Linfoma de Hodgkin (linfogranulomatosis) en niños

El linfoma de Hodgkin infantil (LH, enfermedad de Hodgkin, linfogranulomatosis, linfoma de Hodgkin, LH) es un tumor maligno del tejido linfoide con una estructura histológica granulomatosa específica. Se trata de una neoplasia linfoide monoclonal poco frecuente que se caracteriza por las siguientes cuatro características: el LH suele manifestarse en niños, suele surgir en los ganglios linfáticos cervicales e incluye células de Hodgkin mononucleares grandes y dispersas, así como células de Reed-Sternberg multinucleadas, en un contexto de tumores no neoplásicos. Las células inflamatorias y las células neoplásicas características suelen estar rodeadas de linfocitos T. El pronóstico del linfoma de Hodgkin suele ser favorable, aunque depende de varios factores. [ 1 ]

Epidemiología

La enfermedad se presenta en todos los grupos de edad, excepto en niños durante su primer año de vida; es poco común en niños menores de 5 años. La enfermedad de Hodgkin representa aproximadamente el 40% de todos los linfomas en niños. En el grupo de edad menor de 12 años, los niños son los más afectados; en adolescentes, la proporción de niños y niñas afectados es aproximadamente igual. Según los Registros Internacionales, la incidencia de linfogranulomatosis en niños es de 0,7 a 0,9 casos por cada 100.000 niños. El riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin es mayor en niños con inmunodeficiencia primaria (ataxia-telangiectasia, agammaglobulinemia), artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. No existen estadísticas precisas sobre la incidencia de la linfogranulomatosis en Ucrania.

La enfermedad representa el 11% de todos los linfomas observados en los Estados Unidos. Tiene una distribución bimodal, con la mayoría de los pacientes afectados entre 20 y 40 años de edad, y otro pico a los 55 años de edad y mayores. Afecta más a los niños (85% de los casos) que a las niñas, especialmente en la población pediátrica. El linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular es más común en adultos jóvenes, mientras que el linfoma de Hodgkin de celularidad mixta tiende a afectar a los adultos mayores. La prevalencia de los subtipos de linfoma de Hodgkin clásico es la siguiente: esclerosis nodular, linfoma de Hodgkin clásico (70%), LH clásico de celularidad mixta (25%), linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos (5%) y LH clásico con depleción de linfocitos (menos del 1%).

Causas Linfoma de Hodgkin en un niño

Se desconocen las causas del linfoma de Hodgkin (linfogranulomatosis). Se analiza el papel del virus de Epstein-Barr, detectado en células tumorales en la linfogranulomatosis (con mayor frecuencia en la variante de células mixtas en niños de menor edad). Se propone una hipótesis sobre la patogénesis del linfoma de Hodgkin, según la cual la proliferación descontrolada de células tumorales formadas en el ganglio linfático como resultado de la mutación de los linfocitos B de las células germinales se basa en un bloqueo de la muerte programada, la apoptosis.

El sustrato tumoral del linfoma de Hodgkin son las células gigantes de Berezovsky-Reed-Sternberg, cuya cantidad en el tumor no supera el 1-10 %. En el 90 % de los casos, estas células provienen de linfocitos B relativamente maduros de proliferación lenta de los centros germinales de los ganglios linfáticos; en otros casos, descienden de linfocitos T (posiblemente citotóxicos) o células asesinas naturales. Las células de Berezovsky-Sternberg son capaces de producir citocinas, lo que provoca la formación de una estructura histológica granulomatosa específica del tumor y el desarrollo de las manifestaciones clínicas características de la enfermedad.

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Factores de riesgo

Existe un mayor riesgo de linfoma de Hodgkin con la infección por enfermedades autoinmunes y la inmunosupresión. También hay evidencia de una predisposición familiar al linfoma de Hodgkin. Se ha descubierto que la infección por el virus de Epstein-Barr es más común en los subtipos de linfoma de Hodgkin con celularidad mixta y depleción linfocitaria. Se ha sugerido la pérdida de la vigilancia inmunitaria como una posible etiología de la enfermedad positiva para el VEB. No se ha encontrado que ningún otro virus desempeñe un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. La inmunosupresión causada por el trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas, la terapia inmunosupresora y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin. Los pacientes con VIH suelen tener un estadio más avanzado, ganglios linfáticos inusuales y un mal pronóstico. Los estudios han demostrado que hay un aumento de diez veces en la HL en hermanos del mismo sexo de pacientes con linfoma de Hodgkin, lo que sugiere un papel de las interacciones genes-ambiente en la susceptibilidad al linfoma de Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesia

El linfoma de Hodgkin presenta células neoplásicas únicas, tanto de tipo clásico como de tipo NLP-HL. La célula de Reed-Sternberg (RS) es una célula neoplásica multinucleada grande con dos núcleos especulares (ojos de búho) sobre un fondo celular reactivo. La célula RS es patognomónica del LH clásico. Las células RS derivan de células B del centro germinal con mutaciones en el segmento de la región variable de IgH. Las RS secretan citocinas para reclutar células reactivas, entre ellas IL-5 y factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta). La célula RS suele ser aneuploide sin ninguna anomalía citogenética consistente. Se han detectado reordenamientos del gen Ig clonal en la mayoría de las células RS aisladas. Las tinciones inmunohistoquímicas para células RS son positivas para CD30 y CD15, pero generalmente negativas para CD20 y CD45, que solo son positivas en células neoplásicas NLP-HL. Además de CD15 y CD30, las células RS suelen ser positivas para PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, fascina, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 y CD86. Existen variantes de células RS, como las células de Hodgkin, las células momificadas y las células lacunares. Las células de Hodgkin son variantes de las células RS mononucleares.

Las células momificadas presentan citoplasma condensado y núcleos picnóticos rojizos con cromatina indistinta. Las células lagunares presentan núcleos multilobulados, nucléolos pequeños y un citoplasma pálido y abundante que a menudo se retrae durante la fijación y disección del tejido, dejando el núcleo en lo que parece ser un espacio vacío (espacio lagunar).

Por otro lado, el NLP-HL carece de las células RS típicas, pero posee células linfocíticas e histiocíticas que se caracterizan por células más grandes con núcleos multilobulados enrollados (también conocidas como "células palomita de maíz" o células LP). Las células LP presentan un núcleo con múltiples nucléolos basófilos y más pequeños que los observados en las células RS. Las células LP presentan genes de inmunoglobulina reordenados clonalmente, que solo se encuentran en células LP individuales aisladas. Las células LP suelen ser positivas para C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 y cadena J.

Histopatología

La morfología se utiliza para distinguir las variantes del linfoma de Hodgkin y el linfoma de Hodgkin con nefropatía nodular (NLP-LH). El linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular (LH) muestra un patrón de crecimiento nodular parcial con bandas fibrosas y un fondo inflamatorio. Las células RS son poco frecuentes. Sin embargo, las células lacunares son más comunes. El LH con celularidad mixta muestra un patrón de crecimiento difuso o vagamente nodular sin bandas escleróticas en un fondo inflamatorio. Puede presentarse fibrosis intersticial sutil, y a menudo se observan las células de Reed-Sternberg, que constituyen el diagnóstico clásico.

El LH rico en linfocitos suele mostrar un patrón de crecimiento nodular sobre un fondo inflamatorio compuesto predominantemente por linfocitos, con eosinófilos o neutrófilos escasos o ausentes. Suele haber células RS y células mononucleares de Hodgkin. El LH con depleción linfocitaria presenta un patrón de crecimiento hipocelular difuso con aumento de áreas de fibrosis, necrosis y células inflamatorias inusuales. Suele haber células RS. El LHNP se caracteriza por una arquitectura nodular general con células LP sobre un fondo de linfocitos B pequeños, células dendríticas foliculares y linfocitos T foliculares. En conclusión, la morfología y el inmunofenotipo tanto de las células neoplásicas como del infiltrado de fondo son cruciales para el diagnóstico del LH y sus diversos subtipos.

Síntomas Linfoma de Hodgkin en un niño

El síntoma principal del linfoma de Hodgkin en niños es el agrandamiento de los ganglios linfáticos (linfadenopatía).

Entre las localizaciones extranodulares, cabe destacar (hasta en una cuarta parte de los casos) la lesión del bazo; a menudo, la pleura y los pulmones se ven afectados. Es posible la lesión de cualquier órgano: huesos, piel, hígado y médula ósea. En muy raras ocasiones, se observa crecimiento tumoral en la médula espinal e infiltración específica de los riñones y la glándula tiroides.

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Linfadenopatía

Los ganglios linfáticos son indoloros, densos y móviles, a menudo agrupados, sin signos de inflamación. Su crecimiento es gradual y asimétrico. En el 90% de los casos, los ganglios linfáticos supradiafragmáticos se agrandan inicialmente, en el 60-80%, los cervicales, y en el 60%, los mediastínicos. Los ganglios linfáticos supraclavios, subclavios, axilares, intraabdominales e inguinales pueden estar agrandados.

