Insuficiencia ovárica (amenorrea hipergonadotrópica)

La insuficiencia ovárica es una forma de infertilidad endocrina caracterizada por un daño primario en los ovarios, consistente en la ausencia del aparato folicular o una violación de su capacidad para responder adecuadamente a la estimulación con gonadotropinas.

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Epidemiología

El síndrome de insuficiencia ovárica prematura y el síndrome de resistencia ovárica se presentan en el 10% de las mujeres con amenorrea. La disgenesia gonadal se presenta en un caso por cada 10 000 a 12 000 recién nacidos.

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Síntomas de la amenorrea hipergonadotrópica

Los pacientes con disgenesia gonadal se caracterizan por baja estatura, presencia de estigmas (paladar arqueado, pliegues pterigoideos en el cuello) y un pecho ancho.

Son típicas las quejas de sofocos y disfunción menstrual, como oligoamenorrea y amenorrea. La amenorrea puede ser primaria (con disgenesia gonadal) o secundaria.

Clasificación

Se distinguen las siguientes formas de insuficiencia ovárica:

• síndrome de insuficiencia ovárica;
• síndrome de ovario resistente;
• disgenesia gonadal.

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Diagnóstico de la amenorrea hipergonadotrópica

El diagnóstico de insuficiencia ovárica se establece con base en los resultados de las pruebas hormonales. Se caracteriza por niveles elevados de hormonas gonadotrópicas, especialmente FSH (>20 UI/L), e hipoestrogenismo (<100 pmol/L).

En caso de insuficiencia ovárica la prueba con gestágenos es negativa, la prueba hormonal cíclica es positiva.

Prueba de progesterona: Se administra didrogesterona por vía oral a dosis de 20 mg/día durante 14 días. La prueba se considera positiva si se presenta sangrado similar a la menstruación tras suspender el medicamento.

Prueba con estrógenos-gestágenos en modo cíclico: se prescribe valerato de estradiol por vía oral, 2 mg dos veces al día (hasta que el grosor endometrial, según la ecografía, alcance los 8-10 mm); posteriormente, se añade didrogesterona por vía oral, 20 mg/día durante 14 días. Si la prueba es positiva, se presenta un sangrado similar a la menstruación tras suspender el medicamento.

• Ecografía de los órganos pélvicos (hipoplasia del útero, endometrio delgado, en caso de disgenesia gonadal, los ovarios tienen forma de cordones, en caso de depleción ovárica: hipoplasia de los ovarios, ausencia del aparato folicular, en caso de ovarios resistentes, el aparato folicular se conserva).
• Examen citogenético (si se sospecha disgenesia gonadal).
• Lipidograma.
• Prueba de densidad mineral ósea (para la prevención oportuna de trastornos sistémicos asociados con la deficiencia de estrógenos).

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Tratamiento de la insuficiencia ovárica

Si el cromosoma Y está presente en el cariotipo, es necesaria la extirpación laparoscópica de las gónadas.

La estimulación de la ovulación no está indicada para tratar la infertilidad. El único método para lograr el embarazo es la transferencia de un óvulo fecundado de donante a la cavidad uterina (donación).

La donación consta de 2 etapas:

• etapa preparatoria, cuyo objetivo es aumentar el tamaño del útero, hacer crecer el endometrio y formar el aparato receptor en el útero;
• ciclo de donación.

En la etapa preparatoria está indicada la terapia de reemplazo hormonal cíclica:

• estradiol por vía oral 2 mg 1-2 veces al día, ciclo de 15 días, o
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 1-2 veces al día, ciclo de 15 días, o
• EE por vía oral 50 mcg 1-2 veces al día, ciclo de 15 días, luego
• didrogesterona por vía oral 10 mg 1-2 veces al día, ciclo de 10 días, o
• progesterona por vía oral 100 mg 2-3 veces al día, o por vía vaginal 100 mg 2-3 veces al día, o por vía intramuscular 250 mg 1 vez al día, ciclo de 10 días, o
• noretisterona por vía oral 5 mg 1-2 veces al día, ciclo 10 días.

La ingesta de estrógeno comienza entre el tercer y quinto día de la reacción similar a la menstrual.

Es preferible utilizar estrógenos naturales (estradiol, valerato de estradiol) y gestágenos (didrogesterona, progesterona). La duración del tratamiento preparatorio depende de la gravedad del hipogonadismo y es de 3 a 6 meses.

Ciclo de donación:

• estradiol por vía oral 2 mg una vez al día desde el 1º hasta el 5º día del ciclo menstrual o
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 1 vez al día desde el 1º hasta el 5º día del ciclo menstrual, luego
• estradiol por vía oral 2 mg 2 veces al día desde el 6º hasta el 10º día del ciclo menstrual o
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 2 veces al día desde el 6º al 10º día del ciclo menstrual, luego
• estradiol por vía oral 2 mg 3 veces al día desde el día 11 al 15 del ciclo menstrual (bajo control ecográfico) o
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 3 veces al día del 11 al 15 día del ciclo menstrual (bajo control ecográfico).

Con un espesor endometrial de 10-12 mm desde el día de la administración de menotropinas a la donante:

• estradiol por vía oral 2 mg 3 veces al día;
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 3 veces al día +
• progesterona por vía oral 100 mg una vez al día.

Desde el día de recepción de los ovocitos de donante:

• estradiol por vía oral 2 mg 3-4 veces al día;
• estradiol por vía oral 2 mg 3-4 veces al día +
• progesterona por vía oral 100 mg 2 veces al día.

Desde el día de la transferencia del embrión al útero:

• estradiol por vía oral 2 mg 3-4 veces al día, ciclo de 12-14 días;
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 3-4 veces al día, ciclo de 12-14 días +
• progesterona por vía oral 200 mg 2-3 veces al día y 250-500 mg por vía intramuscular, curso 12-14 días.

Los esquemas de estimulación de la superovulación con donante son similares a los utilizados en los ciclos de inducción de la ovulación para el síndrome de ovario poliquístico: esquemas puros con gonadotropinas menopáusicas y recombinantes, y esquemas con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina. Los esquemas de tratamiento se seleccionan individualmente. Si la prueba de embarazo es positiva, se continúa la terapia de reemplazo con estrógenos y gestágenos hasta las 12-15 semanas de embarazo. Las dosis de estrógenos y gestágenos son similares a las utilizadas tras la transferencia de embriones, bajo el control de los niveles sanguíneos de estradiol y progesterona.

Pronóstico

La eficiencia de la transferencia de embriones de donante alcanza un 25-30% por intento. Esta eficiencia no depende de la causa de la insuficiencia ovárica, sino que está determinada por la edad de la mujer, la calidad de los ovocitos de la donante y la idoneidad de la preparación endometrial para la implantación.

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