Lesiones y daños a los uréteres.

Debido a la ubicación, el tamaño y la movilidad de las lesiones y el daño a los uréteres cuando se exponen a fuerzas externas ocurren relativamente raramente. En particular, esto se debe al hecho de que este órgano es elástico, se puede desplazar fácilmente y está protegido por músculos, costillas y huesos ilíacos poderosos. Desde un punto de vista práctico, son de particular interés las lesiones iatrogénicas del uréter que surgen del desempeño de las manipulaciones terapéuticas y diagnósticas (por ejemplo, cateterización de los uréteres, contacto). Ureterolitotripsia), así como durante las operaciones (generalmente en los órganos pélvicos).

Código ICD-10

S37.1. Trauma al uréter.

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¿Qué causa la lesión ureteral?

El uréter menos frecuente está dañado por una lesión externa. Rara vez se observan lesiones aisladas de bala ureteral: para 100 de estas lesiones, solo hay 8 lesiones aisladas. Como regla general, se combinan con daños en otros órganos (con lesiones cerradas de uréter, hasta un 33%, con lesiones abiertas, hasta un 95% de todos los casos). Según diversas fuentes, las lesiones de los uréteres representan solo el 1-4% del daño a los órganos urinarios.

Las lesiones por arma de fuego de los uréteres representan el 3,3-3,5% de todos los daños de combate al sistema genitourinario durante el período de las operaciones militares modernas. La mayoría lesionan un tercio inferior de los uréteres, que se asocia con el uso de equipos de protección personal.

En los conflictos militares locales modernos, el daño a los uréteres ocurre en el 5.8% de los heridos. Las lesiones de uréter durante la Gran Guerra Patriótica ocurrieron en aproximadamente el 10%, y durante el conflicto local en Afganistán, en el 32% de todas las lesiones de los órganos urinarios.

El daño a los uréteres puede ser causado como directo (daño a la membrana mucosa, compresión del uréter, sutura, disección parcial en pleno Z, aplastamiento, avulsión o separación) y mediado (desvascularización durante electrocauterio o disección demasiado completa, necrosis ureteral tardía después de la exposición a la radiación, etc. ) exposición. Las lesiones abiertas del uréter casi siempre ocurren con heridas de bala y en todos los casos son de la naturaleza de una lesión combinada.

El estudio estadístico más grande de daño ureteral fue realizado por Z. Dobrowolski et al. En Polonia en 1995-1999. Según este estudio, el 75% de los traumas ureterales son iatrogénicos, el 18% se deben a contundentes y el 7% a traumatismos penetrantes. A su vez, las lesiones iatrogénicas de los uréteres en el 73% de los casos ocurren durante la ginecología y en el 14%, las operaciones urológicas y quirúrgicas generales. Según Dobrowolski y Dorairajan, el daño al uréter durante las operaciones ginecológicas ocurre en 0.12-0.16% de las observaciones.

En las operaciones laparoscópicas (principalmente histerectomía transvaginal asistida por laparoscopia), la probabilidad de daño al uréter es inferior al 2%. Al mismo tiempo, la electrocoagulación actúa como un factor dañino que puede dañar los uréteres.

Las tecnologías endoscópicas para el diagnóstico y tratamiento de los cálculos ureterales, obliteraciones y estenosis uretrales, los tumores uroteliales pueden complicarse con el daño iatrogénico de los uréteres (2 a 20% de las observaciones). El daño a los uréteres durante la ureteroscopia cubre principalmente solo la membrana mucosa, o puede haber un daño menor en su pared. Las posibles complicaciones de las operaciones endoscópicas incluyen perforación, estenosis ureteral, accidente cerebrovascular falso ureteral, desprendimiento ureteral, lo que lleva a sangrado de intensidad variable, complicaciones infecciosas e inflamatorias, hasta sepsis.

La perforación y el curso falso del uréter pueden ocurrir durante la endoprótesis o el conductor ureteral, especialmente cuando está obstruido, por ejemplo con una piedra, o si el curso del uréter está torcido.

La mayoría de los daños iatrogénicos en los uréteres se asocian con el incumplimiento de algunas reglas para la manipulación endoscópica. Si la resistencia es irresistible cuando se realiza un stent o conductor, se debe realizar una pielografía retrógrada para aclarar la anatomía del uréter. Con el uso de ureteroscopios de calibre pequeño (menos de 10 Fr), ureteroscopios flexibles y stents ureterales temporales, la perforación del uréter ocurre en 1.7%, estenosis: 0.7% de las observaciones.

La rotura del balón dilatador durante la dilatación endoscópica de la estenosis del uréter como resultado de un aumento brusco de la presión en el balón también puede provocar daños iatrogénicos.

El desprendimiento ureteral es raro (0,6%), pero es la complicación más grave de la ureteroscopia. Esto suele ocurrir en el tercio proximal del uréter cuando se extrae un cálculo grande con una cesta sin fragmentarse primero. Si se ha producido una separación ureteral, se indica el drenaje del tracto urinario (nefrostomía percutánea), con un mayor restablecimiento de la integridad del uréter.

Las principales causas de daño iatrogénico en el tercio medio del uréter, además de las manipulaciones endoscópicas, son intervenciones quirúrgicas en los vasos ilíacos externos, linfadenectomía y sutura de la valva posterior del peritoneo parietal.

