Traumatismos y lesiones de los uréteres

Debido a la ubicación, el tamaño y la movilidad de los uréteres, las lesiones y daños uréteres causados por fuerzas externas son relativamente poco frecuentes. Esto se debe, en particular, a que este órgano es elástico, se desplaza con facilidad y está protegido por músculos, costillas y huesos ilíacos potentes. Desde un punto de vista práctico, son de especial interés las lesiones iatrogénicas del uréter que se producen durante procedimientos terapéuticos y diagnósticos (p. ej., cateterización ureteral, ureterolitotricia de contacto), así como durante intervenciones quirúrgicas (generalmente en los órganos pélvicos).

Código CIE-10

S37.1. Lesión del uréter.

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¿Qué causa las lesiones ureterales?

El uréter es el uréter menos frecuentemente dañado por traumatismos externos. Las lesiones aisladas por arma de fuego en los uréteres son poco frecuentes: de cada 100 heridas de este tipo, solo hay 8 lesiones aisladas. Por lo general, se combinan con lesiones en otros órganos (en lesiones cerradas del uréter, hasta el 33%; en lesiones abiertas, hasta el 95% de los casos). Según diversos datos, las lesiones del uréter representan solo entre el 1% y el 4% de las lesiones en los órganos genitourinarios.

Las lesiones por arma de fuego en los uréteres representan entre el 3,3 % y el 3,5 % de todas las lesiones en combate del sistema genitourinario durante las operaciones militares modernas. Predominan las lesiones en el tercio inferior de los uréteres, lo que se asocia al uso de equipo de protección personal.

En los conflictos militares locales modernos, las lesiones ureterales se producen en el 5,8% de los heridos. Durante la Gran Guerra Patria, las lesiones ureterales se produjeron en aproximadamente el 10%, y durante el conflicto local en Afganistán, en el 32% de todas las lesiones de los órganos genitourinarios.

Las lesiones ureterales pueden ser causadas tanto por efectos directos (daño a la mucosa, compresión del uréter por una sutura, disección parcial completa en Z, aplastamiento, avulsión o rotura) como indirectos (desvascularización durante la electrocoagulación o disección demasiado completa, necrosis tardía del uréter tras la exposición a la radiación, etc.). Las lesiones ureterales abiertas casi siempre se presentan con heridas de bala y, en todos los casos, son lesiones combinadas.

El estudio estadístico más amplio sobre lesiones ureterales fue realizado por Z. Dobrowolski et al. en Polonia entre 1995 y 1999. Según este estudio, el 75% de las lesiones ureterales son iatrogénicas, el 18% se deben a traumatismos cerrados y el 7% a traumatismos penetrantes. A su vez, las lesiones ureterales iatrogénicas ocurren en el 73% de los casos durante operaciones ginecológicas y en el 14%, durante cirugías urológicas y generales. Según Dobrowolski y Dorairajan, las lesiones ureterales durante operaciones ginecológicas ocurren en el 0,12-0,16% de los casos.

En las cirugías laparoscópicas (principalmente la histerectomía transvaginal asistida por laparoscopia), la probabilidad de daño ureteral es inferior al 2 %. En este caso, el factor que provoca el daño ureteral es la electrocoagulación.

Las tecnologías endoscópicas para el diagnóstico y tratamiento de cálculos ureterales, obliteraciones y estenosis ureterales, así como de tumores uroteliales, pueden complicarse por daño ureteral iatrogénico (2-20% de los casos). El daño ureteral durante la ureteroscopia afecta principalmente a la mucosa o puede ser un daño leve en su pared. Las posibles complicaciones de las intervenciones endoscópicas incluyen perforación, estenosis ureteral, falso conducto ureteral y rotura ureteral, que pueden provocar sangrado de intensidad variable, complicaciones infecciosas e inflamatorias, e incluso sepsis.

La perforación y el paso ureteral falso pueden ocurrir durante la colocación de un stent ureteral o una guía, especialmente si está obstruido, como por un cálculo, o si el trayecto ureteral es tortuoso.

Las lesiones ureterales iatrogénicas se asocian principalmente al incumplimiento de ciertas normas para la realización de manipulaciones endoscópicas. Si la resistencia es insuperable durante la inserción del stent o la guía, se debe realizar una pielografía retrógrada para aclarar la anatomía ureteral. Al utilizar ureteroscopios de pequeño calibre (menos de 10 Fr), ureteroscopios flexibles y stents ureterales temporales, la perforación ureteral se produce en el 1,7% de los casos y las estenosis en el 0,7%.

La rotura del balón dilatador durante la dilatación endoscópica de una estenosis ureteral como resultado de un aumento brusco de la presión en el balón también puede provocar daño iatrogénico.

La rotura ureteral es una complicación poco frecuente (0,6 %), pero la más grave, de la ureteroscopia. Suele ocurrir en el tercio proximal del uréter durante la extracción de un cálculo grande con una canastilla, sin fragmentación previa. En caso de rotura ureteral, está indicado el drenaje de las vías urinarias (nefrostomía percutánea) con la consiguiente restauración de la integridad del uréter.

Las principales causas de daño iatrogénico del tercio medio del uréter, además de las manipulaciones endoscópicas, son las intervenciones quirúrgicas sobre los vasos ilíacos externos, la linfadenectomía y la sutura de la valva posterior del peritoneo parietal.

