Espondiloartritis axial: síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

La espondiloartritis axial es una enfermedad inflamatoria crónica de origen inmunológico que afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, pero que a menudo se extiende más allá del esqueleto axial. Algunos pacientes presentan simultáneamente artritis periférica, entesitis, dactilitis y manifestaciones extraesqueléticas, principalmente uveítis anterior, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal. Las revisiones internacionales actuales destacan que no se trata de una única "enfermedad de la espalda", sino de un trastorno sistémico con una presentación clínica variable en diferentes individuos. [1]

Históricamente, el término «espondilitis anquilosante » era el más utilizado en la práctica clínica. Actualmente, se considera parte de un espectro más amplio: la espondiloartritis axial abarca tanto la forma radiográfica, es decir, la espondilitis anquilosante, como la forma no radiográfica, en la que aún no se observan los cambios típicos en las radiografías simples, pero la enfermedad ya está presente. Sin embargo, recientes revisiones exhaustivas destacan que la distinción entre estas formas es particularmente importante para la investigación, y en la práctica clínica real, se consideran como un único espectro de la enfermedad. [2]

La enfermedad suele comenzar en la edad adulta temprana. Según los datos actuales, la espondiloartritis axial suele manifestarse entre la segunda y la tercera década de la vida, y en el 92 % de los pacientes, la aparición de los síntomas axiales se produce antes de los 45 años. Esta es una de las razones por las que el dolor lumbar inflamatorio crónico en una persona joven debe evaluarse de forma diferente al dolor lumbar mecánico común. [3]

El principal problema clínico es que el diagnóstico suele retrasarse. Una revisión reciente publicada en JAMA estimó que el retraso promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de aproximadamente 6 a 8 años. Durante este tiempo, la inflamación puede provocar dolor persistente, limitaciones funcionales, cambios estructurales en la columna vertebral y una disminución de la calidad de vida y la actividad social. [4]

Por lo tanto, en la actualidad, la espondiloartritis axial se considera una enfermedad en la que el diagnóstico precoz, la interpretación precisa de las imágenes por resonancia magnética, la evaluación de los signos inflamatorios y el inicio oportuno del tratamiento son de suma importancia. La terapia moderna no solo reduce el dolor y la rigidez, sino que también frena la inflamación, disminuye el riesgo de progresión estructural y preserva mejor la función espinal. [5]

Lo que es importante saber de inmediato	Importancia práctica
La enfermedad afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas y a la columna vertebral.	Por lo tanto, suele comenzar como un dolor de espalda inflamatorio crónico.
No se trata solo de "espondilitis anquilosante".	La forma no radiográfica también pertenece a este espectro.
Su debut suele producirse antes de los 45 años.	El dolor de espalda a una edad temprana tiene importancia diagnóstica
La uveítis, la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal son frecuentes.	Lo que se necesita no es solo una visión “ortopédica”, sino también una visión sistémica.
El diagnóstico suele retrasarse durante años.	La derivación temprana a un reumatólogo es especialmente importante.

La tabla resume los puntos principales de las revisiones y recomendaciones modernas. [6]

Codificar según la CIE-10 y la CIE-11

La situación en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, históricamente dista mucho de ser ideal. La versión clásica de la Organización Mundial de la Salud no cuenta con un código independiente para todo el espectro de la espondiloartritis axial, y el código básico más cercano sigue siendo M45 (espondilitis anquilosante). Esto refleja una nomenclatura antigua, cuando la atención clínica se centraba principalmente en la forma radiográfica ya establecida de la enfermedad. [7]

Por eso, al trabajar con documentación antigua, es importante recordar: si el resumen de alta incluye el código M45, no significa que el médico se refiriera únicamente a la etapa tardía o "avanzada". A menudo, todo el espectro clínico de la espondiloartritis axial se codificaba de esta manera, porque la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, carecía de un marco más preciso y actualizado para todo el grupo. [8]

La undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) ha perfeccionado la situación. Utiliza el código FA92.0 para la espondiloartritis axial, y la espondilitis anquilosante se incluye explícitamente. Además, esta categoría contiene subcategorías como la entesopatía espondilótica, la sacroileítis no clasificada en otra parte, otras formas especificadas y la espondiloartritis axial no especificada. [9]

Esto es importante para la práctica clínica porque la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión, refleja mejor la comprensión actual de la enfermedad como un espectro único. Es más conveniente para describir tanto las formas radiográficas como las no radiográficas, así como para una contabilidad más precisa de la enfermedad en los sistemas epidemiológicos y de seguros. [10]

Clasificación	Código	Comentario
CIE-10	M45	Espondilitis anquilosante, el código históricamente más cercano a la forma radiográfica.
CIE 11	FA92.0	Espondiloartritis axial
CIE 11	FA92.00	entesopatía espondilítica
CIE 11	FA92.01	Sacroileítis, no clasificada en otra parte.
CIE 11	FA92.0Y y FA92.0Z	Otras espondiloartritis axiales especificadas y no especificadas

La tabla muestra la diferencia entre los sistemas de codificación antiguos y modernos.[11]

Epidemiología

La espondiloartritis axial no se considera una enfermedad extremadamente rara, pero tampoco es ampliamente reconocida. Una revisión de JAMA indicó que en Estados Unidos afecta aproximadamente al 1 % de los adultos. Otras publicaciones recientes citan un rango de prevalencia global más amplio, de aproximadamente el 0,3 % al 1,4 %, que está relacionado con la geografía, la frecuencia del gen HLA-B27 en la población, la disponibilidad de imágenes por resonancia magnética y la capacidad de los médicos para reconocer las formas no radiográficas. [12]