Las siguientes características son características de la localización mediastínica:

• Se afectan los ganglios linfáticos del mediastino anterior y medio, raramente el timo;
• El curso de la enfermedad puede ser asintomático durante mucho tiempo;
• con un aumento significativo, se desarrollan gradualmente los síntomas característicos: tos obsesiva improductiva, síndrome de la vena cava superior (dilatación de las venas del cuello, cara), ronquera, disfagia, disnea;
• Posible crecimiento hacia la pleura, pulmones, tráquea, esófago con el desarrollo de síntomas correspondientes (con mayor frecuencia se desarrolla pleuresía, ocasionalmente pericarditis).

Esplenomegalia

El bazo suele agrandarse con linfogranulomatosis, pero no siempre debido a daño tumoral (al extirpar el órgano, solo se detectan lesiones en el 26 % de los casos). Casi siempre se detecta daño en los ganglios linfáticos del hilio esplénico y en los ganglios paraaórticos. Los síntomas de hiperesplenismo no se presentan incluso con esplenomegalia pronunciada.

Daño pulmonar en la linfogranulomatosis

Las siguientes características son características del daño pulmonar en la linfogranulomatosis:

• los ganglios linfáticos del mediastino y/o la raíz del pulmón no están afectados;
• La localización y el tipo de daño varían: peribronquial, en forma de focos generalizados, a veces con descomposición;
• engrosamiento de la pleura con presencia de derrame.

Un diagnóstico preciso sólo es posible con la ayuda de la resonancia magnética.

Daños al sistema nervioso central

La afectación del SNC puede desarrollarse en casos avanzados de linfoma de Hodgkin, con mayor frecuencia como resultado de la propagación desde los ganglios linfáticos paravertebrales a lo largo de vías nerviosas y vasos hasta el canal espinal y intracranealmente, o como resultado de la diseminación.

Los síntomas son causados por la compresión del tejido cerebral por parte del tumor, con desarrollo de paresia y parálisis, aparición de dolor, convulsiones y aumento de la presión intracraneal.

Daños en los huesos y la médula ósea

Los huesos rara vez se ven afectados por la linfogranulomatosis; más a menudo el proceso se localiza en las vértebras y las articulaciones de la cadera.

La médula ósea está involucrada en el proceso patológico en el 5-10% de los casos. La lesión se diagnostica cuando se detectan focos de tejido linfogranulomatoso con células de Hodgkin y de Berezovsky-Sternberg individuales durante el examen histológico de la médula ósea obtenida mediante trepanobiopsia. Las células específicas del linfoma de Hodgkin casi nunca se detectan en el material de aspiración. La lesión de la médula ósea, junto con el frecuente fenómeno de hemofagocitosis, puede ser la causa de citopenia.

El linfoma de Hodgkin suele presentarse acompañado de púrpura trombocitopénica con un cuadro clínico típico. Se observa anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, lo que al inicio de la enfermedad puede dificultar la confirmación del diagnóstico.

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Síndrome de actividad biológica

Un síntoma importante y patognomónico del linfoma de Hodgkin es el complejo de actividad biológica causado por la producción de citocinas:

• fiebre intermitente (con aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C), no asociada a infección, que no se alivia con una terapia antiinfecciosa adecuada;
• sudores nocturnos profusos;
• pérdida de peso (al determinar la etapa, se tiene en cuenta la pérdida de peso de más del 10% en los 6 meses anteriores).

También pueden existir otros síntomas (picor, debilidad, anorexia) que no se tienen en cuenta durante la estadificación.

Etapa

Un sistema de estadificación permite a un oncólogo resumir la extensión del cáncer. El sistema de estadificación del linfoma de Hodgkin es la clasificación de Lugano, basada en el antiguo sistema de Ann Arbor. Consta de cuatro estadios: I, II, III y IV.

El sistema de estadificación del linfoma de Hodgkin se basa en la localización de la linfadenopatía, el número y tamaño de los ganglios linfáticos, y si la afectación extraganglionar es sistémica. El sistema de estadificación comúnmente utilizado divide la enfermedad en cuatro estadios:

• Estadio I: daño a áreas individuales de los ganglios linfáticos o de la estructura linfoide.
• Estadio II: afectación de dos o más áreas ganglionares en un lado del diafragma; el número de áreas anatómicas debe indicarse en el sufijo (p. ej., II2) + afectación de uno o más grupos ganglionares del mismo lado del diafragma (II E). El número de grupos ganglionares afectados puede indicarse en la definición de estadificación.
• Estadio III: afectación de ganglios linfáticos o estructuras de ambos lados del diafragma.
  • III1: con o sin ganglios esplénicos, hiliares, celíacos o portales
  • III2: con ganglios paraaórticos, ilíacos o mesentéricos
• Estadio IV: Afectación de sitios extraganglionares distintos de los designados como E (E: sitio extraganglionar único, o adyacente o proximal a un sitio ganglionar conocido de enfermedad). Afectación difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos no linfoides, con o sin afectación ganglionar. La afectación hepática y de la médula ósea siempre se considera estadio IV.