Las lesiones penetrantes no iatrogénicas de los uréteres se presentan principalmente en personas jóvenes (edad media 28 años), suelen ser unilaterales y siempre van acompañadas de daño a otros órganos.

En el 95% de los casos, se producen por heridas de bala, con mucha menos frecuencia por armas blancas y son más raras en accidentes de tráfico. Cuando los uréteres sufren daño por una fuerza externa, el tercio superior es el más afectado, y la parte distal, con mucha menos frecuencia.

En general, el tercio inferior del uréter se daña en el 74% de los casos, y los tercios superior y medio, en el 13% cada uno. Cabe destacar que este daño ureteral suele ir acompañado de daño a órganos viscerales: intestino delgado (39-65%), intestino grueso (28-33%), riñones (10-28%) y vejiga (5%). La mortalidad con estas combinaciones de daños alcanza el 33%.

Síntomas de lesión ureteral

Los síntomas de lesiones y daños ureterales son extremadamente escasos y no existen síntomas patognomónicos. El paciente puede presentar molestias por dolor localizado en las regiones lumbar e ilíaca o en el hipocondrio. Un síntoma importante que permite sospechar daño ureteral es la hematuria. Según diversas fuentes, la hematuria se presenta solo en el 53-70 % de los casos de daño ureteral.

La gravedad del estado de la víctima y la ausencia de un cuadro clínico característico hacen que, en el 80% de los casos, la lesión ureteral no se diagnostique en las primeras etapas de la atención quirúrgica, sino que se detecte posteriormente solo en la fase de complicaciones. Tras una lesión ureteral, tanto combinada como aislada, se desarrolla una fístula ureterocutánea. La fuga de orina al tejido periureteral provoca la formación de infiltrado y supuración, lo que finalmente conduce a la formación de tejido fibroso cicatricial en la pared del uréter y su periferia.

En caso de lesiones combinadas graves acompañadas de daño a las fuentes, el cuadro clínico está dominado por síntomas de daño a los órganos abdominales, riñones, así como síntomas de shock, hemorragia interna; el urohematoma retroperitoneal creciente se acompaña de síntomas de irritación peritoneal, paresia intestinal.

Síntomas de lesiones ureterales cerradas

Las lesiones ureterales cerradas generalmente ocurren con traumatismos iatrogénicos durante intervenciones instrumentales en el uréter, así como operaciones quirúrgicas y ginecológicas en los órganos pélvicos y el espacio retroperitoneal (según fuentes literarias, del 5 al 30% de las intervenciones quirúrgicas en el área pélvica se acompañan de traumatismos en los uréteres); la lesión ureteral cerrada también incluye daños en la parte intramural del uréter durante la RTU de la vejiga.

La lesión ureteral con rotura de la pared o su interrupción completa provoca la entrada de orina al tejido periureteral. En roturas menores de la pared ureteral, la orina que entra en el espacio retroperitoneal, de forma gradual y en pequeñas cantidades, empapa el tejido y contribuye al reflujo e infiltración urinarios. El tejido graso retroperitoneal, empapado de orina y sangre, suele supurar posteriormente, lo que provoca la aparición de focos purulentos aislados o, en caso de necrosis significativa y desintegración del tejido graso, flemón urinario, peritonitis secundaria y, con mayor frecuencia, sepsis urinaria.

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Síntomas de lesiones abiertas (heridas) de los uréteres

En la gran mayoría de los casos, las lesiones ureterales se producen con un traumatismo combinado grave en los órganos del tórax, la cavidad abdominal y la pelvis. El grado y la naturaleza de la lesión están determinados por la energía cinética y la forma del proyectil hiriente, la localización de la lesión y el efecto hidrodinámico. En varias observaciones, se producen hematomas y roturas tisulares debido al efecto lateral de la onda expansiva de un proyectil que vuela cerca.

El estado general de las víctimas es grave; la mayoría se encuentra en shock. Esto se debe tanto a la lesión del uréter como al daño combinado en riñones, abdomen, pelvis, tórax y columna vertebral.

Las lesiones por arma de fuego y arma blanca en los uréteres pueden no manifestarse clínicamente inicialmente. Los principales síntomas de una lesión ureteral son dolor en la herida, hematoma retroperitoneal o urohematoma y hematuria. El síntoma más importante de una lesión ureteral es la secreción de orina por la herida.

La hematuria moderada, que se observa solo una vez en caso de rotura completa del uréter, se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes con lesiones. La fuga de orina por el canal de la herida (fístula urinaria) no suele ocurrir en los primeros días, sino que suele comenzar entre el cuarto y el duodécimo día tras la lesión ureteral. En caso de lesión tangencial del uréter, la fístula urinaria es intermitente, lo que se explica por la restauración temporal de la permeabilidad del uréter. Si el peritoneo está dañado, la orina entra en la cavidad abdominal, y las principales manifestaciones clínicas en este caso son síntomas de irritación peritoneal; se desarrolla peritonitis. Si el flujo de orina se obstruye y no entra en la cavidad abdominal, empapa el tejido adiposo, lo que puede provocar urohematoma, fugas urinarias, intoxicación urinaria, flemón urinario y urosepsis.

