Escala de Glasgow y evaluación del estado neurológico

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) se propuso en 1974 como un método práctico para evaluar el coma. El deterioro de la consciencia se clasifica según el deterioro de tres reflejos: pupilar, motor y del habla. En los últimos 20 años, la ECG se ha convertido en una herramienta universal para evaluar de forma fiable a pacientes con deterioro de la consciencia en términos reproductivos. Además, la evaluación puntual del grado de deterioro de los reflejos pupilar, motor y del habla permite obtener una ECG de 13 puntos, con un rango de 3 a 15. Al realizar una evaluación completa de la función cerebral, la ECG evalúa a la persona como normotensa, normóxica y libre de fármacos paralizantes, narcóticos u otros que reduzcan artificialmente el estado neurológico. Dado que la escala puede utilizarse para describir el deterioro de la consciencia en diversas enfermedades terapéuticas o quirúrgicas.

La Escala de Coma de Glasgow es el sistema de puntuación de gravedad más utilizado y conocido. Las respuestas pupilares, motoras y del habla se incluyen en la GCS, y estos datos se han utilizado solos o en combinación con otros datos neurológicos para describir la gravedad de la lesión cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico, paro cardíaco, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, sepsis y otros comas no traumáticos. La Escala de Coma de Glasgow también se ha incorporado a la mayoría de los sistemas de puntuación de gravedad modernos, incluyendo la Puntuación de Probabilidad de Muerte (PMS II); la Puntuación Simplificada de Rendimiento Agudo (SAPS II); el Riesgo Pediátrico de Mortalidad (PRISM) y la Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica (APACHE II y III).

La escala de Glasgow también se ha utilizado para crear programas informáticos para determinar los resultados en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y para medir los cambios en estas puntuaciones en los pacientes durante el tratamiento (Murray et al., 1993).

Escala de coma de Glasgow (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Firmar	Agujas
1. Abriendo los ojos:
Espontáneo	4
Para la estimulación verbal	3
Para el dolor	2
Sin reacción	1
2. Respuesta verbal:
Correspondiente	5
Confundido	4
Palabras incoherentes	3
Sonidos inarticulados	2
Sin reacción	1
3. Reacción motora:
Sigue órdenes verbales	6
Localiza el dolor	5
Respuesta espasmódica al dolor	4
flexión de las extremidades superiores en respuesta al dolor (postura de decorticación)	3
Extensión de las extremidades superiores en respuesta al dolor	2
Sin reacción	1

La puntuación inicial de la Escala de Gravedad de Glasgow se correlaciona con la gravedad de la lesión cerebral y el pronóstico.

Por lo tanto, la escala de Glasgow es un criterio importante para evaluar el nivel de consciencia. Cada reacción individual se evalúa en puntos, y el nivel de consciencia se expresa mediante la suma de puntos de cada parámetro. La puntuación mínima es de 3 puntos y la máxima, de 15. Una puntuación de 8 puntos o inferior se define como coma.

Una puntuación de 3 a 5 puntos en una escala es pronósticamente extremadamente desfavorable, especialmente si se combina con pupilas dilatadas y ausencia del reflejo oculovestibular.

Correlación de los resultados con la puntuación de la escala de Glasgow

Puntuaciones más altas dentro de las primeras 24 horas después de una lesión cerebral	Buena recuperación o déficit neuropsiquiátrico menor	Estado vegetativo o muerte
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

A pesar de su aceptación mundial y su utilidad pronóstica, la escala de Glasgow tiene varias limitaciones importantes.

En primer lugar, la escala no es adecuada para la evaluación inicial de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Esto se debe a que personal médico de urgencias altamente capacitado debe intubar, sedar o mioplejizar a estos pacientes antes de trasladarlos al hospital. En consecuencia, es imposible determinar con precisión la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow en casi el 50 % de los pacientes con traumatismo craneoencefálico que se encuentran en coma en la fase de urgencia.

En segundo lugar, los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave a menudo requieren el uso de sedantes, narcóticos y relajantes musculares para controlar la presión intracraneal elevada, lo que dificulta la determinación precisa de la puntuación GCS de estos pacientes a diario mientras están en la UCI.