El daño neurogénico penetrante en los uréteres ocurre principalmente en los jóvenes (edad promedio de 28 años), generalmente unilaterales y siempre acompañados por daño a otros órganos.

En el 95% de los casos, se producen como consecuencia de heridas de bala, son mucho menos propensas a ser causadas por los brazos fríos y, muy raramente, se producen durante accidentes automovilísticos. Cuando el daño a los uréteres, obtenido de los efectos de fuerzas externas, a menudo dañó su tercio superior, la parte distal, y mucho menos.

En general, el daño al tercio inferior del uréter representa el 74%, y el tercio superior y medio representan el 13% cada uno. Cabe señalar que este daño en el uréter también suele ir acompañado de daño en los órganos viscerales: el intestino delgado (en 39-65%, el intestino grueso) en 28-33%, el riñón en 10-28%. Vejiga - en el 5% de las observaciones. La mortalidad con tales combinaciones de daño es de hasta el 33%.

Síntomas de lesión ureteral.

Los síntomas de lesiones y daños en el uréter son extremadamente escasos y no hay síntomas patognomónicos. El paciente puede verse afectado por un dolor localizado en la zona lumbar, ilíaca o hipocondrial. Un síntoma importante que hace posible sospechar daños en el uréter es la hematuria. Según diferentes fuentes, la hematuria ocurre en el daño del uréter solo en el 53-70% de los casos.

La gravedad del estado de la víctima y la falta de un cuadro clínico característico llevan al hecho de que el 80% de los heridos en las primeras etapas de la prestación de asistencia inmediata no diagnostican daños en el uréter y, posteriormente, lo revelan solo en la etapa de aparición de las complicaciones. Tanto después del traumatismo combinado de los uréteres como después del aislado, se desarrolla una fístula ureteral de la piel. El goteo de la orina en el tejido uterino metropolitano conduce al desarrollo de la infiltración y la supuración, que en última instancia conduce a la formación de tejido fibroso cicatrizal en la pared del uréter y alrededor de él.

En las lesiones graves combinadas con daños en las fuentes, el cuadro clínico está dominado por los síntomas de daño en los órganos abdominales y los riñones, así como en los síntomas de shock, hemorragia interna y el aumento del urohematoma retroperitoneal se acompaña de síntomas de irritación peritoneal y paresis intestinal.

Síntomas de lesión ureteral cerrada.

El daño ureteral cerrado generalmente se encuentra en el trauma iatrogénico durante las intervenciones instrumentales en el uréter, así como las operaciones quirúrgicas y ginecológicas en los órganos pélvicos y el espacio retroperitoneal (según fuentes literarias, del 5 al 30% de las intervenciones quirúrgicas en el área pélvica se acompañan de un traumatismo en los uréteres ), una lesión ureteral cerrada también incluye daño al uréter intramural durante la TURP de la vejiga.

El daño al uréter con una ruptura de la pared o su interrupción completa hace que la orina fluya hacia el tejido colorrectal. Con pequeños desgarros de la pared del uréter, la orina que entra en el espacio retroperitoneal gradualmente y en pequeñas cantidades impregna la fibra y promueve el desarrollo del flujo urinario y la infiltración urinaria. El tejido graso retroperitoneal impregnado con orina y sangre a menudo se suprime, lo que conduce al desarrollo de focos purulentos aislados o, con necrosis significativa y fusión del tejido graso, a celulitis urinaria, peritonitis secundaria, pero más a menudo a urosepsis.

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Síntomas de lesiones abiertas (heridas) de los uréteres.

En la mayoría absoluta de los casos, el daño a los uréteres se produce en lesiones combinadas graves de los órganos del tórax, el abdomen y la pelvis. El grado y la naturaleza del daño están determinados por la energía cinética y la forma del proyectil lesionado, la localización de la lesión y el efecto hidrodinámico. En una serie de observaciones, surgen hematomas y desgarros de tejido debido al efecto lateral de la onda de choque de un proyectil que pasa.

El estado general de las víctimas es severo, la mayoría de ellos están en shock. Esto se debe tanto a la herida del uréter como a las daño renal en los riñones, órganos del abdomen, pelvis, tórax y columna vertebral.

Las lesiones por arma de fuego y por punción de los uréteres pueden inicialmente no manifestarse clínicamente. Los principales síntomas de daño al uréter son dolor en una herida, hematoma retroperitoneal o urohematoma, hematuria. El síntoma más importante del daño ureteral es la excreción de orina de una herida.

La hematuria moderada, que se observa solo una vez con una interrupción completa del uréter, se observa en aproximadamente la mitad de los heridos. El flujo de salida de orina del canal de la herida (fístula urinaria) generalmente no se produce en los primeros días, sino que comienza con mayor frecuencia en el día 4-12 después de la lesión de los uréteres. Con una herida tangente del uréter, la fístula urinaria es intermitente, debido a la restauración temporal de la permeabilidad del uréter. Si el peritoneo está dañado, la orina entra en la cavidad abdominal, y las principales manifestaciones clínicas en este caso son síntomas de irritación peritoneal; Se desarrolla peritonitis. Si el flujo de orina es difícil y no ingresa a la cavidad abdominal, está saturado de tejido adiposo, se desarrollan el urohematoma, el flujo urinario, la intoxicación urinaria, el flemón urinario y la urosepsis.