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Clasificación del traumatismo ureteral

Las lesiones mecánicas de los uréteres se dividen en dos grupos según su tipo: cerradas (subcutáneas) y abiertas. Entre las abiertas, se distinguen las heridas por bala, metralla, perforantes, cortantes y otras. Según la naturaleza de la lesión, pueden ser aisladas o combinadas, y según el número de lesiones, únicas o múltiples.

El uréter es un órgano par, por lo tanto, en caso de lesión, es necesario distinguir el lado del daño: izquierdo, derecho y bilateral.

La clasificación de las lesiones ureterales cerradas y abiertas, utilizada en Rusia hasta el día de hoy, las divide de la siguiente manera:

Por localización (tercio superior, medio o inferior del uréter).

Por tipo de daño:

• lesión;
• rotura incompleta del lado de la mucosa;
• rotura incompleta de las capas externas del uréter;
• rotura completa (lesión) de la pared del uréter;
• interrupción del uréter con divergencia de sus bordes;
• ligadura accidental del uréter durante la cirugía.

Las lesiones ureterales cerradas son poco frecuentes. El pequeño diámetro, la buena movilidad, la elasticidad y la profundidad de los uréteres dificultan su acceso en este tipo de lesión. En casos excepcionales, puede producirse la destrucción total o parcial de la pared del uréter o su aplastamiento, lo que provoca necrosis de la pared y fugas urinarias o la formación de una estenosis ureteral.

Las lesiones cerradas de los uréteres se dividen en contusiones, rupturas incompletas de la pared del uréter (su luz no se comunica con los tejidos circundantes), rupturas completas de la pared del uréter (su luz se comunica con los tejidos circundantes); interrupción ureteral (con divergencia de sus extremos).

Las lesiones abiertas del uréter se dividen en contusiones, lesiones tangenciales de los uréteres sin daño a todas las capas de la pared del uréter; ruptura ureteral; lesión accidental o ligadura del uréter durante exámenes instrumentales o cirugías laparoscópicas.

Actualmente, la Asociación Urológica Americana ha propuesto un esquema de clasificación para las lesiones ureterales, que aún no ha sido ampliamente utilizado en la literatura especializada nacional, pero se cree que su uso es importante para elegir el método de tratamiento correcto y para unificar los estándares de observación clínica.

Clasificación de las lesiones ureterales de la Asociación Urológica Americana

Grado de daño	Características del trauma
I	Hemorragia (hematoma) de la pared del uréter
II	Rotura de la pared de menos del 50% del perímetro ureteral
III	Rotura de la pared de más del 50% del perímetro ureteral
IV	Rotura completa del uréter con desvascularización de su pared menor de 2 cm
V	Rotura completa del uréter con desvascularización de su pared de más de 2 cm.

Diagnóstico del traumatismo ureteral

El diagnóstico de lesiones y traumatismos ureterales se basa en el análisis de las circunstancias y el mecanismo de la lesión, las manifestaciones clínicas y los datos de métodos de investigación especiales.

El diagnóstico del traumatismo ureteral incluye tres etapas: clínica, radiológica y quirúrgica.

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Diagnóstico clínico del traumatismo ureteral

El diagnóstico clínico de las lesiones ureterales se basa en la presencia de sospechas adecuadas (p. ej., localización de la herida y dirección del canal de la herida, evaluación de la orina y la secreción). Dichas sospechas surgen principalmente en caso de heridas abdominales penetrantes, a menudo por arma de fuego, si la proyección del canal de la herida coincide con la ubicación del uréter o si aparecen dolor lumbar, secreción vaginal y otros síntomas relevantes después de una histerectomía. Para determinar la localización y la naturaleza de la lesión y elegir las tácticas de tratamiento, es fundamental examinar la orina recolectada durante la primera micción después de la lesión.

Aunque el diagnóstico precoz de las lesiones ureterales se considera fundamental para obtener buenos resultados terapéuticos, las estadísticas demuestran que esto es la excepción. Incluso en el caso de lesiones ureterales iatrogénicas, el diagnóstico se establece intraoperatoriamente solo en el 20-30% de los casos.

Las lesiones ureterales iatrogénicas aisladas pueden pasar desapercibidas con facilidad. Tras cirugías ginecológicas con lesión ureteral, las pacientes experimentan dolor lumbar, pérdidas vaginales de orina y cuadros sépticos. Si se sospecha una lesión ureteral durante la cirugía, se recomienda la administración intravenosa de una solución de índigo carmín o azul de metileno para detectar la zona dañada del uréter, lo cual es especialmente importante para detectar una lesión ureteral parcial. El cateterismo ureteral también se propone como método de prevención y diagnóstico intraoperatorio de lesiones ureterales.

En caso de una lesión cerrada, la rotura de la unión ureteral, más común en niños, siempre se asocia a un mecanismo de frenado repentino. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas, ya que, incluso en operaciones realizadas por otras indicaciones, son prácticamente imposibles de detectar mediante palpación transabdominal de la región ureteral. En este sentido, en caso de lesiones causadas por un mecanismo de frenado repentino, está indicada la urografía excretora de alto volumen con una sola toma (PIV de una sola toma), y en caso de parámetros hemodinámicos estables, la TC con administración en bolo de VCR. La ausencia de contraste en el uréter distal indica su rotura completa. Hallazgos inusuales como una fractura de las apófisis transversas o espinosas de las vértebras lumbares pueden indicar un probable daño a los uréteres por el impacto de una fuerza externa.

