Sarcoidosis pulmonar

La sarcoidosis (enfermedad de Besnier-Beck-Schaumann) es una enfermedad sistémica caracterizada por el desarrollo de inflamación productiva con formación de granulomas de células epitelioides sin necrosis que resulte en reabsorción o fibrosis.

La sarcoidosis se caracteriza por la formación de granulomas no caseosos en uno o más órganos o tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más comúnmente afectados, pero la sarcoidosis puede afectar cualquier órgano. Los síntomas de la sarcoidosis pulmonar varían desde ninguno (enfermedad limitada) hasta disnea de esfuerzo y, en raras ocasiones, insuficiencia respiratoria o de otros órganos (enfermedad diseminada). El diagnóstico suele sospecharse inicialmente cuando hay afectación pulmonar y se confirma mediante radiografía de tórax, biopsia y exclusión de otras causas de inflamación granulomatosa. Los glucocorticoides son el tratamiento de primera línea. El pronóstico es muy bueno para la enfermedad limitada, pero malo para la enfermedad más diseminada.

La sarcoidosis afecta principalmente a personas de 20 a 40 años, aunque ocasionalmente se presenta en niños y adultos mayores. A nivel mundial, la prevalencia es mayor en afroamericanos y europeos del norte, especialmente escandinavos. La prevalencia global de sarcoidosis promedia 20 por 100,000 habitantes (con tasas que oscilan entre 10 y 40 en diferentes países). Las manifestaciones de la enfermedad varían considerablemente según el origen racial y étnico, siendo los afroamericanos y puertorriqueños más propensos a presentar manifestaciones extratorácicas. Por razones desconocidas, la sarcoidosis pulmonar es ligeramente más común en mujeres.

La incidencia aumenta durante el invierno y principios de la primavera.

La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad sistémica que afecta los ganglios linfáticos intratorácicos, los pulmones, los bronquios, las membranas serosas, el hígado, el bazo, la piel, los huesos y otros órganos.

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¿Qué causa la sarcoidosis pulmonar?

Se cree que la sarcoidosis se debe a una respuesta inflamatoria a un factor ambiental en individuos genéticamente susceptibles. Se han sugerido como desencadenantes infecciones virales, bacterianas y micobacterianas, así como sustancias inorgánicas (p. ej., aluminio, circonio, talco) u orgánicas (p. ej., polen de pino, arcilla), pero no se ha demostrado su eficacia. Antígenos desconocidos desencadenan una respuesta inmunitaria celular caracterizada por la acumulación de linfocitos T y macrófagos, la liberación de citocinas y quimiocinas, y la formación de granulomas. En ocasiones, los antecedentes familiares o una mayor incidencia en ciertas comunidades sugieren predisposición genética, ciertas exposiciones o, con menor probabilidad, transmisión de persona a persona.

El proceso inflamatorio provoca la formación de granulomas no caseosos, un rasgo característico de la sarcoidosis. Los granulomas son acumulaciones de células mononucleares y macrófagos que se han diferenciado en células gigantes epitelioides y multinucleadas rodeadas de linfocitos, células plasmáticas, mastocitos, fibroblastos y colágeno. Los granulomas se presentan con mayor frecuencia en el pulmón y los ganglios linfáticos, pero pueden desarrollarse en muchos otros órganos, como el hígado, el bazo, los ojos, los senos paranasales, la piel, los huesos, las articulaciones, el músculo esquelético, los riñones, los órganos reproductivos, el corazón, las glándulas salivales y el sistema nervioso. Los granulomas pulmonares se localizan a lo largo de los vasos linfáticos, con mayor frecuencia en las áreas peribronquiolar, subpleural y perilobulillar.

Síntomas de la sarcoidosis pulmonar

Los síntomas de la sarcoidosis pulmonar dependen de la localización y la extensión de la lesión y varían con el tiempo, desde la remisión espontánea hasta la enfermedad crónica asintomática. Por lo tanto, es necesario realizar exámenes periódicos para detectar nuevos síntomas en diversos órganos.

