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Nefropatía diabética - Información general
Último revisado: 05.07.2025
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La nefropatía diabética es una lesión específica de los vasos renales en la diabetes mellitus, acompañada de la formación de glomeruloesclerosis nodular o difusa, cuya fase terminal se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia renal crónica.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por el desarrollo de hiperglucemia persistente debido a un defecto en la secreción de insulina, su acción o ambas (Organización Mundial de la Salud, 1999). En la práctica clínica, el principal grupo de pacientes con diabetes mellitus son los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) y tipo 2 (no insulinodependiente).
La exposición prolongada a la hiperglucemia en los vasos y el tejido nervioso del cuerpo produce cambios estructurales y funcionales específicos en los órganos diana, lo que se manifiesta en el desarrollo de complicaciones de la diabetes mellitus. Convencionalmente, estas complicaciones se dividen en microangiopatías (daño a vasos de pequeño y mediano calibre), macroangiopatías (daño a vasos de gran calibre) y neuropatía (daño al tejido nervioso).
La nefropatía diabética se clasifica como una microangiopatía. Se considera una complicación tardía de la diabetes mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2.
Epidemiología de la nefropatía diabética
A nivel mundial, la nefropatía diabética con desarrollo de insuficiencia renal crónica se considera la principal causa de muerte en pacientes con diabetes tipo 1. En pacientes con diabetes tipo 2, la nefropatía diabética es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. En Estados Unidos y Japón, la nefropatía diabética es la enfermedad renal más común (35-40%), desplazando a enfermedades renales primarias como la glomerulonefritis, la pielonefritis y la enfermedad renal poliquística al segundo o tercer lugar. En países europeos, la "epidemia" de nefropatía diabética es menos amenazante, pero representa entre el 20% y el 25% de las causas de tratamiento extracorpóreo de la insuficiencia renal crónica.
En Rusia, la mortalidad por insuficiencia renal en la diabetes tipo 1, según el Registro Estatal (1999-2000), no supera el 18%, tres veces menor que el nivel mundial registrado en los últimos 30 años. En la diabetes tipo 2, la mortalidad por insuficiencia renal crónica en Rusia es del 1,5%, dos veces menor que el nivel mundial.
La nefropatía diabética se ha convertido en la causa más común de insuficiencia renal crónica en Estados Unidos y países europeos. Las razones de este fenómeno son principalmente el rápido crecimiento de la diabetes tipo 2 y el aumento de la esperanza de vida de los pacientes con diabetes.
La prevalencia de la nefropatía diabética depende principalmente de la duración de la enfermedad. Esto es especialmente evidente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, quienes tienen una fecha de inicio relativamente precisa. La nefropatía rara vez se desarrolla en los primeros 3 a 5 años en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y se detecta en casi el 30% de los pacientes después de 20 años. Con mayor frecuencia, la nefropatía diabética se desarrolla entre 15 y 20 años después del inicio de la enfermedad. Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, la edad de inicio de la enfermedad es muy importante. La frecuencia máxima de nefropatía diabética se da en personas con diabetes mellitus de inicio entre los 11 y los 20 años, lo cual está determinado por el efecto patológico en los riñones en combinación con los cambios hormonales relacionados con la edad.
La prevalencia de la nefropatía diabética en la diabetes mellitus tipo 2 está menos estudiada, principalmente debido a la incertidumbre sobre el momento de inicio de la diabetes mellitus tipo 2, que suele desarrollarse después de los 40 años y a menudo agrava las enfermedades renales preexistentes. Por lo tanto, ya en el momento del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se puede detectar microalbuminuria en el 17-30% de los pacientes, proteinuria en el 7-10% e insuficiencia renal crónica en el 1%.
Causas y patogenia de la nefropatía diabética
El desarrollo de daño renal en la diabetes mellitus está asociado a la influencia simultánea de dos factores patogénicos: metabólico (hiperglucemia e hiperlipidemia) y hemodinámico (la influencia de la hipertensión sistémica e intraglomerular).