Con base en las quejas, la anamnesis y los signos clínicos de la víctima, generalmente se establece la existencia de una lesión ureteral. Simultáneamente, es necesario un examen instrumental más profundo para determinar el tipo y la naturaleza de la lesión ureteral. Dependiendo de las indicaciones y las capacidades específicas del centro médico, se utilizan diferentes métodos de examen en cada caso.

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Diagnóstico instrumental del traumatismo ureteral

El examen de la víctima comienza con una ecografía de los órganos abdominales y el espacio peritoneal. Los estudios especiales suelen comenzar con una radiografía de revisión de los riñones y las vías urinarias, y una urografía excretora. Si está indicado, se puede realizar una urografía de infusión con radiografías tardías (después de 1, 3, 6 horas o más) y una tomografía computarizada (TC). La cromocistoscopia y el cateterismo de los uréteres con uretero y pielografía retrógrada tienen un alto valor diagnóstico. Los métodos instrumentales se utilizan con mayor frecuencia en la etapa final del diagnóstico y, en lesiones graves, inmediatamente antes de la cirugía.

Si existe sospecha de daño al uréter, incluidos los iatrogénicos que ocurren durante manipulaciones instrumentales, la introducción de un agente de contraste a través de un catéter ureteral, stent o catéter de asa ayuda a determinar la ubicación de la lesión y la prevalencia de fugas, lo que contribuye al diagnóstico oportuno de dicho daño y la correcta prestación de la asistencia adecuada.

Los principios generales del examen de una víctima con sospecha de lesión ureteral son los mismos que para las lesiones cerradas de este órgano.

Es importante recordar que la gravedad del estado de la persona herida no permite el uso de muchos métodos diagnósticos. Por lo tanto, la urografía intravenosa en todas sus variantes, la cromocistoscopia y los métodos radioisotópicos aportan poca información en personas en estado de shock. Cualquier diagnóstico transuretral generalmente está contraindicado en una persona herida en este estado. Si el estado de la persona herida lo permite, los resultados más informativos son la ecografía y la tomografía computarizada.

La detección de una formación de líquido en el tejido retroperitoneal (urohematoma) durante un examen ecográfico permite sospechar una lesión en las vías urinarias.

El reconocimiento de lesiones ureterales recientes (por arma de fuego o arma blanca) puede ser especialmente difícil. Las lesiones asociadas graves suelen ser las primeras en ser detectadas por el cirujano, por lo que a menudo se pasa por alto la lesión ureteral. El análisis de estas observaciones muestra que la lesión ureteral casi siempre no se diagnostica, ni siquiera durante el tratamiento quirúrgico inicial de la herida, y se detecta solo varios días después.

La urografía excretora permite diagnosticar con éxito el daño ureteral. Esta, con una función renal adecuada, muestra el estado y el grado de permeabilidad ureteral, el grado de daño y la fuga de medio de contraste a los tejidos circundantes. La cromocistoscopia, además de evaluar el estado de la vejiga, proporciona información sobre la permeabilidad del uréter; el índigo carmín administrado por vía intravenosa también puede detectarse en la orina excretada por el canal de la herida.

Si está indicado se realiza cateterismo ureteral y pieloureterografía retrógrada, complementada con fistulografía si es necesario.

Lo anterior también se aplica en su totalidad al diagnóstico de daño iatrogénico (artificial) de los uréteres.

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Capacidades diagnósticas de los métodos de diagnóstico por radiación

En la mayoría de las situaciones clínicas, una radiografía abdominal simple y una urografía excretora permiten evaluar la extensión del daño y planificar el tratamiento. Las indicaciones para la urografía incluyen hematuria y urohematoma. En caso de shock o hemorragia potencialmente mortal, la urografía debe realizarse tras la estabilización de la afección o durante la cirugía.

En situaciones de duda, se realiza una ureteropielografía retrógrada o una TC, que constituyen la prueba más informativa. Si el estado del paciente es inestable, la prueba se reduce a una urografía de infusión o de alto volumen, y el diagnóstico definitivo se realiza durante la cirugía.

El daño ureteral puede manifestarse como una obstrucción del tracto urinario superior, pero el síntoma radiográfico más confiable de daño es la fuga del uréter más allá de sus límites.

Para detectar esto, se realiza una urografía excretora con administración intravenosa de RCA a una dosis de 2 ml/kg. Actualmente, en lugar de la urografía excretora, se realiza con mayor frecuencia una TC con administración en bolo de RCA, lo que permite detectar daños concomitantes. Si estos estudios no son informativos, se recomienda realizar una radiografía de revisión del sistema urinario 30 minutos después de la administración de una dosis doble de medio de contraste. Si, incluso después de esto, no es posible descartar completamente el daño ureteral y persiste la sospecha, se realiza una ureteropielografía retrógrada, que en estas situaciones se considera el método de referencia para el diagnóstico.

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Diagnóstico intraoperatorio del traumatismo ureteral

El método más eficaz para diagnosticar una lesión ureteral es la visualización directa de la zona dañada, ya que esto suele ser posible en el 20 % de los casos mediante estudios preoperatorios e intraoperatorios. Por ello, durante una revisión abdominal, ante la más mínima sospecha de lesión ureteral, también se debe realizar una revisión del espacio retroperitoneal, especialmente si existe un hematoma en dicha zona.