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Clasificación de lesiones ureterales

El daño mecánico a los uréteres por tipo se divide en dos grupos: lesiones cerradas (subcutáneas) y abiertas de los uréteres. Entre los abiertos destacan bala, metralla, apuñalamiento, corte y otras lesiones. Dependiendo de la naturaleza del daño, pueden ser aislados o combinados, y en el número de daños, individual o múltiple.

El uréter es un órgano pareado, por lo tanto, en caso de lesión, es necesario destacar el lado del daño: lado izquierdo, lado derecho y bilateral.

La clasificación de lesiones cerradas y abiertas del uréter, que se ha utilizado en Rusia hasta la fecha, las clasifica de la siguiente manera:

Por localización (tercio superior, medio o inferior del uréter).

Por tipo de daño:

• moretón
• en ruptura incompleta de la membrana mucosa;
• ruptura incompleta de las capas externas del uréter;
• rotura completa (lesión) de la pared del uréter;
• receso del uréter con la divergencia de sus bordes;
• Ligadura accidental del uréter durante la cirugía.

El daño ureteral cerrado es raro. El pequeño diámetro, la buena movilidad, la elasticidad y la profundidad de los uréteres los hacen inaccesibles para este tipo de lesión. En casos raros, puede producirse la destrucción total o parcial de la pared del uréter o su aplastamiento, lo que provoca una necrosis de la pared y del flujo urinario o la formación de una estenosis ureteral.

El daño ureteral cerrado se divide en hematomas, rupturas incompletas de la pared del uréter (su luz no se comunica con los tejidos circundantes), rupturas completas de la pared del uréter (su luz se comunica con los tejidos circundantes); Romper uréter (con la divergencia de sus extremos).

Las lesiones abiertas del uréter se dividen en moretones, lesiones ureteres tangentes sin dañar todas las capas de la pared del uréter; uréter de recreo Lesión accidental o ligadura del uréter durante exámenes instrumentales o intervenciones quirúrgicas laparoscópicas.

En la actualidad, la Asociación Americana de Urología ha propuesto un esquema de clasificación para las lesiones ureterales, que aún no ha tenido un uso generalizado en la literatura especializada nacional, pero considera que su uso es importante para elegir el método de tratamiento correcto y para unificar los estándares de observaciones clínicas.

Clasificación de lesiones ureterales ureterales Asociación Americana de Urología

Tasa de daños	Caracteristicas del trauma
Yo	Hemorragia (hematoma) de la pared del uréter.
II	Rotura de pared inferior al 50% del perímetro del uréter.
III	Rotura de la pared más del 50% del perímetro del uréter.
IV	Desprendimiento completo del uréter con la desvascularización de su pared menos de 2 cm.
V	Desprendimiento completo del uréter con la desvascularización de su pared más de 2 cm.

Diagnóstico de traumatismo en los uréteres.

El diagnóstico de las lesiones y lesiones de los uréteres se basa en un análisis de las circunstancias y el mecanismo de la lesión, las manifestaciones clínicas y los datos de los métodos de investigación especiales.

El diagnóstico de traumatismo ureteral incluye tres etapas: clínica, radiológica y quirúrgica.

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Diagnóstico clínico de lesión ureteral.

El diagnóstico clínico de lesión ureteral se basa en la presencia de sospechas relevantes (por ejemplo, la ubicación de la herida y la dirección del canal de la herida, la evaluación de la orina y la descarga de la herida). Dichas sospechas surgen principalmente en heridas penetrantes, a menudo de bala, del abdomen, si la proyección del canal de la herida corresponde a la colocación del uréter o si después de la histerectomía hay espalda, dolor de espalda, orina de la vagina y otros síntomas relevantes. Para aclarar la ubicación y la naturaleza del daño y la elección de las tácticas de tratamiento, el estudio de la orina recolectada durante la primera micción después del trauma es de gran importancia.

Si bien el diagnóstico temprano de lesiones ureterales se considera la base para obtener buenos resultados de tratamiento, no obstante, como muestran las estadísticas, esto es más una excepción que una regularidad. Incluso durante el daño iatrogénico del uréter, el diagnóstico intraoperatorio se establece solo en el 20-30% de los casos.

El daño iatrogénico aislado al uréter se puede pasar por alto fácilmente. Después de las operaciones ginecológicas, acompañadas de un traumatismo en el uréter, los pacientes desarrollan dolor de espalda, descarga urinaria de la vagina y se desarrolla una condición séptica. Si ocurre una sospecha de lesión ureteral durante la cirugía, se recomienda la administración intravenosa de índigo carmín o solución de azul de metileno para detectar la parte dañada del uréter, lo cual es especialmente importante para la detección de su daño parcial. Como método de profilaxis y para el diagnóstico intraoperatorio de lesión ureteral, también se propone su cateterización.

Con una lesión cerrada, la brecha LMS, más característica de los niños, siempre se asocia con un mecanismo de inhibición repentina. Dichas lesiones pueden no ser reconocidas, ya que incluso durante las operaciones realizadas en otras indicaciones, mediante palpación transabdominal, el área de los uréteres es casi imposible de detectar. En este sentido, para las lesiones que surgen del mecanismo de inhibición rápida, se muestra que la urografía excretora de alto volumen se realiza con una inyección (una inyección IVP) y con parámetros hemodinámicos estables, tomografía computarizada con inyección de bolo de RVB. La falta de contraste del uréter distal indica su separación completa. Los hallazgos inusuales, como una fractura de los procesos transversos o espinosos de las vértebras lumbares, pueden apuntar al posible daño a los uréteres por la fuerza externa.

