Traumatismos y lesiones renales

Los riñones, debido a su posición anatómica, están protegidos hasta cierto punto de las influencias externas. Sin embargo, suelen sufrir daños por lesiones abdominales, lumbares y peritoneales, y hasta un 70-80% de estas lesiones se combinan con lesiones en otros órganos y sistemas. En urología, se observan principalmente lesiones aisladas y daños renales.

Las víctimas con lesiones combinadas son derivadas con mayor frecuencia a departamentos de cirugía general.

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Epidemiología de la lesión renal

Las heridas por arma de fuego en los riñones también se observan predominantemente en tiempos de guerra. Según la experiencia de la Gran Guerra Patria, representaron el 12,1% de todas las heridas en los órganos genitourinarios. En conflictos militares posteriores, se observó un aumento de dos a tres veces en el número de heridas renales, lo que aparentemente se debe a un cambio en la naturaleza de las armas de fuego. La característica principal de las heridas por arma de fuego modernas es la formación de una cavidad a lo largo del canal de la herida, que supera significativamente el diámetro del proyectil hiriente, con una extensa zona de destrucción y necrosis, mientras que la frecuencia de lesiones combinadas supera el 90%.

Entre los pacientes de los hospitales urológicos en tiempos de paz, la proporción de pacientes con lesiones renales cerradas representa entre el 0,2 y el 0,3%.

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¿Qué causa la lesión renal?

Lesiones renales cerradas

El mecanismo de la lesión renal puede variar. La fuerza y la dirección del golpe, el lugar de su aplicación, la ubicación anatómica del riñón y su relación topográfica con las costillas 11 y 12, la columna vertebral, las propiedades físicas del riñón, el desarrollo de los músculos, la capa de grasa subcutánea y el tejido paranéfrico, el grado de llenado intestinal, la magnitud de la presión intraabdominal y retroperitoneal, etc., son importantes. La rotura renal se produce como resultado de un traumatismo directo (contusión lumbar, caída sobre un objeto duro, compresión del cuerpo) o por un impacto indirecto (caída desde una altura, hematomas en todo el cuerpo, salto). La interacción de estos factores puede causar compresión del riñón entre las costillas y las apófisis transversas de las vértebras lumbares, así como un impacto hidrodinámico debido al aumento de la presión de los fluidos (sangre, orina) en el riñón.

En presencia de cambios patológicos en el riñón previos a la lesión (hidro y pionefrosis, anomalías en el desarrollo de los riñones), el daño al órgano ocurre con golpes menores: la llamada ruptura espontánea del riñón, causada con mayor frecuencia por un traumatismo en el abdomen o la región lumbar.

Un tipo especial de lesión renal cerrada incluye daño accidental durante exámenes instrumentales del tracto urinario superior: perforación de la pelvis renal, cáliz con penetración del catéter ureteral, asa y otros instrumentos en el parénquima renal, tejido perirrenal: rupturas de la membrana mucosa del cáliz en el área de los fondos de saco debido a la introducción de una cantidad excesiva de líquido en la pelvis bajo alta presión durante la pielourethrografía retrógrada.

El desarrollo y la implementación de nuevas tecnologías en la práctica urológica clínica han llevado al surgimiento de un tipo especial de lesión renal cerrada, que incluye la EBRT por ondas de choque.

El mecanismo de lesión se debe a la exposición breve del riñón a presiones positivas altas (superiores a 1000 atm) y negativas bajas (-50 atm). Dependiendo del estado inicial del riñón (pielonefritis aguda, riñón encogido, función renal disminuida, etc.), puede producirse daño orgánico incluso con ondas de choque de baja energía. Al utilizar altas energías, la gravedad del daño es directamente proporcional al número de impulsos de ondas de choque en el riñón. Al utilizar parámetros DLT óptimos, la gravedad de la lesión puede equipararse a una contusión renal sin daño a la cápsula ni a las estructuras celulares renales. Al mismo tiempo, en determinadas condiciones (desenfoque de los electrodos en un foco, riñón encogido, pielonefritis aguda, etc.), pueden producirse hematomas intrarrenales, subcapsulares y paranéfricos, lo que indica una lesión traumática grave. Anatomía patológica.

Los cambios anatómicos en el riñón dañado pueden variar desde hemorragias menores en el parénquima hasta su destrucción completa. Cuando la cápsula fibrosa se rompe, la sangre se derrama en el tejido perirrenal, incrustándolo, con la consiguiente formación de un hematoma. Cuando las rupturas y fisuras del parénquima renal alcanzan los cálices y la pelvis, se forma un urohematoma. También se desarrolla cuando el parénquima y la cápsula fibrosa se dañan sin afectar los cálices renales ni la pelvis.

La división del daño renal en los grupos anteriores no agota todas las variantes posibles.

En la práctica, las lesiones relativamente leves son las más frecuentes. El aplastamiento completo del riñón es poco frecuente; el daño al pedículo vascular renal en una lesión cerrada es una observación clínica extremadamente rara. Según N. G. Zaitsev (1966), la lesión renal aislada se presentó en el 77,6 % de las víctimas. El resto presentó una combinación de lesión renal con lesiones en otros órganos: costillas, apófisis transversas de las vértebras, órganos abdominales y tórax.

El daño traumático al riñón también puede ocurrir sin daño evidente a la integridad del órgano. En estos casos, el examen histológico revela signos morfológicos de trastornos circulatorios y cambios distróficos en el parénquima. Los trastornos funcionales con dicho daño renal pueden manifestarse con mayor intensidad que con roturas evidentes.

Lesiones renales abiertas

Las causas y condiciones de las lesiones renales abiertas varían. Se observan lesiones renales particularmente graves cuando los pacientes son heridos por armas de fuego modernas. Esto se debe a la compleja estructura del canal de la herida, la vastedad de la zona de daño tisular cerca del canal, el frecuente daño combinado en varias áreas adyacentes y, a menudo, lesiones múltiples (hasta un 90%). Estas lesiones suelen complicarse con shock traumático (alrededor del 60%) y hemorragia masiva. El aumento de la energía cinética de los proyectiles hirientes, especialmente de las armas explosivas de minas, ha provocado un aumento en la frecuencia de lesiones renales indirectas cuando se lesionan órganos cercanos.

Al estudiar las lesiones renales en conflictos militares con armas de fuego modernas, se determinó la frecuencia de diferentes tipos de heridas: heridas penetrantes - 31,8%, aplastamiento del riñón - 27%, contusión - 23%, heridas pediculadas vasculares - 9,5%, heridas tangenciales - 16,8%, heridas ciegas - 0,8%.

Anatomía patológica. En las heridas de bala en el riñón causadas por armas modernas, se forma una zona de hemorragias, pequeñas grietas y necrosis extensa alrededor del canal de la herida, cuyo ancho supera considerablemente el diámetro del proyectil. La cavidad del canal de la herida se llena de detritos, coágulos de sangre y cuerpos extraños. La mayoría de las heridas de bala en los riñones pueden clasificarse, con razón, como graves. Con bastante frecuencia (27 %) se produce aplastamiento completo del órgano o contusiones graves de los riñones (23 %). Las heridas por arma de fuego son especialmente graves. Cuando se daña el sistema caliciopélvico, la sangre y la orina fluyen a través del canal de la herida hacia los tejidos circundantes, la cavidad abdominal y (con menos frecuencia) la cavidad torácica, y también hacia el exterior. El desprendimiento del riñón del pedículo vascular no siempre provoca una hemorragia mortal, ya que el revestimiento interno de la arteria se retuerce hacia la luz del vaso.

Las heridas por arma blanca suelen presentar incisiones lineales, que pueden ubicarse tanto radial como transversalmente respecto a los vasos renales. Esta última circunstancia influye en la elección del volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica. Cuanto más próxima esté la herida al pedículo renal, mayor será el riesgo de daño a los grandes vasos y mayor la zona de infarto, con supuración y reabsorción subsiguientes. En caso de daño a la pelvis, los cálices o el uréter, si no se realiza intervención quirúrgica, se produce infiltración urinaria con desarrollo de flemón del tejido retroperitoneal, y en caso de heridas que penetran la cavidad abdominal, peritonitis. Con una evolución favorable, especialmente tras una intervención quirúrgica oportuna, en los siguientes 4-5 días, la delimitación de las zonas de necrosis ya es claramente visible, se produce la proliferación de células mesenquimales y el desarrollo de tejido conectivo joven. La maduración de este último conduce a la formación de una cicatriz fibrosa. En algunos casos se forma una fístula urinaria, que, en ausencia de obstáculos a la salida de la orina de forma natural, puede cerrarse por sí sola con el tiempo.