Existen indicaciones absolutas y relativas para la revisión del espacio retroperitoneal.

• Indicaciones absolutas: sangrado continuo o hematoma perirrenal pulsátil que indica daño significativo.
• Indicaciones relativas: extravasación urinaria e imposibilidad de determinar la extensión del daño debido a la necesidad de realizar una intervención urgente por daño combinado de los órganos abdominales (este abordaje permite evitar una revisión innecesaria del espacio retroperitoneal).

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Diagnóstico diferencial del traumatismo ureteral

Para el diagnóstico diferencial entre lesiones de uréter y vejiga, se utiliza un método que consiste en llenar la vejiga con un líquido coloreado (azul de metileno, índigo carmín). En caso de lesión vesical, se libera un líquido coloreado por la fístula urinaria; en caso de lesión de uréter, se sigue liberando orina sin color.

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Tratamiento del traumatismo ureteral

Indicaciones de hospitalización

La sospecha de lesión ureteral es indicación de hospitalización de urgencia del paciente.

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Tratamiento del traumatismo ureteral: principios generales

La elección del método de tratamiento para el daño ureteral depende tanto de su naturaleza como del momento del diagnóstico. En el caso del diagnóstico tardío de daño ureteral iatrogénico debido a intervenciones urológicas y no urológicas, la necesidad de intervenciones adicionales es de 1,8 y 1,6, respectivamente, mientras que en el caso del diagnóstico intraoperatorio, esta cifra es de tan solo 1,2 intervenciones adicionales por paciente.

Los primeros auxilios en condiciones de campo militar en caso de traumatismo ureteral incluyen el alivio del dolor con trimeperidina (promedol) desde un tubo de jeringa o su análogo, medidas antishock simples, administración oral de antibióticos de amplio espectro, inmovilización si se sospecha una fractura espinal o pélvica y, en caso de lesiones, aplicación de un vendaje aséptico y evacuación en camilla en posición prona.

Los primeros auxilios consisten en el uso repetido de analgésicos, la corrección de las deficiencias de inmovilización durante el transporte, la administración de antibióticos y toxoide tetánico en caso de lesiones abiertas, y el cateterismo vesical según corresponda. En caso de lesiones ureterales, se realiza un control de apósitos con vendaje y, si está indicado, se detiene temporal o definitivamente la hemorragia externa (aplicación de una pinza, ligadura de un vaso en una herida) y se toman medidas antichoque.

Por indicaciones vitales, las víctimas con heridas penetrantes en la cavidad, así como aquellas que muestran signos de hemorragia interna continua, se someten a cirugía.

En los servicios de urología se brinda atención especializada. Esta consiste en recuperar a las víctimas del shock, tratar las heridas según los principios urológicos generalmente aceptados, realizar tratamientos quirúrgicos repetidos o intervenciones quirúrgicas en el uréter con elementos de cirugía reconstructiva. Esto incluye la realización de intervenciones quirúrgicas diferidas en caso de daño ureteral, el tratamiento de complicaciones (supuración, fístula, pielonefritis, estrechamiento de las vías urinarias) y la realización de operaciones de reconstrucción y restauración.

Tratamiento quirúrgico del traumatismo ureteral

En caso de daño ureteral leve (el más grave es una rotura parcial de su pared), la nefrostomía o la colocación de un stent ureteral (preferiblemente esta última) pueden ser suficientes. La colocación de un stent puede realizarse tanto retrógrada como anterógrada bajo control radiológico y ureteropielografía con contraste, utilizando una guía flexible. Además de la colocación del stent, también se realiza un cateterismo vesical para prevenir el reflujo. El stent se retira después de un promedio de 3 semanas. Para verificar la conductividad del uréter, se realiza una urografía excretora o una nefrogammagrafía dinámica después de 3 a 6 meses.

El tratamiento de las lesiones ureterales es principalmente quirúrgico. Cualquier intervención quirúrgica por lesión ureteral debe completarse con el drenaje del espacio retroperitoneal, la colocación de una nefrostomía o el drenaje del SCP mediante drenaje interno o externo con catéteres tipo stent.

Si durante la cirugía se producen daños en los uréteres, el primer paso es restaurar la integridad del uréter utilizando un stent ureteral y un drenaje inactivo externo del área quirúrgica.

Los abordajes quirúrgicos se determinan según la naturaleza de la lesión. En caso de lesión aislada del uréter, es preferible realizar una lumbotomía, una incisión extraperitoneal lumbar en el undécimo espacio intercostal o una incisión pararrectal; y en caso de lesión del tercio inferior del uréter o ante signos de lesión combinada de los órganos abdominales, una laparotomía, generalmente mediana.

En caso de rotura completa del uréter, el único método de tratamiento aceptable es la restauración quirúrgica de su integridad.

Los principios de la reconstrucción ureteral no difieren de los de otras intervenciones reconstructivas del tracto urinario. Para lograr el éxito, es necesario asegurar una buena nutrición vascular, la escisión completa de los tejidos afectados, una amplia movilización del uréter para asegurar la imposición de una anastomosis hermética (estanca) sin tensión y un buen drenaje de la herida. También es recomendable cubrir la anastomosis con un epiplón sobre un pedículo nutricio.