A cada estadio también se le puede asignar una letra (A o B). Se añade una letra B (p. ej., estadio IIIB) si la persona presenta alguno de estos síntomas B:

1. Pérdida de más del 10% del peso corporal durante los 6 meses anteriores (sin hacer dieta).
2. Temperatura inexplicable no 38° C.
3. Sudores nocturnos profusos.

Si una persona presenta síntomas B, generalmente significa que el linfoma está progresando y suele recomendarse un tratamiento más intensivo. Si no hay síntomas B, se añade la letra A al estadio.

La estadificación se realiza mediante métodos invasivos. La estadificación quirúrgica (en este caso, el estadio se clasifica como patológico) se realiza mediante laparotomía con esplenectomía, biopsia hepática y de ganglios linfáticos intraabdominales (biopsia por trépano). Gracias a las modernas herramientas de visualización, la estadificación quirúrgica se utiliza cada vez con menos frecuencia, especialmente debido al riesgo de complicaciones de la laparotomía con esplenectomía, como el desarrollo de sepsis fulminante (en cualquier momento después de la cirugía), obstrucción intestinal y adherencias. Para prevenir la sepsis antes de la esplenectomía, los pacientes deben vacunarse contra el neumococo y Haemophilus influenzae.

Las indicaciones para el uso de un método de estadificación específico se determinan en función de los programas terapéuticos utilizados en la clínica. Si el tratamiento se basa en la radioterapia, es necesario determinar la localización de la lesión con la mayor precisión posible mediante la estadificación quirúrgica. En situaciones diagnósticas complejas, puede requerirse intervención quirúrgica para obtener material.

Linfoma de Hodgkin resistente o recidivante

El linfoma de Hodgkin resistente o recidivante no es parte del sistema de estadificación formal, pero los médicos pueden usar estos términos para describir lo que sucede con el linfoma en algunos casos.

Los términos "resistente" o "enfermedad progresiva" se utilizan cuando el linfoma no desaparece o progresa (crece) durante el tratamiento. La enfermedad recurrente significa que el linfoma de Hodgkin desapareció después del tratamiento, pero regresa después de un tiempo. Cuando el linfoma regresa, puede estar en el mismo lugar donde se originó o en otra parte del cuerpo. Puede ocurrir poco después del tratamiento o años después.

Formas

Los distintos tipos de linfoma de Hodgkin pueden desarrollarse, progresar y propagarse de manera diferente y pueden tratarse de manera diferente.

Linfoma de Hodgkin clásico

El linfoma de Hodgkin clásico (LHc) representa más de 9 de cada 10 casos de linfoma de Hodgkin en los países desarrollados.

Las células cancerosas en el LHC se denominan células de Reed-Sternberg. Estas células suelen ser un tipo anormal de linfocito B. Los ganglios linfáticos agrandados en personas con LHC suelen tener una pequeña cantidad de células de Reed-Sternberg y muchas células inmunitarias normales a su alrededor. Estas células inmunitarias anormales provocan el agrandamiento de los ganglios linfáticos.

El linfoma de Hodgkin clásico tiene cuatro subtipos:

1. Esclerosis nodular (ESCN): Este es el tipo más común de enfermedad de Hodgkin en países desarrollados, representando aproximadamente 7 de cada 10 casos. Es más común en adolescentes y adultos jóvenes, pero puede presentarse en personas de cualquier edad. Generalmente comienza en los ganglios linfáticos del cuello o el tórax.
2. Linfoma de células mixtas o LCM: Este es el segundo tipo más común, presentándose en aproximadamente 4 de cada 10 casos. Se observa principalmente en personas con infección por VIH. También se presenta en niños y adultos mayores. Puede originarse en cualquier ganglio linfático, pero con mayor frecuencia se presenta en la mitad superior del cuerpo.
3. Linfoma de Hodgkin con predominio linfocitario: Este subtipo es poco común. Suele comenzar en la mitad superior del cuerpo y rara vez afecta más de unos pocos ganglios linfáticos.
4. Linfoma de Hodgkin linfocítico o depleción linfocítica: Esta es una forma poco común de la enfermedad de Hodgkin. Se observa principalmente en personas mayores y personas con infección por VIH. Es más agresivo que otros tipos de LH. Los ganglios linfáticos más comúnmente afectados son los del abdomen (vientre), así como el bazo, el hígado y la médula ósea.

Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular

El linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LNHLP) representa aproximadamente el 5 % de los casos. Las células cancerosas en el LNHLP son células grandes llamadas células palomitas de maíz (por su aspecto), que son variantes de las células de Reed-Sternberg. También se las conoce como células linfocíticas e histiocíticas (L&H).

El LHNL suele comenzar en los ganglios linfáticos del cuello y las axilas. Puede presentarse en personas de cualquier edad y es más común en hombres que en mujeres. Este tipo de LH tiende a progresar lentamente y su tratamiento es diferente al de los tipos clásicos.

Complicaciones y consecuencias

Enfermedades cardiovasculares (pericarditis, defectos cardíacos y enfermedad cardíaca isquémica) por radioterapia.

Además, medicamentos como las antraciclinas pueden causar miocardiopatía.

La enfermedad pulmonar puede ser resultado de medicamentos como la bleomicina y la radioterapia.

El cáncer secundario es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. La neoplasia maligna secundaria más frecuente tras el tratamiento en pacientes con linfoma de Hodgkin es el cáncer de pulmón.

El síndrome mielodisplásico/leucemia mieloide aguda también es una preocupación importante después de la terapia de alquilación.

Otros cánceres que pueden desarrollarse incluyen el sarcoma de mama, de tejidos blandos, de páncreas y de tiroides.

Pueden producirse complicaciones infecciosas, pero pueden tratarse con terapia antibiótica empírica.

Finalmente, los pacientes pueden desarrollar depresión, neuropatía periférica, problemas familiares y disfunción sexual.

Diagnostico Linfoma de Hodgkin en un niño

El diagnóstico definitivo del linfoma de Hodgkin se realiza mediante la biopsia del ganglio linfático o del órgano sospechoso. Es importante destacar que la aspiración con aguja fina o la biopsia con aguja gruesa suelen mostrar resultados inespecíficos debido a la baja proporción de células malignas y la pérdida de información de la arquitectura. Por lo tanto, se debe realizar una biopsia escisional si la sospecha de linfoma de Hodgkin es alta. Para establecer un diagnóstico definitivo, la muestra de biopsia debe identificar la célula RS o la célula LP. Se requieren pruebas adicionales para determinar el estadio en el que se debe realizar el tratamiento y para obtener información pronóstica.

Diagnóstico de laboratorio del linfoma de Hodgkin

El análisis de sangre clínico revela neutrofilia y linfopenia moderadas, y casi todos los pacientes presentan una VSG elevada. Es posible que se presente eosinofilia y trombocitosis moderadas (estos cambios no tienen valor diagnóstico directo).

No se observan cambios específicos en el análisis bioquímico de sangre. La actividad de la lactato deshidrogenasa no aumenta o no aumenta más del doble de los valores normales (es posible un mayor aumento de la actividad con la hemólisis). Un aumento en la concentración de ferritina, ceruloplasmina y fibrinógeno no tiene valor diagnóstico, pero en algunas clínicas estos indicadores se consideran factores pronósticos.

Son posibles cambios específicos en los parámetros bioquímicos (niveles elevados de bilirrubina directa e indirecta) en lesiones hepáticas iniciales raras, en la colestasis debida a la compresión por un tumor y también en la anemia hemolítica.

Los estudios inmunológicos revelan alteraciones cuantitativas y cualitativas del vínculo inmunitario de los linfocitos T, tanto durante la progresión de la enfermedad como en la remisión. Estos cambios pueden persistir durante muchos años tras la recuperación. Son típicas la linfopenia, la disminución del número de linfocitos T cooperadores circulantes y la disminución de la capacidad de los linfocitos para la transformación blástica estimulada por mitógenos. En pacientes con linfoma de Hodgkin, la supresión de las pruebas cutáneas de tuberculina puede complicar el diagnóstico de tuberculosis. Estos indicadores no son importantes para el diagnóstico de la enfermedad, pero el estado de inmunodeficiencia debe tenerse en cuenta al monitorizar a las personas que han padecido linfogranulomatosis.

Para evaluar el daño de la médula ósea en el linfoma de Hodgkin, la biopsia por punción-aspiración casi siempre es poco informativa. Un elemento obligatorio del examen es la biopsia por trépano de cuatro puntos (excepto en los estadios IA y IIA de la enfermedad).

