Fibromialgia

El concepto de “fibromialgia”, que se popularizó en la década de 1970 gracias a una serie de publicaciones de Hugh Smyth y H. Moldofsky (1977), sugiere considerar este trastorno como una afectación difusa no reumática, extraarticular y no inflamatoria del sistema muscular con fenómenos característicos de dolor, tensión y debilidad muscular.

La ausencia de signos de naturaleza inflamatoria de la enfermedad dio lugar al abandono del término anteriormente extendido de “fibrositis” y su sustitución por el término más amplio de “fibromialgia”.

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Epidemiología

La fibromialgia es una patología común. Por ello, en la práctica reumatológica general, es uno de los tres motivos más comunes de consulta primaria. La mayoría de los médicos observan un aumento en la incidencia de la fibromialgia en los últimos 5 años. Así, a finales de 1994, 6 millones de estadounidenses contaban con fibromialgia, de los cuales 4 millones eran mujeres. Según diversos autores, la fibromialgia se presenta en el 5% de los casos entre los médicos generales (Campbell, 1983) y aproximadamente en el 2% de la población general (Wolfe, 1993). Al mismo tiempo, entre el 80% y el 90% son mujeres, y la edad predominante es de 25 a 45 años. La enfermedad suele aparecer en la segunda o tercera década de la vida. Sin embargo, también se han observado casos de debut en la infancia. Asimismo, de cada 15 niños con signos de fibromialgia, la enfermedad desaparece con el tiempo en 11.

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Causas fibromialgia

La base de la descripción clínica de los pacientes con fibromialgia es el dolor, motivo de consulta. Las sensaciones dolorosas pueden ser de diversa índole: con énfasis en dolor articular (son comunes las quejas de hinchazón de una o más articulaciones, distensión y limitación del movimiento), con énfasis en dolor en el esqueleto axial (generalmente en el cuello y la zona lumbar), con énfasis en dolor muscular, dolor generalizado y dolor en las partes periféricas de las extremidades. La metáfora más vívida para describir a los pacientes con fibromialgia es la de la "princesa y el guisante", debido a la percepción extremadamente elevada de cualquier irritante, incluidos los táctiles. A menudo, estas personas pueden sentir dolor al peinarse, escribir una carta, lavar la ropa, etc.

La enfermedad es crónica y requiere hospitalización. Los síntomas de la fibromialgia persisten durante años e incluso décadas, sujetos a pequeñas fluctuaciones bajo la influencia de ciertos factores. La observación a largo plazo de pacientes con fibromialgia en un estudio prospectivo mostró que, a lo largo de 15 años, aproximadamente el 50 % de los síntomas descritos previamente mostraron una dinámica positiva, mientras que el 75 % de los pacientes continuaron con algún tratamiento durante este tiempo.

La existencia de un gran número de posibles factores asociados con la fibromialgia ha sugerido que la fibromialgia puede clasificarse como primaria o secundaria (como manifestación de algún trastorno primario).

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Síntomas fibromialgia

Los principales síntomas de la fibromialgia son dolor (100%), rigidez (77%) y fatiga (81,4%). La fibromialgia se manifiesta de forma gradual en la mayoría de los pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentaron dolor difuso en la infancia. Sin embargo, la aparición de la enfermedad suele estar asociada a factores emocionales, estrés, cambios familiares y otros eventos, como traumatismos, cirugías, etc.

Los síntomas más comunes de la fibromialgia son el dolor, que se agrava con la fatiga, la tensión, la actividad física excesiva, la inmovilidad y el frío. El dolor se alivia con calor, masajes, actividad física y descanso. El dolor suele ser bilateral y simétrico. El dolor y la rigidez en la cabeza y el cuello son típicos por la mañana. Son bastante comunes las quejas de calambres en los músculos de la pantorrilla, parestesias y sensación de distensión en las extremidades superiores e inferiores. La fatiga es una de las quejas más comunes. A menudo, el paciente se despierta más cansado que antes de acostarse.

El rasgo más característico de los pacientes con fibromialgia es que el dolor se reproduce después de la palpación de los puntos gatillo. Las áreas distintas a las ubicaciones de los puntos no son más sensibles que en personas sanas. Las áreas comunes de los puntos gatillo son: puntos cervicales en el área de los procesos transversos de la 4ª, 5ª, 6ª vértebras cervicales; en el borde del vientre muscular de los músculos trapecios derecho e izquierdo; en el área de la segunda unión costocondral en cada lado; en la inserción del músculo supraespinoso en el borde medial de la escápula en cada lado; en el vientre muscular de los músculos romboides, elevador de la escápula o infraespinoso; 1-2 cm distal al epicóndilo lateral del codo en el área del tendón extensor común; en el cuadrante lateral superior de las nalgas; en los ligamentos interespinosos lumbares a ambos lados de las £.4.5, vértebras lumbares SI; almohadilla grasa medial proximal a la línea articular que cruza los ligamentos colaterales de la rodilla; puntos óseos, especialmente el vértice del acromion o en el trocánter mayor.