En tercer lugar, la hinchazón periorbitaria, la hipotensión, la hipoxia y la intubación pueden estar asociadas con una distorsión de la evaluación de la escala.

Las recomendaciones para abordar estas cuestiones incluyen:

1. Determinar las puntuaciones GCS dentro de 1 a 2 horas después de la lesión.
2. No determinar hasta que la hipotensión o la hipoxia se estabilicen.
3. Reacciones oculares: 1 punto en pacientes con hinchazón periorbitaria grave.
4. Cumplir estrictamente las instrucciones establecidas en las CGV originales.
5. Retrasar la calificación en la escala durante 10 a 20 minutos hasta que se haya establecido la vida media de los medicamentos que causaron sedación o parálisis.
6. Registrar puntuación GCS (15) si no hay determinación previa y no se pueden reducir los sedantes y miopléjicos.

Actualmente, no existen escalas sensibles que permitan evaluar el estado de las funciones cerebrales. Por lo tanto, de forma independiente o en combinación con APACH EIII u otro sistema de pronóstico (por ejemplo, PRISM), la Escala de Coma de Glasgow (ECG) constituye un criterio pronóstico importante para la evolución de la enfermedad.

Es por esto que se debe hacer todo el esfuerzo posible para implementar la evaluación GCS en todas las UCI.

Escala de reflejos del tronco encefálico de Pittsburgh

Puntuación del tronco encefálico de Pittsburgh (PBSS) (Kelsey SF et al., 1991)

La escala de tronco encefálico de Pittsburgh (PBSS) se puede utilizar para evaluar los reflejos del tronco encefálico en pacientes comatosos.

Reflejos del tallo	Señales	Agujas
Presencia del reflejo de las pestañas	Se puede determinar en cualquier lado	2
	Faltan en ambos lados	1
Reflejo corneal	Se puede determinar en cualquier lado	2
	Faltan en ambos lados	1
Reflejo oculocefálico y/o oculovestibular	Se puede determinar en cualquier lado	2
	Faltan en ambos lados	1
Reacción de la pupila derecha a la luz	Comer	2
	No	1
Reacción de la pupila izquierda a la luz	Comer	2
	No	1
Reflejo nauseoso y/o tosido	Comer	2
	No	1

Puntuación total en la escala de evaluación de reflejos del tronco encefálico = Suma de las puntuaciones de todos los indicadores. La puntuación mínima es 6 y la máxima, 12 puntos. Cuanto mayor sea la puntuación en la escala, mejor será el estado del paciente.

La escala PB55 puede añadirse a la Escala de Coma de Glasgow; la escala combinada se denominará Escala de Coma de Glasgow-Pittsburgh. En este caso, la puntuación total será de 9 a 27 puntos. 3.

Escala de Glasgow-Lieja

La escala de Glasgow-Lieja (BomJ.D., 1988)

En 1982, Bom JD desarrolló y adaptó la escala de Glasgow-Lieja (GLS), que combina la Escala de Coma de Glasgow (GCS) con una evaluación cuantitativa de cinco reflejos troncoencefálicos. El autor demostró que la reacción motora y los reflejos troncoencefálicos son los más objetivos y de mayor relevancia pronóstica para evaluar las funciones cerebrales tras un TCE grave.

Reflejos del tallo	Señales	Agujas
Frontoorbicular	De un lado	5
Reflejo oculocefálico vertical	Al menos de un lado	4
Reflejo pupilar	Al menos de un lado	3
Reflejo oculocefálico horizontal	Al menos de un lado	2
Reflejo oculocárdico	Comer	1
Reflejo oculocárdico	No	0

Puntuación de la escala de Glasgow-Lieja = Puntuación de la escala de Glasgow + + Puntuación del reflejo del tronco encefálico.

Puntuación GLS máxima = Puntuación máxima de Glasgow + Puntuación máxima del reflejo del tronco encefálico = 15 + 5 = 20.

Puntuación GLS mínima = Puntuación mínima de Glasgow + Puntuación mínima de reflejo del tronco encefálico = 3 + 0 = 3.

