Lesiones oculares por hongos: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las infecciones fúngicas del órgano visual se conocen desde hace más de 100 años. Durante mucho tiempo, esta patología se consideró muy rara; los tipos de hongos peligrosos para los ojos se contaban en pocas unidades, y las publicaciones sobre las enfermedades causadas por ellos eran principalmente casuísticas. Sin embargo, a partir de la década de 1950, los informes de estas enfermedades se hicieron más frecuentes. A menudo, se presenta un número significativo de observaciones, se describen lesiones oculares fúngicas previamente desconocidas y nuevos representantes de la flora fúngica que las causan para los oftalmólogos, se especifica el cuadro clínico, el diagnóstico y la prevención, y se proponen métodos más efectivos para el tratamiento de la oftalmomicosis.

Actualmente, se consideran patógenos para el órgano visual hasta 50 tipos de hongos. Los más importantes son las levaduras, los hongos mohosos, los dermatofitos, etc.

En la mayoría de los pacientes con oftalmomicosis, los hongos penetran en el tejido ocular desde el entorno o se introducen desde focos micóticos en la piel y las mucosas de otras partes del cuerpo; con menor frecuencia, provienen de fuentes más profundas por vía hematógena. La infección fúngica exógena suele causar micosis en los apéndices y la parte anterior del globo ocular. La introducción endógena suele causar procesos intraoculares graves.

De gran importancia en la inoculación de infecciones fúngicas en los tejidos de los párpados, la conjuntiva y el globo ocular son las lesiones en estos últimos, generalmente pequeñas abrasiones y erosiones, cuerpos extraños superficiales de la conjuntiva y la córnea, especialmente derivados de plantas. Por ejemplo, de los 33 pacientes con queratomicosis observados por FM Polack et al. (1971), solo 4 no tenían antecedentes de daño ocular. Los hongos penetran en el ojo a través de heridas penetrantes. La oftalmomicosis afecta con mayor frecuencia a residentes rurales, trabajadores de silos, almacenes de grano, molinos, desmotadoras de algodón, tejedurías, tiendas de piensos, ganaderos, etc.

Las enfermedades fúngicas son más fáciles de desarrollar y agravar, especialmente en la primera infancia, cuando el cuerpo se debilita debido a infecciones generales, trastornos nutricionales y metabólicos. En estos pacientes, incluso los hongos más inofensivos (los saprófitos humanos) se vuelven patógenos.

A diferencia de las enfermedades oculares infecciosas de origen bacteriano y viral, la farmacoterapia es ineficaz en las enfermedades fúngicas. Todos los autores reconocen unánimemente el uso generalizado, aunque no siempre racional, de antibióticos y corticosteroides para el tratamiento de diversas enfermedades humanas como una de las principales causas del aumento de las enfermedades oculares fúngicas en las últimas décadas.

La validez de esta opinión se confirma mediante observaciones clínicas y estudios experimentales. Así, H. V. Nema et al. (1968), tras un tratamiento de un mes de la conjuntiva, encontraron flora fúngica previamente ausente en el saco conjuntival en el 41,2 % de los pacientes tratados con hidrocortisona y en el 28,7 % de los pacientes que recibían tetraciclina. Datos similares son proporcionados por L. Nollimson et al. (1972) con respecto a la betametasona y la neomicina. Según II Merkulov, los antibióticos alteran la relación antagónica entre bacterias y hongos a favor de estos últimos, y los corticosteroides reducen las capacidades protectoras de los tejidos. Además, algunos hongos, en particular Candida albicans y Aspergillus niger, crecen mejor y se vuelven más patógenos en presencia de corticosteroides. El crecimiento de hongos, especialmente Candida albicans, también es promovido por las vitaminas B.

Las características mencionadas de la infección fúngica no solo son propias de los procesos oculares, sino que se manifiestan en muchas otras localizaciones de micosis. Sin embargo, es importante para los oftalmólogos que el órgano visual no sea una excepción a los patrones generales de lesiones fúngicas en humanos. Si un paciente que acude a la consulta ha desarrollado una enfermedad ocular inflamatoria junto con una micosis en otras partes del cuerpo, si la enfermedad fue precedida por una lesión incluso menor, si el paciente pudo haber contraído una infección fúngica debido a las condiciones de vida y trabajo, y si el tratamiento con antibióticos, sulfonamidas y corticosteroides no tuvo éxito, existen motivos fundados para sospechar oftalmomicosis. En los casos en que el cuadro clínico de la enfermedad ocular presente signos característicos de una infección fúngica, los factores mencionados constituyen un dato adicional. Sin embargo, para establecer un diagnóstico preciso de micosis ocular, es necesario aislar un cultivo fúngico, determinar su tipo, confirmar que este patógeno fue el causante de la enfermedad ocular en este paciente y determinar la sensibilidad del cultivo aislado a los agentes antifúngicos. No siempre es posible obtener respuestas rápidas e inequívocas a estas preguntas. En la práctica clínica habitual, la etiología de una enfermedad ocular suele evaluarse como micológica únicamente basándose en la anamnesis, el cuadro clínico del proceso ocular, la detección de focos extraoculares de micosis y el tratamiento de prueba con antifúngicos. Naturalmente, con este enfoque, algunas oftalmomicosis, especialmente cuando se superponen a enfermedades oculares virales y bacterianas, pasan desapercibidas. Es recomendable recurrir a estudios micológicos de laboratorio con la mayor frecuencia posible ante la sospecha de oftalmomicosis.