Además de las quejas más características descritas de dolor, fatiga y rigidez, los pacientes con fibromialgia experimentan todo un complejo de síntomas de trastornos somáticos, mentales y de otro tipo, lo que generalmente conduce a una fuerte desadaptación de estos pacientes.

Las alteraciones del sueño son uno de los síntomas más comunes (74,6%) de la fibromialgia. Las quejas más comunes se refieren a la falta de satisfacción con el sueño, que los pacientes manifiestan por la mañana, lo que nos permitió caracterizar el sueño en la fibromialgia como "no reparador". Estudios sobre la estructura del sueño nocturno en pacientes con fibromialgia demuestran una marcada reducción de las fases de sueño profundo y la inclusión de la actividad alfa en el sueño 5, definido como sueño alfa-sigma debido a los complejos de microdespertar. Al mismo tiempo, el análisis de frecuencia del EEG durante el sueño muestra el predominio de los componentes de alta frecuencia y una disminución de la potencia de las oscilaciones de baja frecuencia en el espectro general del EEG. Esto, en general, parece reflejar una alteración de los mecanismos circadianos homeostáticos de la regulación del sueño y podría estar relacionado con los síntomas de la enfermedad que se manifiestan durante la vigilia.

Las cefaleas también son un síntoma común de la fibromialgia y se presentan generalmente en el 56% de los pacientes: el 22% presenta migrañas y el 34% cefaleas tensionales. La intensidad de estas últimas varía considerablemente. Es importante destacar que la gravedad de las cefaleas y la intensidad de las principales manifestaciones de la fibromialgia están relacionadas.

Entre los pacientes con fibromialgia, el 30% presenta signos del fenómeno de Raynaud. El grado de sus manifestaciones también puede variar: desde parestesias leves y frialdad en las extremidades distales, hasta la gran mayoría de los pacientes que experimentan manifestaciones extremas. En el 6% de los pacientes se puede diagnosticar el síndrome del túnel carpiano.

Las características de los pacientes con fibromialgia son sensaciones subjetivas de distensión y compactación de los tejidos, notadas con mayor frecuencia en la zona de las manos y las rodillas.

La presencia del síndrome principal, el "dolor muscular", obliga a establecer algunas distinciones entre los conceptos de "fibromialgia" y "síndrome miofascial". Si bien existen muchas características comunes (la naturaleza del dolor, la limitación del rango de movimiento, la prevalencia predominante en mujeres, etc.), solo la fibromialgia se caracteriza por una prevalencia, intensidad y reproducibilidad tan difusas del dolor local. Además, es característico un patrón de trastornos psicovegetativos (alta prevalencia de trastornos del sueño, cardialgia, trastornos ansioso-depresivos, síndrome del intestino irritable, etc.). En los síndromes miofasciales, estos fenómenos no se observan con mayor frecuencia que en la población general.

La mayoría de los autores que estudian la fibromialgia reconocen unánimemente el importante papel de los trastornos psicovegetativos en la formación de sus síntomas. Estos incluyen principalmente: migraña, cefalea tensional, trastornos del sueño, trastornos de hiperventilación, ataques de pánico, cardialgia, síncope, etc. Además, la mayoría de los investigadores señalan la alta presencia de fenómenos psicopatológicos en la fibromialgia. Los trastornos de la personalidad se presentan generalmente en el 63,8% de los casos, los trastornos depresivos en el 80% (en comparación con el 12% de la población general) y la ansiedad en el 63,8% (16%). Numerosos estudios confirman las observaciones clínicas que indican el importante papel de los trastornos mentales en el origen y la evolución de la fibromialgia.

