Estrategias para el tratamiento de la nefropatía diabética

La estrategia en el tratamiento de la nefropatía diabética se puede dividir condicionalmente en tres etapas:

• prevención primaria de la nefropatía diabética, dirigida a prevenir el desarrollo de patología renal en pacientes con normoalbuminuria;
• prevención secundaria de la nefropatía diabética (tratamiento de pacientes con microalbuminuria para prevenir el estadio proteinúrico grave de la nefropatía diabética);
• prevención terciaria de la nefropatía diabética (medidas de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus con proteinuria para ralentizar la función de filtración de los riñones y la progresión de la insuficiencia renal crónica).

Prevención primaria

El objetivo de la prevención primaria de la nefropatía diabética es prevenir la aparición de microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus con normoalbuminuria perteneciente al grupo con alto riesgo de desarrollar daño renal diabético. El grupo de riesgo de microalbuminuria está compuesto por pacientes con diabetes mellitus con:

• compensación inadecuada del metabolismo de carbohidratos (HbA1c> 7%);
• duración de la diabetes más de 5 años;
• hiperfiltración y reserva renal funcional agotada;
• la presencia de retinopatía;
• la presencia de hiperlipidemia.

La compensación del metabolismo de carbohidratos se logra a través de una elección racional de medicamentos hipoglucemiantes. Estas grandes estudios indican que la compensación óptima del metabolismo de carbohidratos (NbA1s disminución a menos del 7,5%) hizo posible reducir el riesgo de desarrollo de microalbuminuria a 34%, y la proteinuria en un 43% en el estudio DCCT y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares por 25% en el estudio UKPDS.

Se discute el uso de inhibidores de la ECA para la normalización de la hemodinámica intrarrenal en una dosis subpressor (5 mg / día). En los estudios de M.V. Shestakova en pacientes con diabetes mellitus con hiperfiltración y la ausencia de un tratamiento renal de reserva funcional con inhibidores de la ECA en una dosis supresora durante 1 mes condujo a la restauración de la hemodinámica intraclínica. Sin embargo, para el desarrollo final de las tácticas de tratamiento, se necesitan ensayos grandes, controlados y aleatorizados.

Por lo tanto, los principios básicos de la prevención primaria de la nefropatía diabética se considera (óptimo) de compensación del metabolismo de carbohidratos ideales - mantener NA1s <7,5% y la asignación de los inhibidores de la ECA con signos de hipertensión intraglomerular (en ausencia de la reserva renal funcional), incluso a los niveles normales de la presión arterial

Prevención secundaria

La prevención secundaria de la nefropatía diabética implica la implementación de medidas terapéuticas dirigidas a prevenir la progresión de cambios patológicos en los riñones en pacientes diabéticos con nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria. Como se señaló anteriormente, esta es la última etapa reversible de la nefropatía diabética, por lo que es extremadamente importante diagnosticarla a tiempo y tomar todas las medidas preventivas necesarias.

Existen varios factores de riesgo más importantes para la progresión rápida de la nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria:

• HbA1c> 7,5%; albuminuria más de 100 mg / día;
• presión arterial> 130/85 mm Hg;
• colesterol sérico total más de 5.2 mmol / l.

Como en la etapa anterior como los principales principios terapéuticos para prevenir mikrolbuminurii de transición en proteinuria, teniendo en cuenta la compensación del metabolismo de carbohidratos y la corrección de la hemodinámica renal, si es necesario llevar a cabo el tratamiento antihipertensivo y hipolipidémico.

Para compensar el metabolismo de carbohidratos en pacientes con diabetes tipo 1, la práctica de la terapia intensiva con insulina debe ser fundamental para lograr el control metabólico cualitativo. Hasta la fecha, ya se han mantenido durante más de 5 grandes ensayos multicéntricos aleatorizados han confirmado los beneficios de la terapia intensiva de insulina, en comparación con las tradicionales en la consecución de una buena compensación de la diabetes y la prevención de la progresión de la nefropatía diabética en la fase de microalbuminuria.