La edad de inicio es bastante típica. Los datos actuales muestran que la enfermedad suele comenzar entre los 20 y los 30 años, mientras que su inicio después de los 50 años se considera menos frecuente. En la práctica, esto significa que un adulto joven con dolor de espalda crónico y rigidez matutina tiene más probabilidades de tener un origen inflamatorio que una persona mayor con cambios degenerativos. [13]

Existen diferencias de género entre los subtipos de la enfermedad. Una revisión de The Lancet de 2025 halló que la espondiloartritis axial radiográfica mantiene una predominancia masculina de aproximadamente 2-3 a 1, mientras que la forma no radiográfica presenta una proporción hombre-mujer mucho más cercana, de 1 a 1. Esta es una de las razones por las que la antigua noción de que la enfermedad afecta casi siempre a los hombres se considera ahora obsoleta. [14]

La prevalencia de las manifestaciones y complicaciones individuales también depende de la duración y el fenotipo de la enfermedad. La uveítis se considera la manifestación extraesquelética más común; según los datos actuales, su riesgo aumenta con la duración de la enfermedad y puede alcanzar aproximadamente el 47 % después de 30 años de enfermedad. Además, en el momento del diagnóstico, aproximadamente el 10 % de los pacientes pueden presentar rastros de al menos un episodio de uveítis. [15]

En la práctica, la enfermedad sigue estando infradiagnosticada. Las revisiones y los artículos analíticos modernos destacan que una parte significativa de los pacientes son tratados durante años con diagnósticos de "osteocondrosis", "dolor lumbar inespecífico" o "espasmos musculares", especialmente si las radiografías rutinarias aún no revelan cambios típicos. Esto explica en gran medida el diagnóstico tardío y la persistente y elevada carga que la enfermedad supone para la calidad de vida y la capacidad laboral. [16]

Hecho epidemiológico	¿Qué quiere decir esto?
En Estados Unidos, se estima que la prevalencia es de aproximadamente el 1% de los adultos.	Esta enfermedad no es infrecuente en la práctica reumatológica.
A nivel mundial, las estimaciones suelen oscilar entre el 0,3% y el 1,4% aproximadamente.	La frecuencia depende de la región y del diagnóstico.
Su aparición suele producirse entre los 20 y los 30 años de edad.	La aparición temprana del dolor de espalda es importante para mantener el estado de alerta.
En los hombres, la forma radiográfica es más común.	Pero las mujeres a menudo presentan una variante no radiográfica.
El diagnóstico suele retrasarse durante años.	La epidemiología de la enfermedad está parcialmente “oculta” debido a la falta de detección.

La tabla resume las directrices epidemiológicas actuales. [17]

Razones

No existe una única causa simple para la espondiloartritis axial. Las revisiones actuales la describen como una enfermedad inmuno-inflamatoria con un componente genético muy fuerte, pero sin un desencadenante único y obligatorio para todos los pacientes. No es un simple resfriado, ni una consecuencia del sedentarismo, ni un resultado directo de una lesión, aunque es probable que el estrés mecánico en las entesis desempeñe un papel en el desencadenamiento y mantenimiento de la inflamación en individuos genéticamente predispuestos. [18]

El marcador genético más conocido es el HLA-B27. Sigue siendo el factor de riesgo hereditario más importante, aunque no es una condición necesaria ni suficiente para la enfermedad. Las revisiones actuales indican que el HLA-B27 se detecta en aproximadamente el 70 %-90 % de los pacientes, pero el valor diagnóstico de la prueba depende en gran medida de la población, la probabilidad pretest y la estrategia de derivación a un reumatólogo. [19]

Además del HLA-B27, otros mecanismos inmunogenéticos también son importantes. Una revisión de The Lancet de 2025 enfatizó el papel no solo del complejo mayor de histocompatibilidad, sino también de loci genéticos que no pertenecen a este complejo, en particular ERAP1 y el receptor de interleucina 23. Esto demuestra aún más que la enfermedad se forma a partir de una predisposición hereditaria compleja, en lugar de un solo "gen defectuoso". [20]

Los modelos actuales de patogénesis también incluyen la microbiota intestinal y las interacciones inmunitarias entre el intestino, las entesis y el tejido óseo. Una revisión de JAMA y otra de The Lancet destacan que la disbiosis intestinal, el estrés mecánico local en las entesis y la inflamación inmunitaria en las articulaciones sacroilíacas y los sitios de inserción de los ligamentos pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. Por lo tanto, la enfermedad ahora se considera el resultado de la interacción de la genética, la inmunidad y el medio ambiente. [21]

Nivel causal	Lo que se sabe hoy
Genético	El marcador principal es HLA-B27.
Inmunológico	Las vías de la interleucina 17 y la interleucina 23 son importantes
Tela	Se desarrolla inflamación en las entesis, las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral.
Intestinal	Es probable que la microbiota y el eje intestino-articulación estén implicados.
Mecánico	La sobrecarga entesial puede aumentar la inflamación en individuos susceptibles.