Síntomas de lesión renal

Lesiones renales cerradas: síntomas

Las lesiones de los órganos urinarios se caracterizan por un estado grave de las víctimas, sangrado profuso, dolor intenso, liberación frecuente de orina en los tejidos circundantes, trastornos urinarios y disfunción de los órganos internos, lo que a menudo contribuye al desarrollo de complicaciones tempranas y tardías.

Las manifestaciones clínicas del daño renal son variadas y dependen del tipo y la gravedad de la lesión. El daño renal se caracteriza por una tríada de síntomas clínicos: dolor lumbar, hinchazón y hematuria.

El 95% de los pacientes con lesiones aisladas y todas las víctimas con traumatismos combinados presentan dolor en la región lumbar. El dolor se produce como resultado de daño a los tejidos y órganos que rodean el riñón, distensión de la cápsula fibrosa renal, isquemia de su parénquima, presión sobre el peritoneo parietal por un hematoma creciente y obstrucción del uréter por coágulos sanguíneos. El dolor puede ser sordo, agudo, cólico e irradiarse a la zona inguinal. Las náuseas, los vómitos, la distensión abdominal, los síntomas de irritación peritoneal y el aumento de la temperatura corporal suelen ser motivo de error diagnóstico.

La hinchazón en la región lumbar o subcostal se debe a la acumulación de sangre (hematoma) o sangre en la orina (urohematoma) en el tejido perirrenal o retroperitoneal. Generalmente, se observa en no más del 10% de los pacientes. Sin embargo, algunos médicos observan la presencia de hinchazón en la región lumbar en el 43,3% de los pacientes observados. Los hematomas o urohematomas grandes pueden extenderse desde el diafragma hasta la pelvis a través del tejido retroperitoneal, y después de 2-3 semanas pueden incluso detectarse en el escroto y el muslo.

El signo más significativo, característico y frecuente de daño renal es la hematuria.

Durante la Segunda Guerra Mundial, se registró hematuria mayor en el 50-80% de los casos de lesiones renales cerradas; en los conflictos militares modernos, la hematuria se presentó en el 74% de los casos. La microhematuria se detecta en casi todos los pacientes: puede estar ausente en lesiones leves y, por el contrario, en las extremadamente graves, en particular, cuando el riñón se desgarra de los vasos y el uréter. La duración de la hematuria y su intensidad pueden variar. Por lo general, dura de 4 a 5 días, y en algunos casos hasta de 2 a 3 semanas o más. La hematuria secundaria, observada en el 2-3% de los pacientes y que aparece 1-2 semanas o más después de la lesión, es causada por la fusión purulenta de los trombos y el rechazo de los infartos renales.

Además de los síntomas enumerados, cuando hay daño renal, también se pueden observar signos atípicos que son importantes para el diagnóstico: disuria hasta retención urinaria completa debido al taponamiento de la vejiga por coágulos de sangre, dolor en el abdomen inferior, síntomas de irritación peritoneal, disfunción gastrointestinal, signos de hemorragia interna, fiebre como resultado del desarrollo de pielonefritis postraumática y supuración de urohematoma.

La intensidad de las manifestaciones clínicas de las lesiones renales cerradas permite dividirlas en 3 grados de gravedad, lo que es importante para elaborar el plan de examen y tratamiento correcto.

La gravedad de los trastornos morfofuncionales en el parénquima renal después de lesiones cerradas y heridas de bala está determinada por las condiciones externas en el momento de su recepción (la naturaleza de las acciones militares, las condiciones naturales), el tipo y la energía del proyectil hiriente, el momento y el alcance de la atención médica. El grado de disfunción del riñón dañado corresponde a la gravedad de los cambios morfológicos a lo largo del período postraumático. Los cambios morfofuncionales en los riñones se completan después de 4-6 meses del período postraumático. En caso de lesiones leves, las estructuras dañadas del riñón se restauran con la pérdida del 1-15% del parénquima funcional. La lesión renal moderada conlleva la pérdida de hasta el 30% del parénquima funcionalmente activo. La lesión renal grave se acompaña de cambios degenerativos-distróficos irreversibles en hasta el 65% del parénquima.

Se considera daño renal leve cuando el estado general de la víctima está ligeramente deteriorado, presenta dolor lumbar moderado, macro o microhematuria leve de corta duración, no presenta hematoma perirrenal ni signos de irritación peritoneal. Este tipo de daño se denomina contusión renal.

Es más difícil distinguir clínicamente el daño renal moderado. En pacientes con gravedad moderada, el estado general cambia de satisfactorio a moderado con relativa rapidez.

Al mismo tiempo, el pulso se acelera, la presión arterial disminuye, la hematuria es pronunciada y continúa aumentando. La acumulación de coágulos sanguíneos en la vejiga puede dificultar la micción, llegando incluso a una retención urinaria aguda.

En algunos pacientes, se observa claramente un hematoma bajo la piel en el lugar de las abrasiones. El dolor en el lugar de la lesión es leve; en la mayoría de los casos, se irradia al abdomen inferior, la ingle y los genitales. La obstrucción del uréter por coágulos sanguíneos puede causar cólico renal en el lado de la lesión. Las lesiones en el abdomen y el riñón, como el hematoma perirrenal (urohematoma), causan tensión protectora de los músculos de la pared abdominal anterior, signos de irritación peritoneal, flatulencia intestinal y síntomas de...

En los siguientes 1-3 días, se observa un panorama claro de la evolución de la enfermedad, con una posible mejoría, un empeoramiento o una evolución relativamente estable. La mejoría se caracteriza por un cambio del estado general de moderado a satisfactorio. Se observan la estabilización del pulso y la presión arterial, la reducción progresiva de la hematuria, el hematoma perirrenal no aumenta de tamaño, la distensión intestinal y los signos de irritación peritoneal desaparecen. Con el empeoramiento de la evolución clínica, se presentan síntomas característicos de daño renal grave.

En las lesiones graves pasan a primer plano el colapso y el shock, se observan dolores intensos en la parte baja de la espalda, macrohematuria profusa y prolongada, tienden a aumentar los urohematomas en la región lumbar y los síntomas de hemorragia interna, y son frecuentes las combinaciones de daño renal con los órganos abdominales y torácicos, y daño esquelético (fracturas de costillas, columna y pelvis).

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Lesiones renales abiertas: síntomas

Las lesiones renales abiertas (heridas) son similares a las cerradas en muchos aspectos: sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y principios de tratamiento. Los principales síntomas de las lesiones renales son dolor en la zona de la herida, hematuria, urohematoma, localización y dirección del canal de la herida, y pérdida de orina. Este último síntoma, aunque el más fiable, rara vez se presenta en las primeras etapas de la lesión (en el 2,2 % de los casos). Si se sospecha una lesión renal, se puede utilizar la técnica del reactivo de Nessler para determinar la presencia de orina en la secreción sanguinolenta de la herida. El urohematoma se observa con menos frecuencia en las lesiones renales, ya que en las lesiones combinadas, la sangre y la orina entran en las cavidades abdominal y pleural.

El dolor en la región lumbar puede ser de intensidad variable y depende del estado de la persona lesionada y del grado de daño, no solo en el riñón, sino también en otros órganos. El dolor provoca tensión protectora en los músculos abdominales, y cuanto más temprano aparezca y más pronunciado sea, más motivos hay para sospechar daño simultáneo en los órganos abdominales.