Dependiendo del nivel de reconstrucción ureteral se realizan diferentes operaciones.

• tercio superior - ureteroureterostomía, transureteroureterostomía, ureterocalicostomía;
• ureteroureterostomía del tercio medio, transureteroureterostomía, procedimiento de Boari;
• tercio inferior varios tipos de ureterocistoneostomía;
• uréter completo, sustitución del uréter por el íleon, autotrasplante del riñón.

En caso de daño del uréter por encima del anillo pélvico, es necesario resecar económicamente sus bordes y suturar los extremos al tubo de intubación, realizar una nefrostomía y drenar el tejido retroperitoneal.

En caso de un defecto ureteral mayor, el riñón se desplaza y se fija por debajo de su ubicación habitual. Si el tercio inferior del uréter está dañado, se liga y se aplica una nefrostomía. Tras la remisión del proceso inflamatorio, se realizan intervenciones reconstructivas y restauradoras (operaciones de Boari y Demel).

Solo existe una situación en la que está indicada la nefrectomía inmediata: cuando la lesión ureteral se acompaña de un aneurisma aórtico o lesiones vasculares importantes que requieren reemplazo protésico. Esto ayuda a evitar la extravasación de orina, la formación de urinomas y la infección de la prótesis.

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Tratamiento de lesiones ureterales cerradas

El tratamiento conservador para las lesiones ureterales durante manipulaciones instrumentales y traumatismos subcutáneos solo es admisible en casos de hematomas y roturas de la pared ureteral sin comprometer la integridad de todas sus capas. El tratamiento consiste en la prescripción de antiinflamatorios, procedimientos térmicos, dilatación ureteral según las indicaciones y tratamiento para prevenir la periureteritis y estenosis.

La práctica clínica nos convence de que, en caso de traumatismo ureteral cerrado, el tratamiento quirúrgico puede utilizarse como medida de urgencia. Las principales indicaciones son el aumento de la hemorragia interna, el rápido crecimiento del urohematoma periureteral, la hematuria intensa y prolongada con deterioro del estado general de la víctima, así como signos de una combinación de traumatismo ureteral con daño a otros órganos internos. Es preferible la anestesia general.

La lesión iatrogénica de los uréteres se produce no tanto por razones técnicas, sino como resultado de cambios topográficos y anatómicos en el campo quirúrgico, anomalías del desarrollo de los órganos urinarios y el deseo de los urólogos de máxima radicalidad en las operaciones sobre los órganos pélvicos.

En caso de daño ureteral iatrogénico durante manipulaciones endoureterales (p. ej., ureteroscopia, ureterolitotricia, extracción de cálculos, extirpación de tumores endoureterales), cuando todas las capas están dañadas y existen fugas al tejido periureteral, y también cuando se sospecha daño al peritoneo parietal, siempre está indicado el tratamiento quirúrgico. La principal medida para prevenir un posible daño ureteral iatrogénico durante intervenciones quirúrgicas para diversas enfermedades de la cavidad abdominal y la pelvis es la exploración del tracto urinario superior en el postoperatorio. Un método prometedor para prevenir el daño intraoperatorio es la visualización fluorescente de los uréteres durante la cirugía, que se realiza con fluoresceína sódica intravenosa. Como resultado, se produce una luminiscencia del uréter, que permite el control visual de su posición sin esqueletización. Una forma eficaz de prevenir el daño ureteral iatrogénico es el uso de catéteres luminosos convencionales o especiales, que permiten controlar la posición de los uréteres durante la cirugía.

El uréter dañado identificado durante la operación se sutura mediante uno de los métodos generalmente aceptados tras una escisión económica de los bordes, intentando transformar la rotura transversal en una oblicua. El uréter dañado se intuba con un stent o un tubo de drenaje.

La herida quirúrgica en la región lumbar, independientemente de la naturaleza de la intervención en el uréter, se revisa cuidadosamente para detectar hemostasia y cuerpos extraños, se drena y se sutura. Si la intervención en el uréter dañado se realizó a través de la cavidad abdominal, se realiza una contraabertura en la región lumbar o ilíaca, se sutura la valva posterior del peritoneo en la proyección del uréter dañado y se sutura firmemente la cavidad abdominal. En el postoperatorio inmediato, se continúa con todas las medidas conservadoras para prevenir complicaciones.

Tratamiento de lesiones ureterales abiertas

En caso de lesiones abiertas (heridas) de los uréteres, el tratamiento predominantemente quirúrgico se realiza (hasta el 95%).

El tratamiento conservador del traumatismo ureteral solo es admisible en casos aislados, con heridas aisladas por armas blancas, sin destrucción tisular significativa, con hematuria moderada o breve y un estado satisfactorio del herido. En estos casos, el tratamiento se realiza según el mismo plan que para las lesiones ureterales cerradas.