Probabilidad de buena recuperación y perturbaciones menores = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Probabilidad de trastornos graves y estado vegetativo = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Probabilidad de muerte = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Donde S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Edad en años)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Edad en años)).

Escala de coma de Raimondi para niños

Puntuación de coma infantil del Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Firmar	Agujas
1. Movimiento ocular:
Sigue el objeto con la mirada.	4
Se conservan las funciones de los músculos oculomotores y los reflejos pupilares.	3
Se pierden los reflejos pupilares o hay trastornos oculomotores.	2
Los reflejos pupilares se pierden o los músculos oculomotores se paralizan.	1
2. Respuesta verbal:
El grito se salva	3
Se mantiene la respiración espontánea	2
Apnea	1
3. Reacción motora
Flexiona y extiende las extremidades.	4
Retrae las extremidades cuando se somete a una estimulación dolorosa.	3
Hipertonicidad	2
Atonía	1

La puntuación máxima en la escala es de 11 puntos, el mínimo es de 3 puntos.

Cuanto mayor sea la puntuación en la escala, mejor será el estado de conciencia.

Correspondencia entre la Escala de Coma Pediátrico y la Escala de Coma de Glasgow

Escala de coma para niños	Puntuación de la escala de coma de Glasgow
11	De 9 a 15
8, 9 o 10	De 5 a 8
De 3 a 7	3-4

Escala de coma pediátrica

Escala de coma pediátrica (Simpson D., Reilly P., 1982)

Firmar	Agujas
1. Abriendo los ojos:
Espontáneo	4
En respuesta al llamamiento	3
En respuesta al dolor	2
Sin reacción	1
2. Mejor respuesta verbal:
Orientado	5
Pronuncia palabras individuales	4
Pronuncia sonidos individuales	3
Grita, llora	2
Sin reacción	1
3. Mejor respuesta motora
Ejecuta comandos	5
Localiza la fuente del dolor.	4
Flexión de las extremidades en respuesta al dolor	3
Extensión de las extremidades en respuesta al dolor	2
Sin reacción

Ajuste según la edad del niño

Los primeros 6 meses de vida

Normalmente, la mejor respuesta verbal es el llanto, aunque algunos niños a esta edad producen sonidos aislados. La puntuación normal esperada en la escala verbal es 2.

La mejor respuesta motora suele ser la flexión de las extremidades. La puntuación normal esperada en la escala motora es 3.

6-12 meses.

Un niño típico a esta edad arrulla: la puntuación normal esperada en la escala verbal es de 3 puntos.

El bebé generalmente localiza la fuente del dolor pero no sigue órdenes: la puntuación normal esperada en la escala motora es de 4 puntos.

12 meses - 2 años.

Se debe esperar que el niño pronuncie las palabras con claridad: la puntuación normal esperada en la escala verbal es de 4 puntos.

El niño generalmente localiza la fuente del dolor, pero no sigue órdenes: la puntuación normal esperada en la escala motora es de 4 puntos.

2 años - 5 años.

Se debe esperar que el niño pronuncie las palabras con claridad: la puntuación normal esperada en la escala verbal es de 4 puntos.

El niño suele completar las tareas: la puntuación normal esperada en la escala motora es de 5 puntos.

Mayor de 5 años.

La orientación se define como la conciencia de que el niño está en el hospital: la puntuación normal esperada en la escala verbal es 5.

Normas de edad para la puntuación total

Edad	Agujas
0-6 meses	9
6-12 meses	11
1-2 años	12
2-5 años	13
Mayores de 5 años	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Escala de coma para niños (modificación de la Escala de Coma de Glasgow, Escala de Coma de Adelaida, Escala de Coma Pediátrica)

(Hahn YS, 1988)

Un componente de la Escala de Coma de Glasgow es la mejor respuesta verbal, que no puede evaluarse en niños pequeños que aún no pueden hablar. Se creó una modificación de la Escala de Coma de Glasgow original para evaluar a niños demasiado pequeños para hablar.

Parámetros:

1. Abriendo los ojos.
2. La mejor respuesta verbal o no verbal (dependiendo del nivel de desarrollo del niño).
3. Mejor respuesta del motor.

