede aparecer antes, incluso en el tercer o cuarto día. Es importante que no todos los pacientes sepan que han sido atacados por un insecto: muchos no se dan cuenta y, por lo tanto, al principio no prestan atención al enrojecimiento. Con el tiempo, el área enrojecida se "propagan", se forma una zona de lucencia entre las partes centrales y periféricas. El centro a veces está engrosado. Si no se trata, el eritema migrans generalmente se resuelve en aproximadamente un mes.
2. La etapa inicial diseminada muestra signos de propagación del patógeno en todo el cuerpo. Después de completar la primera etapa y la desaparición de los eritema migrans, que no se ha tratado adecuadamente, aparecen numerosos elementos secundarios en forma de anillo en la piel, sin una parte central compactada. Además, aparecen la neuromialgia y los signos similares a la gripe (incomodidad general, la rigidez de los músculos occipitales y la fiebre). Tales síntomas a veces duran varias semanas. Debido a la no especificidad del cuadro clínico, la enfermedad a menudo se diagnostica erróneamente, por lo que el tratamiento se prescribe incorrectamente. En algunos pacientes, además de los síntomas anteriores, hay dolor lumbar, dispepsia, dolor de garganta, agrandamiento del bazo y los ganglios linfáticos. La imagen clínica de la segunda etapa de eritema migrans a menudo es inestable y cambia rápidamente, pero los signos constantes son la mala salud general y la pérdida de fuerza, que duran bastante tiempo, más de un mes. En algunos pacientes hay un síndrome fibromialgico caracterizado por un dolor generalizado, fatiga. Inmediatamente los signos de eritema migrans en la piel pueden reaparecer, pero en una variación más clara. Los trastornos neurológicos se unen (aproximadamente el 15% de los casos), que preceden al desarrollo de la artritis. La mayoría de las veces, estos trastornos están representados por meningitis linfocítica, neuritis craneal, radiculoneuropatías. Los trastornos miocárdicos (miopericiditis, bloqueos auricriculares) se observan en menos del 10% de los casos.
3. Si no hay más tratamiento, los eritema migrans y las lesiones infecciosas progresan a la siguiente etapa tardía, que se desarrolla varios meses o incluso años después de la lesión transmitida por garrapatas. La mayoría de los pacientes desarrollan artritis y las articulaciones se hinchan y se vuelven dolorosas. La formación e incluso la ruptura de los quistes de Baker es posible. Entre los signos comunes de la enfermedad se encuentran la incomodidad general, la debilidad, un ligero aumento de la temperatura. En la ausencia adicional de terapia, la atrofia se desarrolla en forma de acrodermatitis crónica, polineuropatía, encefalopatía.

Formas

El eritema es un enrojecimiento anormal de la piel, o erupciones rojizas causadas por un aumento del flujo sanguíneo a los capilares, y no en todos los casos el problema se debe a la entrada de espiroquetas de Borrelia en los tejidos. Erythema migrans se clasifica en varias variedades, y cada una tiene sus propios signos y causas específicas.

• El eritema migrans de Darier es una enfermedad rara y mal entendida. Se manifiesta en el contexto de los síntomas de exacerbación de la infección viral latente provocada por el virus Epstein-Barr. La patogénesis de este tipo de eritema aún no está clara.
• El eritema migrante nodosum es un tipo específico de proceso inflamatorio en el tejido adiposo (paniculitis), que se caracteriza por la aparición de nódulos subcutáneos dolorosos palpables de un tono rojizo o rojo púrpura, más a menudo en las piernas inferiores. La patología ocurre como resultado de provocar enfermedad sistémica con infección estreptocócica, enterocolitis y sarcoidosis.
• El eritema migrans necrolítico es provocado por el desarrollo de glucagonoma, que surge de las células α del páncreas en pacientes con diabetes mellitus. La patología se manifiesta por una erupción eritematosa cíclica con ampollas superficiales en los bordes, acompañado de una sensación de picazón o quema. El examen histológico determina la necrosis de las capas epidérmicas superiores con queratinocitos necrotizados y necrotizados.
• Eritema migrans Afzelius Lipschutz es el tipo más común de patología, que es la etapa inicial en el desarrollo de la correliosis de la garrapata (enfermedad de Lyme).
• El eritema migrans de Gammel es una erupción cutánea específica, picazón, racha, como una guirnalda, que ocurre en el fondo de los procesos oncológicos en el cuerpo. El eritema tiene la apariencia de cientos de elementos en forma de anillo que se asemejan a la urticaria, pero se dispersan por todo el torso. A menudo, el lugar es similar a una piel de corte de árbol o tigre. La característica principal de la enfermedad es un cambio rápido de los contornos, que justifica completamente el nombre del enrojecimiento migratorio (cambiante).

