Lesiones intestinales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El mayor número de lesiones traumáticas intestinales se produjo durante la guerra; se trataba principalmente de heridas de bala y heridas cerradas por el impacto de una onda expansiva. Durante la Segunda Guerra Mundial, las lesiones de colon representaron el 41,5 % de todas las heridas en órganos huecos. De todas las lesiones cerradas en órganos abdominales, el 36 % fueron lesiones cerradas en el intestino; en el 80 % de los casos, se dañó el intestino delgado y, en el 20 %, el intestino grueso.

En tiempos de paz, las lesiones intestinales son mucho menos frecuentes.

Se han intentado clasificar las lesiones intestinales traumáticas. Sin embargo, estas clasificaciones no han encontrado aplicación debido a su complejidad. En nuestra opinión, la clasificación más adecuada para la práctica es la propuesta por A. M. Aminev (1965), que se basa en el principio etiológico y la localización anatómica de las lesiones del recto y el colon. Las desventajas de esta clasificación incluyen la falta de indicios de daño al intestino delgado.

El daño intestinal por traumatismo abdominal cerrado en tiempos de paz se observa en accidentes de transporte, caídas de altura y fuertes compresiones, por ejemplo, entre los parachoques de vagones. El grado de daño intestinal puede variar: contusión de la pared intestinal, roturas múltiples y únicas, e incluso rotura transversal completa del intestino.

En los casos en que la fuerza se aplica de forma no perpendicular al abdomen (dirección oblicua): el intestino puede separarse del mesenterio en los puntos de fijación (yeyuno proximal e íleon distal).

Dado que las lesiones en los traumatismos abdominales cerrados suelen ser combinadas, el diagnóstico presenta importantes dificultades. Los signos clínicos de rotura intestinal incluyen dolor abdominal agudo en el momento de la lesión, pulso acelerado, dolor a la palpación y tensión de los músculos de la pared abdominal. La percusión revela una disminución del tamaño de la matidez hepática debido a la acumulación de gas en el espacio subdiafragmático. Los signos evidentes de peritonitis aparecen poco después de la lesión.

Las lesiones intestinales abiertas se producen como resultado de heridas abdominales (de arma de fuego, cuchillo o cualquier objeto afilado).

El cuadro clínico de las lesiones agudas se caracteriza por dolor abdominal de intensidad variable, vómitos, pulso acelerado (más de 100 latidos por minuto), tensión muscular abdominal y dolor agudo a la palpación. La percusión abdominal revela matidez en las regiones ilíacas debido a la acumulación de líquido (derrame de sangre, contenido intestinal o derrame inflamatorio). Se observa retención fecal. No se expulsan gases. La distensión abdominal y la ausencia de ruidos peristálticos a la auscultación indican paresia intestinal.

Un lugar importante en el diagnóstico de las lesiones intestinales abiertas y cerradas lo ocupa el examen radiográfico de la cavidad abdominal, que permite identificar la aparición de gas libre, acumulación de líquido en las partes laterales del abdomen y obstrucción intestinal paralítica.

El tratamiento de las lesiones intestinales es quirúrgico. El método de intervención quirúrgica se elige según la naturaleza del daño.

Además de las lesiones intestinales descritas anteriormente, existen lesiones clasificadas por AM Aminev (1965) y BL Kandelis (1980) como lesiones domésticas (daños intestinales durante procedimientos médicos, fracturas de huesos pélvicos, operaciones en otros órganos, daños intestinales por cuerpos extraños, quemaduras intestinales, etc.).

AM Aminev divide el daño intestinal durante los procedimientos médicos en tres grupos:

1. Lesiones leves (excoriaciones, grietas, desgarros del pliegue transicional del anillo anal y la mucosa). Este tipo de lesiones no requieren tratamiento y cicatrizan rápidamente.
2. lesiones moderadas (disección extraperitoneal del recto, daño intestinal sin alteración de la integridad del peritoneo);
3. lesiones graves con alteración de la integridad del peritoneo o de los órganos circundantes, complicadas por infección de la cavidad abdominal o de los espacios celulares.

Se pueden observar daños mecánicos en el recto durante la termometría rectal, el examen en espejo, la limpieza y los enemas terapéuticos. Con frecuencia, durante un examen con rectoscopia, se observó un daño traumático superficial en la pared intestinal causado por la punta de un enema cuando el procedimiento no se realizó de forma profesional. Por lo general, se trataba de un defecto triangular de la mucosa ubicado a lo largo de la pared anterior del recto, a una distancia de 7-8 cm del ano.