La hematuria, al igual que en las lesiones cerradas, es el síntoma principal y más común de la lesión renal. Según diversos autores, se observa en el 78,6-94,0% de los casos. La sangre en la orina aparece con bastante rapidez tras la lesión; ya durante la primera micción o durante el cateterismo vesical, la orina contiene una gran cantidad de coágulos de sangre, lo que puede provocar taponamiento vesical y retención urinaria. El grado de hematuria no permite evaluar el tipo y la extensión de la destrucción del riñón lesionado. Por el contrario, las lesiones más graves del hilio renal pueden no presentar sangre en la orina debido a la rotura de los vasos del pedículo renal, y pequeños desgarros del parénquima renal a veces provocan hematuria profusa.

La destrucción extensa de órganos y la pérdida significativa de sangre provocan estados de salud graves (31%) y extremadamente graves (38%) de los heridos, con desarrollo de shock (81,4%).

La distribución de los heridos según la gravedad de las lesiones es diferente que en el caso de las lesiones renales cerradas: las lesiones renales graves y moderadas representan aproximadamente el 90%.

Complicaciones de diversas lesiones renales

Las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad de la lesión y de la naturaleza de las complicaciones acompañantes, que se observan en la mitad de los pacientes de este grupo.

Todas las complicaciones del daño renal se dividen en tempranas y tardías, el intervalo de tiempo entre ellas es de 1 mes.

Las complicaciones tempranas incluyen shock, hemorragia interna, incluida la secundaria, hematoma retroperitoneal, fugas urinarias, absceso perirrenal y otros procesos infecciosos, peritonitis (primaria o temprana), neumonía, sepsis, fístula urinaria, hipertensión arterial, urinoma.

Las fugas de orina se producen en caso de lesiones renales cerradas, cuando el espacio retroperitoneal se comunica con las vías urinarias. En lugares donde la integridad de las vías urinarias superiores está comprometida, la orina, junto con la sangre (urohematoma), penetra en el tejido graso perirrenal o periureteral y se acumula allí, formando cavidades de diversos tamaños. Con daño al sistema caliciopélvico y al tejido renal, se puede formar un urohematoma perirrenal con relativa rapidez, alcanzando tamaños considerables. Un daño vascular leve provoca una abundante saturación sanguínea del tejido graso perirrenal y la formación de hematomas. El tejido graso retroperitoneal, impregnado de orina y sangre, suele purulentarse posteriormente, lo que conduce al desarrollo de focos purulentos aislados (raro) o, con necrosis significativa y atrofia del tejido graso, a flemón urinario, peritonitis (secundaria) y urosepsis (más frecuente).

Entre las complicaciones tardías destacan las infecciones, el sangrado secundario, la formación de fístulas arteriovenosas, la hidronefrosis, la hipertensión arterial, la pielo y paranefritis traumáticas, las fístulas urinarias renales, los cálculos del tracto urinario, la compresión ureteral, los quistes renales traumáticos y la pionefrosis.

La insuficiencia renal es una complicación grave del daño renal y puede desarrollarse tanto temprana como tardíamente tras la lesión. Puede deberse a daño no solo en ambos riñones, sino también en uno solo (incluso en el único), obstrucción o compresión externa de los uréteres, pielonefritis bilateral aguda, así como pielonefritis unilateral complicada por shock bacteriémico y procesos inflamatorios purulentos profundos y extensos en el tejido retroperitoneal.

La probabilidad de aparición de complicaciones urológicas con diferentes grados de gravedad del daño renal es la siguiente: leve - 0-15%, moderada - 38-43% y grave - 100%.

La incidencia de hipertensión arterial tras una lesión renal es del 5 al 12 %. En sus primeras etapas, la hipertensión se debe a un hematoma perirrenal que comprime el parénquima renal. La hipertensión arterial suele aparecer de 2 a 3 días después de la lesión y desaparece espontáneamente en un plazo de 7 a 50 días (un promedio de 29 días). Si la hipertensión no desaparece después de varios meses, lo más probable es que la causa sea la presencia de una zona persistentemente isquémica del parénquima.

En etapas posteriores, la hipertensión puede deberse a fístulas arteriovenosas. La hemorragia renal secundaria suele observarse dentro de los 21 días posteriores a la lesión.

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Clasificación de la lesión renal

Los resultados del tratamiento de las lesiones de los órganos urinarios dependen en gran medida de la eficacia del diagnóstico precoz y de la correcta selección de los métodos de tratamiento. Al brindar asistencia a las víctimas con lesiones renales, es importante tener una comprensión unificada de la naturaleza del proceso patológico, una estrategia unificada para elegir el método de tratamiento y sus métodos de aplicación. En muchos sentidos, la implementación de esta unidad se ve facilitada por la clasificación de las lesiones renales.

Las lesiones mecánicas renales se dividen en dos grupos según su tipo: cerradas (contusas o subcutáneas) y abiertas (penetrantes o heridas). Entre estas últimas se encuentran las causadas por bala, metralla, arma blanca, corte, etc. Según la naturaleza de la lesión, pueden ser aisladas o combinadas, y según el número de lesiones, únicas o múltiples. El riñón es un órgano par, por lo que en caso de lesión es necesario identificar el lado de la lesión: izquierdo, derecho o bilateral. También es necesario indicar la zona afectada: segmento superior o inferior, cuerpo o pedículo vascular. La lesión, según su gravedad, puede ser leve, moderada o grave, con o sin complicaciones.

Según el tipo de lesión renal, las lesiones cerradas se dividen en contusiones sin rotura de la cápsula fibrosa; roturas del parénquima renal que no llegan a los cálices y la pelvis renal; roturas del parénquima renal que penetran en los cálices y la pelvis renal; aplastamiento del riñón; daño del pedículo vascular o desprendimiento del riñón de los vasos y del uréter.

Entre los médicos, la clasificación más común es la de N. A. Lopatkin (1986). Este autor divide las lesiones renales cerradas en siete grupos según la naturaleza y los cambios traumáticos existentes en el riñón y el tejido paranéfrico circundante.

El primer grupo incluye un tipo especial de lesión que ocurre con bastante frecuencia: la contusión renal, en la que se observan múltiples hemorragias en el parénquima renal en ausencia de ruptura macroscópica y hematoma subcapsular.

El segundo grupo se caracteriza por daño al tejido graso que rodea el riñón y roturas de la cápsula fibrosa, que pueden ir acompañadas de pequeñas roturas de la corteza renal. En el tejido paranéfrico, se observa un hematoma en la copa en forma de imbibición sanguínea.

El tercer grupo de lesiones incluye la rotura del parénquima subcapsular que no penetra la pelvis ni los cálices renales. Suele presentarse un gran hematoma subcapsular. Se detectan múltiples hemorragias y microinfartos en el parénquima cerca del sitio de la rotura.

El cuarto grupo consiste en lesiones más graves, caracterizadas por roturas de la cápsula fibrosa y el parénquima renal, con propagación a la pelvis o los cálices. Este daño masivo provoca hemorragia y fuga de orina al tejido paranéfrico, con la formación de un urohematoma. Clínicamente, estas lesiones se caracterizan por hematuria profusa.

El quinto grupo de lesiones renales son lesiones extremadamente graves que se caracterizan por el aplastamiento del órgano, en el que a menudo se dañan otros órganos, en particular los abdominales.

El sexto grupo incluye el desprendimiento del riñón del pedículo renal, así como el daño aislado a los vasos renales manteniendo la integridad del propio riñón, que se acompaña de un sangrado intenso y puede provocar la muerte de la víctima.

El séptimo grupo está formado por contusiones renales que se producen durante la DLT y otros tipos de lesiones.

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Clasificación de las lesiones abiertas (heridas)

• Por tipo de proyectil:
  • disparo (bala, metralla, daño renal debido a traumatismo por explosión de mina);
  • no armas de fuego.
• A lo largo del canal de la herida:
  • ciego:
  • a través de;
  • tangentes.
• Por la naturaleza del daño:
  • lesión;
  • herida;
  • riñón aplastado;
  • lesión del pedículo vascular.

En 1993, el Comité de Clasificación de Lesiones de Órganos de la Asociación Americana de Cirugía del Trauma propuso una clasificación de las lesiones renales, según la cual las lesiones se dividen en 5 grados.

