Estrategias de tratamiento de la nefropatía diabética

La estrategia para tratar la nefropatía diabética se puede dividir en tres etapas:

• prevención primaria de la nefropatía diabética, dirigida a prevenir el desarrollo de patología renal en pacientes con normoalbuminuria;
• prevención secundaria de la nefropatía diabética (tratamiento de pacientes con microalbuminuria para prevenir la etapa proteinúrica grave de la nefropatía diabética);
• prevención terciaria de la nefropatía diabética (medidas terapéuticas en pacientes con diabetes mellitus con proteinuria para retardar el deterioro de la función de filtración renal y la progresión de la insuficiencia renal crónica).

Prevención primaria

El objetivo de la prevención primaria de la nefropatía diabética es prevenir el desarrollo de microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus y normoalbuminuria, quienes presentan un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal diabética. El grupo de riesgo para desarrollar microalbuminuria incluye a pacientes con diabetes mellitus con:

• compensación insatisfactoria del metabolismo de carbohidratos (HbA1c>7%);
• duración de la diabetes mellitus más de 5 años;
• hiperfiltración y reserva renal funcional agotada;
• presencia de retinopatía;
• la presencia de hiperlipidemia.

La compensación del metabolismo de los carbohidratos se logra mediante la selección racional de fármacos hipoglucemiantes. Datos de estudios a gran escala indican que la compensación óptima del metabolismo de los carbohidratos (reducción de la HbA1c a un nivel inferior al 7,5%) permitió reducir el riesgo de microalbuminuria en un 34% y la proteinuria en un 43% en el estudio DCCT, así como el riesgo de microangiopatía en un 25% en el estudio UKPDS.

Se analiza el uso de inhibidores de la ECA para la normalización de la hemodinámica intrarrenal en una dosis subpresora (5 mg/día). En los estudios de MV Shestakova en pacientes con diabetes mellitus con hiperfiltración y falta de reserva renal funcional, el tratamiento con inhibidores de la ECA en dosis supresora durante un mes condujo a la restauración de los parámetros hemodinámicos intraglomerulares. Sin embargo, para el desarrollo definitivo de las estrategias de tratamiento, se requieren estudios aleatorizados controlados a gran escala.

Por tanto, los principios básicos de la prevención primaria de la nefropatía diabética se consideran la compensación ideal (óptima) del metabolismo de los carbohidratos: mantener la HbA1c <7,5% y prescribir inhibidores de la ECA en presencia de signos de hipertensión intraglomerular (en ausencia de reserva renal funcional) incluso con presión arterial normal.

Prevención secundaria

La prevención secundaria de la nefropatía diabética implica medidas terapéuticas dirigidas a prevenir la progresión de los cambios patológicos renales en pacientes con diabetes mellitus y nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria. Como se mencionó anteriormente, esta es la etapa final y reversible de la nefropatía diabética, por lo que es fundamental diagnosticarla a tiempo y tomar todas las medidas preventivas necesarias.

Se pueden identificar varios de los factores de riesgo más importantes para la progresión rápida de la nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria:

• HbA1c>7,5%; albuminuria más de 100 mg/día;
• presión arterial > 130/85 mmHg;
• colesterol sérico total superior a 5,2 mmol/l.

Al igual que en la etapa anterior, los principales principios terapéuticos encaminados a prevenir la transición de la microlbuminuria a la proteinuria incluyen la compensación del metabolismo de los carbohidratos, la corrección de la hemodinámica intrarrenal y, si es necesario, la terapia antihipertensiva y reductora de lípidos.

Para compensar el metabolismo de carbohidratos en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la práctica de terapia intensiva con insulina debe ser fundamental para lograr un control metabólico de alta calidad. Hasta la fecha, se han realizado más de cinco grandes estudios multicéntricos aleatorizados que confirman las ventajas de la terapia intensiva con insulina, en comparación con la terapia tradicional, para lograr una buena compensación de la diabetes mellitus y prevenir la progresión de la nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria.

Al analizar los resultados de los estudios, se observó que no todos los niveles de microalbuminuria son reversibles, incluso con una compensación óptima del metabolismo de los carbohidratos. Así, en los estudios Steno se demostró que, con un nivel de microalbuminuria inferior a 100 mg/día, la compensación de la diabetes mellitus condujo a una disminución de la excreción de albúmina en la orina hasta valores normales; con una microalbuminuria superior a 100 mg/día, incluso con una compensación prolongada de la diabetes mellitus, la excreción de albúmina en la orina no disminuyó.

Se han realizado numerosos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados para estudiar la actividad nefroprotectora de los inhibidores de la ECA durante un periodo de 2 a 8 años en pacientes normotensos con diabetes mellitus tipo 1 y nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria. Todos los estudios, sin excepción, han llegado a un consenso respecto a que los inhibidores de la ECA inhiben eficazmente la progresión de la nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria. El estudio más amplio halló que, de 235 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria, tras 2 años de tratamiento, solo el 7 % de los pacientes que recibieron captopril y el 21 % de los que recibieron placebo desarrollaron proteinuria (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). El tratamiento a largo plazo (superior a 8 años) con inhibidores de la ECA en pacientes con microalbuminuria también permite preservar la función de filtración renal, previniendo una disminución anual del SCF.

Existen menos datos de autores nacionales e internacionales sobre el uso de inhibidores de la ECA en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, pero no son menos convincentes. También se obtuvo un pronunciado efecto nefroprotector del uso de fármacos en este grupo de pacientes. El primer estudio aleatorizado doble ciego a largo plazo sobre el uso de un inhibidor de la ECA en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con microalbuminuria mostró que, tras 5 años de tratamiento con el fármaco, la proteinuria se desarrolló en solo el 12 % de los pacientes, mientras que con el tratamiento placebo, en el 42 % de los pacientes. La tasa anual de disminución del SCF en pacientes tratados con inhibidores de la ECA se redujo 5 veces en comparación con los pacientes que recibieron placebo.