Diagnóstico instrumental del linfoma de Hodgkin

Actualmente, la laparotomía diagnóstica se utiliza en muy raras ocasiones, solo en casos excepcionales cuando es imposible obtener el sustrato tumoral por otros medios. Durante el procedimiento, se inspecciona la cavidad abdominal para detectar posibles daños. Se requiere una biopsia de los grupos ganglionares accesibles con un tamaño mayor a 1,5 cm y una biopsia marginal de ambos lóbulos hepáticos. No se recomienda la esplenectomía.

La radiografía de tórax, la tomografía computarizada de tórax/abdomen/pelvis y la tomografía por emisión de positrones (TEP/TC) pueden ayudar al diagnóstico. La TEP/TC se ha convertido en la prueba estándar para evaluar la respuesta al tratamiento del LH y la mayoría de los linfomas. En general, es necesario un estudio diagnóstico exhaustivo tanto para el diagnóstico como para la estadificación del linfoma de Hodgkin.

Los métodos de examen radiográfico son necesarios no tanto para confirmar el diagnóstico de linfogranulomatosis, sino para aclarar la localización de las lesiones, su prevalencia, es decir, para determinar el estadio de la enfermedad y el volumen de terapia antitumoral necesaria.

La radiografía de tórax es el método de examen más accesible, obligatorio y muy informativo ante la sospecha de linfoma. Se toman imágenes en dos proyecciones (directa y lateral), lo que permite detectar la hipertrofia de los ganglios linfáticos mediastínicos, los infiltrados pulmonares, su tamaño y localización, el grado de desplazamiento de los órganos torácicos y la presencia de derrame en la cavidad pleural y pericárdica.

La ecografía de la cavidad abdominal y los ganglios linfáticos proporciona información sobre el crecimiento de los ganglios linfáticos y la presencia de infiltrados en los órganos parenquimatosos. Este método se utiliza como estudio diagnóstico de primera línea y para la monitorización dinámica, con el fin de evaluar los resultados del tratamiento o el estado de remisión.

La TC de tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica es un método no invasivo altamente informativo que permite verificar la presencia y la naturaleza de la lesión, especialmente con contraste. Sin embargo, al utilizar la TC, no se visualizan con claridad las vías respiratorias del bazo y el hígado, ni los ganglios linfáticos mesentéricos e ilíacos. En niños menores de 3 años, la TC puede ser difícil de realizar por razones técnicas (requiere anestesia).

La resonancia magnética se utiliza para detectar lesiones en los huesos y el sistema nervioso central.

El diagnóstico radioisotópico es útil para confirmar la presencia de lesiones óseas (estudio con preparaciones de tecnecio) y monitorear el estado de remisión por acumulación del radiofármaco en los ganglios linfáticos mediastínicos (estudio con preparaciones de galio).

Diagnóstico diferencial

En la forma cervical de linfogranulomatosis, se descarta la linfadenitis vulgar y tuberculosa. En estos casos, suelen encontrarse focos de infección crónica en la cavidad oral (periodontitis, amigdalitis crónica, etc.), la nasofaringe (adenoiditis, etc.) y los senos paranasales. Se pueden palpar síntomas de intoxicación, cambios inflamatorios en la sangre y ablandamiento del ganglio linfático central. Además, también se consideran la enfermedad de Brill-Simmers, la mononucleosis infecciosa y la leucemia. En caso de lesiones mediastínicas, es necesario diferenciarlas de la tuberculosis, la sarcoidosis, los tumores del timo, los linfomas no Hodgkin y los quistes dermoides. En caso de lesiones intraabdominales, el diagnóstico diferencial se realiza con mesadenitis tuberculosa, pseudotuberculosis, linfomas no Hodgkin y, en caso de hepatoesplenomegalia, con enfermedades por almacenamiento, hipertensión portal, hepatitis crónica, cirrosis hepática y tumores.

Tratamiento Linfoma de Hodgkin en un niño

El tratamiento del linfoma de Hodgkin depende en gran medida de las características histológicas, el estadio de la enfermedad y la presencia o ausencia de factores pronósticos. El objetivo del tratamiento para pacientes con linfoma de Hodgkin es curar la enfermedad y controlar las complicaciones a corto y largo plazo.

El linfoma de Hodgkin es una enfermedad sistémica que se trata mejor mediante un equipo interprofesional para lograr los mejores resultados.

El tratamiento del linfoma de Hodgkin lo realizan principalmente oncólogos. Sin embargo, es posible que el paciente consulte primero con un médico de atención primaria o una enfermera especializada si presenta síntomas indicativos de linfoma. La clave es la derivación inmediata a un especialista para que pueda iniciar el tratamiento.

El tratamiento del linfoma de Hodgkin depende en gran medida de las características histológicas, el estadio de la enfermedad y la presencia o ausencia de factores pronósticos. El objetivo del tratamiento para pacientes con linfoma de Hodgkin es curar la enfermedad y controlar las complicaciones a corto y largo plazo.