A pesar de que la rectoscopia se considera un examen de rutina y es ampliamente utilizada en la práctica clínica y ambulatoria, en algunos casos puede acompañarse de complicaciones, la más grave de las cuales es la perforación del recto y del colon sigmoide.

La perforación puede ser causada por varias razones: violación de la técnica de examen, cambios patológicos pronunciados en la pared intestinal, comportamiento inquieto del paciente durante el examen.

Las manifestaciones clínicas de las complicaciones dependen del tamaño de la perforación, así como de la virulencia de la microflora intestinal y del grado de limpieza intestinal antes del examen.

En el momento en que se daña la pared intestinal durante la rectoscopia, el paciente experimenta un dolor leve en la parte baja del abdomen, a veces náuseas. Estos síntomas desaparecen rápidamente. Solo después de dos horas aparecen signos de una complicación.

En la última década, un método como la fibrocolonoscopia se ha generalizado en la práctica clínica. Es difícil sobreestimar la importancia de este método para el diagnóstico de enfermedades del colon. Sin embargo, existen informes de complicaciones durante la colonoscopia, siendo las más peligrosas la perforación y el sangrado.

La perforación intestinal puede ocurrir debido a una lesión del intestino causada por un endoscopio, distensión del intestino por aire bombeado o cambios patológicos en la pared intestinal (cáncer, colitis ulcerosa no específica, enfermedad de Crohn, enfermedad diverticular).

Se observa sangrado durante la biopsia de formaciones vasculares (hemangiomas), después de múltiples biopsias en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, y también después de la electrocoagulación de pólipos.

Según los expertos, cualquier complicación tras una colonoscopia se debe a una mala técnica de examen. La práctica demuestra que la frecuencia de complicaciones disminuye a medida que el endoscopista adquiere experiencia y mejora la técnica de examen.

Las lesiones en la zona anal y el recto causadas por objetos afilados y contundentes son bastante poco frecuentes. El término "caída sobre una estaca" se utilizaba para describir este tipo de lesión en la literatura del siglo XIX. Se describen casos de caídas sobre el mango de una fregona, un bastón de esquí o el mango de un paraguas. La lesión provoca dolor agudo en el ano, incluso un shock doloroso, y sangrado. Se produce urgencia de defecar y el paso de heces y gases a través del canal de la herida. Este tipo de lesiones provoca daños extensos y graves, como la ruptura de las paredes del recto y el esfínter, la perforación del peritoneo pélvico y el daño a los órganos adyacentes.

Se describen casos de daño al recto y al colon sigmoide durante intervenciones ginecológicas y urológicas, abortos médicos y obstetricia. La lesión rectal provoca infección, lo que acarrea numerosas complicaciones (cistitis, pielitis, flemón, fístulas rectovaginales y de otro tipo, peritonitis).

Daño intestinal por cuerpos extraños. Como es sabido, los cuerpos extraños entran en el intestino al ser ingeridos, introducidos por el ano, penetrados desde órganos adyacentes y formados en la luz intestinal (cálculos fecales).

Los objetos pequeños ingeridos suelen desplazarse sin problemas por el tracto digestivo y se eliminan de forma natural. Una emergencia se produce cuando un cuerpo extraño daña el intestino o provoca una obstrucción.

Los cuerpos extraños afilados pueden provocar la perforación de cualquier parte del intestino con la formación de un absceso, que durante el examen e incluso durante la cirugía puede confundirse con un tumor maligno.

Los cuerpos extraños a veces entran al recto a través del ano durante procedimientos médicos (generalmente la punta de un enema), la masturbación rectal y también son resultado de actos delictivos. Los cuerpos extraños también pueden penetrar en los intestinos desde órganos y tejidos adyacentes, por ejemplo, a través de heridas de bala.

La casuística incluye casos en los que las compresas y los tampones de gasa dejados en la cavidad abdominal durante la cirugía penetraron en el intestino a través de la úlcera por presión resultante y salieron naturalmente por el ano.

Finalmente, cabe mencionar los cuerpos extraños que se forman en la luz intestinal: cálculos fecales. Se cree que, con una función intestinal normal, la formación de cálculos fecales es improbable. Se requieren ciertas condiciones para que un cálculo se forme y permanezca en la luz intestinal durante un tiempo prolongado. Una de las principales es la dificultad para evacuar el contenido intestinal, que se produce por diversas razones (estenosis cicatriciales del intestino, alteración de la inervación, atonía intestinal).