Esta clasificación se basa en datos de TC o en el examen directo del órgano durante la cirugía. Estudios y publicaciones internacionales de los últimos años utilizan esta clasificación como base. Su ventaja es la capacidad de determinar con mayor precisión la necesidad de intervención quirúrgica (nefrectomía o reconstrucción).

Clasificación de las lesiones renales de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Traumatismos

Grado	Tipo de daño	Descripción de cambios patológicos
I	Agitar	Hematuria microscópica o macroscópica, los hallazgos del examen urológico son normales.
	Hematoma	Subcapsular, no proliferativo, sin ruptura parenquimatosa
II	Hematoma	Limitado al espacio retroperitoneal
	Ruptura	Ruptura de la capa de parénquima cortical menor de 1 cm sin extravasación de orina
III	Ruptura	Rotura sin comunicación con el sistema colector renal y/o rotura >1 cm sin extravasación de orina
IV	Ruptura	Rotura del parénquima corticomedular, comunicación con el sistema colector
	Vascular	Rotura de una arteria o vena segmentaria con un hematoma limitado, rotura renal, trombosis vascular
V	Ruptura	Riñón completamente aplastado
	Vascular	Avulsión del pedículo renal o desvascularización renal

Es necesario determinar la presencia de enfermedades premórbidas (hidronefrosis, nefrolitiasis, enfermedades quísticas y tumorales renales), en las que el daño renal se presenta con mayor facilidad y gravedad. Un experimento bien conocido consistió en extraer un riñón de cadáver y arrojarlo desde una altura de 1,5 m sin que sufriera daño. Si la pelvis renal se llenaba de líquido, se ligaba el uréter y se lanzaba el riñón desde la misma altura, se observaban múltiples rupturas del parénquima. Este experimento demuestra claramente la mayor susceptibilidad de un riñón hidronefrótico al daño.

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Diagnóstico de la lesión renal

Los estudios de laboratorio deben incluir hematocrito y análisis de orina. Dado que la gravedad de la hematuria no se correlaciona con la gravedad de la lesión renal, la TC con contraste se utiliza a menudo para determinar la extensión de la lesión renal e identificar traumatismos intraabdominales concomitantes y complicaciones, como hematomas retroperitoneales y fugas urinarias. Los pacientes con hematuria microscópica pueden presentar contusiones renales o laceraciones menores con traumatismos cerrados, pero estas casi nunca requieren imágenes ni tratamiento quirúrgico. La TC es obligatoria en las siguientes situaciones:

• caer desde una altura;
• accidente de coche;
• macrohematuria;
• microhematuria con hipotensión arterial;
• hematoma del abdomen lateral.

En caso de traumatismo penetrante, la TC está indicada en todos los pacientes con hematuria, independientemente de su gravedad. En casos seleccionados, la angiografía está indicada para evaluar el sangrado persistente o prolongado, con embolización arterial selectiva si es necesario.

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Lesiones renales cerradas: diagnóstico

Con base en las quejas del paciente, la anamnesis y los signos clínicos, generalmente se establece la presencia de daño renal. Sin embargo, determinar el tipo y la naturaleza del daño suele presentar ciertas dificultades y solo es posible tras un examen urológico detallado. En cada caso, se utilizan diferentes métodos de examen del paciente según las indicaciones y las capacidades específicas del centro médico.

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Lesiones renales abiertas: diagnóstico

Los principios generales del examen de un paciente con sospecha de lesión renal son los mismos que para las lesiones cerradas de este órgano.

Solo es necesario tener en cuenta que la gravedad del estado de la persona herida no permite el uso de muchos métodos diagnósticos: urografía intravenosa en todas sus variantes, cromocistoscopia. Los métodos radioisotópicos aportan poca información en personas heridas en estado de shock. Cualquier diagnóstico transuretral generalmente está contraindicado en personas heridas en este estado.

Diagnóstico clínico de las lesiones renales

Al igual que con cualquier otra lesión traumática, primero es necesario determinar los parámetros hemodinámicos. En casos de inestabilidad hemodinámica, está indicada la intervención quirúrgica. Con parámetros hemodinámicos estables, es posible realizar un examen completo del paciente.

La presencia de daño renal puede estar indicada por hematuria (macroscópica o microscópica), dolor en la parte baja de la espalda, en el abdomen lateral y en la parte baja del tórax, hinchazón (tríada clásica) y hemorragia, así como tensión de los músculos abdominales, fracturas costales, lesiones combinadas de los órganos abdominales, presencia de heridas de bala o de arma blanca en la parte baja del tórax, la parte superior del abdomen o la parte baja de la espalda, fracturas de las apófisis espinosas de las vértebras.

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Diagnóstico de laboratorio de lesiones renales

En casos de daño renal moderado, la hematuria se detecta en el 98 % de los casos. Sin embargo, incluso en casos de daño renal grave, puede estar ausente en el 4 % de los casos, y en el 25 %, la hematuria puede ser microscópica. Por lo tanto, en ausencia de hematuria visible, es necesario realizar un análisis de orina microscópico o exprés para detectar microhematuria (presencia de 5 o más glóbulos rojos en el campo de visión a gran aumento).

La determinación de los niveles de creatinina sérica en las primeras horas después de la lesión no proporciona ninguna información sobre la presencia de daño, pero su nivel elevado puede indicar la presencia de enfermedad renal premórbida.

La monitorización dinámica de los valores de hematocrito permite detectar hemorragias ocultas. Si el hematocrito disminuye, es necesario descartar otras causas de pérdida de sangre, especialmente si se sospecha un traumatismo combinado.

Tras la DLT, cuando el impacto traumático de la onda de choque en los músculos esqueléticos y el hígado es posible, durante las primeras 24 horas posteriores al procedimiento, los niveles de bilirrubina, lactato deshidrogenasa, glutamil transaminasa sérica y creatinina fosfoquinasa pueden aumentar. Se observa una disminución de estos parámetros después de 3-7 días y una normalización completa después de 3 meses. Métodos instrumentales.

Se recomienda a todos los pacientes con lesiones abdominales, lumbares o torácicas cerradas que presenten macrohematuria o microhematuria con hipotensión someterse a estudios de imagen. En pacientes adultos con microhematuria sin hipotensión, la probabilidad de lesión renal moderada a grave es insignificante (0,2%), lo que hace inapropiado el uso de estudios de imagen.

Esta afirmación no aplica a pacientes pediátricos, lesiones penetrantes ni sospecha de traumatismo combinado. En estos casos, está indicada la exploración radiológica. En lesiones por caída de altura, si consideramos únicamente la macrohematuria o el shock como indicación para la exploración radiológica, podemos pasar por alto hasta un 29% de las lesiones renales moderadas y graves. Por ello, en estos casos, la microhematuria o la hemorragia en la región lumbar constituyen una justificación adicional para la realización de dichos estudios.

Urografía excretora

Los estudios especiales suelen comenzar con una radiografía general del área renal y una urografía excretora cuando esté indicada, en dosis altas y modificaciones de la infusión. Además de las radiografías convencionales, 7, 15 y 25 minutos después de la administración del medio de contraste en la vena, es útil, en caso de ausencia de función renal dañada, obtener imágenes diferidas (después de 1, 3, 6 horas o más).

Actualmente, las opiniones de los investigadores sobre el uso de la urografía excretora para el diagnóstico de lesión renal difieren considerablemente. El diagnóstico de lesión renal implica una determinación precisa de la gravedad de la lesión según la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma, que se revela mejor mediante TC con contraste, lo cual es factible en pacientes con hemodinámica estable. La urografía excretora a menudo no permite determinar la extensión del daño ni obtener información sobre sus combinaciones. La urografía excretora puede dar una imagen errónea de ausencia de función renal ("riñón silencioso"), incluso sin daño vascular renal. La urografía excretora requiere mucho tiempo. Se cree que la urografía excretora es más informativa en el diagnóstico de lesiones graves. Sin embargo, también hay datos que indican que, en lesiones penetrantes, este estudio puede arrojar información falsamente positiva en el 20% de los casos, y en el 80% no permite establecer un diagnóstico correcto. Es por esta razón que la urografía excretora no puede considerarse un método diagnóstico completo y no tiene gran importancia a la hora de decidir sobre la necesidad de una intervención quirúrgica.