Síntomas sistémicos de la sarcoidosis

Sistema	Frecuencia de derrota	Comentarios
Pleuropulmonar (pulmones, pleura)	> 90%	Los granulomas se forman en los tabiques alveolares, las paredes bronquiolares y bronquiales, causando afectación pulmonar difusa; también se ven afectadas las arterias y venas pulmonares. A menudo asintomática. Se resuelve espontáneamente en muchos pacientes, pero puede causar disfunción pulmonar progresiva que conlleva limitaciones de la actividad, insuficiencia respiratoria y la muerte en algunos casos. Conduce al desarrollo de derrames exudativos linfocíticos, generalmente bilaterales.
Linfático	90%	En la mayoría de los pacientes, la afectación hiliar o mediastínica se detecta incidentalmente en la radiografía de tórax. Otros presentan linfadenopatía periférica o cervical leve.
Tracto gastrointestinal Hígado Bazo Otros	40-75%	Generalmente asintomático; se manifiesta como aumentos moderados en las pruebas de función hepática, disminución de la acumulación de fármaco en la TC con contraste. Rara vez conduce a colestasis clínicamente significativa y cirrosis. La distinción entre sarcoidosis y hepatitis granulomatosa, donde la sarcoidosis solo afecta al hígado, no está clara. Generalmente asintomático, se manifiesta por dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, trombocitopenia, un hallazgo inesperado en la radiografía o la TC. Informes raros de granulomas gástricos, afectación intestinal poco frecuente; la linfadenopatía mesentérica puede causar dolor abdominal.
El órgano de la visión	25%	La uveítis más común se acompaña de discapacidad visual, fotofobia y lagrimeo. Puede causar ceguera, pero la mayoría de las veces se resuelve espontáneamente. También se producen conjuntivitis, iridociclitis, coriorretinitis, dacriocistitis, infiltración de la glándula lagrimal que produce ojo seco, neuritis óptica, glaucoma y cataratas. La afectación ocular es más frecuente en afroamericanos y japoneses. Para la detección temprana de la patología ocular, se recomienda realizar un examen una o dos veces al año.
Músculoesquelético	50-80%	Enfermedad asintomática con o sin elevación de enzimas en la mayoría de los pacientes; ocasionalmente miopatía asintomática o aguda con debilidad muscular. El tobillo, la rodilla, la muñeca y el codo son los sitios más comunes de artritis; puede causar artritis crónica con deformidades de Jaccoud o dactilitis. Síndrome de Löfgren: una tríada de síntomas que incluye poliartritis aguda, eritema nodoso y linfadenopatía hiliar. Presenta características variables; es más común en mujeres escandinavas e irlandesas, suele responder a AINE y suele ser autolimitado; presenta una baja tasa de recurrencia. Lesiones osteolíticas o quísticas; osteopenia
Dermatológico	25%	Eritema nodoso: nódulos rojos, duros y sensibles en la parte delantera de las piernas; más común en caucásicos, puertorriqueños y mexicanos; generalmente se resuelve en 1 a 2 meses; las articulaciones circundantes a menudo son artríticas (síndrome de Lofgren); puede ser un buen signo de pronóstico Lesiones cutáneas inespecíficas; máculas, máculas y pápulas, nódulos subcutáneos e hipopigmentación e hiperpigmentación también son comunes. Lupus pernio: manchas elevadas en la nariz, las mejillas, los labios y las orejas; más común en afroamericanos y puertorriqueños; a menudo asociado con fibrosis pulmonar; signo de mal pronóstico.