En lesiones aisladas del uréter, se utiliza uno de los tipos de incisiones lumbares o acceso pararrectal; en lesiones combinadas, el acceso se determina según la naturaleza del daño a los órganos abdominales, torácicos y pélvicos, pero se procura utilizar la toracotomía, la lumbotomía y la laparotomía típicas en diversas combinaciones. La mayoría de los urólogos prefieren la laparotomía media para lesiones combinadas de uréteres y órganos abdominales. Al realizar intervenciones en órganos lesionados, es aconsejable seguir una secuencia determinada: primero, se toman todas las medidas para detener la hemorragia grave, cuyo origen suele ser los órganos parenquimatosos y los vasos mesentéricos; luego, se realizan las intervenciones necesarias en los órganos huecos (estómago, intestino delgado y grueso); por último, se tratan las heridas del tracto urinario (uréter, vejiga). Si el uréter está dañado en un área extensa, se aplica una nefrostomía y se intuba el uréter.

En caso de lesiones ureterales, se permite la sutura de sus extremos después de la escisión si la diástasis no supera los 5-6 cm; primero deben movilizarse sus extremos distal y proximal. Las siguientes intervenciones son posibles para prevenir el estrechamiento posterior en el sitio de la anastomosis: al resecar la sección dañada del uréter, sus extremos proximal y distal se cruzan oblicuamente y se anastomosan con suturas en forma de U; se realiza una anastomosis término-lateral después de la ligadura del extremo distal; se realiza una anastomosis latero-lateral después de la ligadura de los extremos distal y proximal. Esto solo es posible si el uréter es lo suficientemente largo. Después de suturar la herida ureteral o su resección con anastomosis posterior, se realiza una ureteropielonefrostomía (si el uréter está dañado en el tercio superior) o una ureterocistotomía (si el uréter está dañado en los tercios medio o inferior).

Urólogos nacionales e internacionales realizaron una importante contribución al desarrollo de la cirugía plástica del tracto urinario superior, dirigida a evaluar la función renal. Existen importantes dificultades técnicas para diagnosticar la hidronefrosis recurrente, lesiones específicas del tracto urinario superior, consecuencias de lesiones traumáticas, incluyendo iatrogénicas, y fístulas ureterocutáneas con estenosis extensas y complejas del uréter proximal. Entre las numerosas soluciones técnicas propuestas en la práctica clínica, en estos casos se utilizan operaciones según los métodos de N.A. Lopatkin, Calp-de-Wird y Neuwert, la sustitución de los uréteres por intestino y el autotrasplante renal. La ureteroplastia intestinal está indicada para la ureterohidronefrosis bilateral, la hidronefrosis de un solo riñón, las fístulas ureterales, las estenosis ureterales largas y recurrentes, incluyendo las de génesis postraumática y postraumática, y puede considerarse una alternativa a la nefroureterectomía.

Estas intervenciones quirúrgicas se clasifican como altamente complejas y no siempre tienen éxito, por lo que a menudo se opta por el drenaje por nefrostomía de por vida o por la nefrectomía. En el caso de un solo riñón, estas tácticas condenan al paciente a una vida con drenaje por nefrostomía de por vida. BK Komyakov y BG Guliyev (2003), en el caso de defectos extensos del uréter proximal, propusieron un método original de intervención quirúrgica: el desplazamiento ascendente de la sección pélvica del uréter mediante la extirpación de un colgajo de la vejiga junto con la mitad correspondiente del triángulo de Lieto y el orificio.

Técnica de operación

Mediante un acceso pararrectal desde el arco costal hasta el pubis, se abre ampliamente el espacio retroperitoneal y se reseca la sección patológicamente alterada del uréter. A continuación, se moviliza el extremo periférico del uréter resecado (hasta el orificio) y la pared lateral de la vejiga, sin dañar el peritoneo ni los vasos vesicales superiores. Mediante una incisión ovalada que captura la mitad correspondiente del triángulo vesical, se corta un colgajo amplio de su pared lateral junto con el orificio, que se desplaza cranealmente. La integridad del orificio y del uréter en esta zona no se ve afectada, preservando así su irrigación gracias a los vasos vesicales. La sección distal del uréter, así desplazada, se sutura con su sección peripélvica o pelvis.

Se suturan con la sección peripélvica o pelvis. El defecto resultante en la vejiga urinaria se sutura con una sutura nodal de vicryl y se instala una sonda Foley a lo largo de la uretra. Se conserva o se forma una nefrostomía. Se inserta un intubador en la sección proximal del uréter o se instala mediante una nefrostomía y anastomosis. Los espacios paranéfrico y paravesical se drenan con tubos de silicona y se sutura la herida.

En caso de defectos extensos por arma de fuego del uréter, en caso de necrosis ureteral en pacientes con un riñón trasplantado, en caso de lesiones iatrogénicas extendidas del uréter, fístulas ureterales múltiples, uno de los métodos de tratamiento es el drenaje del riñón por nefrostomía por punción percutánea o autotrasplante del riñón. Si el uréter es lo suficientemente largo, es posible realizar una operación para crear una nueva anastomosis del uréter con la vejiga urinaria. El tratamiento de pacientes con un defecto ureteral completo es un problema complejo. En ausencia de un uréter completo, el principal método de tratamiento es crear una anastomosis entre un colgajo de la vejiga urinaria (operación de tipo Boari) en pacientes después del trasplante de un riñón autólogo o de donante. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) demuestran la posibilidad de reemplazo completo del uréter por pielocistoanastomosis mediante observación clínica.