La urografía excretora con inyección en bolo de contraste a una dosis de 2 ml/kg ofrece una información completamente diferente. Se utiliza en pacientes con hemodinámica inestable o durante la cirugía por otras lesiones. Se toma una sola imagen (PIV de una sola toma). En la mayoría de las víctimas, esto permite identificar daño renal importante, especialmente en lesiones en la proyección renal o macrohematuria. En casos de daño renal grave, la urografía excretora puede detectar cambios en el 90 % de los casos.

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Diagnóstico ecográfico de lesiones renales

Actualmente, la mayoría de los médicos comienzan el examen de un paciente con sospecha de lesión renal con ultrasonido y valoran altamente los resultados obtenidos. Varios autores no consideran el ultrasonido un método de diagnóstico completo para evaluar la lesión renal, ya que los datos ecográficos normales no excluyen la presencia de daño. Por esta razón, el ultrasonido debe complementarse con otros métodos de investigación. Por lo general, el ultrasonido se utiliza para el examen primario de pacientes con lesiones múltiples, lo que permite detectar líquido en la cavidad abdominal o en el espacio retroperitoneal, hematoma subcapsular del riñón. El ultrasonido es más efectivo para diagnosticar lesiones moderadas y graves, en las que se detectan cambios en el 60% de los casos. El ultrasonido también se utiliza en pacientes convalecientes con el propósito de observación dinámica. Los hematomas detectados ecográficamente después de una sesión de DLT se observan en el 0.6% de los casos.

En algunos casos, y especialmente para el diagnóstico de aneurismas traumáticos y lesiones incompletas de los vasos principales, el examen Doppler con mapeo de color es útil.

A pesar de lo expuesto, existen datos en la literatura que indican que la ecografía permite establecer el diagnóstico correcto en el 80% de los casos, la urografía excretora en el 72%, y que, al combinarse, se logra un diagnóstico correcto con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 99%. Por lo tanto, ante la sospecha de daño renal, la ecografía es la prueba de cribado primaria, que en caso de hematuria se complementa con la urografía excretora.

Si estos estudios no ayudan al diagnóstico, se utiliza la cromocistoscopia. Según las indicaciones, se utilizan la renografía radioisotópica o la nefrogammagrafía dinámica, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). De ser necesario, la angiografía renal es el método más informativo.

Tomografía computarizada

Actualmente, la TC es el método de referencia reconocido para el diagnóstico de daño renal en pacientes con parámetros hemodinámicos estables. Debe realizarse con contraste tanto en la fase nefrográfica como en la urográfica. Para detectar fugas de orina, se administran 100 ml de contraste intravenoso a una velocidad de 2 ml/aprox. La exploración se realiza 60 s después de la administración del contraste. La TC permite determinar la gravedad del daño en el 95,6-100 % de los casos.

La angiotomografía computarizada (TC) puede detectar daño vascular con una frecuencia de hasta 93. La resonancia magnética es una alternativa a la TC. Comparada con la TC, es más sensible para detectar rotura renal, fragmentos no viables y hematomas de diversas localizaciones, pero no es adecuada para detectar extravasación de orina.

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Diagnóstico por resonancia magnética de lesiones renales

La resonancia magnética se utiliza como estudio de respaldo si la tomografía computarizada (TC) es imposible o existe hipersensibilidad a los medios de contraste. Inmediatamente después de una sesión de TDL, pueden aparecer hemorragias y edema en el riñón y el tejido circundante. Al utilizar litotriptores de primera generación, se detectaron diversas formas de daño renal en el 63-85 % de los casos durante la resonancia magnética y la gammagrafía con radionúclidos.

Angiografía

Se utiliza para diagnosticar daño en vasos segmentarios o principales si otros estudios han suscitado dicha sospecha. La angiografía permite, al detectar dicho daño, realizar simultáneamente una embolización selectiva o superselectiva temporal de la rama arterial dañada del vaso sangrante para detener la hemorragia y, en caso de rotura incompleta del vaso principal, la implantación de un stent endovascular. Si la TC con contraste no muestra contraste en el riñón, está indicada la angiografía para determinar la presencia de daño vascular. Esto es especialmente importante si el daño se produjo por un mecanismo de "frenado brusco" o si existe un hematoma en el hilio renal. La angiografía también está indicada cuando se detecta un hematoma pulsátil mediante ecografía Doppler.

La cateterización ureteral con pieloureterografía retrógrada conserva su valor diagnóstico. Este método se utiliza con mayor frecuencia en la etapa final del diagnóstico y en casos de lesiones graves, inmediatamente antes de la cirugía.

Por lo tanto, si la naturaleza del daño renal no está clara tras la ecografía y la urografía excretora, se debe dar preferencia a los métodos de examen con radioisótopos de TC y RMN, y en algunos casos, a la angiografía. En caso de fístulas renales postoperatorias que no cicatrizan a largo plazo, está indicada la fistulografía.

Los signos radiográficos más típicos de daño renal son: en radiografías simples y tomografías: una sombra homogénea con bordes difusos y ausencia del contorno del músculo lumbar en el supuesto lado de la lesión, curvatura de la columna vertebral debido a la contracción muscular protectora; en urogramas intravenosos: llenado débil y retardado de la pelvis renal y el uréter con medio de contraste, fugas subcapsulares y extrarrenales de medio de contraste; en lesiones graves: ausencia de función del riñón afectado. Estos mismos signos se revelan con mayor claridad mediante urografía de alto volumen o de infusión, así como mediante pieloureterografías retrógradas.

Si se sospecha lesión renal iatrogénica, el momento de las manipulaciones instrumentales para introducir un agente de contraste a través de un catéter ureteral, stent o catéter de asa revela la localización del daño y la extensión de las fugas, lo que facilita el diagnóstico oportuno de dicho daño y la correcta prestación de la atención adecuada.

Todos los estudios instrumentales se realizan con tratamiento antibiótico. Los antibióticos pueden administrarse tanto por vía parenteral como junto con un medio de contraste.

La aclaración de las circunstancias y el mecanismo de la lesión, la evaluación del estado del paciente, los resultados de los exámenes físicos, de laboratorio, instrumentales, radiológicos y de otro tipo nos permiten establecer de manera confiable el lado de la lesión, la naturaleza y localización del daño al riñón o uréter, la capacidad funcional de los riñones, la naturaleza de las fístulas urinarias y las causas que las apoyan, para luego elaborar un plan de tratamiento para el paciente.

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Lesiones abiertas

La gravedad del estado general de la persona lesionada y la necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes reducen al mínimo el número de estudios necesarios para establecer un diagnóstico preciso. Sin embargo, antes de la operación, tras evaluar el volumen de la pérdida de sangre, siempre es necesario realizar, si es posible, una radiografía general y un urograma excretor de los riñones (preferiblemente en varias proyecciones) para identificar simultáneamente el daño óseo, detectar cuerpos extraños y su localización. El tipo de daño renal se determina ya en la mesa de operaciones.

Si el estado del paciente lo permite, se debe realizar una ecografía y un examen radioisotópico, y en algunos casos, una arteriografía renal. La angiografía renal selectiva se considera el mejor método diagnóstico de daño renal, incluso en pacientes en shock, cuando otros métodos de exploración no aportan información. La embolización de las arterias dañadas tras la angiografía garantiza el cese del sangrado, permite un tratamiento más eficaz del shock, una exploración más detallada del paciente y el inicio de la cirugía en condiciones óptimas.

Tratamiento de la lesión renal

El paciente se hospitaliza en el servicio quirúrgico más cercano del centro médico. Salvo que sea absolutamente necesario, no debe ser trasladado a un hospital urológico para garantizar su tranquilidad y eliminar el riesgo de un traslado prolongado. Es recomendable invitar a un urólogo para consulta o para que participe en la operación.

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Tratamiento conservador de la lesión renal

Lesiones renales cerradas

La mayoría de los urólogos se adhieren al método conservador de tratamiento de las lesiones renales cerradas, que generalmente puede llevarse a cabo en el 87% de los casos.