Neurológico	<10%	Neuropatía de los nervios craneales, especialmente el séptimo (que causa parálisis facial) y el octavo (pérdida auditiva). La neuropatía periférica y la neuropatía óptica también son comunes. Cualquier par de nervios craneales puede verse afectado. Afectación del SNC, con lesiones nodulares o inflamación meníngea difusa típicamente en la región del cerebelo y el tronco encefálico. Diabetes insípida hipotalámica, polifagia y obesidad, trastornos termorreguladores y cambios en la libido.
Renal	10%	La hipercalciuria asintomática es la más común; la nefritis intersticial; la insuficiencia renal crónica causada por nefrolitiasis y nefrocalcinosis requiere trasplante de riñón (diálisis o trasplante) en algunos pacientes.
Cordial	5%	Los bloqueos de conducción y las arritmias son los más comunes y pueden causar muerte súbita; también es posible la insuficiencia cardíaca debida a miocardiopatía restrictiva (primaria) o hipertensión arterial pulmonar (secundaria). Disfunción transitoria de los músculos papilares y raramente pericarditis. Es más común en japoneses, donde la miocardiopatía es la causa más común de muerte por sarcoidosis.
Reproductivo	Casi nunca	Se han reportado daños en el endometrio, los ovarios, el epidídimo y los testículos. No afecta la fertilidad. La enfermedad puede remitir durante el embarazo y reaparecer después del parto.
Cavidad oral	<5%	La hinchazón asintomática de las glándulas parótidas es la más común; también es posible la presencia de paperas con xerostomía; puede ser un componente de la queratoconjuntivitis seca. Síndrome de Hereford (también llamado fiebre uveoparotídea): uveítis, hinchazón bilateral de las glándulas parótidas, parálisis facial y fiebre crónica. El lupus pernio de la cavidad oral puede desfigurar el paladar duro y afectar las mejillas, la lengua y las encías.
Senos nasales	<10%	La inflamación granulomatosa aguda y crónica de la mucosa sinusal produce síntomas indistinguibles de la sinusitis alérgica e infecciosa simple. La biopsia confirma el diagnóstico. Es más frecuente en pacientes con lupus pernio.
Endocrino	Casi nunca	La infiltración de la zona hipotalámica y del tallo hipofisario puede causar panhipopituitarismo; puede causar infiltración tiroidea sin disfunción; hipoparatiroidismo secundario debido a hipercalcemia.
Mental	10%	La depresión se desarrolla con frecuencia. Es dudoso que sea la primera manifestación de la sarcoidosis; más a menudo es una reacción a la larga evolución de la enfermedad y a las frecuentes recaídas.
Hematológico	<5-30%	Linfopenia; anemia de enfermedad crónica; anemia debida a infiltración granulomatosa de médula ósea, que a veces conduce a pancitopenia; secuestro esplénico que conduce a trombocitopenia; leucopenia