El farmacéutico debe informar al paciente sobre los medicamentos, sus beneficios y su perfil de efectos secundarios. Además, debe asegurarse de que el paciente haya completado las pruebas preoperatorias recomendadas antes de dispensar los medicamentos. La enfermera de oncología debe monitorear al paciente para detectar efectos secundarios agudos de los medicamentos de quimioterapia y educarlo sobre cómo minimizar las complicaciones. [ 16 ]

Dado que muchos pacientes desarrollan ansiedad y depresión, deben consultar con un psiquiatra.

Un dietista debe educar al paciente sobre qué comer y qué evitar.

En diversos países se han desarrollado numerosos programas de tratamiento para el linfoma de Hodgkin. Sus principales componentes son la radioterapia y la poliquimioterapia, que utilizan una gama relativamente limitada de fármacos. Es posible utilizar solo radioterapia, solo quimioterapia o una combinación de ambos métodos. Los programas de radioterapia y quimioterapia para la linfogranulomatosis se mejoran constantemente: su eficacia aumenta y la toxicidad inmediata y tardía disminuye sin que se desarrolle resistencia. Las tácticas de tratamiento para el linfoma de Hodgkin se determinan según el estadio de la enfermedad y la edad del paciente. [ 17 ]

El tratamiento del linfoma de Hodgkin en niños es ligeramente diferente al de los adultos. En los adultos, el objetivo principal del tratamiento es curar el linfoma. Los médicos adaptan el tratamiento según la edad del niño, la extensión del linfoma, su respuesta al tratamiento y otros factores. [ 18 ]

Si un niño ya ha llegado a la pubertad y sus músculos y huesos están completamente desarrollados, el tratamiento suele ser el mismo que para los adultos. Sin embargo, si el niño no ha alcanzado su tamaño completo, probablemente se prefiera la quimioterapia a la radioterapia. Esto se debe a que la radiación puede afectar el crecimiento óseo y muscular e impedir que los niños alcancen su tamaño normal.

Los niños suelen tolerar mejor la quimioterapia a corto plazo que los adultos. Sin embargo, algunos efectos secundarios son más comunes en ellos. Dado que algunos de estos efectos secundarios pueden ser a largo plazo y los efectos tardíos, los sobrevivientes de cáncer infantil necesitan atención cuidadosa durante el resto de sus vidas.

En Estados Unidos, la mayoría de los niños con cáncer reciben tratamiento en un centro perteneciente a un Grupo de Oncología Pediátrica (COG). Todos estos centros están afiliados a una universidad o un hospital infantil.

En estos centros, los médicos que tratan a niños con linfoma de Hodgkin suelen utilizar planes de tratamiento que forman parte de ensayos clínicos. El objetivo de estos estudios es encontrar los mejores tratamientos con la menor cantidad de efectos secundarios.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en niños

Al tratar a niños con linfoma de Hodgkin clásico, los médicos suelen combinar quimioterapia con radioterapia de baja dosis. La quimioterapia suele implicar combinaciones de varios fármacos, no solo el régimen ABVD habitual para adultos, especialmente para cánceres con características desfavorables o en una etapa más avanzada. Este enfoque tiene excelentes tasas de éxito, incluso en niños con enfermedad más avanzada.

• Estadios IA y IIA, favorables

El tratamiento suele comenzar con quimioterapia sola, a la dosis más baja que pueda ser curativa. Se puede realizar una tomografía por emisión de positrones (TEP) para determinar si el tratamiento está funcionando o si hay linfoma en el cuerpo. Si el linfoma de Hodgkin no desaparece por completo, podría requerirse radioterapia o quimioterapia adicional.

Las investigaciones han demostrado que el linfoma de Hodgkin (LH) en niños puede tratarse sin radioterapia. Esto evita los posibles problemas a largo plazo. Sin embargo, cuando se utiliza radioterapia, la dosis y el área tratada se reducen al mínimo. Si se aplica radioterapia en la parte inferior del cuerpo en niñas y mujeres jóvenes, es necesario proteger los ovarios para preservar la fertilidad.

• Estadios I y II, desfavorables

El tratamiento probablemente consistirá en quimioterapia más intensiva combinada con radioterapia, pero la dosis y el campo de radiación seguirán siendo mínimos.

• Estadios III y IV

El tratamiento implica quimioterapia más intensiva, ya sea sola o combinada con radioterapia de dosis baja, en áreas donde la enfermedad está extendida (áreas con mucho linfoma).