En las lesiones renales cerradas aisladas de gravedad leve y moderada, si hay parámetros hemodinámicos estables y no hay otras indicaciones para el tratamiento quirúrgico, la observación dinámica o la terapia conservadora pueden ser suficientes y, en el caso de lesión renal leve, el tratamiento a menudo puede limitarse a la monitorización de la víctima.

En particular, el tratamiento conservador de las lesiones renales aisladas se lleva a cabo cuando el estado general de la víctima es satisfactorio y no presenta hematuria profusa, síntomas de hemorragia interna, signos de aumento del hematoma ni infiltración urinaria. Este tratamiento incluye reposo absoluto en cama durante 10-15 días, monitorización de los parámetros hemodinámicos y del hematocrito, y administración parenteral profiláctica de antibióticos y uroantisépticos. También se recomienda el uso de analgésicos, hemostáticos y fármacos que previenen la formación de cicatrices y adherencias gruesas (como hialuronidasa (lidasa) y glucocorticoides). Este tratamiento se realiza hasta la desaparición de la hematuria y tiene éxito en el 98 % de los pacientes.

La supervisión médica constante permite monitorear el curso del tratamiento para que, de ser necesario, se pueda realizar una cirugía abierta de inmediato. Es importante recordar la posibilidad de roturas renales bifásicas.

Al mismo tiempo, en la última década se ha observado una tendencia hacia la actividad quirúrgica, con una expansión simultánea de las indicaciones para operaciones de preservación de órganos. En caso de lesiones renales combinadas, todos los urólogos coinciden en que, por regla general, está indicado el tratamiento quirúrgico.

En caso de lesiones renales cerradas causadas por manipulaciones instrumentales, se realiza inicialmente un tratamiento conservador. En caso de perforación de la pared pélvica o del cáliz, se suspende la exploración del paciente, se administra una solución antibiótica a través del catéter y se retira este. Se prescribe reposo en cama, hemostáticos, antibióticos, frío en la región lumbar o abdominal a lo largo del uréter y, en los días siguientes, calor. En caso de rápido aumento del hematoma (urohematoma) en la región lumbar o abdominal del lado de la lesión con macrohematuria intensa y deterioro del estado general del paciente, se indica lumbotomía con revisión del riñón dañado u otras intervenciones para exponer el espacio retroperitoneal.

Los estudios demuestran que, en casos de lesión renal moderada aislada, el tratamiento conservador inicial resulta en menores tasas de pérdida de órganos y necesidad de transfusiones sanguíneas que el tratamiento quirúrgico. La probabilidad de desarrollar hipertensión postraumática es la misma en ambos casos.

La acumulación de líquido perirrenal (sangre) asociada a la litotricia extracorpórea por ondas de choque, detectada mediante TC, puede resolverse espontáneamente en cuestión de días o semanas, y los hematomas subcapsulares en un plazo de 6 semanas a 6 meses. En el 30 % de los casos se observa una disminución temporal de la función renal tras la litotricia, que puede prevenirse con el uso de nifedipino y alopurinol.

Lesiones renales abiertas

El tratamiento conservador solo es admisible en casos individuales: en heridas aisladas por arma blanca, sin destrucción tisular significativa, con hematuria moderada y de corta duración, y con un estado satisfactorio del herido. El tratamiento de estas víctimas se realiza según el mismo plan que para las lesiones renales cerradas.

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Tratamiento quirúrgico de la lesión renal

Intervenciones mínimamente invasivas

El drenaje percutáneo del hematoma pararrenal o urohematoma se realiza según indicaciones estrictas y se lleva a cabo bajo control ecográfico o tomográfico.

El objetivo de esta manipulación es evacuar el hematoma, reducir el tiempo de tratamiento y reducir el riesgo de complicaciones tempranas y tardías.

El drenaje endoscópico del riñón mediante un stent interno se realiza en lesiones moderadas; su objetivo es reducir la extravasación de orina o eliminar la obstrucción del flujo urinario. El stent suele retirarse a las 4 semanas. En pacientes con hemodinámica estable, con daño en una arteria segmentaria o con hematuria intensa persistente, se puede realizar la embolización del vaso sangrante bajo control angiográfico. Los mejores resultados se obtuvieron con esta técnica en pacientes con heridas penetrantes causadas por armas blancas (82%). Se han descrito casos de implantación de stents intravasculares en casos de daño parcial de la arteria renal.

Indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de las lesiones renales cerradas y abiertas:

• parámetros hemodinámicos inestables;
• hematoma creciente o pulsátil.

Indicaciones relativas:

• grado de lesión mal definido;
• extravasación de orina en grandes cantidades;
• la presencia de una gran área de tejido renal no viable;
• lesión grave (grado V);
• lesiones combinadas que requieren tratamiento quirúrgico;
• enfermedades premórbidas o incidentales del riñón dañado;
• efecto insatisfactorio del tratamiento conservador o de la intervención mínimamente invasiva.

Lesiones renales cerradas

El tratamiento quirúrgico se realiza para prevenir o eliminar complicaciones. El tratamiento quirúrgico de las lesiones renales se realiza en aproximadamente el 7,7% de los casos. La frecuencia de tratamiento quirúrgico para lesiones renales de diversa gravedad es la siguiente: leve (0-15%), moderada (76-78%), grave (93%). En el caso de lesiones cerradas, esta cifra es del 2,4%. En el caso de heridas penetrantes por armas blancas (45%) y en el caso de heridas por arma de fuego (76%).

La práctica clínica nos convence de que, en algunos casos de lesión renal cerrada, el tratamiento quirúrgico debe utilizarse como medida de urgencia. Las principales indicaciones son el aumento de los síntomas de hemorragia interna, el rápido crecimiento del urohematoma perirrenal, la hematuria intensa y prolongada con deterioro del estado general de la víctima, así como signos de una combinación de daño renal y de otros órganos internos.

Antes de la cirugía, en caso de anemia grave, se indica una transfusión de sangre (masa eritrocitaria) o una infusión de soluciones hemosustitutivas. Esto continúa durante la cirugía y, a menudo, en el postoperatorio. Las transfusiones sanguíneas masivas son muy importantes en caso de daño combinado a los riñones, los órganos internos y los huesos pélvicos, cuando la víctima pierde una cantidad significativa de sangre que fluye hacia la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal y el tejido pélvico. Los pacientes son operados sin interrumpir la terapia antichoque activa. Es preferible la anestesia general.

En las operaciones por lesiones renales traumáticas, existen diversos abordajes. La mayoría de los urólogos realizan una laparotomía, generalmente mediana, en casos de lesión renal con sospecha de daño simultáneo a los órganos abdominales, es decir, prefieren el acceso transabdominal. Esto permite la revisión simultánea de los órganos abdominales, ya que existe una alta probabilidad de que su daño se combine con la lesión renal. En este caso, primero se extirpa el peritoneo parietal en dirección a la aorta, ligeramente medial a la mesentérica. Tras la evacuación del hematoma, es posible aislar los vasos renales y sujetarlos con torniquetes de goma para su pinzamiento si es necesario. Tras lograr el control vascular, se realiza una incisión adicional del peritoneo y la fascia de Gerota lateral al colon para exponer el riñón. Con esta táctica, la tasa de nefrectomía disminuye del 56 % al 18 %. A pesar de los datos proporcionados, no todos los autores consideran necesario el control vascular preliminar. Incluso existe la opinión de que tales tácticas solo aumentan el tiempo de la operación y aumentan la probabilidad de necesidad de una transfusión de sangre o sus componentes.

En caso de rotura renal aislada, se utiliza con mayor frecuencia una incisión extraperitoneal lumbar, preferiblemente con resección de la duodécima costilla y, si es necesario, de la undécima, o en el undécimo o décimo espacio intercostal. Este abordaje permite ampliar el alcance de la intervención cuando está indicada la toracolumbolaparotomía. Tras examinar el riñón dañado, el urólogo determina el alcance y la naturaleza de la intervención.