Característica
Mejor respuesta verbal
Un niño que no puede hablar	Niño que puede hablar (evaluado según la Escala de Coma de Glasgow)
Sonríe, conserva la respuesta de orientación a los sonidos, sigue objetos con los ojos, reacciona ante los demás.	Orientado, disponible para contacto verbal.
Llora, pero se le puede calmar; reacciona de forma inapropiada ante los demás.	Desorientado pero disponible para el contacto verbal.
Llora y no siempre se puede calmar al niño; gime, emite sonidos individuales.	Habló incoherentemente
Llora continuamente, está inquieto, hipersensible a los estímulos.	Pronuncia sonidos individuales
NO HAY REACCIONES VERBALES
Mejor respuesta motora
Ejecuta comandos
Localiza la fuente del dolor.
Retrae las extremidades cuando se somete a una estimulación dolorosa.
Flexión tónica (rigidez decorticada)
Extensión tónica (rigidez de descerebración)
NO HAY RESPUESTA AL DOLOR

Factores pronósticos adicionales:

1. reflejos oculovestibulares (si estos reflejos están ausentes, todos los niños mueren; si están alterados, muere el 50%; si los reflejos están conservados, muere el 25% de los niños);
2. respuesta pupilar alterada a la luz (el 77% de los pacientes con dilatación pupilar bilateral sin respuesta a la luz mueren);
3. presión intracraneal (en las observaciones, una PIC superior a 40 mmHg, con una evaluación en la Escala de Coma de Glasgow de 3, 4 o 5, fue fatal en todos los casos).

Puntuación de la Escala de Coma Pediátrica = (Puntuación de Apertura de Ojos) + (Puntuación de Respuesta Verbal o No Verbal) + (Puntuación de Respuesta Motora). Interpretación:

• La puntuación mínima es de 3 puntos, lo que significa el peor pronóstico.
• La puntuación máxima es de 15 puntos; el pronóstico es el mejor.
• Si la puntuación total es 7 o más, el paciente tiene buenas posibilidades de recuperación.
• Con una puntuación de 3 a 5, el resultado es potencialmente fatal, especialmente si no hay respuesta pupilar a la luz, reflejos oculovestibulares o aumento de la presión intracraneal.
• Normalmente, la suma de puntos en los niños menores de 5 años es menor que en los adultos, ya que tienen un rango limitado de habla y reacciones motoras.

Escala de coma de Blantyre para niños pequeños

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

La Escala de Coma de Blantyre es una modificación de la Escala de Coma de Glasgow adaptada para niños que aún no han aprendido a hablar. Utiliza evaluaciones de las reacciones a estímulos dolorosos (actividad motora y llanto) y la capacidad de fijar la mirada en un objeto.

Parámetro estimado	Datos de inspección	Calificación
Actividad física	Localización de la irritación dolorosa (presión con el extremo romo de un lápiz sobre el esternón o los arcos supraorbitarios)	2
	Extender el límite de la irritación dolorosa (presión con un lápiz sobre el lecho ungueal del dedo)	1
	Ninguna respuesta o respuesta inadecuada	0
Gritar	Grita sin importar la irritación dolorosa o pronuncia palabras	2
	Gemidos o llantos inapropiados al estimular el dolor.	1
	Falta de respuesta vocal al dolor	0
Movimientos oculares	Observa (por ejemplo, la cara de la madre)	1
	Incapaz de observar	0

Calificación (se utilizan las mejores calificaciones para cada parámetro):

Evaluación de la actividad motora + Evaluación del grito + Evaluación del movimiento ocular.

Interpretación:

• Mínimo posible: 0 (malo).
• Máximo posible: 5 (bueno).
• Desviación de la norma: <4,8.