Es probable que la mayoría de los casos sean asintomáticos y, por lo tanto, no se diagnostiquen. La afectación pulmonar se presenta en más del 90 % de los pacientes adultos con sarcoidosis.

Etapas de la sarcoidosis pulmonar

Escenario	Definición	Tasa de remisión espontánea
0	radiografía de tórax normal	La remisión es común; no hay correlación con el pronóstico.
1	Linfadenopatía bilateral de raíces, ganglios linfáticos paratraqueales y mediastínicos sin infiltrados parenquimatosos	60-80%
2	Linfadenopatía hiliar/mediastínica bilateral con infiltrados intersticiales (generalmente en los campos pulmonares superiores)	50-65%
3	Infiltrados intersticiales difusos sin adenopatía radicular	< 30%
4	Fibrosis difusa, a menudo asociada con formaciones confluentes fibrosas, dilatación por tracción de los bronquios, quistes de tracción.	0%

Los síntomas de la sarcoidosis pulmonar pueden incluir dificultad para respirar, tos, molestias en el pecho y sibilancias. También son comunes la fatiga, el malestar general, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la fiebre baja; la sarcoidosis es una causa frecuente de fiebre de origen desconocido. A menudo, el único signo es la linfadenopatía, que consiste en ganglios linfáticos agrandados pero indoloros. Las manifestaciones sistémicas causan diversos síntomas de sarcoidosis, que varían según la raza, el sexo y la edad. Las personas de raza negra tienen mayor probabilidad de presentar afectación ocular, hepática, de médula ósea, ganglios linfáticos periféricos y cutánea (pero no eritema nodoso). Las mujeres tienen mayor probabilidad de presentar eritema nodoso y afectación del sistema nervioso o de los ojos. Los hombres y los pacientes mayores tienen mayor probabilidad de presentar hipercalcemia. En niños menores de 4 años, las manifestaciones más comunes son la artritis, el exantema y la uveítis. En este grupo de edad, la sarcoidosis puede confundirse con la artritis reumatoide juvenil.

Clasificación de la sarcoidosis pulmonar

La clasificación más común y accesible de la sarcoidosis pulmonar es la clasificación de K. Wurm.

Lamentablemente, la clasificación de K. Wurn no refleja todos los aspectos clínicos de la sarcoidosis. En particular, no hay indicios de la posibilidad de combinar manifestaciones pulmonares y extrapulmonares de la sarcoidosis, y no se refleja la actividad del proceso patológico. En este sentido, la clasificación de A. G. Khomenko merece especial atención.

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Clasificación de la sarcoidosis respiratoria (K. Wurm, 1958)

• I Agrandamiento aislado de los ganglios linfáticos intratorácicos (linfadenopatía mediastínica)
• II Lesión combinada de ganglios linfáticos intratorácicos y pulmones
  • II-A Aumento del patrón pulmonar, deformación en malla del mismo (patrón excesivo, en bucle, en la raíz y partes inferiores de los pulmones)
  • II-B Sombras focales pequeñas bilaterales generalizadas en los pulmones (tipo miliar)
  • II-B Sombras generalizadas bilaterales de foco medio (3-5 mm de diámetro) en los pulmones
  • II-G Sombras focales grandes y generalizadas bilaterales (de 9 mm o más de diámetro) en los pulmones
• III Combinación de linfadenopatía mediastínica con fibrosis generalizada pronunciada y grandes formaciones confluentes:
  • III-A en las partes inferiores de los pulmones
  • III-B en las partes superior y media de los pulmones

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Diagnóstico de la sarcoidosis pulmonar

La sarcoidosis pulmonar se sospecha con mayor frecuencia cuando se detecta incidentalmente una linfadenopatía hiliar en la radiografía de tórax. Estos cambios son las características radiográficas más comunes de la enfermedad y también predicen la remisión espontánea en pacientes con afectación pulmonar. Por lo tanto, la radiografía de tórax debe ser la primera prueba realizada en pacientes con sospecha de sarcoidosis, si aún no se ha realizado.

Debido a la frecuencia de la afectación pulmonar, una radiografía de tórax normal generalmente descarta el diagnóstico. En casos en los que se sigue sospechando la enfermedad a pesar de una radiografía de tórax normal, se debe realizar una tomografía computarizada torácica de alta resolución, que es más sensible para detectar linfadenopatía hiliar y mediastínica. Los hallazgos de la tomografía computarizada en estadios avanzados (II-IV) incluyen engrosamiento de las uniones broncovasculares y las paredes bronquiales; alteración nodular de los tabiques interlobulillares; infiltración en vidrio deslustrado; nódulos, quistes o cavidades parenquimatosas; y/o dilatación bronquial traccional.

Cuando los estudios de imagen sugieren sarcoidosis, el diagnóstico se confirma mediante la identificación de granulomas no caseosos en la biopsia y la exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa. El diagnóstico requiere la selección adecuada del sitio de biopsia, la exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa y la determinación de la gravedad y extensión de la enfermedad para evaluar la necesidad de tratamiento.