La tabla refleja el modelo multifactorial moderno del origen de la enfermedad. [22]

Factores de riesgo

El factor de riesgo más importante establecido es la presencia del alelo HLA-B27. Sin embargo, es fundamental comprender correctamente este marcador: aumenta drásticamente la probabilidad de la enfermedad en el contexto clínico adecuado, pero un resultado positivo no equivale a un diagnóstico, y un resultado negativo no descarta por completo la espondiloartritis axial. Una revisión reciente de JAMA estimó la sensibilidad del HLA-B27 para el diagnóstico en aproximadamente un 50 % y la especificidad en aproximadamente un 90 %, lo que hace que la prueba sea útil pero insuficiente por sí sola. [23]

La edad de inicio de los síntomas también es un factor importante en la sospecha clínica. Si el dolor lumbar crónico comienza antes de los 45 años, especialmente con un inicio gradual y rigidez matutina, la probabilidad de un proceso inflamatorio es significativamente mayor que en el caso del dolor degenerativo típico relacionado con la edad. Los datos internacionales muestran que la gran mayoría de los pacientes experimentan el inicio de los síntomas antes de los 45 años. [24]

Los factores de riesgo clínicos para una progresión más grave de la enfermedad y una progresión estructural incluyen el sexo masculino en la forma radiográfica, la positividad para HLA-B27, niveles elevados de proteína C reactiva, un retraso más prolongado en el diagnóstico y el tabaquismo. Los datos de registros y revisiones muestran que el tabaquismo se asocia con una mayor actividad de la enfermedad y un mayor riesgo de daño estructural de la columna vertebral, por lo que dejar de fumar no es una recomendación general de "estilo de vida saludable", sino una parte fundamental del manejo de la enfermedad. [25]

Finalmente, las características asociadas a la familia de la espondiloartritis son de gran importancia práctica: uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, entesitis, artritis periférica y antecedentes familiares. Su presencia no constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad en cada individuo, pero aumenta significativamente la probabilidad de reconocer correctamente la espondiloartritis axial en un paciente con dolor lumbar crónico. [26]

Factor de riesgo o precaución	¿Cómo afecta?
HLA-B27	El marcador hereditario más fuerte
Inicio del dolor de espalda antes de los 45 años.	Aumenta la probabilidad de que el dolor sea de naturaleza inflamatoria.
De fumar	Asociado a una enfermedad más grave y a un mayor daño estructural.
Proteína C reactiva elevada	Con mayor frecuencia acompaña a una enfermedad más activa.
Uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes familiares	Aumentar la probabilidad de detección de la enfermedad

La tabla se basa en revisiones contemporáneas, datos de registro y guías de manejo de enfermedades.[27]

Patogenesia

La patogenia de la espondiloartritis axial se centra en la inflamación de las entesis, las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. Las entesis son los puntos de inserción de ligamentos, tendones o cápsulas en el hueso, y estas áreas se consideran puntos clave donde el estrés mecánico y la predisposición inmunitaria interactúan de manera particularmente estrecha. Las revisiones modernas enfatizan que la espondiloartritis axial no es simplemente una "sinovitis espinal", sino una enfermedad del aparato axial-entesial. [28]

A nivel inmunitario, la interleucina 17 y la interleucina 23 son particularmente importantes, al igual que las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas en general. Este conocimiento condujo al desarrollo de inhibidores de la interleucina 17 y explica por qué funcionan en algunos pacientes. Sin embargo, la enfermedad no se limita a una sola citocina: involucra células inmunitarias, metabolismo óseo, señalización intestinal y la respuesta tisular a la inflamación. [29]

Una de las paradojas de la enfermedad es la combinación de destrucción ósea y formación de hueso nuevo. Inicialmente, la inflamación causa dolor, hinchazón de la médula ósea y daño estructural. Posteriormente, en algunos pacientes, se produce una formación ósea anormal, lo que da lugar a sindesmofitos y anquilosis. Por lo tanto, sin control, la enfermedad puede provocar no solo dolor continuo, sino también una limitación persistente de la movilidad espinal. [30]

Los datos actuales también vinculan la espondiloartritis axial con un trasfondo inflamatorio sistémico, que puede afectar tanto la pared vascular como el metabolismo óseo. Por lo tanto, la enfermedad no se considera aislada, sino más bien como una afección inflamatoria crónica que aumenta el riesgo de osteoporosis, fracturas y enfermedad cardiovascular, especialmente con alta actividad y tratamiento inadecuado. [31]

Etapa de la patogénesis	Lo que está sucediendo
Predisposición genética	Aumenta la preparación del sistema inmunitario para una respuesta patológica.
Inflamación entesial y sacroilíaca	Provoca dolor y rigidez precoces.
Activación inmunitaria a través de la interleucina 17 y la interleucina 23.	Favorece la inflamación crónica
Daño en los huesos y la médula ósea	Provoca cambios estructurales en las imágenes de resonancia magnética.
Formación ósea patológica	Provoca sindesmofitos y anquilosis.

La tabla refleja la comprensión actual de la transición de la inflamación al daño estructural. [32]

Síntomas

El síntoma clásico es el dolor lumbar inflamatorio crónico. Generalmente comienza de forma gradual, antes de los 45 años, dura al menos tres meses, es más intenso por la noche y a primera hora de la mañana, se acompaña de rigidez matutina, mejora con el movimiento y es menos tolerable en reposo. Una revisión de JAMA encontró que este tipo de dolor lumbar inflamatorio se presenta en más del 80 % de los pacientes. [33]

Pero el cuadro clínico no se limita a la zona lumbar. Los pacientes pueden quejarse de dolor en los glúteos que alterna entre un lado y otro, dolor y rigidez en la columna torácica, limitación de la rotación y la flexión, fatiga y sensación de tener la espalda rígida. A medida que la afección progresa, algunas personas experimentan una disminución de la amplitud de movimiento del tórax, y les resulta más difícil tolerar estar sentados durante mucho tiempo, dormir boca arriba y realizar cargas estáticas. [34]

Las manifestaciones periféricas también son frecuentes. Las revisiones modernas destacan que, además del esqueleto axial, la enfermedad puede afectar a las grandes articulaciones periféricas, a menudo de forma asimétrica, así como a las entesis, como la zona del talón. Esto es importante porque el dolor en el tendón de Aquiles o la fascia plantar en una persona joven con dolor lumbar crónico puede formar parte de la misma enfermedad. [35]