Sobre la base de las quejas de la víctima, la historia y los signos clínicos, el hecho de dañar el uréter generalmente se establece. Sin embargo, la determinación del tipo y la naturaleza del trauma ureteral requiere un examen instrumental más profundo. Dependiendo de la evidencia y las capacidades específicas de la institución médica, se utilizan varios métodos para examinar a la víctima en cada caso.

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Diagnóstico instrumental de lesión ureteral.

El examen de la víctima comienza con una Ecografía de los órganos abdominales y espacio euríptico. Los estudios especiales generalmente se recitan a partir de la realización de una radiografía de los riñones y el tracto urinario y la urografía excretora. Y para indicaciones, urografía por infusión con radiografías tardías (después de 1, 3, 6 horas o más), TC. La cromocistoscopia y la cateterización ureteral con el rendimiento del uretero retrógrado y la pielografía tienen un alto valor diagnóstico. Los métodos instrumentales se usan con mayor frecuencia en la etapa final del diagnóstico y para lesiones graves inmediatamente antes de la cirugía.

Si se sospecha daño en el uréter, incluidos los iatrogénicos que se producen durante las manipulaciones instrumentales, la introducción de un agente de contraste en el catéter ureteral, el stent o el catéter de asa ayuda a determinar la localización de la lesión y la incidencia de las lesiones, lo que contribuye al diagnóstico oportuno de dicho daño y la adecuada prestación de la asistencia adecuada.

Los principios generales del examen de una persona lesionada con sospecha de lesión de uréter son los mismos que con lesiones cerradas de este órgano.

Es importante recordar que la gravedad de la condición de los heridos no permite el uso de muchos métodos de diagnóstico. Así, la urografía intravenosa en todas sus variantes, la cromocitoscopia. Los métodos de radioisótopos no son informativos en los heridos en estado de shock. Cualquier diagnóstico transuretral está generalmente contraindicado para una persona herida en este estado. Si la condición de los heridos lo permite, entonces los resultados más informativos de la ecografía y la TC.

El examen de ultrasonido de la formación de líquido en el tejido retroperitoneal (urohematoma) permite sospechar daños en el tracto urinario.

Reconocer daño ureteral fresco (disparo, incisión con punción) puede ser especialmente difícil. El daño asociado grave generalmente atrae la atención de los cirujanos en primer lugar, con el resultado de que a menudo se observa una lesión ureteral. El análisis de tales observaciones muestra que el traumatismo ureteral casi nunca se diagnostica incluso durante el tratamiento quirúrgico inicial de la herida y se detecta solo unos pocos días después.

Para el diagnóstico de daño ureteral, se puede usar con éxito la urografía excretora, que, con suficiente función renal, muestra el estado y el grado de permeabilidad del uréter, el nivel de su daño y los flujos del agente de contraste en los tejidos circundantes. La cromocitoscopia, además de evaluar el estado de la vejiga, proporciona información sobre la permeabilidad del uréter; El añil carmín intravenoso intravenoso también se puede detectar en la orina liberada desde el canal de la herida.

Si hay evidencia, realizan la cateterización del uréter y la peloureterografía retrógrada, si es necesario complementada con fistulografía.

Lo anterior también se refiere al diagnóstico de daño iatrogénico (artefacto) a los uréteres.

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Capacidades diagnósticas de los métodos de diagnóstico por radiación.

En la mayoría de las situaciones clínicas, se puede usar una visión general de los órganos abdominales y urografía excretora para evaluar la extensión del daño y para delinear las tácticas de tratamiento. Las indicaciones para la urografía son hematuria y urohematoma. En caso de shock o hemorragia potencialmente mortal, se debe realizar una urografía después de la estabilización de la enfermedad o durante la intervención quirúrgica.

En situaciones poco claras, se realiza una ureteropielografía retrógrada o TC, que es el estudio más informativo. Si el estado de la víctima es inestable, el examen se reduce antes de realizar una infusión o una urografía de alto volumen, y el diagnóstico final se realiza durante la cirugía.

El daño a los uréteres puede manifestarse por una obstrucción del tracto urinario superior, pero el síntoma radiológico más confiable de su daño es el flujo de la RVB más allá de sus límites.

Para detectar esto, se realiza una urografía excretora con administración intravenosa de PKB en una cantidad de 2 ml / kg. Actualmente, en lugar de la urografía excretora, la tomografía computarizada con administración de bolo de RVB se realiza con mayor frecuencia, lo que permite detectar lesiones asociadas. Cuando estos estudios no son informativos, se muestra una revisión radiográfica del sistema urinario 30 minutos después de la administración de una dosis doble de un agente de contraste. Si después de esto es imposible eliminar completamente el daño a los uréteres y persiste la sospecha, se produce una ureteropielografía retrógrada, que en tales situaciones se considera el "estándar de oro" del diagnóstico.

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Diagnóstico intraoperatorio de lesión ureteral.

