Insuficiencia renal en el cáncer

Casi un tercio de los pacientes con enfermedades oncológicas ingresados en la unidad de cuidados intensivos presentan disfunción renal. En este caso, con mayor frecuencia, en aproximadamente el 80% de los casos, se observan diversas disfunciones tubulares. En el 10% de los casos, la nefropatía se manifiesta como insuficiencia renal aguda grave o insuficiencia renal crónica, cuyo tratamiento consiste en terapia de reemplazo renal.

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Causas de insuficiencia renal en el cáncer

La nefropatía se desarrolla como resultado de diversas operaciones, pérdida extensa de sangre, uso de fármacos nefrotóxicos y causas específicas en enfermedades oncológicas:

• La intervención quirúrgica que implica la resección de un solo riñón, o nefrectomía, aumenta la carga funcional del riñón restante.
• La resección y cirugía plástica de los uréteres y la vejiga provoca la interrupción del flujo de salida y absorción de orina del intestino.
• La resección y cirugía plástica de la vena cava inferior y de las venas renales debido a trombosis tumoral o tumores retroperitoneales provoca isquemia térmica durante la cirugía y/o trastornos del flujo sanguíneo en el postoperatorio.
• La intervención quirúrgica acompañada de un traumatismo tisular extenso, pérdida de sangre y hemodinámica inestable, que requiere el uso de catecolaminas durante la operación y en el postoperatorio temprano, contribuye al desarrollo de nefropatía.
• Uso de fármacos nefrotóxicos (antibióticos, dextranos, etc.). La nefropatía se manifiesta por un aumento de los niveles de creatinina y urea (de 1,5 a 2 veces) y una disminución de la diuresis a 25-35 ml/h. Con menor frecuencia, se observa un aumento moderado de los niveles de K+, que no supera los 5,5-6 mmol/l.
• Las causas específicas de nefropatía en enfermedades tumorales se asocian con mayor frecuencia a la obstrucción del tracto urinario o de los grandes vasos renales por el tumor, los efectos nefrotóxicos de los fármacos antitumorales y de los fármacos de terapia de apoyo, las alteraciones del metabolismo de electrolitos y purinas durante el tratamiento antitumoral, la sustitución del parénquima renal por tejido tumoral y el daño por radiación a los riñones.

Posibles causas de insuficiencia renal asociadas a la presencia de una enfermedad tumoral

	Causas relacionadas con tumores	Causas relacionadas con el tratamiento antitumoral
Prerrenal	Hipovolemia e hipotensión crítica (hemorragia, pérdida de líquido extrarrenal por vómitos o diarrea, extravasación de líquido por poliserositis, etc.). Obstrucción de los vasos del pedículo renal por un nódulo tumoral o un trombo tumoral de las venas renales.	Complicaciones del postoperatorio que conducen al desarrollo de shock Sepsis grave, pérdida de líquido extrarrenal por vómitos o diarrea Microangiopatía trombótica Trombosis hepatorrenal
Renal	Nefritis tubulointersticial (con hipercalcemia e hiperuricemia) Infiltración de los riñones por un tumor (cáncer de riñón, linfoma, leucemia) Glomerulonefritis Amiloidosis	Nefrectomía o resección del único riñón funcional Efecto nefrotóxico de los fármacos quimioterapéuticos (cisplatino, metotrexato, etc.), fármacos adyuvantes (anfotericina B, aminoglucósidos, bifosfonatos, agentes de radiocontraste hiperosmolares) Nefropatía por ácido úrico en el síndrome de lisis tumoral rápida
Posrenal	Obstrucción de las vías urinarias por un tumor (tumores retroperitoneales y pélvicos, cáncer de próstata, cáncer de vejiga). Taponamiento de la vejiga debido a sangrado de un tumor. Presión intraabdominal alta (ascitis).	Nefrolitiasis por hipercalcemia, hiperuricemia, taponamiento vesical

Las causas de la IRA suelen ser las mismas que las de la nefropatía, pero actúan con mayor intensidad. La necrosis tubular aguda es la causa de la mayoría de los casos de IRA, en particular en el 80 % de los casos que se presentan en unidades de cuidados intensivos. La causa de la insuficiencia renal aguda en el 50 % de los casos es isquémica y, en el 35 %, tóxica. La principal causa de necrosis tubular aguda en la sepsis es la hipoperfusión renal grave.

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¿Cómo se desarrolla la insuficiencia renal en el cáncer?

La base fisiopatológica de la insuficiencia renal aguda en el cáncer son las alteraciones hemodinámicas e isquémicas locales, así como el daño tóxico a las células tubulares. En consonancia con estas alteraciones, la tasa de filtración glomerular disminuye como resultado de la vasoconstricción intrarrenal, con una disminución de la presión de filtración glomerular, obstrucción tubular, fuga transtubular de filtrado e inflamación intersticial.

En caso de necrosis tubular, por regla general, después de 2-3 semanas, la función renal se restablece, los niveles de urea y creatinina disminuyen progresivamente y el cuadro clínico mejora.