Tratamiento del linfoma de Hodgkin recidivante o refractario

Si el linfoma reaparece o ya no es tratable, se pueden probar diversos regímenes de quimioterapia. Otras opciones pueden incluir un trasplante de células madre o tratamiento con inmunoterapia (a veces junto con quimioterapia).

Tratamiento del linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular en niños

El linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular (LHNL) es muy poco frecuente en niños. No existe un único tratamiento eficaz, y los tratamientos utilizados suelen ser muy similares a los utilizados para tratar el LHc o los utilizados para tratar el LHNL en adultos.

Hay una excepción: en niños con Linfoma no Hodgkin en etapa temprana, la cirugía para extirpar el ganglio linfático afectado puede ser el único tratamiento necesario. Después de la cirugía, estos niños son monitoreados cuidadosamente para detectar signos de linfoma. Si el linfoma reaparece, se puede administrar quimioterapia.

Los regímenes de poliquimioterapia MOPP (mustargen, vincristina, procarbazina y prednisolona) y ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), propuestos en la década de 1970, son básicos en muchos protocolos de tratamiento de la linfogranulomatosis. Se utilizan como primera línea de tratamiento en un régimen alterno con frecuencia variable según el estadio, con o sin radiación. Según el Hospital Infantil de la Universidad de Stanford (EE. UU.), la supervivencia libre de recaída (SLR) a 5 años con estas tácticas es del 95 %. El mismo principio utiliza el grupo de trabajo francés sobre el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Debido a la alta oncogenicidad del mustargen, en los protocolos modernos se sustituye por ciclofosfamida (ciclo COPP), etopósido, ifosfamida, lomustina, citarabina y platino, que se incluyen en los ciclos de poliquimioterapia. Para el tratamiento de las formas resistentes de linfogranulomatosis se utilizan cada vez más la inmunoterapia y el trasplante de células madre hematopoyéticas (principalmente autólogas). [ 19 ]

El trasplante de células madre hematopoyéticas se realiza en pacientes refractarios o en recaída.

Los resultados del tratamiento del linfoma de Hodgkin en clínicas nacionales antes de la década de 1990 no pueden evaluarse correctamente debido a la falta de una definición unificada de la estadificación y los métodos terapéuticos empleados. Durante la última década, la mayoría de las clínicas pediátricas especializadas han utilizado el protocolo de tratamiento de la linfogranulomatosis desarrollado por oncohematólogos pediátricos alemanes. Este protocolo ha demostrado una alta eficacia con baja toxicidad de HD-DAL-90: la supervivencia libre de eventos a 10 años fue del 81 % y la supervivencia global, del 94 %.

Todos los pacientes con linfoma de Hodgkin requieren un seguimiento a largo plazo, que incluye:

• Examen médico anual.
• Manejo de los factores de riesgo cardíaco.
• Vacunación de pacientes con esplenectomía.
• Prueba de esfuerzo o ecocardiograma.
• Ecografía carotídea.
• TSH, bioquímica sanguínea y hemograma completo.
• Medición de niveles de lípidos y glucosa.
• Mamografía en mujeres.
• TC de tórax de baja dosis para detectar lesiones pulmonares.

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Prevención

Algunos de los factores de riesgo conocidos del linfoma de Hodgkin (LH) pueden modificarse (fumar o tener sobrepeso), por lo que actualmente la mayoría de los casos de la enfermedad no pueden prevenirse.

Se sabe que estar infectado con el VIH, el virus que causa el SIDA, aumenta el riesgo, por lo que una forma de limitar el riesgo es evitar los factores de riesgo conocidos del VIH, como el uso de drogas intravenosas o las relaciones sexuales sin protección con parejas sexuales desconocidas.

Otro factor de riesgo para la LH es la infección con el virus de Epstein-Barr (la causa de la mononucleosis infecciosa o mono), pero no se conoce ninguna forma de prevenir esta infección.

Pronóstico

La enfermedad de Hodgkin en niños tiene un pronóstico diferente, que depende principalmente del estadio en el que se inicia el tratamiento. En las formas locales de linfogranulomatosis (IA, IIA), la recuperación completa es posible en el 70-80% de los niños, aunque se alcanza la remisión completa en el 90%. La recuperación solo puede considerarse 10 años después de completar con éxito un ciclo de tratamiento primario. La mayoría de las recaídas se producen en los primeros 3-4 años tras finalizar el tratamiento. La tasa de supervivencia global a 5 años en los estadios 1 o 2a es de aproximadamente el 90%; por otro lado, la tasa de supervivencia a 5 años en el estadio 4 de la enfermedad es de aproximadamente el 60%.

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