Con base en los datos de un estudio exhaustivo, incluyendo radiología de rayos X, es posible juzgar los detalles de los cambios morfológicos en la pared del uréter solo de manera tentativa. La revisión visual del uréter durante la cirugía sufre de subjetividad. La identificación de cambios estructurales y su extensión en la pared del uréter durante la cirugía no crea una idea clara. Según la evaluación visual, los límites de la parte contráctil del uréter son de 10 a 20 mm más pequeños que según los indicadores EMG realizados durante la cirugía en el uréter expuesto. Solo a una distancia de 40 a 60 mm se revelan potenciales eléctricos en la pared del uréter cercanos a lo normal. Esto significa que la ureterocistoneostomía directa se puede realizar con tejidos alterados. Como resultado, la permeabilidad del tracto urinario no se restaura suficientemente, y la intervención quirúrgica en sí misma no puede clasificarse como radical.

Un elemento obligatorio de la intervención quirúrgica en caso de heridas abiertas (especialmente por arma de fuego) de los uréteres es el tratamiento quirúrgico de la(s) herida(s), que incluye, además de detener el sangrado, la escisión del tejido no viable, la disección del canal de la herida, la extracción de cuerpos extraños, la limpieza de la herida de la suciedad y la introducción de soluciones antibióticas dentro y alrededor de la misma.

Después de la intervención sobre el uréter dañado y el tratamiento quirúrgico de la(s) herida(s), se asegura un drenaje confiable del espacio periureteral, incluso mediante la aplicación de contraaberturas.

Según Z. Dobrowolski et al., se realizan diferentes tipos de cirugía para lesiones ureterales con distinta frecuencia: ureteroneocistostomía (47 %), cirugía de Boari (25 %), anastomosis término-terminal (20 %), sustitución ureteral con íleon (7 %) y autotrasplante renal (1 %). D. Medina et al. realizaron la restauración ureteral con colocación de stents en 12 de 17 pacientes con diagnóstico temprano de lesiones ureterales, sin colocación de stents en uno y mediante ureterocistoneostomía en cuatro.

En cuanto a los posibles resultados del diagnóstico tardío de lesiones ureterales, diversos autores reportan datos completamente contradictorios. Así, DM McGinty et al., en 9 pacientes con diagnóstico tardío de lesiones ureterales, observaron un resultado mayormente desfavorable con una alta tasa de nefrectomías, mientras que D. Medina et al., en 3 pacientes similares, realizaron una restauración con un resultado favorable.

Actualmente, se buscan métodos alternativos para el tratamiento de las lesiones ureterales que puedan reducir la invasividad de las intervenciones o mejorar la calidad de vida. Entre estas intervenciones se encuentra el método endoscópico de disección de estenosis del tercio inferior del uréter de hasta 1 cm mediante la técnica de corte a la luz y láser de fosfato de titanilo alcalino, que proporciona un resultado estable a largo plazo. Complicaciones.

Existen complicaciones tempranas y tardías del daño ureteral. Las complicaciones tempranas incluyen fugas de orina, desarrollo de urohematoma y diversas complicaciones infecciosas e inflamatorias (pielonefritis, flemón retroperitoneal, peritonitis urinaria, sepsis). Las complicaciones tardías incluyen estenosis y obliteración ureteral, ureterohidronefrosis y fístulas urinarias.

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Pronóstico de la lesión ureteral

El pronóstico de las lesiones ureterales abiertas y cerradas depende del grado de la lesión, la naturaleza y el tipo de daño a este órgano, las complicaciones, el daño a otros órganos en caso de lesiones combinadas, y la puntualidad y el volumen de la atención brindada. Los pacientes que han sufrido una lesión ureteral presentan un alto riesgo de desarrollar complicaciones tardías.

La experiencia de muchos urólogos en la realización de diversos tipos de operaciones reconstructivas del tracto urinario, incluidas aquellas acompañadas de un traumatismo importante del uréter, les obliga a adoptar un enfoque individual para restablecer la permeabilidad del uréter en cada caso específico.

En conclusión, cabe destacar que todas las publicaciones sobre tratamiento y tácticas diagnósticas para lesiones ureterales son retrospectivas. Esto significa que su fiabilidad solo alcanza el grado III o inferior. Naturalmente, este hecho implica la necesidad de investigación rigurosa para obtener resultados más fiables, pero aun así, ya se pueden esbozar algunas tesis.

• La mayoría de las lesiones ureterales son iatrogénicas y se deben a cirugías ginecológicas. Estas lesiones suelen afectar el tercio inferior del uréter. Un método de diagnóstico eficaz en este caso es el intraoperatorio; el tratamiento de elección es la reimplantación del uréter en la vejiga.
• En caso de lesiones ureterales causadas por fuerza externa, se afecta principalmente el tercio superior de los uréteres. Casi siempre se acompañan de lesiones concomitantes en otros órganos. La causa principal son las heridas penetrantes por arma de fuego en los uréteres. En condiciones de hemodinámica estable, el método diagnóstico preferido es la TC con contraste. En caso de heridas por arma de fuego, pueden ocurrir debido a conmoción reactiva y desvascularización de la capa adventicia; por lo tanto, durante el tratamiento quirúrgico, es imprescindible una amplia renovación de sus bordes antes de la restauración.
• Las lesiones ureterales cerradas se encuentran predominantemente en niños, afectan la unión ureteral y están asociadas con un mecanismo de frenado repentino.

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