Escala de coma del Hospital Ortopédico Infantil

Escala de coma SONMS para niños con lesión cerebral (Morray JP et al., 1984)

Considerando que la escala de Glasgow presenta serias limitaciones para su uso en niños, ya que requiere verbalización, lo cual no siempre es posible, especialmente en niños intubados, y basándose en que la evaluación de la apertura ocular, la verbalización y el movimiento de los músculos esqueléticos es claramente insuficiente para considerar todo el espectro de síntomas neurológicos, Morray JP et al. (1984) propusieron la escala COMS. Esta escala carece de dichas limitaciones. La función cortical se evalúa de 6 (movimientos espontáneos y intencionados) a 0 (letargo), el estado funcional del tronco encefálico se evalúa de 3 (intacto) a 0 (ausencia de actividad refleja y apnea). La puntuación total máxima es 9. Esta escala se denominó Escala de Coma del Hospital y Centro Médico Ortopédico Infantil (COMS) y se evaluó entre 1978 y 1982.

Función	Señales	Calificación
Función de la corteza	Movimientos espontáneos y con propósito	6
	Movimientos intencionados a la orden	5
	Localización del dolor	4
	Movimientos sin rumbo, reacción de retirada	3
	Postura de decorticación	2
	Postura de descerebración	1
	Agonía	0
Función del tronco encefálico	Se conservan los reflejos pupilar, corneal, oculocefálico y oculovestibular.	3
	Deprimido (los reflejos pupilar, corneal y oculovestibular u oculocefálico están deprimidos o ausentes, o algunos reflejos están presentes mientras que otros están ausentes)	2
	Todos los reflejos están ausentes, pero la respiración espontánea permanece.	1
	Arreflexia, apnea (con PaCO2 normal)	0

Puntuación de la escala = (Puntos para la función de la corteza) + (Puntos para la función del tronco).

Interpretación:

• Calificación mínima: 0 (malo).
• Puntuación máxima: 9 (bueno).

Los niños con una puntuación inferior a 3 en la escala tienen una tasa de mortalidad extremadamente alta.

Esta escala de evaluación, a diferencia de la escala de Glasgow generalmente aceptada, evalúa el estado de la parte cortical y del tronco cerebral en mucha mayor medida. Muestra suficiente eficiencia y sensibilidad a los cambios en las funciones neurológicas. La mayor atención a la función cortical del cerebro se basa en el concepto de que la integración de las funciones corticales es fundamental para obtener un resultado positivo.

La escala SONMS predijo mejor el pronóstico en niños con encefalopatía hipóxica y traumatismo craneoencefálico que en niños con síndrome de Reye, meningitis o encefalitis. Esto se debe, al parecer, a la mayor dependencia del pronóstico de la afección al ingreso en los dos primeros casos, sin una dinámica incierta de la afección en el segundo. En pacientes con encefalopatía hipóxica, la evaluación de la función cortical se aproximó más al pronóstico que la evaluación de la escala completa. En otras patologías, la evaluación total fue más fiable.

Con una puntuación inferior a 2 puntos, se observó un desenlace fatal, independientemente de la intensidad del tratamiento. La mayoría de estos pacientes presentaban atonia, con depresión o ausencia de reflejos troncoencefálicos. También se observó un desenlace fatal en caso de atonía al ingreso. 9.

Escala de conciencia de Wolpe en recién nacidos

Nivel de conciencia	Tipo de niño	Respuesta al despertar	Respuesta motora
			Cantidad	Calidad
Norma	No duerme	Norma	Norma	Norma
Estupor leve	Somnoliento	Reducido	Ligeramente reducido	Alto
Promedio	Durmiendo	Reducido significativamente	Moderadamente reducido	Alto
Pesado	Durmiendo	Ausente	Reducido significativamente	Alto
Coma	Durmiendo	Ausente	Significativamente reducido o ausente	Bajo

Escala de resultados de Glasgow

Escala de resultados de Glasgow (Jennett B., Bond M., 1975)

La GOS se utiliza como estándar para evaluar los resultados de las lesiones cerebrales (Jennett B. et al., 1975). La GOS presenta ventajas clave como método de evaluación: (1) la escala genera una puntuación general y abarca todos los resultados posibles, incluyendo la muerte y el estado vegetativo; (2) contiene criterios de amplia comprensión y fácil aplicación; (3) la escala jerarquiza los criterios y presenta diferencias clínicamente significativas; (4) la información puede obtenerse del paciente o de su representante.