Durante la intervención quirúrgica, la probabilidad de restaurar la integridad del riñón, incluso con daño grave, es del 88,7 %.
La restauración del riñón implica su movilización, la extracción del tejido no viable, la hemostasia, la sutura hermética del sistema colector y la eliminación del defecto parenquimatoso mediante la unión de los bordes de la herida. Si la restauración de la rotura renal es imposible, se realiza su resección. El defecto parenquimatoso puede cubrirse con un colgajo de epiplón sobre un pedículo o con preparaciones especiales que contienen una esponja hemostática.

Cabe destacar que, tras la restauración quirúrgica de la función renal, el sufrimiento es mínimo. En la gammagrafía realizada en el postoperatorio remoto, la tasa promedio de complicaciones es del 36 %. En el tratamiento quirúrgico del daño renal, la tasa general de complicaciones es de aproximadamente el 9,9 %. Sin embargo, esto no implica pérdida de órganos.

Después de una lesión, se desarrolla una distrofia benigna en el sitio del tejido renal.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones vasculares renales consiste en nefrectomía o restauración vascular. La restauración quirúrgica de la vena renal dañada permite preservar el riñón en el 25% de los casos. Sin embargo, al restaurar la arteria renal, es frecuente que se presenten complicaciones tempranas o tardías. Las lesiones renales graves cerradas también presentan el peor pronóstico. El diagnóstico tardío (más de 4 horas después de la lesión) y el gran tamaño del tejido isquémico también empeoran el pronóstico. La literatura presenta los siguientes datos sobre la frecuencia del tratamiento de las lesiones vasculares renales con diversos métodos: nefrectomía (32%), revascularización (11%) y tratamiento conservador (57%). Tras el tratamiento conservador, la frecuencia de hipertensión fue del 6%. En lesiones moderadas con rotura de ramas de los vasos renales tras la revascularización, la gammagrafía muestra un deterioro promedio de la función renal del 20%. Una complicación bastante común de estas lesiones renales es el "riñón silencioso" sin hipertensión. Teniendo en cuenta los hechos anteriores, algunos autores consideran inadecuado preservar el riñón en caso de daño significativo en la arteria renal si existe un riñón contralateral completamente funcional.

Indicaciones para la nefrectomía temprana: múltiples roturas profundas del riñón irreparables; inviabilidad de la mayor parte del parénquima, aplastamiento del riñón; daño a su pedículo vascular; estado general grave del paciente y presencia de lesiones combinadas significativas que representen una amenaza inmediata para la vida del paciente. En caso de lesiones leves, no se suele realizar la nefrectomía; en caso de lesiones moderadas, se realiza en el 3-16,6% de los casos; en caso de lesiones graves, se realiza en el 86-90,8% de los casos. En el 77% de los casos, la nefrectomía se realiza debido a lesiones parenquimatosas o vasculares irreparables, y en el 23%, por indicaciones vitales, aunque existe la posibilidad de restauración renal. La tasa de nefrectomía por heridas de bala es alta, especialmente en el ámbito militar. La tasa general de nefrectomía en el tratamiento quirúrgico de las lesiones renales es del 11,3-35,0%.

Indicaciones para operaciones de conservación de órganos: roturas o desgarros de un extremo del riñón; grietas y roturas individuales del cuerpo del riñón, así como de su cápsula fibrosa; daño de un solo riñón; daño de un riñón con otro patológicamente alterado; daño simultáneo de ambos riñones.

La actitud reservada hacia las operaciones de conservación de órganos por parte de los urólogos explica el temor a hemorragias repetidas y al desarrollo de procesos purulentos en el riñón dañado y el tejido circundante.

Las cirugías de preservación de órganos más frecuentemente utilizadas son: taponamiento y sutura de heridas renales, resección de los segmentos superior o inferior mediante pielotomía o nefrostomía. La hemostasia es especialmente importante en estas cirugías renales. En los últimos años, los urólogos han comenzado a taponar las heridas renales con tejido autólogo (músculo, tejido graso, epiplón) o preparaciones sanguíneas (esponja hemostática, película de fibrina). Las suturas se aplican a las heridas renales siguiendo ciertas reglas: el tejido paranéfrico, la fascia o la aponeurosis se colocan bajo la ligadura de sutura; las suturas se aplican con catgut o hilo sintético absorbible a una profundidad suficiente (capturando la corteza o la médula), sin apretar demasiado el hilo para evitar una compresión excesiva del parénquima, que posteriormente causa necrosis y hemorragia secundaria. Para heridas renales superficiales. Al no penetrar la pelvis renal ni los cálices, luego de suturar la herida, se puede abstenerse de aplicar pielo y nefrostomía.

Las roturas de la pelvis renal detectadas durante la operación se suturan con catgut interrumpido o suturas sintéticas absorbibles. La intervención renal se completa con una nefrotomía o pielostomía.

Al finalizar la cirugía de riñón, la herida en la región lumbar, independientemente de la naturaleza de la intervención quirúrgica, se drena y sutura cuidadosamente. Si la intervención en el riñón dañado se realizó a través de la cavidad abdominal, se realiza una contraabertura suficientemente amplia en la región lumbar, se sutura la lámina posterior del peritoneo sobre el riñón operado y se sutura firmemente la cavidad abdominal. Durante el postoperatorio, se continúa con todas las medidas conservadoras para prevenir complicaciones.

Lesiones renales abiertas

En los casos en que deba determinarse el destino de un riñón dañado en ausencia de datos ecográficos, instrumentales y radiográficos, cabe recordar que, en raras ocasiones (0,1 %), puede lesionarse un riñón único o en herradura. Por lo tanto, antes de extirpar un riñón, es necesario asegurarse de que el otro riñón esté presente y funcione adecuadamente.

Los primeros auxilios en condiciones de campo militar en caso de daño renal incluyen el alivio del dolor con trimeperilina (promedol) o su análogo desde un tubo de jeringa, la administración oral de antibióticos de amplio espectro, la inmovilización si se sospecha una fractura de la columna o de los huesos pélvicos y, en caso de heridas, la aplicación de un vendaje aséptico.

Los primeros auxilios consisten en el uso repetido de analgésicos, la eliminación de las deficiencias en la inmovilización del transporte, en caso de lesiones, el control del vendaje y, si está indicado, la detención del sangrado externo (aplicación de una pinza, ligadura de un vaso en una herida) y la administración de toxoide tetánico.

Por indicaciones vitales, los pacientes con heridas cavitarias penetrantes, así como aquellos que presentan signos de hemorragia interna continua, se someten a cirugía.

Las operaciones urgentes de primer orden incluyen el tratamiento quirúrgico de heridas contaminadas con sustancias radiactivas y tóxicas o con alta contaminación por tierra. Este grupo también incluye lesiones y heridas renales con hemorragia detenida.

Es mejor utilizar abordajes típicos para el tratamiento quirúrgico de heridas e intervenciones en el riñón, independientemente de la dirección del canal de la herida. En caso de heridas aisladas, se utiliza uno de los tipos de incisiones lumbares; en caso de heridas combinadas, el abordaje se determina según la naturaleza de la lesión en los órganos abdominales, torácicos y pélvicos, pero se intenta utilizar toracotomía, lumbotomía y laparotomía típicas en diversas combinaciones. La mayoría de los urólogos prefieren utilizar la laparotomía media para heridas combinadas de los riñones y los órganos abdominales. Al intervenir en órganos lesionados, se recomienda seguir cierta secuencia: primero, tomar todas las medidas para detener el sangrado severo, cuyo origen suele ser los órganos parenquimatosos y los vasos mesentéricos; luego, realizar intervenciones en órganos huecos (estómago, intestino delgado e intestino grueso); y finalmente, tratar las heridas del tracto urinario (uréter, vejiga).