Las manifestaciones extraesqueléticas suelen proporcionar pistas para el diagnóstico. La uveítis anterior, la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal forman parte del espectro clínico típico de la enfermedad. Por lo tanto, los episodios repetidos de "ojo rojo y doloroso", las placas psoriásicas en la piel o los síntomas crónicos de la enfermedad inflamatoria intestinal deben llevar a considerar la espondiloartritis sistémica en lugar de una combinación aleatoria de problemas. [36]

Síntoma	¿Qué es típico?
Dolor de espalda inflamatorio	Inicio gradual, mejoría con el movimiento, empeoramiento en reposo.
rigidez matutina	A menudo duran mucho tiempo, especialmente después de dormir.
Dolor en las nalgas	Puede alternar entre derecha e izquierda.
Entesitis y artritis periférica	Los talones y las articulaciones grandes suelen verse afectadas.
Uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal	Manifestaciones extraesqueléticas típicas

La tabla muestra el espectro clínico de la enfermedad, no solo los síntomas espinales. [37]

Clasificación, formas y etapas

La clasificación básica actual divide la espondiloartritis axial en radiográfica y no radiográfica. La forma radiográfica corresponde a la espondilitis anquilosante, es decir, una situación en la que la sacroileítis ya es visible en la radiografía convencional según los criterios de Nueva York modificados. La forma no radiográfica significa que la imagen radiográfica típica aún no está presente, aunque la enfermedad ya está presente y puede confirmarse mediante una combinación de características clínicas, de laboratorio y de resonancia magnética. [38]

Además, las revisiones modernas destacan que ambas formas presentan síntomas clínicos similares y un impacto comparable en la calidad de vida. Por lo tanto, la forma no radiográfica no puede considerarse "leve" ni una "pre-enfermedad". Se trata de una variante propiamente dicha de la espondiloartritis axial, que simplemente ocupa una posición diferente en términos de imágenes radiográficas y, posiblemente, en términos del riesgo de una mayor progresión ósea. [39]

Los criterios de investigación ASAS de 2009 siguen siendo ampliamente utilizados en la ciencia, pero las revisiones modernas enfatizan que los criterios de clasificación no deben reemplazar el diagnóstico clínico. Es decir, los pacientes no pueden dividirse mecánicamente en "tienen la enfermedad" y "no tienen la enfermedad" basándose únicamente en un esquema formal; el diagnóstico requiere el reconocimiento clínico del patrón de la enfermedad y la exclusión de causas alternativas de dolor. [40]

En cuanto a la estadificación, la enfermedad se describe mejor no como etapas rígidas, sino como un continuo: inflamación temprana, luego una combinación de inflamación y cambios estructurales, seguida de la formación de sindesmofitos, anquilosis y déficits funcionales persistentes. En la práctica, lo más importante no es el "número de estadio" en sí, sino la presencia de actividad inflamatoria, signos objetivos de inflamación y daño estructural ya formado. [41]

Enfoque de clasificación	Opciones
Mediante visualización	Radiográficos y no radiográficos
Según la terminología tradicional	La espondilitis anquilosante es una variante radiográfica.
Por actividad	Actividad de la enfermedad baja, moderada y alta
Por daños estructurales	Inflamación temprana, sindesmofitos, anquilosis
Por espectro clínico	Afectación axial, periférica y extraesquelética

La tabla refleja la lógica de clasificación clínica moderna, y no solo la radiológica formal. [42]

Complicaciones y consecuencias

La principal consecuencia a largo plazo es el daño estructural persistente de la columna vertebral. Con la inflamación continua, pueden desarrollarse sindesmofitos, movilidad limitada y, en casos avanzados, anquilosis. Las revisiones y guías enfatizan que es precisamente la alta y persistente actividad de la enfermedad la que se asocia con el deterioro funcional irreversible. [43]

El segundo conjunto importante de complicaciones está relacionado con el tejido óseo. Si bien la enfermedad puede provocar una formación ósea anormal, los pacientes presentan simultáneamente un mayor riesgo de disminución de la densidad ósea y fracturas. Publicaciones recientes indican una mayor incidencia de osteoporosis y fracturas vertebrales, y en cuanto a la forma radiográfica, varios estudios reportan un riesgo significativamente mayor en comparación con la población general. [44]

El tercer problema son las consecuencias extraesqueléticas y sistémicas. La uveítis recurrente puede afectar la visión y la calidad de vida, su asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal complica el tratamiento, y la psoriasis y el dolor crónico aumentan la carga general de la enfermedad. Además, las revisiones recientes destacan el aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, que se asocia tanto con la inflamación sistémica como con los factores de riesgo tradicionales. [45]

Las fracturas vertebrales merecen especial atención. Debido a la combinación de rigidez, anquilosis y deterioro de la calidad ósea, incluso un traumatismo relativamente leve puede provocar fracturas vertebrales inestables en algunos pacientes. Por lo tanto, no se debe subestimar la aparición de dolor repentino tras una caída o un impacto en un paciente con espondiloartritis axial de larga evolución. [46]

Complicación	¿Por qué es importante?
Sindesmofitos y anquilosis	Conducen a una limitación persistente de la movilidad.
Osteoporosis y fracturas	Deterioran la función y aumentan el riesgo de consecuencias traumáticas.
Uveítis	Puede reducir la visión y suele reaparecer.
Complicaciones cardiovasculares	Aumenta la morbilidad general y el riesgo de muerte.
Dolor crónico y disminución de la función	Estas afecciones perjudican significativamente la calidad de vida y la capacidad para trabajar.