Los sitios de biopsia pueden identificarse mediante examen físico y palpación; los ganglios linfáticos periféricos,
las lesiones cutáneas y la conjuntiva son fácilmente accesibles para la biopsia. Sin embargo, en pacientes con linfadenopatía intratorácica, se prefiere la biopsia transbronquial broncoscópica porque la sensibilidad se acerca al 90% cuando la realiza un operador experimentado. La toracoscopia videoasistida puede proporcionar acceso al tejido pulmonar cuando la biopsia transbronquial broncoscópica no es diagnóstica. La mediastinoscopia a veces se realiza si existe linfadenopatía hiliar o mediastínica en ausencia de infiltrado pulmonar, particularmente si el linfoma es un diagnóstico diferencial. Sin embargo, incluso en pacientes con linfadenopatía mediastínica solo en radiografía o TC, las biopsias transbronquiales a menudo son diagnósticas. La biopsia pulmonar abierta es otra opción para obtener tejido, pero requiere anestesia general y ahora se realiza con poca frecuencia. Los hallazgos clínicos y radiográficos pueden ser lo suficientemente precisos para diagnosticar la enfermedad en estadio I o II cuando la biopsia no es posible.

Es fundamental descartar otros diagnósticos, especialmente cuando los síntomas de sarcoidosis pulmonar y los signos radiográficos son mínimos, ya que la inflamación granulomatosa puede ser causada por muchas otras enfermedades. Se debe realizar un cultivo de tejido de biopsia para hongos y micobacterias. Se deben analizar los antecedentes de riesgos laborales (silicatos, berilio) y factores ambientales (heno triturado, aves y otros antígenos desencadenantes de neumonitis por hipersensibilidad); se deben realizar pruebas para antígenos infecciosos (tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis). Se deben realizar pruebas cutáneas de tuberculina con control de anergia lo antes posible.

La gravedad de la enfermedad se evalúa mediante la función pulmonar y la oximetría de pulso. Las pruebas de función pulmonar suelen ser normales en las etapas iniciales, pero muestran restricción y disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DL^) en la enfermedad avanzada. En ocasiones, también se observa obstrucción del flujo aéreo, lo que puede indicar afectación de la mucosa bronquial. La oximetría de pulso suele ser normal en reposo, pero puede mostrar desaturación con el ejercicio si la afectación pulmonar es más extensa. El análisis de gases en sangre arterial en reposo y en ejercicio es más sensible que la oximetría de pulso.

Las pruebas de detección recomendadas para enfermedades extrapulmonares incluyen el ECG, la exploración oftalmológica con lámpara de hendidura y las pruebas rutinarias de función renal y hepática. La ecocardiografía, las imágenes cerebrales, la punción lumbar, las exploraciones óseas o la resonancia magnética, y la electromiografía pueden ser útiles cuando los síntomas sugieren afectación cardíaca, del sistema nervioso o reumática. La tomografía computarizada abdominal con radiocontraste no suele recomendarse, pero puede mostrar evidencia de afectación hepática o esplénica, como aumento de tamaño de los órganos y lesiones de hiperintensidad.

Las pruebas de laboratorio desempeñan un papel adicional para establecer el diagnóstico y el grado de afectación orgánica. Un hemograma, electrolitos (incluido el calcio ), nitrógeno ureico en sangre, creatinina y pruebas de función hepática suelen ser útiles para identificar lesiones extratorácicas. Un hemograma puede revelar anemia, eosinofilia o leucopenia. El calcio sérico puede estar elevado debido a la producción de análogos de la vitamina D por macrófagos activados. El nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y las pruebas de función hepática pueden estar elevadas en la sarcoidosis renal y hepática. La proteína total puede estar elevada debido a la hipergammaglobulinemia. Una VSG elevada no es específica. Se recomienda una recolecciónde calcio en orina de 24 horas para excluir la hipercalciuria, incluso en pacientes con valores séricos normales. Los niveles elevados de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica también sugieren sarcoidosis, pero no son específicos; Los niveles de ECA pueden estar disminuidos en pacientes que toman inhibidores de la ECA o elevados en diversas afecciones (p. ej., hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, silicosis, infección por micobacterias, neumonitis por hipersensibilidad). La prueba de ECA puede ser útil para monitorizar la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en pacientes con sarcoidosis confirmada. Los niveles elevados de ECA en el líquido cefalorraquídeo pueden ayudar al diagnóstico de sarcoidosis del SNC.