Resultado del tratamiento	Características del paciente
Muerte	Muerte
Estado vegetativo crónico	Restablecimiento del ciclo sueño-vigilia en ausencia completa de habla y de funciones cognitivas en un paciente que parece despierto y abre espontáneamente los ojos.
Mala recuperación	Un estado de baja conciencia, el paciente es incapaz de cuidar de sí mismo y requiere cuidados constantes.
Recuperación satisfactoria	El paciente está discapacitado, pero puede seguir trabajando en su profesión anterior, normalmente se queda en casa, pero se cuida a sí mismo y no requiere cuidados constantes.
Buena recuperación	El paciente volvió a su estilo de vida anterior y a sus actividades previas (trabajo).

Escala de resultados de Glasgow ampliada

Escala de resultados de Glasgow ampliada (Wilson JT et al., 1998)

Criterios de la Escala de Resultados de Glasgow Ampliada:

1. Muerto - muerte.
2. Estado vegetativo (VS) – estado vegetativo.
3. Discapacidad grave menor (SD inferior): discapacidades graves menores.
4. Discapacidad grave superior (SD superior): discapacidades graves significativas.
5. Discapacidad moderada baja (MD baja): discapacidades moderadas menores.
6. Discapacidad moderada superior (MD superior): discapacidades moderadas significativas.
7. Recuperación inferior buena (GR inferior): recuperación ligeramente buena.
8. Recuperación buena superior (GR superior): recuperación buena significativa.

Escala de recuperación cerebral pediátrica

Escala de categorías de rendimiento cerebral pediátrico (Fiser DH, 1992)

Signos clínicos	Categoría	Calificación
Nivel normal para esta edad Un niño en edad escolar asiste a clases en la escuela	Norma	1
Consciente de sus discapacidades y capaz de influir en ellas de una manera apropiada para su edad El niño en edad escolar asiste a la escuela; el nivel de grado puede no ser apropiado para su edad Puede tener discapacidades neurológicas leves	infracciones menores	2
Alteración de la conciencia. Funciones cerebrales importantes típicas de la edad no dependen de la rutina diaria. El niño asiste a una institución educativa especial. Capacidad de aprendizaje reducida.	infracciones moderadas	3
Trastornos de la conciencia Dependencia de la ayuda de otros debido a un deterioro de la función cerebral	Violaciones graves	4
Coma de cualquier grado sin signos de muerte cerebral No despierta sin intervención externa No reacciona No presenta funciones corticales, no despierta con estimulación vocal Posible presencia de apertura refleja de ojos y ciclos sueño/vigilia	Coma o estado vegetativo	5
Apnea O Arreflexia O Línea isoeléctrica en EEG	Muerte cerebral	6

Escala de recuperación funcional global pediátrica

Escala de categoría de rendimiento general pediátrico (POPC) (FiserD.H., 1992)

Calificación	Categoría	Descripción
1	Buena condición	Normal; actividad normal acorde a la edad. Los problemas médicos y somáticos no interfieren con la actividad normal.
2	infracciones menores	Condición leve; problemas físicos o médicos crónicos menores imponen pocas limitaciones pero son compatibles con la vida normal (p. ej., asma); el niño en edad preescolar tiene una discapacidad física que no es incompatible con la vida independiente futura (p. ej., amputación única) y puede realizar más del 75 % de las actividades diarias apropiadas para su edad; el niño en edad escolar puede realizar todas las actividades diarias apropiadas para su edad
3	infracciones moderadas	Afección moderadamente grave; existen algunas limitaciones: un niño en edad preescolar no puede realizar la mayoría de las actividades diarias apropiadas para su edad; un niño en edad escolar puede realizar la mayoría de las actividades diarias apropiadas para su edad, pero tiene discapacidades físicas significativas (por ejemplo, no puede participar en juegos competitivos).
4	Violaciones graves	Estado grave; niño en edad preescolar incapaz de realizar la mayoría de las actividades diarias propias de su edad; niño en edad escolar dependiente de otros para la mayoría de las actividades diarias propias de su edad
5	Estado de coma/vegetativo	Coma/estado vegetativo.
6		Muerte