La tabla muestra que la enfermedad es peligrosa no solo por el dolor, sino también por las consecuencias sistémicas a largo plazo. [47]

Cuándo consultar a un médico

Debe consultar a un médico no cuando su dolor de espalda sea "completamente insoportable", sino cuando se vuelva crónico y se manifieste de una manera que no se asocia típicamente con el dolor de espalda mecánico. Un dolor de espalda que dure más de tres meses, que comience antes de los 45 años, con un inicio gradual, rigidez matutina, mejoría con el movimiento y sin alivio evidente con el reposo, es motivo de preocupación. Este es el patrón que las revisiones modernas consideran típico de la espondiloartritis axial. [48]

Es especialmente importante consultar a un reumatólogo si el dolor de espalda se acompaña de uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, dolor de talón, síntomas articulares periféricos o antecedentes familiares de espondiloartritis. Estas combinaciones aumentan considerablemente la probabilidad de que la enfermedad tenga un origen inflamatorio y requieren una evaluación reumatológica, no solo neurológica u ortopédica. [49]

También es necesaria la atención médica inmediata cuando aumentan la movilidad reducida, el dolor nocturno, la rigidez severa, el dolor en el pecho al respirar o una disminución brusca de la tolerancia al ejercicio. Esto no indica necesariamente una complicación grave, pero sí un control insuficiente de la inflamación o un costo funcional notable de la enfermedad. [50]

Se requiere atención urgente ante la aparición de dolor intenso tras una lesión, especialmente en pacientes con anquilosis establecida, así como enrojecimiento y dolor repentinos en el ojo, deterioro de la visión, síntomas neurológicos graves o signos de exacerbación intestinal. En estas situaciones, puede que ya no se trate de un diagnóstico, sino del tratamiento de una complicación potencialmente peligrosa. [51]

Situación	Cómo proceder
Dolor de espalda crónico durante más de 3 meses antes de los 45 años.	Solicite una cita de rutina con un reumatólogo.
El dolor mejora tras el movimiento y empeora en reposo.	No lo atribuya a una sobrecarga mecánica normal.
Padece uveítis, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal.	Se necesita una evaluación reumatológica más temprana.
Nuevo dolor agudo tras la lesión	Descartar urgentemente una fractura de columna
Dolor ocular y visión borrosa	Consulta urgente con un oftalmólogo y un reumatólogo.

El gráfico ayuda a diferenciar entre el dolor de espalda crónico común y las situaciones en las que existe una alta probabilidad de una enfermedad inflamatoria sistémica. [52]

Diagnóstico

El diagnóstico de la espondiloartritis axial es siempre clínico y requiere una combinación de instrumentos. Las revisiones actuales destacan que no existen criterios diagnósticos para esta enfermedad y que el diagnóstico se basa en el reconocimiento de un patrón característico de síntomas, el análisis de datos de laboratorio e imagenología y la exclusión de otras causas de dolor. Los criterios de clasificación ASAS se utilizan principalmente en investigación y no deben reemplazar automáticamente el juicio clínico. [53]

El primer paso es una historia clínica detallada. El médico determinará la edad de inicio del dolor, su naturaleza, duración, rigidez matutina, el efecto del movimiento y el reposo, síntomas nocturnos, presencia de uveítis, psoriasis, manifestaciones intestinales, entesitis, artritis periférica y antecedentes familiares. Este mosaico clínico suele proporcionar más información que cualquier análisis individual. [54]

En el laboratorio, el HLA-B27 y la proteína C reactiva siguen siendo las pruebas más importantes. Sin embargo, ninguna de ellas es suficiente por sí sola: según una revisión de JAMA, el HLA-B27 tiene una sensibilidad de aproximadamente el 50 % y una especificidad de aproximadamente el 90 %, mientras que la proteína C reactiva elevada tiene una sensibilidad de aproximadamente el 35 % y una especificidad de aproximadamente el 91 %. Por lo tanto, los resultados de laboratorio normales no descartan la enfermedad, especialmente en las etapas iniciales. [55]

El diagnóstico instrumental suele comenzar con una radiografía de la articulación sacroilíaca, ya que sigue siendo el primer método en el protocolo diagnóstico estándar. Sin embargo, su sensibilidad es limitada, especialmente en las etapas iniciales. Si la radiografía aún es normal y la sospecha clínica persiste, el siguiente método clave es la resonancia magnética de la articulación sacroilíaca, que permite identificar mejor la inflamación activa de la médula ósea y los cambios precoces. [56]

Sin embargo, la resonancia magnética presenta una limitación importante: el edema de médula ósea no es completamente específico. Los artículos diagnósticos actuales advierten sobre el riesgo de sobrediagnóstico, ya que pueden producirse cambios similares en otras afecciones. Por lo tanto, la resonancia magnética debe interpretarse únicamente en conjunto con el cuadro clínico, y no de forma aislada. [57]

En casos típicos, el proceso paso a paso es el siguiente: dolor lumbar inflamatorio crónico en una persona joven, seguido de la clarificación de características extraesqueléticas e historial familiar, seguido de HLA-B27 y proteína C reactiva, seguido de radiografía de las articulaciones sacroilíacas y, en caso de duda, resonancia magnética. Si es necesario, el médico evalúa la función espinal, la actividad de la enfermedad mediante escalas validadas y posibles complicaciones, como osteoporosis, fracturas y uveítis. [58]

Etapa de diagnóstico	¿Qué ofrece?
Antecedentes de dolor lumbar inflamatorio	Permite sospechar de la enfermedad antes de realizar la prueba.
HLA-B27	Apoya el diagnóstico, pero no lo confirma por sí solo.
proteína C reactiva	Ayuda a evaluar la actividad inflamatoria.
Radiografía de las articulaciones sacroilíacas	Revela la forma radiográfica
imágenes por resonancia magnética	Ayuda a detectar la inflamación en sus primeras etapas.
Evaluación de manifestaciones y complicaciones extraesqueléticas	Determina la exhaustividad del diagnóstico y las tácticas de tratamiento.