Complicaciones y consecuencias

El eritema migrans a menudo se resuelve aproximadamente un mes después del inicio (a veces después de varios meses). Las manchas transitorias, las manchas pigmentadas permanecen en la piel. Durante algún tiempo, el paciente experimentará picazón leve, entumecimiento y disminución de la sensibilidad al dolor.

Si el eritema migrans no es tratado o tratado incorrectamente, la patología se transforma en una forma crónica: el creciente proceso inflamatorio contribuye al desarrollo de trastornos atróficos y degenerativos, principalmente en el sistema nervioso. Los pacientes comienzan a tener problemas con el sueño, la atención y la memoria que se deterioran, existe una labilidad emocional, una sensación constante de ansiedad. Dado que tales reacciones son una consecuencia de la desmielinización de las fibras nerviosas, el paciente progresa a la encefalomielitis, se desarrolla la encefalopatía con las convulsiones de tipo epiléptico. Los nervios craneales (óptica, vestibulococlear) pueden verse afectados. Síntomas patológicos como tinnitus, mareos, disminución de la agudeza visual, distorsión de la percepción visual. Con un mayor daño a la médula espinal, se altera la sensibilidad y se produce entumecimiento en cualquiera de los compartimentos vertebrales.

Diagnostico Eritema migratorio

El diagnóstico de eritema migrans es realizado por un médico de enfermedades infecciosas, teniendo en cuenta la información obtenida de examinar y entrevistar al paciente. En la mayoría de los casos, el examen visual es suficiente para hacer un diagnóstico, especialmente en el caso de una picadura de garrapata probada. En una etapa temprana, el diagnóstico de laboratorio no es tan informativo, ya que el eritema migrans se detecta antes de que aparezcan los resultados positivos de las pruebas serológicas. [5]

Para confirmar la naturaleza infecciosa de la enfermedad, se realizan análisis de sangre (anticuerpos contra la borrelia, ensayo inmunosorbente ligado a enzimas o ELISA). El estudio se considera positivo si se detectan los siguientes indicadores:

• IgM a Borrelia es 1:64 o más;
• IgG a Borrelia es 1: 128 o más.

Tales estudios no siempre son indicativos, por lo que se realizan varias veces, con un cierto intervalo de tiempo.

En áreas endémicas de la enfermedad de Lyme, muchos pacientes presentan a los médicos para síntomas similares de la enfermedad pero sin evidencia de eritema migrans. En tales individuos, un título de IgG elevado contra un título de IgM normal puede indicar una infección pasada pero no una infección aguda o crónica. Tales casos pueden conducir a una terapia antibiótica prolongada e innecesaria si se malinterpretan.

El diagnóstico instrumental incluye microscopía de diversos biomateriales: sangre, líquido cefalorraquídeo, linfa, líquido intraarticular, muestras de biopsia de tejido, etc. Las pruebas de cultivo son relativamente raras, ya que la germinación de los cultivos de boriiosis es un proceso bastante intensivo y de tiempo en el tiempo.

Si no hay erupción en forma de eritema migrans, se vuelve más difícil hacer un diagnóstico correcto.

Diagnóstico diferencial

Dependiendo de las manifestaciones clínicas, el eritema migrans a menudo debe distinguirse de otras enfermedades:

• Infección respiratoria aguda;
• Pink Shingles;
• Tipo eritematous hinchazón;
• Proceso alérgico en respuesta a una mordedura de insecto.

En los estados sudamericanos y la costa atlántica, las picaduras de insectos amblyomma americanum pueden causar una erupción similar a la eritema migrans acompañado de signos sistémicos inespecíficos. Sin embargo, el desarrollo de la paneliosis en esta situación está fuera de discusión.