A pesar de la diversidad de patógenos y manifestaciones de las lesiones oculares fúngicas, sus características clínicas comparten características comunes. Así, el período de incubación desde la aparición de una infección fúngica hasta los primeros signos de la enfermedad ocular varía de 10 horas a 3 semanas. Los síntomas suelen desarrollarse lentamente y el proceso suele ser crónico, sin tendencia a la atenuación espontánea. Siempre se presentan manifestaciones externas de inflamación con distintos grados de intensidad: hiperemia, secreción purulenta, infiltración y ulceración tisular, y retraso en la reparación de los defectos. Varias invasiones oculares fúngicas se caracterizan por la formación de nódulos tipo granuloma en la piel de los párpados, la conjuntiva, la órbita y el tracto vascular, su supuración con desarrollo de fístulas y puentes cutáneos, la presencia de granos de micelio fúngico en la secreción, la formación de concreciones en los canales lagrimales y las glándulas conjuntivas, la naturaleza desmenuzable de los infiltrados, su color amarillento o amarillo grisáceo, etc. Al mismo tiempo, la mayoría de las infecciones oculares fúngicas se caracterizan por diferencias individuales que dependen del tipo de hongo, la localización y la prevalencia de la lesión, el estado de los tejidos previos a la micosis, el estado general de salud, la reactividad del cuerpo e incluso la predisposición hereditaria a las enfermedades fúngicas. El primer grupo de signos facilita el diagnóstico general de la micosis ocular, mientras que el segundo ayuda a sospechar un tipo específico de hongo, lo cual es importante al elegir los métodos y medios de tratamiento.

Histológicamente, en preparaciones y secciones de tejido ocular afectado por hongos, se determinan daños a la integridad del epitelio y al funcionamiento de sus células, granulomas inespecíficos de leucocitos, linfocitos, histiocitos, células epitelioides y otras células, pseudobioquimios y cambios distróficos alrededor de dichos granulomas. Mediante tinciones especiales (métodos de Gridl, Gomori, etc.), se detectan a menudo micelio y esporas del patógeno en dichas preparaciones, así como en raspados de úlceras de la conjuntiva y la córnea. Algunos tipos de hongos, como Candida albicans, causan únicamente infiltración leucocítica y eosinofílica de las membranas y supuración de la capa media interna del globo ocular.

La patología fúngica del ojo y su aparato accesorio no solo se debe a la introducción directa de patógenos en sus tejidos. A menudo se desarrolla como una reacción alérgica a alérgenos fúngicos provenientes de focos micóticos distantes del ojo. En procesos oculares persistentes que no cicatrizan durante años, dichos focos se encuentran bajo las coronas y los puentes dentales, en la cavidad oral, en los pliegues interdigitales de los pies y en la vagina. En ocasiones, la causa de las alergias fue la onicomicosis. Una reacción aguda a la tricofitosis (prueba cutánea) y la rápida recuperación de los ojos tras la eliminación de los focos extraoculares son una prueba contundente de la naturaleza alérgica de esta patología.

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Tratamiento de enfermedades fúngicas del órgano de la visión.

El tratamiento de las enfermedades fúngicas en humanos se realiza actualmente principalmente con antimicóticos especiales, con un amplio arsenal de fármacos y una alta eficacia. El inicio oportuno y una terapia específica, seleccionada según los datos clínicos y las características de los cultivos aislados de patógenos, es la opción más eficaz. En micología general, se recurre con mayor frecuencia a antibióticos antifúngicos: nistatina, activa contra hongos levaduriformes y mohos; anfotericina B y anfoglucoamina, que actúan sobre los agentes causantes de coccidioidomicosis, criptococosis, blastomicosis, mohos y otros hongos; levorina, que actúa sobre hongos del género Candida; y griseofulvina, eficaz contra la epidermofitosis, la tricofitosis y la microsporia. Entre los demás agentes fungicidas que actúan sobre los hongos, se utilizan principalmente en dermatología decamín y decametoxina, útiles en caso de candidomicosis, nitrofurileno, nitrofran, esulan, amikazol, ungüentos "Tsinkundan", "Undecin" y varios otros medicamentos.

Al prescribir un tratamiento general con fungicidas, se debe seguir estrictamente el manual mencionado, ya que muchos de estos agentes, especialmente la anfotericina B, la griseofulvina, etc., son altamente tóxicos. Existen numerosas contraindicaciones para su uso y requieren el cumplimiento de diversas condiciones. Las presentaciones oftálmicas de fungicidas para uso tópico son: colirio de anfotericina B (0,25 %, 0,5 % y 1 %) y ungüento oftálmico (0,5 %), colirio de levorina (1 % y 2,5 %) y ungüento oftálmico (2,5 %), colirio de nistatina (1 %), solución inyectable subconjuntival (1-2,5 %) y ungüento oftálmico (5 %). Las prescripciones de la solución para inyección subconjuntival de anfotericina B (0,015 g en 0,2 ml de agua), colirio de grisemina (0,5 %) y decamín (0,1 %) se encuentran en el manual de oftalmología publicado en 1967. Con las prescripciones de estos manuales, los oftalmólogos pueden complementar el tratamiento general de la oftalmomicosis con la administración local de los antifúngicos más eficaces, en ocasiones limitarse al tratamiento local, y también utilizar estos agentes para desinfectar la cavidad conjuntival de la flora fúngica. La electroforesis de antifúngicos se ha probado con éxito en oftalmología.

En el tratamiento de ciertos tipos de infecciones fúngicas del órgano visual, las preparaciones de yodo, los tintes de anilina y los desinfectantes, utilizados desde hace mucho tiempo, no han perdido su importancia. Las intervenciones quirúrgicas, desde el simple raspado de focos y la apertura de abscesos hasta la queratoplastia y la vitreectomía, suelen dar buenos resultados.