La tabla refleja un enfoque moderno paso a paso para el diagnóstico, en lugar de una prueba "de talla única".[59]

Diagnóstico diferencial

El principal competidor clínico es el dolor lumbar mecánico común. La enfermedad degenerativa del disco, el síndrome facetario y las causas musculoesqueléticas de dolor son mucho más frecuentes que la espondiloartritis axial. La edad de inicio, la naturaleza inflamatoria del dolor, la respuesta al movimiento y la presencia de características sistémicas de la familia de la espondiloartritis ayudan a diferenciarlas. [60]

La osteítis condensante de los huesos ilíacos se considera un importante simulador de sacroileítis. Publicaciones recientes destacan que puede asemejarse a la espondiloartritis axial tanto en síntomas como en imágenes, especialmente si el médico observa únicamente cambios aislados en las articulaciones sacroilíacas. La correcta interpretación de la resonancia magnética y la consideración del contexto clínico son esenciales en este caso. [61]

También deben considerarse la hiperostosis esquelética idiopática difusa, la sacroileítis infecciosa, las fracturas, la fibromialgia y los cambios degenerativos en la columna vertebral. Las revisiones actuales sobre el dolor en la espondiloartritis axial enfatizan específicamente que, en un paciente ya diagnosticado, el dolor no siempre indica inflamación activa: la anquilosis, las fracturas, los cambios degenerativos y la fibromialgia concomitante también pueden ser la causa. [62]

Si predominan los síntomas periféricos, deben descartarse la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias. Sin embargo, la artritis reumatoide suele afectar a múltiples articulaciones pequeñas de las manos y los pies, con un perfil inmunológico diferente, mientras que la espondiloartritis axial afecta con mayor frecuencia al esqueleto axial, las entesis y las articulaciones grandes asimétricas. [63]

¿Con qué se suele confundir más a menudo?	¿Qué ayuda a distinguir?
Dolor de espalda mecánico	Ritmo inflamatorio del dolor y edad temprana de inicio
Ostitis condensante de los huesos ilíacos	Contexto clínico e interpretación correcta de la resonancia magnética
Cambios degenerativos en la columna vertebral	Generalmente, se trata de una edad diferente y una naturaleza diferente del dolor.
Fibromialgia	No presenta características típicas de inflamación en las imágenes
Artritis reumatoide	Un patrón articular diferente y un cuadro clínico diferente
Sacroileítis infecciosa	Evolución más aguda, fiebre, perfil de laboratorio diferente

La tabla muestra por qué no se puede hacer un diagnóstico basándose en un solo síntoma o una sola imagen. [64]

Tratamiento

El tratamiento de la espondiloartritis axial en la actualidad se basa en el principio de la toma de decisiones compartida entre médico y paciente y va más allá del simple alivio del dolor. Los objetivos son más amplios: controlar los síntomas y la inflamación, prevenir la progresión estructural, mantener o restaurar la función, la actividad social y la calidad de vida. Esta lógica sustenta las recomendaciones de 2022 de la ASAS y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología. [65]

La terapia no farmacológica no es un complemento, sino parte del tratamiento estándar. Las guías actuales establecen explícitamente que se debe educar a los pacientes sobre las características de la enfermedad, alentarlos a realizar ejercicio regularmente y dejar de fumar, y que la fisioterapia debe considerarse un componente importante del tratamiento. Una revisión de The Lancet de 2025 también incluye las medidas no farmacológicas como parte obligatoria del tratamiento básico. [66]

El ejercicio desempeña un papel fundamental, ya que la enfermedad afecta específicamente la movilidad del esqueleto axial. La fisioterapia regular, los ejercicios de respiración, los ejercicios de movilidad espinal y torácica, los estiramientos y el mantenimiento de la condición física general contribuyen a preservar la función mejor que esperar pasivamente a que los medicamentos hagan efecto. Para algunos pacientes, los programas estructurados de fisioterapia resultan particularmente útiles, en lugar de simplemente "hacer ejercicios en casa de memoria". [67]

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) siguen siendo el tratamiento farmacológico de primera línea. Las guías de la ASAS y de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EARA) recomiendan que los pacientes con dolor y rigidez utilicen un AINE como primera opción farmacológica, hasta la dosis máxima tolerada, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. En aquellos que responden bien, puede preferirse el uso continuo si es necesario para controlar los síntomas. [68]

Los fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales suelen ser ineficaces en la forma puramente axial. Las guías actuales enfatizan específicamente que dichos fármacos no se utilizan generalmente en lesiones axiales aisladas; la sulfasalazina debe considerarse principalmente en presencia de artritis periférica. Este es un punto práctico muy importante, ya que distingue la espondiloartritis axial de otras artritis inflamatorias. [69]

No se recomienda la terapia sistémica prolongada con glucocorticoides para la enfermedad axial. Las guías actuales permiten inyecciones locales de glucocorticoides en el sitio de la inflamación musculoesquelética local, pero no se respalda la administración sistémica prolongada para la enfermedad axial. Esto se debe a la disparidad entre los beneficios y los riesgos, especialmente en la enfermedad crónica. [70]

Si persiste una alta actividad de la enfermedad a pesar de las medidas no farmacológicas y al menos dos antiinflamatorios no esteroideos en dosis adecuadas, las terapias dirigidas son el siguiente paso. La ASAS y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología recomiendan considerar los inhibidores del factor de necrosis tumoral, los inhibidores de la interleucina 17 o los inhibidores de la Janus quinasa. Sin embargo, en la práctica actual, un inhibidor del factor de necrosis tumoral o un inhibidor de la interleucina 17 suele ser la primera opción. [71]