La hiperglucemia actúa como el principal factor metabólico desencadenante del daño renal diabético. En ausencia de hiperglucemia, no se detectan los cambios en el tejido renal característicos de la diabetes mellitus.
Existen varios mecanismos del efecto nefrotóxico de la hiperglucemia:
- glicosilación no enzimática de las proteínas de la membrana renal, que modifica su estructura y función;
- efecto tóxico directo de la glucosa sobre el tejido renal, conduciendo a la activación de la enzima proteína quinasa C, que aumenta la permeabilidad de los vasos renales;
- activación de reacciones oxidativas que conducen a la formación de una gran cantidad de radicales libres, que tienen un efecto citotóxico.
La hiperlipidemia es otro factor metabólico implicado en el desarrollo y la progresión de la nefropatía diabética. Las LDL modificadas dañan los riñones al penetrar el endotelio dañado de los capilares glomerulares y promover el desarrollo de procesos escleróticos en ellos.
La hipertensión intraglomerular (alta presión hidrostática en los capilares de los glomérulos renales) es el principal factor hemodinámico en el desarrollo de la nefropatía diabética. Este fenómeno en la diabetes mellitus se basa en un desequilibrio en el tono de las arteriolas aferentes y eferentes del glomérulo renal: por un lado, se produce una dilatación de la arteriola glomerular aferente debido al efecto tóxico de la hiperglucemia y la activación de hormonas vasodilatadoras, y por otro, una constricción de la arteriola renal eferente debido a la acción local de la angiotensina II.
Sin embargo, en la diabetes mellitus tanto de tipo 1 como 2, la hipertensión arterial es el factor más poderoso en la progresión de la insuficiencia renal, que en términos de su efecto dañino es muchas veces mayor que la influencia de los factores metabólicos (hiperglucemia e hiperlipidemia).
Causas y patogenia de la nefropatía diabética
Síntomas de la nefropatía diabética
En las etapas iniciales (I y II), la nefropatía diabética cursa asintomáticamente. Al realizar la prueba de Reberg, se observa un aumento del flujo sanguíneo subcutáneo (>140-150 ml/min x 1,73 m² ).
En el estadio III (estadio de nefropatía diabética incipiente) los síntomas también están ausentes y se determina microalbuminuria (20-200 mg/l) con SCF normal o aumentado.
A partir de la etapa de nefropatía diabética grave (estadio IV), los pacientes desarrollan síntomas clínicos de nefropatía diabética, que incluyen principalmente:
- hipertensión arterial (aparece y aumenta rápidamente);
- hinchazón.
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Diagnóstico de la nefropatía diabética
El diagnóstico y la estadificación de la nefropatía diabética se basan en datos de anamnesis (duración y tipo de diabetes mellitus), resultados de pruebas de laboratorio (detección de microalbuminuria, proteinuria, azoemia y uremia).
El método más temprano para diagnosticar la nefropatía diabética es la detección de microalbuminuria. El criterio para la microalbuminuria es la excreción altamente selectiva de albúmina en orina en una cantidad de 30 a 300 mg/día o de 20 a 200 mcg/min en la orina nocturna. La microalbuminuria también se diagnostica mediante el cociente albúmina/creatinina en la orina matutina, lo que elimina errores en la recolección diaria de orina.
Diagnóstico de la nefropatía diabética
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Tratamiento de la nefropatía diabética
La base de un tratamiento eficaz de la nefropatía diabética reside en el diagnóstico y tratamiento precoces, según el estadio de la enfermedad. La prevención primaria de la nefropatía diabética busca prevenir la aparición de micoalbuminuria, es decir, influir en sus factores de riesgo modificables (nivel de compensación del metabolismo de carbohidratos, hemodinámica intraglomerular, trastorno del metabolismo lipídico, tabaquismo).
Los principios fundamentales de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética incluyen:
- control glucémico;
- control de la presión arterial (el nivel de presión arterial debe ser < 135/85 mmHg en pacientes con diabetes mellitus en ausencia de microalbuminuria, < 130/80 mmHg en presencia de microalbuminuria y < 120/75 mmHg en pacientes con proteinuria);
- Control de la dislipidemia.
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