El método más eficaz para diagnosticar daños en los uréteres es la visualización directa del área dañada, ya que, con la ayuda de estudios preoperatorios e intraoperatorios, esto suele ser posible en el 20% de los casos. Es por eso que durante la revisión de la cavidad abdominal ante la menor sospecha de lesión de los uréteres, el espacio retroperitoneal también debe revisarse, especialmente si hay un hematoma.

Existen indicaciones absolutas y relativas para la revisión del espacio retroperitoneal.

• Indicaciones absolutas: sangrado continuo o hematoma renal pulsante, lo que indica un daño significativo.
• Indicaciones relativas: extravasación urinaria y la incapacidad para determinar la extensión del daño debido a la necesidad de realizar una intervención urgente para lesiones combinadas de la cavidad abdominal (este enfoque evita la revisión innecesaria del espacio retroperitoneal).

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Diagnóstico diferencial de lesión ureteral.

Para el diagnóstico diferencial entre las heridas del uréter y la vejiga, se utiliza el método de llenado de la vejiga con líquido coloreado (azul de metileno, índigo carmín). Si la vejiga está dañada, el líquido coloreado se libera de la fístula urinaria; En los casos de daño en el uréter, la orina sin pintar todavía se excreta de la fístula.

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Tratamiento de la lesión ureteral.

Indicaciones de hospitalización.

La sospecha de daño al uréter es una indicación de hospitalización de emergencia del paciente.

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Tratamiento del trauma ureteral: principios generales.

La elección del método de tratamiento para la lesión ureteral depende tanto de su naturaleza como del momento del diagnóstico. Cuando el diagnóstico tardío de daño iatrogénico en los uréteres se debe a operaciones urológicas y neurológicas, la necesidad de intervenciones adicionales es de 1.8 y 1.6, respectivamente, mientras que para el diagnóstico intraoperatorio, esta cifra es solo de 1.2 intervenciones adicionales por paciente.

Los primeros auxilios en el campo militar en caso de lesión ureteral proporcionan anestesia con trimeperidina (promedol) de un tubo de jeringa o su análogo, realizando las medidas más sencillas de antimicrobianos, dando antibióticos de amplio espectro, inmovilizando si sospecha una fractura de la columna vertebral o huesos pélvicos, lesiones aplicar un vendaje aséptico y evacuar en una camilla mientras se está acostado.

La primera asistencia médica es volver a aplicar analgésicos, eliminar defectos en la inmovilización del transporte, administrar antibióticos y toxoide tetánico para lesiones abiertas, cateterización de vejiga de acuerdo con las indicaciones. En caso de lesiones de los uréteres, los apósitos se revisan con vendajes y, cuando esté indicado, una parada temporal o final de la hemorragia externa (pinzamiento, apósito para heridas en la herida), medidas antishock.

Por razones de salud, las víctimas de lesiones abdominales penetrantes, así como las que tienen signos de hemorragia interna en curso, son operadas.

Se brinda atención especializada en los departamentos de urología. Al rendirlo, las víctimas son removidas del shock, se realiza un tratamiento adicional de las heridas de acuerdo con los principios generalmente aceptados en urología, tratamientos quirúrgicos repetidos o intervenciones quirúrgicas en el uréter con elementos de cirugía reconstructiva. Incluye la implementación de intervenciones quirúrgicas tardías en caso de daño en el uréter, tratamiento de complicaciones (supuración, fístula, pielonefritis, estrechamiento del tracto urinario) y operaciones de rehabilitación rokonstruktin.

Tratamiento quirúrgico de la lesión ureteral.

En el caso de lesiones menores de los uréteres (la máxima ruptura parcial de su pared) puede limitarse a nefrostomía o colocación de stent en el uréter (preferiblemente este último). La colocación de stents se puede realizar tanto retrógrada como anterógrada bajo el control de rayos X y la ureteropielografía de contraste utilizando un conductor flexible. Además de la colocación de stent, también se realiza la cateterización de la vejiga para prevenir el reflujo. El stent se retira en promedio después de 3 semanas. Para aclarar la conductividad del uréter produzca urografía excretora o nefroscintigrafía dinámica después de 3-6 meses.

El tratamiento de la lesión ureteral es predominantemente quirúrgico. Cualquier cirugía por daño al uréter debe completarse mediante el drenaje del espacio retroperitoneal, la imposición de una nefrostomía o el drenaje del CLS mediante drenaje interno o externo con catéteres de tipo stent.

Sin embargo, si se produjeron daños en los uréteres durante la cirugía, primero se recomienda la restauración primaria de la integridad del uréter con el uso de un stent ureteral y un drenaje externo inactivo del área quirúrgica.

El acceso rápido está determinado por la naturaleza del daño. Con daño aislado en el uréter, es preferible realizar una lumbotomía, incisión extraperitoneal lumbar en el undécimo espacio intercostal o incisión pararrectal, y si el tercio inferior del uréter está dañado o si hay signos de daño combinado en la cavidad abdominal, una laparotomía, generalmente mediana.

Con una ruptura completa del uréter, el único método de tratamiento aceptable es la pronta restauración de su integridad.

Los principios de la reconstrucción ureteral no difieren de los principios de otras intervenciones reconstructivas del tracto urinario. Para lograr el éxito, es necesario asegurar una buena nutrición vascular, una extirpación completa de los tejidos afectados, una movilización extensa del uréter para asegurar la imposición de una anastomosis (impermeable) firme sin tensión y un buen drenaje de la herida. También es deseable cubrir la anastomosis con un omento en el tallo nutritivo.