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral siguen siendo una clase clave, especialmente cuando se requiere un buen control sistémico de la inflamación y en presencia de ciertas manifestaciones extraesqueléticas. Las guías actuales recomiendan que, en pacientes con uveítis recurrente o enfermedad inflamatoria intestinal activa, se prefiera un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral. Esto significa que la elección del fármaco no solo depende de la columna vertebral, sino también del fenotipo clínico general de la enfermedad. [72]

Los inhibidores de la interleucina 17 se han consolidado como una opción de segunda línea moderna y de pleno derecho, y resultan especialmente útiles para pacientes con psoriasis grave. Las guías clínicas establecen explícitamente que un inhibidor de la interleucina 17 puede ser preferible para la psoriasis grave. Además, para 2026, bimekizumab estará disponible para la espondiloartritis axial en la práctica clínica europea, y su ficha técnica de la Agencia Europea de Medicamentos incluye tanto la forma no radiográfica como la espondilitis anquilosante como parte de la espondiloartritis axial. [73]

Los inhibidores de la Janus quinasa son una opción terapéutica dirigida más reciente. Una revisión de JAMA de 2025 concluyó que estos fármacos, junto con los inhibidores del factor de necrosis tumoral y de la interleucina 17, mejoran los síntomas, reducen la inflamación y se asocian con una menor progresión radiográfica. En Estados Unidos, upadacitinib cuenta con indicaciones aprobadas para la espondilitis anquilosante y la espondiloartritis axial no radiográfica, según lo respalda el etiquetado actual de la FDA. [74]

Si el primer fármaco dirigido falla o pierde su eficacia, el tratamiento no se considera agotado. La ASAS y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología recomiendan considerar el cambio a otro fármaco biológico o a un inhibidor de la Janus quinasa tras el fracaso inicial. Esto es especialmente importante porque la espondiloartritis axial suele requerir terapia secuencial, y la falta de respuesta debe motivar una reevaluación del diagnóstico y la búsqueda de comorbilidades. [75]

En caso de remisión estable, se permite considerar una reducción gradual de la terapia biológica, pero no su interrupción abrupta. Las guías establecen que, en remisión estable, se puede considerar una reducción gradual de la dosis o del intervalo de administración del agente biológico, y el texto del documento enfatiza específicamente que esto debe hacerse por etapas, con una reevaluación del paciente antes de cada paso posterior. La interrupción abrupta del tratamiento aumenta el riesgo de recaída. [76]

El tratamiento quirúrgico se utiliza con poca frecuencia, pero tiene su lugar. Las guías actuales indican que se debe considerar el reemplazo total de cadera en casos de dolor intenso o limitación funcional incapacitante debido a daño estructural, independientemente de la edad. La cirugía correctiva es posible para ciertas deformidades graves de la columna vertebral. Este ya no es un tratamiento básico para la inflamación, sino una solución a las consecuencias de la enfermedad. [77]

Etapa de tratamiento	¿Qué se utiliza?
Productos básicos no farmacológicos	Educación, ejercicio, abandono del tabaquismo, fisioterapia
Primera línea de tratamiento	fármacos antiinflamatorios no esteroideos
En la versión puramente axial	Generalmente no se recomiendan las bases sintéticas convencionales.
Tratamiento local	Inyecciones locales de glucocorticoides según se indique.
Segunda línea	Inhibidores del factor de necrosis tumoral, interleucina 17 y quinasas Janus.
Para la uveítis o la enfermedad inflamatoria intestinal.	Se prefieren los anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral.
Para la psoriasis severa	Puede ser preferible un inhibidor de la interleucina 17.
Tras el fracaso del primer fármaco dirigido	Considere cambiar a otra clase o a otro medicamento.
En caso de remisión estable	Es posible una reducción gradual de la terapia biológica.
En caso de daños estructurales graves	Cirugía ortopédica según las indicaciones

La tabla resume la estrategia de tratamiento actual paso a paso. [78]

Prevención

No existe una prevención específica para la espondiloartritis axial, ya que la enfermedad se desarrolla debido a una predisposición genética y a complejos mecanismos inmunitarios. Su desarrollo no puede prevenirse mediante la dieta, las vitaminas ni el ejercicio regular. Por lo tanto, la estrategia de prevención primaria no es primaria, sino secundaria: reconocer la enfermedad lo antes posible y prevenir sus consecuencias. [79]

La medida modificable más importante es dejar de fumar. Las guías actuales lo enfatizan explícitamente, y las revisiones sistemáticas vinculan el tabaquismo con una progresión estructural más pronunciada y una mayor actividad de la enfermedad. Para los pacientes, esto significa que dejar de fumar es una parte tan importante de una estrategia antiinflamatoria como el ejercicio o la selección de medicamentos. [80]

La prevención secundaria de complicaciones incluye la actividad física regular, el mantenimiento de la movilidad espinal y torácica, el control temprano de la inflamación, la prevención de la osteoporosis y una atención cuidadosa al dolor nuevo después de una lesión. En la enfermedad establecida, la mejor manera de prevenir resultados graves es evitar la actividad prolongada e intensa de la enfermedad y no retrasar la intensificación del tratamiento si persiste. [81]

¿Qué se puede prevenir realmente?	¿De qué manera?
Diagnóstico tardío	Derivación temprana a un reumatólogo
Progresión estructural más rápida	Control de la inflamación y abandono del tabaquismo
Deterioro funcional	Ejercicio regular y fisioterapia
Complicaciones óseas	Evaluación del riesgo de osteoporosis y fracturas
Algunas de las graves consecuencias de la enfermedad	Intensificación oportuna de la terapia

La tabla muestra que la prevención de la espondiloartritis axial significa, ante todo, prevenir las complicaciones y la progresión. [82]