Tratamiento Eritema migratorio

Los pacientes con un curso moderado o complicado de eritema migrans ingresan en el Departamento de Enfermedades Infecciosas para recibir tratamiento para pacientes hospitalizados. Los casos suaves pueden tratarse como pacientes ambulatorios.

Para neutralizar el agente infeccioso de la enfermedad, se utilizan antibióticos del grupo de tetraciclina o penicilinas semisintéticas (inyecciones y administración interna de medicamentos). En el eritema crónico migrans, es apropiado usar drogas de cefalosporina de la última generación (en particular, ceftriaxone ). [6]

Es obligatorio conducir y terapia sintomática:

• Tratamiento de desintoxicación, corrección del equilibrio ácido-base (administración de soluciones de glucosa-sal);
• Tratamiento antiedema (administración de diuréticos en forma de furosemida, reogluman).

Para optimizar la circulación sanguínea capilar en los tejidos prescribe:

• Drogas cardiovasculares (Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, actovegin );
• Medicamentos nootrópicos, vitaminas del grupo B;
• Analgésicos y medicamentos antiinflamatorios (Indometacina, paracetamol, meloxicam);
• Agentes que optimizan los procesos neuromusculares (proserina, distigmina).

El tratamiento se prolonga, prescrito por un médico de forma individual.

Prevención

Los métodos básicos para prevenir el eritema migrans son los mismos que para prevenir la infección con la paneliosis.

Es necesario prestar atención a la selección adecuada de la ropa al trabajar o descansar al aire libre, caminar por el parque o el cinturón de bosque. Es obligatorio usar el casco, ya sea un sombrero, Panamá o bufanda. La ropa es mejor elegir colores claros, con mangas largas. Óptimamente, si los puños en el área de las manos y las espinillas serán densas, en la banda elástica. Los zapatos deben estar cerrados.

En ropa y partes expuestas del cuerpo (excluyendo la cara) se recomienda aplicar repelentes especiales: preparaciones externas que repelen insectos, incluidas las garrapatas.

Cuando regrese a casa, después de una caminata, descanso o después de un turno de trabajo, debe inspeccionar cuidadosamente su ropa, cuerpo y cabello en busca de garrapatas.

También es necesario conocer las reglas básicas para eliminar el insecto, si penetra el cuerpo. La garrapata debe agarrarse bien al nivel de su penetración en la piel, usar pinzas limpias o simplemente limpiar los dedos para sostener el insecto en ángulo recto, retorcerlo y sacarlo. El área de la mordida debe tratarse con una solución antiséptica (por ejemplo, cualquier loción de alcohol, vodka, etc.). Es deseable poner la garrapata en un frasco limpio y llevarlo a la Estación Sanitaria-Epidemiológica (SES) más cercana para evaluar la probabilidad de infección. Si no hay posibilidad de examinar el insecto, se quema.

La herida resultante se inspecciona regularmente y la temperatura corporal se mide durante cuatro semanas. Esto es necesario para detectar oportunamente los primeros signos de patología. La apelación a un médico debe ser obligatorio si se encuentra que el área afectada tiene tales síntomas:

• Enrojecimiento con contornos brillantemente marcados, con un tamaño diamétrico de 30 mm o más;
• Dolor en la cabeza, mareos de origen desconocido;
• Dolor lumbar;
• Un aumento de la temperatura de más de 37.4 ° C.

Algunos expertos recomiendan la administración profiláctica de antibióticos (serie de penicilina, tetraciclina, cefalosporinas) después de una mordedura de garrapatas:

• En cinco días si se inició la terapia con antibióticos desde el primer día de la mordida;
• En 14 días si han pasado tres días o más desde la mordida.

La autoadministración de los antibióticos es inaceptable: un médico de enfermedades infecciosas lo prescribe medicación basada en sospechas y síntomas.

Pronóstico

El pronóstico para la vida es favorable. Sin embargo, si no se trata, la enfermedad puede volverse crónica, con un mayor daño al sistema nervioso, las articulaciones, con una capacidad deteriorada de trabajar y discapacidad. En muchos casos, los pacientes deben limitar su actividad profesional, si se acompaña de cargas excesivas en los órganos afectados.

El enfoque moderno para el tratamiento del eritema migrans siempre asume un efecto complejo: es en tales condiciones que podemos hablar sobre la mayor efectividad y el pronóstico favorable para los pacientes.