El cuadro clínico de la insuficiencia renal aguda se manifiesta por un aumento del nivel de creatinina y urea (más de 2-3 veces), un aumento del nivel de potasio en la sangre (más de 6 mmol/l) y una disminución de la tasa de diuresis (menos de 25 ml/h).

Clasificación

Las disfunciones renales que se desarrollan en el período postoperatorio se clasifican en dos grandes grupos, que determinan las tácticas de diagnóstico y tratamiento posteriores en la unidad de cuidados intensivos: la nefropatía y la insuficiencia renal aguda en el cáncer.

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Diagnóstico de insuficiencia renal en el cáncer

El diagnóstico se facilita no sólo por los resultados del examen clínico e instrumental, sino también por los datos obtenidos como resultado de la recopilación de anamnesis y el análisis del tratamiento previo.

Las tácticas de diagnóstico para la nefropatía incluyen:

• realizando un análisis de sangre bioquímico (niveles de urea y creatinina),
• Análisis del equilibrio ácido-base sanguíneo (pH y niveles de electrolitos).
• análisis general de orina,
• determinación del aclaramiento de creatinina (como indicador dinámico y para calcular las dosis de medicamentos),
• Ecografía de los riñones (con evaluación del estado del flujo sanguíneo renal, del parénquima y del sistema de la pelvis renal),
• examen bacteriológico de la orina (para excluir la exacerbación de la pielonefritis crónica).

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

La evaluación adecuada de la causa de la insuficiencia renal aguda, el alcance de las exploraciones complementarias y un tratamiento eficaz requieren la colaboración de especialistas en cuidados intensivos, nefrólogos (que determinan el alcance de la atención nefrológica y proporcionan terapia de reemplazo renal) y oncólogos. Sin embargo, menos de la mitad de los casos de IRA grave se asocian a causas específicas (tumor); en el 60-70% de los casos, la insuficiencia renal aguda se desarrolla como resultado de shock y sepsis grave.

Tratamiento de la insuficiencia renal en el cáncer

La condición principal para el éxito del tratamiento de la nefropatía y la IRA en pacientes operados es la eliminación o minimización del máximo número posible de causas que contribuyen a su desarrollo. Al considerar las estrategias de tratamiento de la insuficiencia renal aguda, se debe prestar atención a la tasa de aumento de creatinina y potasio, la cantidad total de orina y la presencia de datos clínicos sobre la sobrecarga de volumen del paciente, es decir, el riesgo de OL.

Tratamiento sin medicamentos

El tratamiento intensivo de la insuficiencia renal aguda, además de los métodos conservadores utilizados en la nefropatía, incluye la desintoxicación extracorpórea. La elección del método de desintoxicación extracorpórea, su duración y frecuencia dependen de la situación clínica:

• OPN aislado - GD,
• ARF como parte de PON, en el contexto de sepsis, con el agregado de ARDS - HDF,
• prevalencia de sobrecarga de líquidos en el paciente (incluida la amenaza de embolia pulmonar aguda) - UF aislada.

La elección entre un régimen prolongado o discreto de desintoxicación extracorpórea está determinada principalmente por la gravedad de la insuficiencia renal aguda, así como por el estado de la hemostasia (hipocoagulación, trombocitopenia) y del sistema hemodinámico (necesidad de catecolaminas, arritmia cardíaca).

Tratamiento farmacológico

Puntos clave para la corrección de la nefropatía como parte de cuidados intensivos:

• Mantener un flujo sanguíneo renal adecuado, volumen sanguíneo circulante suficiente, bloqueo epidural.
• Mejora de las propiedades reológicas de la sangre (desagregantes, heparinas de bajo peso molecular).
• Prescripción de soluciones de aminoácidos específicos y nutrición enteral (“-nefro”, “-renal”).
• Tomar preparados de lactulosa por vía oral, si es posible.
• Estimulación de la diuresis según esté indicado (furosemida o diuréticos osmóticos).

La administración de dopamina en la llamada “dosis renal” (1-3 mcg/kg x min) no conduce a una disminución de los niveles de creatinina, pero en la mayoría de los pacientes ancianos con aterosclerosis vascular renal provoca un aumento en la tasa de diuresis (la función excretora de agua aumenta), lo que es importante cuando se realiza una terapia de infusión.

Corrección de PON, como hipotensión, insuficiencia respiratoria y hepática, pancreatitis, anemia (menos de 8-8,5 g/dl), ya que la disfunción orgánica agrava la nefropatía y conduce al desarrollo de IRA.

Saneamiento de focos infecciosos extrarrenales y renales.

Prescribir medicamentos nefrotóxicos sólo cuando sea absolutamente necesario.

Pronóstico de la insuficiencia renal en el cáncer

La duración de la nefropatía no suele superar los 5-7 días; la evolución del cuadro clínico puede llevar a su resolución o al desarrollo de insuficiencia renal aguda. Según un estudio multicéntrico francés, la insuficiencia renal aguda se diagnostica en el 48% de los pacientes sépticos, con una tasa de mortalidad del 73% en este grupo. La sepsis sigue siendo una de las principales causas de insuficiencia renal aguda; a pesar de los avances significativos en cuidados intensivos, la tasa de mortalidad de los pacientes con esta patología no ha cambiado en las últimas décadas y se mantiene muy elevada.