Pronóstico

El pronóstico de la espondiloartritis axial varía considerablemente. En algunos pacientes, la enfermedad permanece activa durante años, pero sin una rápida progresión estructural; en otros, se desarrollan gradualmente sindesmofitos, anquilosis y limitación funcional persistente. Revisiones recientes destacan que la alta actividad persistente de la enfermedad es un factor adverso clave, ya que se asocia con daño irreversible y deterioro funcional. [83]

El pronóstico también está influenciado por las características basales del paciente. Los datos del registro muestran que el sexo masculino, la positividad para HLA-B27, la proteína C reactiva elevada, el tabaquismo y un mayor retraso en el diagnóstico se asocian con una progresión radiográfica más grave. Esto sugiere que el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico no es una mera formalidad, sino un factor determinante en el resultado a largo plazo. [84]

Por otro lado, el pronóstico es ahora mejor que en la época en que el tratamiento se limitaba a antiinflamatorios no esteroideos y la rehabilitación era tardía. Los fármacos modernos dirigidos permiten un mejor control de la inflamación, reducen los síntomas y, según una revisión de JAMA, se asocian con una menor progresión radiográfica. Por lo tanto, un tratamiento temprano y constante realmente cambia la trayectoria de la enfermedad. [85]

La visión actual más realista es que la espondiloartritis axial rara vez desaparece espontáneamente, pero con un manejo adecuado, muchos pacientes logran un buen control, manteniendo su capacidad para trabajar, su actividad social y una calidad de vida aceptable durante muchos años. El peor pronóstico no se debe al diagnóstico en sí, sino al diagnóstico tardío, la inflamación persistente, el tabaquismo y las manifestaciones extraesqueléticas no tratadas. [86]

Factor pronóstico	Influencia
Alta actividad de la enfermedad durante un largo período de tiempo	Acelera el daño estructural
Diagnóstico tardío	Disminuye la probabilidad de control temprano
De fumar	Asociado a una progresión más grave
HLA-B27 y proteína C reactiva elevada	Más frecuente en casos de daños más graves.
Terapia dirigida moderna	Mejora el control y reduce el riesgo de progresión.

La tabla resume los principales factores que realmente influyen en el resultado a largo plazo. [87]

Preguntas frecuentes

¿Se puede realizar un diagnóstico basándose únicamente en el HLA-B27?
No. El HLA-B27 es un marcador importante, pero no es un diagnóstico en sí mismo. Un resultado positivo aumenta la sospecha, mientras que un resultado negativo no descarta completamente la enfermedad. [88]

¿En qué se diferencia la espondiloartritis axial de la espondilitis anquilosante?
La espondilitis anquilosante se considera actualmente una forma radiográfica de espondiloartritis axial. No es una enfermedad independiente, sino parte del mismo espectro. [89]

Si la radiografía es normal, ¿significa que definitivamente no hay enfermedad?
No. En la forma no radiográfica, una radiografía convencional puede no mostrar aún cambios típicos, mientras que la resonancia magnética y el cuadro clínico ya respaldan el diagnóstico. [90]

¿Son necesarios fármacos básicos como el metotrexato para el dolor espinal?
En casos puramente axiales, las guías actuales generalmente desaconsejan el uso de fármacos básicos sintéticos convencionales. Se puede hacer una excepción en la artritis periférica, donde a veces se considera la sulfasalazina. [91]

¿Es posible tratar la afección únicamente con ejercicio, sin medicamentos?
En ocasiones, en casos muy leves, las medidas no farmacológicas pueden proporcionar beneficios significativos, pero para la mayoría de los pacientes, esto por sí solo es insuficiente. Si los síntomas y la actividad persisten, el tratamiento se complementa con antiinflamatorios no esteroideos y, posteriormente, si es necesario, con terapia dirigida. [92]

¿Debería dejar de fumar específicamente por la espondiloartritis?
Sí. Fumar se asocia con peores resultados y una progresión estructural más rápida, por lo que dejar de fumar forma parte del tratamiento de la enfermedad, no es solo una recomendación general de salud. [93]

Puntos clave de los expertos

Atul Deodhar, MD, profesor de medicina en la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón, es uno de los principales expertos internacionales en espondiloartritis axial. Su perfil oficial indica claramente que sus intereses de investigación se centran en la espondiloartritis axial y la artritis psoriásica. La implicación práctica del enfoque moderno de Deodhar es que el diagnóstico debe basarse en el cuadro clínico y los datos de apoyo, en lugar de esperar a que aparezcan cambios radiográficos tardíos y evidentes. [94]

Xenophon Baraliakos, catedrático de Medicina Interna y Reumatología, jefe del Departamento de Reumatología del Rheumazentrum Ruhrgebiet, catedrático de la Universidad Ruhr de Bochum y presidente de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología desde 2025, es catedrático de la Universidad Ruhr de Bochum. Su trabajo se centra en la imagenología, la progresión estructural y el tratamiento de la espondiloartritis axial. La tesis clave en este campo es que la enfermedad no puede evaluarse únicamente por el dolor, ya que la inflamación persistente y la progresión radiográfica determinan el costo funcional a largo plazo de la enfermedad. [95]

Désirée van der Heijde, catedrática de Reumatología en el Centro Médico de la Universidad de Leiden, es una autoridad destacada en la evaluación de resultados y la progresión radiográfica de la espondiloartritis. Su perfil académico oficial resalta sus muchos años de trabajo específicamente en el área de la investigación de resultados. La implicación práctica es que el objetivo del tratamiento no es solo aliviar los síntomas en el presente, sino también mantener de forma constante una baja actividad de la enfermedad para reducir la acumulación de daño estructural irreversible. [96]