En el centro del cálculo fecal se encuentran partículas densas e indigeribles, como huesos de fruta, suspensión de sulfato de bario, cálculos biliares, etc. Gradualmente, los cálculos se envuelven en heces, se impregnan de sales y adquieren una densidad considerable. Algunos medicamentos de uso prolongado (bicarbonato de sodio, nitrato de bismuto, sales de magnesio) pueden contribuir a la compactación de los cálculos. Estos cálculos densos impregnados de sales se denominan coprolitos verdaderos, a diferencia de los falsos, que no tienen tiempo de impregnarse y permanecen más blandos. Los falsos coprolitos pueden salir por el ano por sí solos tras enemas de aceite o pueden eliminarse por el ano con un dedo (completamente o parcialmente). Un ejemplo de falsos coprolitos son los cálculos fecales que se forman en pacientes mayores con atonía intestinal.

Para eliminar coprolitos verdaderos de gran tamaño, es necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas (laparotomía, proctotomía). Los cálculos fecales no diagnosticados pueden causar perforación intestinal u obstrucción intestinal.

Roturas espontáneas del recto. Esto incluye las roturas traumáticas del recto debidas al aumento de la presión intraabdominal. La causa inmediata de dicho traumatismo suele ser un aumento significativo y único de la presión intraabdominal al levantar pesas, defecar, orinar, un golpe en el abdomen, una tos forzada, una caída o durante el parto. Un recto con alteraciones patológicas es más susceptible a la rotura. Por lo tanto, las roturas espontáneas se observan con mayor frecuencia en personas con prolapso rectal, ya que con esta patología la pared intestinal se vuelve más delgada y esclerótica.

Los signos de una ruptura intestinal incluyen dolor agudo en la parte baja del abdomen y el ano en el momento de la ruptura, y sangrado anal. Con frecuencia, asas del intestino delgado se salen por el ano.

Quemaduras químicas del recto y el colon. Las quemaduras de la mucosa rectal y del colon se producen cuando se introduce accidentalmente amoníaco, ácido sulfúrico concentrado o ciertas sustancias en el recto con fines terapéuticos.

Los síntomas clínicos característicos de las quemaduras químicas del recto y el colon incluyen dolor localizado en la parte baja del abdomen y a lo largo del colon, urgencias frecuentes y secreción de sangre y películas sanguinolentas por el ano. En casos graves, se observan vómitos, escalofríos y fiebre.

Según los datos de VI Oskretov et al. (1977), la introducción de 50-100 ml de amoníaco en el recto en un experimento provocó una quemadura del recto y del colon sigmoide distal, 400 ml, una quemadura de todo el colon.

El tratamiento de pacientes con lesiones químicas de la mucosa del colon comienza con un enjuague intestinal con agua tibia (3-5 l) o una solución neutralizante (si se conoce la sustancia que causó la quemadura). Además, se administran analgésicos, sedantes y agentes cardiovasculares. Posteriormente, se prescriben microclysters de aceite (aceite de pescado, aceite de espino amarillo, aceite de rosa mosqueta, tampones con ungüento Vishnevsky). En caso de quemaduras graves (necrosis de la pared intestinal), el tratamiento es quirúrgico.

Las roturas intestinales por efecto del aire comprimido se conocen en la literatura desde principios del siglo XX. Esta lesión fue descrita por primera vez por G. Stone en 1904. Con frecuencia, este daño se debe a la manipulación descuidada de una manguera de un cilindro con aire comprimido. Una corriente de aire penetra por el ano hasta el intestino, lo rompe y llena la cavidad abdominal. En este caso, la ampolla rectal, protegida durante la insuflación por las paredes de la pelvis pequeña, no suele sufrir daños. Las roturas se producen en la región supraampular, situada por encima del diafragma pélvico, y en diversas partes del intestino grueso.

Con mayor frecuencia, las roturas se localizan en la zona de las flexuras (sección rectosigmoidea, curvatura del colon sigmoide, flexura esplénica). Como resultado de una lesión, la materia fecal se proyecta sobre la cavidad abdominal bajo la influencia del aire comprimido. Si el peritoneo parietal se rompe simultáneamente con el intestino, se produce enfisema intermuscular y subcutáneo. Aumentan los fenómenos de hemorragia extraperitoneal o intraperitoneal asociados con el daño vascular. El retraso en la cirugía contribuye al desarrollo de peritonitis pélvica.

[ 1 ], [ 2 ]