Dependiendo del nivel de la reconstrucción del uréter realizaremos diversas operaciones.

• el tercio superior es ureteroureterostomy, transururouretereterostomy, ureterocaricostomy;
• tercio medio de ureteroureterostomy, transuret-ureterostomy, operación Boari;
• tercio inferior varios tipos de ureterocistoneostomía;
• todo el uréter, la sustitución del uréter por el íleon, el autotrasplante del riñón.

Si el uréter está dañado por encima del anillo pélvico, es necesario resecar económicamente sus bordes y coser los extremos en el tubo endotraqueal, realizar una nefrostomía y drenar el tejido retroperitoneal.

Con un defecto mayor del uréter se recurrió al movimiento y fijación del riñón por debajo del lugar habitual. Si el tercio inferior del uréter está dañado, se liga y se aplica al nefrostoma. La cirugía reconstructiva (operaciones de Boari, Demel) se realiza después del hundimiento del proceso inflamatorio.

Sólo hay una situación en la que está indicada la nefrectomía inmediata, cuando el traumatismo ureteral se acompaña de un aneurisma aórtico o lesiones vasculares grandes que requieren prótesis. Esto ayuda a evitar la extravasación de orina, la formación de un urinoma y la infección de la prótesis.

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Tratamiento de la lesión ureteral cerrada.

El tratamiento conservador en caso de daño a los uréteres durante las manipulaciones instrumentales y la lesión subcutánea está permitido solo en casos de contusiones y desgarres en la pared del uréter sin comprometer la integridad de todas sus capas. El tratamiento consiste en prescribir medicamentos antiinflamatorios, procedimientos térmicos, según las indicaciones de ulceración ureteral, y un tratamiento dirigido a prevenir el desarrollo de perioureteritos y estenosis.

La práctica clínica convence. Que en caso de lesión cerrada de los uréteres, es posible utilizar el tratamiento quirúrgico en el orden de atención de emergencia. Las principales indicaciones son un aumento de la hemorragia interna, un rápido aumento del urohematoma uretral, hematuria intensa y prolongada con un deterioro en el estado general de la víctima y signos de una combinación de lesión ureteral con daño a otros órganos internos. La anestesia es preferiblemente común.

El daño iatrogénico de los uréteres no se debe tanto a razones técnicas, sino a cambios topográficos-anatómicos en el campo quirúrgico, anomalías en el desarrollo de los órganos urinarios y urólogos para la máxima radicalidad durante las operaciones en los órganos pélvicos.

En caso de daño iatrogénico en el uréter durante las manipulaciones endoureterales (por ejemplo, ureteroscopia, ureterolitotripsia, extracción de cálculos, extirpación endoureteral de tumores), cuando se alteran todas las capas y se produce una fuga en el tejido uretral circundante, así como cuando se sospecha una lesión peritoneal parietal, un tratamiento quirúrgico de las personas que lo componen. Prevención de una posible lesión iatrogénica ureteral al realizar intervenciones quirúrgicas para diversas enfermedades de la cavidad abdominal y la pelvis es estudiar el estado de las vías urinarias superiores de período de funcionamiento. Una visualización luminiscente de los uréteres durante la cirugía, que se realiza con fluoresceína sódica intravenosa, es un método bastante prometedor para la prevención del daño intraoperatorio. Como resultado, se produce una luminiscencia luminiscente del uréter, que permite el control visual de su posición sin esqueletización. Una forma efectiva de prevenir el daño iatrogénico en los uréteres es usar catéteres luminosos convencionales o especiales. Permitiendo controlar la posición de los uréteres durante la cirugía.

El uréter dañado identificado durante la operación después de una escisión económica de los bordes se cose utilizando uno de los métodos generalmente aceptados, tratando de convertir la brecha transversal en oblicua. El uréter dañado se intuba con un stent o tubo de drenaje.

La herida quirúrgica en la región lumbar, independientemente de la naturaleza de la cirugía en el uréter, se revisa cuidadosamente para detectar hemostasia y cuerpos extraños, drenados y suturados. Si se realizó una intervención quirúrgica en el uréter dañado a través de la cavidad abdominal, se aplica anticoncepción en la región lumbar o ilíaca, la lámina posterior del peritoneo se sutura en la proyección del uréter dañado y la cavidad abdominal se sutura fuertemente. En el postoperatorio inmediato, continúa toda la gama de medidas conservadoras destinadas a prevenir las complicaciones.

Tratamiento de la lesión ureteral abierta.

Con las lesiones abiertas (heridas) de los uréteres, se realiza predominantemente un tratamiento quirúrgico (hasta un 95%).

El tratamiento conservador de la lesión ureteral está permitido solo en algunos casos, con heridas aisladas con brazos fríos, sin destrucción tisular significativa, con hematuria moderada y de corta duración y un estado satisfactorio de los heridos. El tratamiento en estos casos se lleva a cabo de acuerdo con el mismo plan que para las lesiones ureterales cerradas.