Otros estudios adicionales incluyen el lavado broncoalveolar y la gammagrafía con galio. Los resultados del lavado broncoalveolar varían considerablemente, pero la linfocitosis (linfocitos > 10 %) y/o un cociente CD4+/CD8+ en el líquido de lavado superior a 3,5 son diagnósticos en el contexto clínico apropiado. Sin embargo, la ausencia de estos cambios no descarta la sarcoidosis.

La gammagrafía corporal total con galio puede proporcionar información útil en ausencia de confirmación tisular. El aumento simétrico de la captación en los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en las glándulas lagrimales, parótidas y salivales (signo del panda) es particularmente característico de la sarcoidosis. Un resultado negativo en pacientes que reciben prednisolona no es informativo.

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Tratamiento de la sarcoidosis pulmonar

Dado que la sarcoidosis pulmonar suele resolverse espontáneamente, los pacientes asintomáticos y aquellos con síntomas leves no requieren tratamiento, aunque deben ser monitoreados regularmente para detectar un empeoramiento de la enfermedad. El monitoreo de estos pacientes puede incluir exámenes radiográficos periódicos, pruebas de función pulmonar (incluida la capacidad de difusión) y marcadores de enfermedad extratorácica (p. ej., pruebas rutinarias de función renal y hepática). Independientemente del estadio de la enfermedad, se requiere tratamiento para pacientes con empeoramiento de los síntomas, limitación de la actividad, función pulmonar marcadamente anormal o deteriorada, cambios preocupantes en la radiografía (cavitación, fibrosis, lesiones agrupadas, signos de hipertensión arterial pulmonar), afectación cardíaca, neurológica u ocular, insuficiencia renal o hepática, o lesiones desfigurantes en la piel o las articulaciones.

El tratamiento de la sarcoidosis pulmonar se realiza con glucocorticoides. El protocolo estándar consiste en prednisolona en dosis de 0,3 a 1 mg/kg por vía oral una vez al día, según los síntomas y la gravedad de los cambios. También se utilizan regímenes de dosificación alternados (p. ej., prednisolona 40 a 60 mg por vía oral una vez al día o en días alternos). En raras ocasiones, la dosis supera los 40 mg diarios; sin embargo, pueden requerirse dosis más altas para tratar complicaciones en pacientes con afectación ocular, cardíaca o neurológica. La respuesta al tratamiento suele observarse en un plazo de 2 a 4 semanas, por lo que los síntomas de sarcoidosis pulmonar, las radiografías de tórax y las pruebas de función pulmonar pueden reevaluarse a las 4 y 12 semanas. Los casos crónicos asintomáticos pueden responder con mayor lentitud. Tras la respuesta, las dosis se reducen gradualmente a una dosis de mantenimiento (p. ej., prednisolona <10 mg en días alternos, si es posible), y el tratamiento se continúa durante al menos 12 meses si se produce la resolución. Se desconoce la duración óptima del tratamiento. La reducción prematura de la dosis puede provocar una recaída. El fármaco se suspende gradualmente si no hay respuesta o esta es dudosa. Los glucocorticoides pueden suspenderse eventualmente en la mayoría de los pacientes, pero dado que la recaída ocurre en el 50% de los casos, se deben realizar controles de seguimiento, generalmente cada 3 a 6 meses. El tratamiento con glucocorticoides para la sarcoidosis pulmonar debe reanudarse si reaparecen los síntomas y signos, como disnea, artralgia, fiebre, insuficiencia hepática, arritmia cardíaca, síntomas del sistema nervioso central, hipercalcemia, afectación ocular, falta de respuesta a los agentes tópicos y lesiones cutáneas deformantes.