Si el origen del sangrado es el riñón, independientemente del acceso, primero se revisa el área de su pedículo vascular y se le aplica una pinza vascular suave. Se cree que pinzar los vasos renales durante un máximo de 20 minutos, y según otros investigadores, hasta 40 minutos, no causa mucho daño al riñón. Una vez desecado el espacio perirrenal de la sangre derramada, se determina el grado de destrucción anatómica del órgano y luego se procede de la misma manera que en las lesiones renales cerradas. La nefrectomía es el tipo de intervención más común (62,8%) para las heridas renales abiertas. Indicaciones para la nefrectomía temprana en presencia de otro riñón funcional: aplastamiento masivo del parénquima renal; roturas y heridas múltiples y profundas del cuerpo del riñón que alcancen las puertas del órgano; daño a los vasos principales del riñón. En otros casos, se recomiendan operaciones de preservación de órganos, siendo las principales la sutura de heridas renales y el taponamiento con tejido autólogo, la resección del segmento superior o inferior del riñón mediante pielostomía o nefrostomía, la sutura de la pelvis renal, la ureterocutaneostomía o ureterocistoneostomía, entre otras. Cuando se detectan heridas renales suficientemente profundas, se indica la nefrostomía o pielostomía, y es deseable extraer la trompa no a través de la herida renal, sino junto a ella, utilizando una fina capa de parénquima sobre uno de los cálices medios o inferiores. Solo después se realiza la sutura y el taponamiento de las heridas renales.

Un elemento obligatorio de la atención quirúrgica de las heridas abiertas (especialmente las de bala) es el tratamiento quirúrgico de la(s) herida(s), que incluye, además de detener el sangrado, la escisión del tejido no viable, la disección del canal de la herida, la extracción de cuerpos extraños, la limpieza de la herida de la suciedad y la introducción de soluciones antibióticas dentro y alrededor de la misma.

Después de la intervención en el riñón dañado y el tratamiento quirúrgico de la(s) herida(s), se asegura un drenaje confiable del espacio perirrenal o periureteral, incluso mediante la aplicación de contraaberturas.

Al brindar atención urológica especializada, se realizan tratamientos adicionales de la herida según los principios generalmente aceptados en urología, se realizan tratamientos quirúrgicos repetidos y, si está indicado, nefrectomía o intervención en el riñón con elementos de cirugía reconstructiva.

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Lesión renal combinada

En las lesiones renales cerradas, las lesiones combinadas se presentan con una frecuencia del 10,3%, y en las heridas penetrantes, del 61 al 94%. En las lesiones moderadas, la incidencia de lesiones combinadas es de aproximadamente el 80%.

El manejo expectante de las lesiones renales, junto con daño a los órganos abdominales y un fragmento no viable de tejido renal, conlleva un aumento significativo de la mortalidad en estos pacientes en comparación con el tratamiento quirúrgico primario (85% y 23%, respectivamente). Durante la intervención quirúrgica por lesiones combinadas y parámetros hemodinámicos inestables, se prioriza la lesión con mayor riesgo vital para el paciente.

Las lesiones combinadas de los órganos parenquimatosos abdominales pueden tratarse simultáneamente sin aumentar el riesgo de mortalidad. Las lesiones combinadas de colon y páncreas no pueden considerarse motivo para denegar la restauración renal.

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Enfermedades preexistentes o incidentales

Las enfermedades previas del riñón dañado son poco frecuentes (3,5-19%). La combinación de daño renal con defectos congénitos se observa en el 3,5% de los casos, con litiasis urinaria en el 8,4%, con quistes renales grandes en el 0,35%, con tumores en el 0,15% y con anomalías de la unión ureteral en el 5,5% de los casos. El daño combinado se caracteriza por un mayor riesgo de complicaciones. En este caso, el daño orgánico se produce con impactos menos intensos de lo habitual.

En presencia de enfermedades premórbidas, el tratamiento conservador puede realizarse solo en casos de daño renal leve, y el tratamiento quirúrgico debe tener como objetivo preservar el riñón.

A pesar de que en casos de daño renal severo con parámetros hemodinámicos estables, algunos autores describen casos de tratamiento conservador con evolución favorable, el método de elección para tratar dicho daño es el quirúrgico.

Presencia de un gran segmento renal no viable

Como demuestran los estudios, en caso de daño renal, la presencia de tejido no viable puede provocar complicaciones y la necesidad de una intervención quirúrgica diferida, especialmente si existe daño vascular concomitante. El objetivo de la intervención quirúrgica es extirpar el tejido no viable y restaurar el riñón dañado.

Tratamiento de las complicaciones de la lesión renal

Se prefieren los métodos conservadores o mínimamente invasivos para tratar las complicaciones postraumáticas. La hemorragia secundaria, las fístulas arteriovenosas y los falsos aneurismas pueden eliminarse con éxito mediante embolización endovascular. La eliminación de la extravasación de orina y el urinoma suele realizarse mediante la instalación de un stent interno y el drenaje percutáneo del espacio perirrenal, que también puede utilizarse para tratar el absceso perirrenal. Si las medidas conservadoras y mínimamente invasivas resultan ineficaces, está indicado el tratamiento quirúrgico. El objetivo principal de la cirugía es preservar el riñón. La probabilidad de desarrollar hipertensión arterial persistente tras un daño renal es baja (2,3-3,8 %), pero si se desarrolla, se requiere un tratamiento serio, a menudo quirúrgico (reconstrucción vascular, nefrectomía).

Un factor muy importante en la rehabilitación de los pacientes es el tratamiento postoperatorio y la observación durante un período de tiempo determinado.

Gestión adicional

Se indica una nueva evaluación para todos los pacientes hospitalizados con traumatismo renal significativo entre 2 y 4 días después de la lesión. También se recomienda si presenta fiebre, dolor lumbar o disminución del hematocrito.

Antes del alta (10-12 días después de la lesión), se recomienda un estudio con radionúclidos para evaluar la función renal.

Después de una lesión renal significativa, el seguimiento incluye:

• examen físico;
• análisis de orina;
• examen radiológico personalizado;
• control de la presión arterial;
• control de los niveles de creatinina en la sangre.

El seguimiento a largo plazo es individualizado; como mínimo es necesario controlar la presión arterial.

Pronóstico de la lesión renal

El pronóstico para las lesiones renales cerradas leves a moderadas sin complicaciones es favorable. Las lesiones graves y las complicaciones graves pueden requerir nefrectomía y causar discapacidad.

El pronóstico de las lesiones renales abiertas depende de la gravedad de la lesión, la naturaleza y el tipo de daño a estos órganos, la presencia de complicaciones, el daño a otros órganos en lesiones combinadas y la puntualidad y el alcance de la atención brindada.

Los pacientes con lesión renal, independientemente del tratamiento (conservador o quirúrgico), presentan un alto riesgo de desarrollar complicaciones tardías. Incluso tras la extirpación del riñón dañado, la mitad de los pacientes desarrollan diversas enfermedades en el riñón contralateral después de un tiempo (pielonefritis crónica, cálculos renales, tuberculosis). Todo esto justifica la necesidad de observación clínica a largo plazo de las personas con lesión renal.

Para resumir lo anterior se pueden señalar los siguientes puntos:

• Actualmente, no existe una clasificación unificada de las lesiones renales a nivel mundial. En los países europeos, la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma es la más reconocida y utilizada, y los urólogos emplean la clasificación de HA Lopatkin.
• Se considera apropiado que el diagnóstico de lesión renal traumática se base en datos de TC y, en algunos casos (lesiones vasculares), se complemente con angiografía. En situaciones urgentes o en pacientes con parámetros hemodinámicos inestables, se debe realizar urografía excretora de infusión en modo de disparo único (LPV de un disparo).
• Determinar la gravedad de la lesión es crucial para elegir el tratamiento. Un diagnóstico correcto permite, en la mayoría de los casos, implementar con éxito un tratamiento conservador, incluso en lesiones de alta gravedad.
• Los tratamientos mínimamente invasivos deberían utilizarse con mayor frecuencia en las lesiones renales.
• Se requiere gran precaución al tratar heridas penetrantes por armas de fuego de alta velocidad, lesiones combinadas y vasculares, la presencia de un segmento renal extenso no viable, enfermedades premórbidas y lesiones de gravedad incierta.
• Hay que tener en cuenta que las circunstancias anteriormente expuestas, así como las complicaciones postraumáticas resultantes, no pueden ser por sí solas una indicación de nefrectomía y el deseo del urólogo debe ser siempre la preservación del órgano.