Con las lesiones aisladas de los uréteres, se usa una de las variedades de incisiones lumbares o acceso pararrectal, con las lesiones combinadas, el acceso está determinado por la naturaleza de las lesiones de los órganos del abdomen, el tórax y la pelvis, pero al mismo tiempo tiende a usar toraco-liumbo y laparotomía típicos en varias combinaciones. La mayoría de los urólogos con lesiones combinadas de uréteres y órganos abdominales prefieren la laparotomía de la línea media. Al intervenir en órganos heridos, es deseable observar una cierta secuencia: primero, se usan todas las medidas para detener el sangrado severo, cuya fuente a menudo son los órganos parenquimatosos y los vasos del mesenterio; luego se realizan las intervenciones necesarias en los órganos huecos (estómago, intestino delgado y grueso): las heridas del tracto urinario (uréter, vejiga) se tratan por última vez. Cuando el uréter se destruye por un tiempo prolongado, se aplica al nefrostoma y se intuba el uréter.

Para las lesiones de los uréteres, la costura de sus extremos después de la escisión es permisible con una diástasis de no más de 5-6 cm; En primer lugar es necesario movilizar sus extremos distal y proximal. Para evitar un mayor estrechamiento en el sitio de la anastomosis, son posibles las siguientes intervenciones: cuando se reseca el área dañada del uréter, los extremos proximal y distal del mismo se cruzan oblicuamente y se anastomosan con suturas en forma de U: la anastomosis se realiza en un tipo "extremo a lado" después de la ligadura del extremo distal; realice la anastomosis tipo "lado a lado" después de la ligadura de los extremos distal y proximal. Esto es posible solo con una longitud suficiente del uréter. Después de suturar o resecar la herida del uréter, seguida de una anastomosis, se realiza una ureteropielonefrostomía (si el uréter está dañado en el tercio superior) o una ureterocistomía (si el uréter está dañado en el tercio medio o inferior).

Tanto el urólogo nacional como el extranjero realizaron una gran contribución al desarrollo de la cirugía plástica en el tracto urinario superior, dirigida a una sensación de la función renal. Surgen considerables dificultades técnicas en el diagnóstico de hidronefrosis recurrente, lesiones específicas del tracto urinario superior. Los efectos de las lesiones traumáticas, incluidas las lesiones iatrogénicas, las fístulas de la piel ureteral con estenosis extensas y complicadas del uréter proximal. De las muchas soluciones técnicas propuestas en la práctica clínica en tales casos, se utilizan las operaciones de acuerdo con los métodos de HA Lopatkin. Calpe de Wyrd, Neuvert, reemplazo del uréter con intestino y autotrasplante del riñón. La ureteroplastia intestinal está indicada para ureterohidronefrosis bilateral, hidronefrosis de riñón único, fístula ureteral, estenosis ureterales largas y recurrentes, incluidas las genes postraumática y post-temprana, y puede considerarse una alternativa a la nefroureterectomía.

Estas intervenciones quirúrgicas entran en la categoría de mayor complejidad y no siempre terminan con éxito, y por lo tanto, a menudo toman decisiones sobre el drenaje de la nefrostomía de por vida o en favor de la nefrectomía. Con un solo riñón, esta táctica condena a un paciente a la existencia de por vida con drenaje por nefrostomía. B.K. Komyakov y B.G. Guliyev (2003) con defectos extensos del uréter proximal sugirió un método de cirugía original: desplazar el uréter pélvico hacia arriba cortando un colgajo de la vejiga junto con la mitad correspondiente del triángulo de Lietho y la boca.

Técnica de operación

El acceso pararrectal desde el arco de la costilla al tronco abre ampliamente el espacio retroperitoneal y reseca la parte del uréter patológicamente modificada. Luego, el extremo periférico del uréter resecado (hasta la boca) y la pared lateral de la vejiga se movilizan sin dañar el peritoneo y las vesículas superiores. Una incisión ovalada que agarra la mitad correspondiente del triángulo de la vejiga, corta de su pared lateral una solapa ancha junto con la boca, que se desplaza en dirección craneal. La integridad de la boca y el uréter en esta área no se ve afectada, por lo que se mantiene el suministro de sangre debido a los vasos de la vejiga. El uréter distal movido de esta manera se cose a su departamento de prilochane o pelvis.

Coser con su departamento de prilohanochnym o pelvis. El defecto resultante en la vejiga se sutura con una sutura de vicryl nodal, se inserta un catéter de Foley a través de la uretra. Conservar o dar forma al nefrostoma. El intubador se introduce en el uréter proximal o se inserta a través del nefrostoma y la anastomosis. Los espacios perirrenales y paravesicales se drenan con tubos de silicona, la herida se sutura.

Con extensos defectos ureterales por arma de fuego, con necrosis ureteral en pacientes con riñón trasplantado, con lesiones ureterales iatrogénicas extensas, fístulas ureterales múltiples, uno de los métodos de tratamiento es el drenaje del riñón mediante nefrostomía percutánea o autotrasplante de riñón. Con una longitud suficiente del uréter, es posible realizar la operación de imponer una nueva anastomosis del uréter con la vejiga urinaria. Un problema difícil es el tratamiento de pacientes con un defecto completo del uréter. En ausencia de un uréter completo, el principal método de tratamiento es la imposición de una anastomosis entre el colgajo de vejiga (operación del tipo Boari) en pacientes después de un trasplante de riñón auto o donante. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) por observación clínica demuestran la posibilidad de reemplazo completo del uréter por pielocistohoastomosis.