Las perspectivas sobre la naturaleza de la fibromialgia son bastante ambiguas y han experimentado una transformación significativa, desde la consideración del papel principal de los factores infecciosos, los mecanismos inmunitarios y endocrinos hasta el reconocimiento del papel clave de las alteraciones en los mecanismos fisiológicos de modulación del dolor y los trastornos mentales (somatización de la depresión). Considerando todos los conceptos existentes en conjunto, solo podemos afirmar con evidente probabilidad lo siguiente: la fibromialgia es una desregulación del funcionamiento de los neurotransmisores: serotonina, melatonina, noradrenalina, dopamina y sustancia P, que ayudan a controlar el dolor, el estado de ánimo, el sueño y el sistema inmunitario. Esto explica la innegable evidencia clínica de la alta compatibilidad de los fenómenos clínicos (dolor, trastornos del sueño, migraña, depresión, ansiedad).

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Diagnostico fibromialgia

Los primeros intentos para establecer criterios diagnósticos para la fibromialgia primaria fueron realizados por H. Smyth (1972) y Wolfe (1990). Posteriormente, todos estos datos preliminares se reflejaron de forma más generalizada en los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología (1990), que actualmente son los más utilizados. En primer lugar, la fibromialgia se identifica como una enfermedad musculoesquelética con dolor difuso espontáneo y dolor local simultáneamente reproducible en ciertos puntos denominados puntos gatillo (PG). En segundo lugar, el dolor debe reproducirse mediante la palpación de al menos 11 de los 18 puntos gatillo característicos descritos. La duración de los síntomas descritos debe ser de al menos los últimos tres meses. El estudio de los puntos gatillo es fundamental y requiere un conocimiento preciso de su ubicación exacta. Si el paciente presenta un complejo sintomático de fibromialgia y no hay suficientes puntos gatillo "positivos", solo podemos hablar de "posible fibromialgia". En tercer lugar, debe existir un complejo sintomático característico de trastornos vegetativos, mentales y somáticos, que se describe a continuación.

Este síndrome se considera primario, pero la fibromialgia también puede acompañar a muchas enfermedades reumatológicas. En este caso, la presencia de otra enfermedad clínicamente definida en el paciente no excluye la posibilidad de diagnosticar fibromialgia. Otra condición necesaria para el diagnóstico de fibromialgia primaria es la presencia de resultados normales en las pruebas de laboratorio.

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Tratamiento fibromialgia

El tratamiento de la fibromialgia debe ser estrictamente individualizado. Se requiere una evaluación clínica cualificada de los principales síntomas de la fibromialgia: trastornos mentales, intensidad del síndrome doloroso y estado de los puntos gatillo. Existen varias líneas de tratamiento terapéutico para la fibromialgia.

1. Las benzodiazepinas, en general, tienen indicaciones relativas para la fibromialgia (excepto el alprazolam), ya que, además de cierto efecto clínico, reducen la fase 4 del sueño y pueden reaparecer los síntomas de la fibromialgia. El alprazolam se prescribe en dosis de 0,25 a 1,5 mg por la noche. Es especialmente eficaz si se combina con una dosis alta de ibuprofeno (2400 mg). El clonazepam (0,5 a 1 mg por la noche) es especialmente eficaz para los calambres nocturnos.
2. Los antidepresivos tricíclicos son muy eficaces en el tratamiento de la fibromialgia (amitriptilina 25-50 mg por la noche, ciclobenaraína 10-30 mg). Con el uso prolongado, se observa una mejoría del sueño, una disminución del dolor y relajación muscular. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos son bien conocidos, pero se han descrito en muy raras ocasiones en pacientes con fibromialgia.
3. Los fármacos que aumentan la serotonina se caracterizan por una eficacia bastante alta en el tratamiento de la fibromialgia, especialmente en casos de altos niveles de trastornos depresivos. Sin embargo, los fármacos de este grupo (Prozac 20 mg por la mañana) pueden causar insomnio, por lo que se recomienda combinarlo con antidepresivos tricíclicos. La sertralina (50-200 mg) puede ser eficaz en algunos pacientes. Paxil (5-20 mg) es el más eficaz de este grupo.
4. Relajantes musculares: Norflex (50-100 mg 2 veces al día) tiene un efecto analgésico central, Flexeril, etc. Estos fármacos son más eficaces en el tratamiento de la fibromialgia también en combinación con antidepresivos tricíclicos.
5. Los antiinflamatorios no esteroideos (Relaphen, Voltaren, ibuprofeno, etc.) pueden ser eficaces en el tratamiento de la fibromialgia. Se pueden usar en forma de cremas y ungüentos.

El tratamiento fisioterapéutico de la fibromialgia a largo plazo es ineficaz. Existen observaciones que indican el efecto beneficioso del ejercicio aeróbico regular en estos pacientes.

Junto con la farmacoterapia, se observa una eficacia bastante alta de varias modificaciones de la psicoterapia.