Mediastinotomía

Uno de los procedimientos en cirugía torácica es la mediastinotomía (del latín mediastinum – mediastino ₊ griego tome – sección), que consiste en abrir un acceso directo a las estructuras anatómicas situadas en las partes centrales de la cavidad torácica.

Indicaciones

El acceso directo implica una incisión (un corte quirúrgico, una disección de tejido) y la mediastinotomía es la realización de dicha incisión en la parte superior del pecho, lo que da como resultado una pequeña abertura que conduce al mediastino.

Las principales indicaciones para este procedimiento quirúrgico son diagnósticas. En primer lugar, es necesario visualizar las formaciones patológicas y los ganglios linfáticos mediante un endoscopio insertado en el espacio mediastínico o mediante una palpación realizada por un médico. Este procedimiento se denomina mediastinoscopia. [ 1 ]

En segundo lugar, se trata de un examen histológico (morfológico) de los tejidos: una biopsia, para la cual es necesario tomar una muestra. Solo la biopsia permite determinar la naturaleza de las neoplasias mediastínicas, y su realización mediante aspiración transtorácica no siempre es exitosa. [ 2 ]

Por tanto, la mediastinotomía puede ser necesaria para la confirmación histológica del diagnóstico o para identificar enfermedades sospechosas y posibles condiciones patológicas, entre ellas:

• cáncer de pulmón, con aclaración del estadio, grado de metástasis a los ganglios linfáticos y resecabilidad del tumor (de acuerdo con la nomenclatura generalmente aceptada de lesiones de ganglios linfáticos: el mapa de estadificación MD-ATS);
• linfomas localizados en el mediastino (linfoblástico, de células T, de Hodgkin);
• carcinoma broncogénico;
• agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos (que puede indicar una neoplasia maligna);
• sarcoidosis pulmonar;
• ensanchamiento del mediastino de etiología poco clara;
• mediastinitis purulenta;
• hiperplasia y tumor de la glándula del timo;
• Tumores neurogénicos localizados en el surco paravertebral (casi vertebral).

Además, el abordaje de mediastinotomía se utiliza para resecar los ganglios linfáticos afectados, así como para tratar (eliminando la supuración y drenando) los abscesos mediastínicos y las infecciones del espacio retrofaríngeo, que a menudo se propagan al mediastino, a sus secciones anterior y posterior. [ 3 ]

A través de una mediastinotomía en la zona del cuello, se extirpa la glándula del timo -timectomía transcervical- y se utiliza una mediastinotomía anterior para instalar los electrodos del marcapasos.

Preparación

Este procedimiento se realiza de forma planificada y la preparación consiste en un análisis de sangre clínico general y un coagulograma. La mediastinotomía se realiza bajo anestesia general (intubación), por lo que los pacientes se someten a un electrocardiograma.

También se realiza una TC preoperatoria o tomografía por emisión de positrones (PET) del tórax para aclarar las características individuales de la ubicación de las estructuras anatómicas del mediastino, determinar metástasis (si el paciente tiene una neoplasia maligna) y seleccionar la técnica óptima para realizar de acuerdo con el diagnóstico (establecido o sospechado). [ 4 ]

Se recomienda no tomar anticoagulantes ni antiinflamatorios no esteroides una semana antes del procedimiento y dejar de comer 6-10 horas antes del mismo.

Técnica mediastinotomías

Existen varias técnicas básicas para abrir quirúrgicamente el acceso directo al mediastino.

Mediastinotomía anterior o paraesternal: Se realiza una pequeña incisión transversal en la región paraesternal superior izquierda, por encima del segundo espacio intercostal, con resección del cartílago costal. Esto permite el acceso al espacio extrapleural (ventana aortopulmonar) y a las áreas del mediastino anterior por debajo del arco aórtico. Como alternativa, se puede utilizar un abordaje anterior en la región paraesternal superior derecha para evaluar los ganglios linfáticos derechos, del mediastino anterior o hiliares. [ 5 ]

Después de realizar todas las manipulaciones necesarias, se sutura la incisión capa por capa y se aplica un vendaje.

La mediastinotomía cervical (mediastinotomía cervical supraesternal según Razumovsky o mediastinotomía de collar) se realiza mediante disección transversal por encima del esternón, a lo largo del músculo esternocleidomastoideo hasta la superficie anterior de la tráquea, paralela al borde de la fosa supraesternal (yugular). Se disecan la fascia superficial y la valva superficial de la fascia propia del cuello, se separan los músculos esternohioideo y esternotiroideo, y se estratifica la valva profunda de la fascia propia (con un dedo o un instrumento romo), entrando en el espacio en forma de hendidura con tejido laxo y descendiendo directamente hacia la parte anterior del mediastino. [ 6 ]

La mediastinotomía posterior se realiza con mayor frecuencia en el lado derecho de la columna, en el lado de los músculos paravertebrales.

Contraindicaciones

La mediastinotomía está contraindicada en pacientes con antecedentes de:

• aneurismas o disecciones de la aorta ascendente;
• radioterapia en la zona del mediastino;
• operaciones quirúrgicas que implican disección del esternón (esternotomía).

Las contraindicaciones relativas incluyen síndrome de vena cava superior; agrandamiento significativo de la glándula tiroides (bocio); antecedentes de mediastinitis; mediastinoscopia y traqueotomía previas. [ 7 ]

Complicaciones después del procedimiento

La mediastinotomía puede complicarse con sangrado, dificultad para tragar, infección e inflamación, con enrojecimiento e hinchazón del tejido. La infección puede acompañarse de fiebre y la formación de un infiltrado inflamatorio que, al agrandarse, puede comprimir la aorta o la arteria pulmonar.

Durante el procedimiento es posible que se produzcan daños en los nervios laríngeos recurrentes, lo que se manifiesta como ronquera (que desaparece con el tiempo). [ 8 ]

El riesgo de complicaciones aumenta con la obesidad, la diabetes, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol.

Después del procedimiento de mediastinotomía y mediastinoscopia se observan las siguientes posibles consecuencias:

• neumotórax (si la pleura está dañada y el aire entra en la cavidad pleural);
• quilotórax (fuga de líquido linfático hacia el pecho debido a daños en el conducto torácico y la pleura);
• Daños a los órganos del pecho: perforación de la tráquea o el esófago;
• dificultad para respirar y parálisis del diafragma (en caso de irritación o daño del nervio frénico del plexo cervical).

Cuidado después del procedimiento

Dependiendo del propósito de la mediastinotomía y del diagnóstico, la duración del procedimiento varía entre 30 minutos y dos horas.

Tras la intervención, si no hay complicaciones, los pacientes permanecen en un centro médico de 24 a 48 horas. El cuidado posoperatorio incluye monitorización de la respiración, el pulso y la frecuencia cardíaca, así como control de la temperatura corporal. En caso de dolor intenso, se utilizan analgésicos o AINE. [ 9 ]

En casa, según las instrucciones del médico, debe seguir las normas de antisepsia y mantener el vendaje limpio. Hasta que la sutura en la incisión haya cicatrizado, está contraindicado tomar baños calientes, aumentar la actividad física y cualquier actividad deportiva. [ 10 ]

Reseñas

La mediastinotomía con biopsia puede proporcionar información importante sobre enfermedades pulmonares y torácicas que no se puede obtener con otros métodos. Además, las revisiones de oncólogos confirman la importancia de la confirmación histológica de la diseminación ganglionar regional de un tumor pulmonar maligno, realizada durante la mediastinotomía con mediastinoscopia, para elegir la estrategia de tratamiento más adecuada.