Según los datos del complejo, incluida la investigación radiológica y radiológica, solo es posible juzgar los detalles de los cambios morfológicos en la pared del uréter. La revisión visual del uréter durante la cirugía sufre de subjetivismo. La identificación de los cambios estructurales y su extensión en la pared del uréter durante la operación no crea una visión clara. Según una evaluación visual, los límites de la parte ureteral de la contracción resultan ser 10–20 mm menos que los índices de EMG realizados durante la operación en el uréter desnudo. Es solo a una distancia de 40-60 mm que se detectan potenciales eléctricos en la pared del uréter, que están cerca de lo normal. Esto significa que se puede realizar una ureterocistoneostomía directa con tejidos alterados. Como resultado, el tracto urinario no está suficientemente restaurado y la cirugía en sí misma no puede clasificarse como radical.

Un elemento obligatorio de la ayuda operativa en caso de lesiones abiertas (especialmente de bala) de los uréteres es el tratamiento quirúrgico de la (s) herida (s), que incluye, además de detener la hemorragia, la extirpación de tejidos no viables, la disección del canal de la herida, la extracción de cuerpos extraños, la limpieza de la herida, la introducción de soluciones en ella y alrededor. Antibioticos

Después de la intervención en el uréter dañado y el tratamiento quirúrgico de las heridas, se proporciona un drenaje confiable del espacio uretral, incluso mediante la imposición de controversias.

Según Z. Dobrowolski et al. Se realizan diferentes tipos de operaciones para las lesiones de los uréteres con diferentes frecuencias: ureteroneocistostomía - 47%, operación Boari - 25%, anastomosis "de extremo a extremo" - 20%, reemplazo del íleon del uréter - 7% y autotrasplante del riñón - 1%. D. Medina et al. En 12 de los 17 pacientes con lesiones ureterales de diagnóstico temprano, se reconstruyeron con colocación de stent, en uno sin colocación de stent, en cuatro de ellos mediante ureterocistoneostomía.

En cuanto a los posibles resultados del diagnóstico tardío de lesiones ureterales, diferentes autores informan datos completamente contradictorios. Entonces, DM McGinty et al. En 9 pacientes con diagnóstico tardío de traumatismo ureteral hubo un resultado principalmente adverso con una alta tasa de nefrectomía, mientras que D. Medina et al. 3 pacientes similares se recuperaron con un resultado favorable.

Actualmente, la búsqueda continúa para tratamientos alternativos para el daño ureteral que podría reducir la invasividad de las intervenciones y / o mejorar la calidad de vida. Entre estas intervenciones se encuentra el método endoscópico de diseccionar las constricciones del tercio inferior del uréter a 1 cm utilizando la técnica de "corte a la luz" y un láser alcalino de fosfato de titanilo, que conduce a un resultado duradero y duradero. Complicaciones

Hay complicaciones tempranas y tardías del daño ureteral. Entre las complicaciones tempranas se encuentran las estrías urinarias, el desarrollo de urohematoma y diversas complicaciones infecciosas e inflamatorias (pielonefritis, flegón retroperitoneal, peritonitis urinaria, sepsis). Las complicaciones tardías incluyen estenosis y obliteración del uréter, ureterohidronefrosis y fístula urinaria.

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Predicción de lesiones ureterales

El pronóstico de las lesiones ureterales abiertas y cerradas depende del grado de lesión, la naturaleza y el tipo de daño a este órgano, las complicaciones, el daño a otros órganos con lesiones combinadas, la puntualidad y la cantidad de asistencia proporcionada. Los pacientes sometidos a lesión ureteral siguen teniendo un alto riesgo de complicaciones tardías.

La experiencia de muchos urólogos en la realización de diversas opciones para operaciones reconstructivas en el tracto urinario, incluidas aquellas acompañadas de traumatismo ureteral significativo, hace necesario abordar individualmente la restauración de la permeabilidad ureteral en cada observación particular.

En conclusión, cabe señalar que todas las publicaciones sobre tratamiento y tácticas de diagnóstico para lesiones de los uréteres son retrospectivas. Esto significa que su autenticidad alcanza solo III o menos. Naturalmente, este hecho implica la necesidad de realizar una investigación seria para obtener resultados más confiables, pero aún así, algunas tesis ya se pueden esbozar.

• La mayor parte del daño a los uréteres es de naturaleza iatrogénica y es causado por operaciones ginecológicas. Tales lesiones afectan la porción inferior del uréter. Un método efectivo de diagnóstico en este caso es intraoperatorio, el método preferido de tratamiento es la reimplantación del uréter en la vejiga.
• En caso de daño a los uréteres causado por una fuerza externa, el tercio superior de los uréteres se ve afectado principalmente. Casi siempre están acompañados por daños concomitantes en otros órganos. La razón principal son las lesiones por penetración de los uréteres. En condiciones de hemodinámica estable, el método de diagnóstico preferido es la TC con contraste. Cuando pueden producirse heridas de bala debido al temblor reactivo y la desvascularización de la capa adventicia, por lo tanto, en el curso del tratamiento quirúrgico, se requiere un amplio refresco de sus bordes antes de la recuperación.
• El daño ureteral cerrado se encuentra principalmente en niños, que abarca LMS y se asocia con un mecanismo de inhibición brusca.

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