Los datos sobre el uso de glucocorticoides inhalados en la sarcoidosis pulmonar son contradictorios, pero algunos estudios sugieren que esta vía de administración puede reducir la tos en pacientes con afectación endobronquial. Los glucocorticoides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de afectación dermatológica y ocular.

Aproximadamente el 10% de los pacientes que requieren terapia son resistentes a las dosis toleradas de glucocorticoides y requieren un tratamiento de prueba de 6 meses con metotrexato, comenzando con 2,5 mg semanales por vía oral y luego aumentando a 10-15 mg semanales, manteniendo un recuento de glóbulos blancos de >3000/μl. El metotrexato y los glucocorticoides se administran inicialmente de forma concomitante; después de 8 semanas, la dosis de glucocorticoides puede reducirse y, en muchos casos, suspenderse. Sin embargo, la respuesta máxima al metotrexato puede tardar de 6 a 12 meses. En tales casos, la dosis de prednisolona debe reducirse más lentamente. Los hemogramas seriados y las pruebas de enzimas hepáticas deben realizarse cada 1-2 semanas inicialmente y luego cada 4-6 semanas una vez que se alcanza una dosis estable. Se recomienda ácido fólico (1 mg por vía oral una vez al día) para pacientes que toman metotrexato.

Otros fármacos han demostrado ser eficaces en un pequeño número de pacientes resistentes a los glucocorticoides o que presentan efectos adversos. Entre estos fármacos se incluyen la azatioprina, la ciclofosfamida, el clorambucilo, la cloroquina o la hidroxicloroquina, la talidomida, la pentoxifilina y el infliximab.

La hidroxicloroquina, 200 mg por vía oral 3 veces al día, puede ser tan eficaz como los glucocorticoides para tratar las lesiones cutáneas desfigurantes de la sarcoidosis y la hipercalciuria. Si bien los inmunosupresores suelen ser más eficaces en casos resistentes, es frecuente que se produzcan recaídas tras la interrupción del tratamiento.

No existen medicamentos disponibles que prevengan de forma consistente la fibrosis pulmonar.

El trasplante de pulmón es una opción para pacientes con enfermedad pulmonar terminal, aunque la enfermedad puede reaparecer en el órgano trasplantado.

¿Cuál es el pronóstico de la sarcoidosis pulmonar?

Aunque la recuperación espontánea es común, la gravedad y las manifestaciones de la enfermedad son extremadamente variables, y muchos pacientes requieren ciclos repetidos de glucocorticoides. Por lo tanto, es esencial el monitoreo regular para la recaída. Aproximadamente el 90% de los pacientes que experimentan una recuperación espontánea lo hacen dentro de los primeros 2 años del diagnóstico; menos del 10% de estos pacientes recaen después de 2 años. Aquellos pacientes que no logran la remisión dentro de los 2 años probablemente tengan enfermedad crónica.

La sarcoidosis pulmonar se considera crónica en el 30% de los pacientes, y el 10-20% tiene enfermedad persistente. La sarcoidosis es mortal en el 1-5% de los pacientes. La fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte en todo el mundo, seguida de la hemorragia pulmonar debido al aspergiloma. Sin embargo, en Japón, la causa más común de muerte es la miocardiopatía infiltrativa, que causa insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas.

El pronóstico es peor para los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar y para los de raza negra. La recuperación ocurre en el 89% de los blancos y el 76% de los negros sin enfermedad extratorácica, y en el 70% de los blancos y el 46% de los negros con manifestaciones extratorácicas. La presencia de eritema nodoso y artritis aguda son características pronósticas favorables. La uveítis, el lupus pernio, la hipercalcemia crónica, la neurosarcoidosis, la nefrocalcinosis, la enfermedad miocárdica y la afectación pulmonar extensa son características pronósticas desfavorables de la sarcoidosis pulmonar. Sin embargo, se ha encontrado poca diferencia en el pronóstico a largo plazo entre pacientes tratados y no tratados, y la recaída es común después de completar el tratamiento.