Cuando se detecta dislipidemia (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia) en pacientes con microalbuminuria, es necesario implementar un conjunto de medidas para normalizar el metabolismo lipídico, ya que la hiperlipidemia es uno de los principales factores en la progresión de la nefropatía diabética. Estas medidas incluyen tanto el tratamiento no farmacológico como la administración de fármacos activos. Un tratamiento hipolipemiante eficaz puede ralentizar significativamente el desarrollo de la nefropatía diabética.

La restauración de la hemodinámica intrarrenal deteriorada puede lograrse mediante métodos no farmacológicos, en particular mediante la limitación del consumo de proteína animal. Estudios experimentales han demostrado que una dieta rica en proteínas provoca un aumento de la hipertensión intraglomerular y, en consecuencia, una rápida progresión de la glomeruloesclerosis. Por esta razón, en la etapa de microalbuminuria, se recomienda limitar moderadamente la ingesta de proteínas con los alimentos para reducir la hipertensión intraglomerular. El contenido óptimo de proteínas en la dieta en esta etapa de daño renal no debe superar el 12-15 % de la ingesta calórica diaria total, es decir, no más de 1 g de proteína por kilogramo de peso corporal.

Principios básicos de la prevención secundaria de la nefropatía diabética:

• compensación ideal (óptima) del metabolismo de carbohidratos: mantener HbA1c <7,5%;
• el uso de inhibidores de la ECA en dosis subpresoras a niveles normales de presión arterial y en dosis terapéuticas medias cuando la presión arterial aumenta;
• realizar una terapia hipolipemiante (en caso de hiperlipidemia grave);
• una dieta con restricción moderada de proteína animal (no más de 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal).

Prevención terciaria

La prevención del deterioro rápido de la función de filtración renal y el desarrollo de insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes mellitus en la etapa proteinúrica de la nefropatía diabética se denomina prevención terciaria de la nefropatía diabética.

Factores de riesgo para un rápido deterioro de la función de excreción renal de nitrógeno en pacientes con diabetes mellitus en estadio de proteinuria: HbA1c > 8%, presión arterial > 130/85 mmHg, hiperlipidemia (colesterol sérico total superior a 5,2 mmol/l, triglicéridos séricos superiores a 2,3 mmol/l), proteinuria superior a 2 g/día, dieta rica en proteínas (más de 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal), falta de tratamiento sistemático de la hipertensión arterial (en particular, con inhibidores de la ECA).

Teniendo en cuenta los factores de riesgo enumerados para el desarrollo rápido de insuficiencia renal crónica, los principales principios terapéuticos en esta etapa son la compensación del metabolismo de los carbohidratos, la corrección de la presión arterial, la terapia de reducción de lípidos y una dieta baja en proteínas.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1, el método más racional para mantener la compensación/subcompensación del metabolismo de carbohidratos en la etapa de proteinuria sigue siendo la terapia intensiva con insulina; en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el uso de hipoglucemiantes orales. Si estos no son eficaces, se transfiere a los pacientes a la terapia con insulina.

En la etapa de proteinuria, el futuro del paciente con diabetes depende de la correcta selección de los fármacos antihipertensivos. Si el paciente con nefropatía diabética grave logra estabilizar la presión arterial a un nivel no superior a 130/85 mmHg, la velocidad de disminución de la función de filtración renal se reduce de 3 a 5 veces, lo que retrasa significativamente la aparición de insuficiencia renal terminal. Los inhibidores de la ECA, con un potente efecto antihipertensivo y nefroprotector, son más eficaces en pacientes con nefropatía diabética en la etapa de proteinuria. Para potenciar el efecto antihipertensivo, los fármacos de este grupo pueden combinarse con bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos y betabloqueantes.

El tratamiento hipolipidémico activo para la diabetes debe iniciarse solo después de lograr la compensación (o subcompensación) del metabolismo de los carbohidratos. Si el nivel de colesterol se mantiene entre 5,2 y 6,2 mmol/l, se prescribe un tratamiento hipolipidémico no farmacológico, que incluye seguir una dieta baja en colesterol, aumentar la actividad física y limitar el consumo de alcohol. Si estas medidas no logran una disminución de los niveles de colesterol en un plazo de 3 meses, se prescribe un tratamiento hipolipidémico farmacológico.

El tratamiento hipolipidémico con medicamentos activos se prescribe inmediatamente en caso de niveles muy elevados de colesterol sérico (más de 6,5 mmol/l), ya que dichos valores de colesterol se asocian con un alto riesgo de mortalidad por patología cardiovascular.

En la etapa de proteinuria pronunciada, se introduce una reducción más estricta en el consumo de proteína animal, a 0,7-0,8 g por 1 kg de peso corporal. Estas restricciones son necesarias para reducir la carga hemodinámica en los riñones causada por una dieta alta en proteínas y para reducir la carga de filtración de proteínas en los riñones. La eficacia de una dieta baja en proteínas en pacientes con diabetes mellitus ha sido probada durante mucho tiempo en numerosos estudios clínicos que han mostrado una disminución de la proteinuria, una ralentización del deterioro progresivo de la función de filtración de los riñones y la estabilización de la presión arterial en pacientes con una etapa pronunciada de nefropatía diabética. Esta restricción del consumo de proteína animal debe observarse no solo en pacientes con proteinuria moderada, sino también en pacientes con síndrome nefrótico desarrollado, cuando las pérdidas de proteínas en la orina superan los 3,5 g / día.