Al analizar los resultados de la investigación se encontró que no todos los niveles de microalbuminuria es reversible, incluso con la compensación óptima del metabolismo de carbohidratos. Así, en el Steno se demostró la investigación que el nivel de microalbuminuria es inferior a 100 mg / compensación día de la diabetes condujo a una disminución en la excreción urinaria de albúmina a los valores normales para microalbuminuria> 100 mg / día, incluso compensación después prolongada de diabetes tasa de excreción urinaria de albúmina no se redujo .

Un gran número de estudios controlados aleatorios doble ciego de ACE inhibidores de duración de la actividad nefroprotectora de 2 a 8 años en pacientes normotensos con diabetes de tipo diabetom1 con nefropatía diabética en microalbuminuria paso. Todos los estudios, sin excepción, dejó llegar a un consenso de que inhibidores de la ECA son eficaces en la inhibición de la progresión de la nefropatía diabética en la etapa de la microalbuminuria. En la mayoría de gran estudio encontró que de 235 pacientes con diabetes tipo 1 con microalbuminuria a los 2 años de tratamiento proteinuria desarrollados en sólo el 7% de los pacientes que reciben captopril, y en el 21% de los pacientes que recibieron placebo (El Grupo de Estudio Microalbuminuria Captopril, 1996) . El tratamiento a largo plazo (más de 8 años) de inhibidores de la ECA en pacientes con microalbuminuria también puede preservar la función renal y la filtración, la prevención de la disminución anual de la TFG.

Los datos de los autores extranjeros y nacionales sobre el uso de inhibidores de la ECA en pacientes con diabetes tipo 2 diabetes es algo menor en comparación con los pacientes con diabetes de la diabetes tipo 1, pero son menos convincentes. El efecto nefroprotector expresado del uso de drogas de este grupo se obtuvo en tales pacientes. La primera a largo plazo, aleatorizado, doble ciego en el uso de un inhibidor de ACE en pacientes con diabetes tipo 2 con microalbuminuria mostró que después de 5 años de tratamiento con proteinuria desarrollados en sólo el 12% de los pacientes, mientras que el tratamiento de la placebo - en 42% de los pacientes. La tasa anual de disminución de la TFG en pacientes tratados con inhibidores de la ECA se redujo a 5 veces en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

En la identificación de la dislipemia (hipercolesterolemia y / o hipertrigliceridemia) en pacientes con microalbuminuria es necesario llevar a cabo un conjunto de medidas encaminadas a la normalización del metabolismo de los lípidos, hiperlipidemia actúa como un factor importante en la progresión de la nefropatía diabética. Estas medidas incluyen tanto la terapia sin medicamentos como la prescripción de medicamentos activos. El éxito de la terapia hipolipemiante puede disminuir significativamente la velocidad de desarrollo de la nefropatía diabética.

La restauración de la hemodinámica intrarrenal alterada se puede lograr también mediante métodos no farmacológicos, en particular mediante la restricción del consumo de proteína animal. En estudios experimentales, se ha demostrado que una dieta alta en proteínas conduce a un aumento de la hipertensión intralobular y, en consecuencia, a la progresión rápida de la glomeruloesclerosis. Por esta razón, en la etapa de microalbuminuria, se recomienda que el consumo de proteína con alimentos se reduzca moderadamente para reducir la hipertensión intracerebral. El contenido de proteína óptimo en la dieta en esta etapa del daño renal no debe exceder el 12-15% del contenido calórico diario total de los alimentos, que no es más de 1 g de proteína por kilogramo de peso corporal.

Principios básicos de la prevención secundaria de la nefropatía diabética:

• la compensación ideal (óptima) del metabolismo de carbohidratos - mantenimiento de HALAc <7.5%;
• el uso de inhibidores de la ECA en dosis de supresores a un nivel normal de presión arterial y en dosis mediterapéuticas con aumento de la presión sanguínea;
• llevar a cabo terapia hipolipemiante (con hiperlipidemia severa);
• una dieta con una restricción moderada de proteína animal (no más de 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal).

Profilaxis terciaria

La prevención de una disminución rápida en la función de filtración de los riñones y el desarrollo de insuficiencia renal crónica en pacientes diabéticos en la etapa proteinúrica de la nefropatía diabética se llama prevención terciaria de la nefropatía diabética.

Los factores de riesgo azotvydelitelnoy rápida disminución de la función renal en pacientes diabéticos en la etapa proteinuria: NA1s> 8%, la presión arterial> 130/85 mmHg, hiperlipidemia (colesterol total en suero más de 5,2 mmol / L, los triglicéridos en suero mayor que 2, 3 mmol / l), proteinuria de más de 2 g / d, dieta alta en proteínas (más de 1 gramo de proteína por 1 kg peso corporal), ningún tratamiento sistémico de la hipertensión (en particular inhibidores, ACE).

Partiendo de los factores de riesgo enumerados para el rápido desarrollo de la insuficiencia renal crónica, los principios terapéuticos principales en esta etapa son la compensación del metabolismo de los carbohidratos, la corrección de la presión arterial, la terapia hipolipemiante, la dieta baja en proteínas.

En pacientes con diabetes tipo 1, el método más racional para mantener la compensación / subcompensación del metabolismo de carbohidratos en la etapa de proteinuria es el método de terapia intensiva con insulina; en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: el uso de medicamentos hipoglucemiantes orales. Con su ineficacia, los pacientes son transferidos a la terapia con insulina.

En la etapa de proteinuria de la exitosa selección de fármacos antihipertensivos, depende el destino futuro del paciente con diabetes. Si un paciente con nefropatía diabética severa administrar para estabilizar la presión sanguínea a un nivel no superior a 130/85 mmHg, la velocidad de la reducción de la filtración renal ralentiza 3-5 veces, lo que retrasa significativamente el tiempo de aparición de la insuficiencia renal terminal. Máxima eficaz en pacientes con nefropatía diabética en el paso proteinuria son inhibidores de la ECA, que tienen un efecto antihipertensivo y nefroprotectora potente. Para mejorar el efecto antihipertensivo, los fármacos de este grupo se pueden combinar con bloqueadores del canal de calcio, diuréticos y bloqueadores beta.

Para comenzar la terapia activa de reducción de lípidos en la diabetes mellitus debe solo después del logro de la compensación (o subcompensación) del metabolismo de los carbohidratos. Mientras se mantiene a partir de entonces colesterol dentro de 5,2-6,2 mmol / l prescribe terapia no farmacológica hipolipemiante, que incluye cumplimiento de la dieta baja en colesterol, la ampliación del volumen de la actividad física, la restricción de la recepción alcohol y otros. Si durante 3 meses no hay tales eventos conducir a una disminución en el nivel de colesterol, luego prescribir terapia medicinal hipolipemiante.

Terapia farmacológica activa hipolipemiante se administra directamente en caso de niveles muy altos de los niveles de colesterol en suero (más de 6,5 mmol / l), tales como los valores de colesterol están asociados con un alto riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

En la etapa de proteinuria pronunciada, se presenta una disminución más severa en la ingesta de proteína animal, hasta 0.7-0.8 g por 1 kg de peso corporal. Tales restricciones son necesarias para reducir la carga hemodinámica en los riñones, provocada por una dieta alta en proteínas y reducir la carga de filtración de la proteína en los riñones. La eficacia de la dieta baja en proteínas en pacientes con diabetes durante mucho tiempo ha sido demostrado en numerosos estudios clínicos que muestran una reducción de la proteinuria, la filtración renal desaceleración progresiva reducción, estabilización de la presión arterial en pacientes con estadio grave de la nefropatía diabética. Tal restricción de la ingesta de proteína animal se debe observar no solo en pacientes con proteinuria moderada, sino también en pacientes con síndrome nefrótico desarrollado, cuando las pérdidas de proteína en la orina exceden 3.5 g / día.