Toracocentesis

Si el líquido entra o se acumula en la cavidad pleural, puede provocar peligrosos problemas respiratorios que pueden provocar la muerte del paciente. La toracocentesis o pleurocentesis ayuda a eliminar el peligro. El procedimiento consiste en una punción de la pared torácica con una mayor extracción de líquido. La toracocentesis puede tener una carga tanto terapéutica como diagnóstica, por ejemplo, extraer y tomar líquido para investigaciones, para la introducción de soluciones medicinales. La acumulación de líquido en la cavidad pleural se asocia con mala salud y dificultad para respirar incluso en un estado de calma. Después de la toracocentesis y la eliminación de líquido, mejora la respiración y se restablece el trabajo de los sistemas respiratorio y cardiovascular. [1],[2]

Indicaciones

¿Cuándo es necesaria una toracocentesis?

La cavidad pleural es un espacio del tórax limitado por la pleura. A su vez, la pleura es la membrana serosa lisa de los pulmones, formada por dos láminas: la lámina parietal alberga en su interior el tórax y la lámina visceral linda con los pulmones. Normalmente, en la cavidad pleural está presente un pequeño volumen de líquido seroso que actúa como lubricante para reducir la fricción durante el acto respiratorio. Si se desarrolla una enfermedad, puede acumularse más líquido entre las láminas pleurales, lo que se denomina derrame pleural . Sin embargo, el fluido también puede tener otros orígenes, como por ejemplo:

• El trasudado es humedad edematosa que se filtra hacia la pleura debido al aumento de la presión arterial y la disminución de la presión plasmática osmótica. Tal derrame es característico de insuficiencia de la función cardíaca o cirrosis .
• El exudado es una humedad inflamatoria que penetra en la pleura debido al aumento de la permeabilidad de las paredes vasculares. Al mismo tiempo, algunas células sanguíneas, proteínas y otras sustancias se filtran del plasma. El derrame exudativo es un signo típico de procesos oncológicos , inflamación pulmonar y lesiones virales.

Si el volumen del derrame pleural es pequeño y no hay irritación de las láminas pleurales, la persona no suele sentir síntomas sospechosos. Un problema de este tipo se detecta accidentalmente durante las medidas de diagnóstico de otros problemas en el cuerpo o durante un examen preventivo.

Si el volumen del derrame es lo suficientemente grande, el paciente presenta dificultad para respirar, sensación de malestar y presión en el pecho, dolor durante la inhalación, tos , debilidad general , fatiga.

Gracias a la toracocentesis, se elimina el líquido, la condición de la persona mejora, existe la oportunidad de realizar diagnósticos de laboratorio del derrame y descubrir las causas de la violación.

Las principales indicaciones de la toracocentesis:

• Enfermedades pulmonares acompañadas de descarga de sangre o linfa al espacio pleural;
• Pleuresías exudativas ;
• aire que ingresa al espacio pleural ( neumotórax );
• Empiema pleural (acumulación de pus en el espacio pleural).

La toracocentesis para neumotórax está indicada en pacientes menores de 50 años en episodios espontáneos de primera vez con un volumen del 15 al 30%, sin dificultad respiratoria significativa. El drenaje se realiza si la toracentesis es ineficaz, así como en neumotórax grande o secundario, pacientes con insuficiencia respiratoria y pacientes de edad avanzada (mayores de 50 años).

La toracocentesis en el hidrotórax se prescribe solo para volúmenes masivos de derrame: los hidrotórax pequeños no necesitan un tratamiento especial, ya que la reabsorción de líquido se produce de forma independiente, siempre que se trate correctamente la patología subyacente.

La pleurodesis puede usarse como complemento de la toracocentesis, es decir, la inyección de agentes esclerosantes en el espacio pleural que adhieren ambas láminas pleurales.

La toracocentesis en hemotórax está indicada en caso de sangrado intrapleural prolongado, en caso de daño a órganos vitales, así como en los casos en que la sangre coagulada impide la expansión pulmonar. Si hay daño a grandes vasos u órganos torácicos, está indicada la toracotomía de emergencia con ligadura vascular, sutura del órgano dañado y eliminación de la sangre acumulada. En el hemotórax coagulado, se realiza videotoracoscopia o toracotomía abierta para eliminar los coágulos de sangre y sanear el espacio pleural. Si el hemotórax se vuelve supurativo, el tratamiento es el mismo que para la pleuresía purulenta.

Preparación

Antes de la toracocentesis, el paciente debe someterse a un examen, que incluye un examen médico, una radiografía de tórax, una ecografía y una tomografía computarizada. Es obligatorio prescribir diagnósticos de laboratorio, en particular, un estudio de la función de coagulación sanguínea . Si la condición del paciente es inestable, existe un alto riesgo de descompensación, puede ser necesario realizar estudios adicionales, por ejemplo, electrocardiografía y determinar el grado de saturación de la sangre.

El médico tratante consulta preliminarmente al paciente, aclara puntos importantes sobre el procedimiento, expresa posibles riesgos y efectos secundarios. El paciente debe firmar su consentimiento para realizar la toracocentesis (si el paciente no puede hacerlo, el documento lo firman sus familiares más cercanos, familiares). Si el paciente ha tomado anticoagulantes, si tiene tendencia a reacciones alérgicas, es importante informar al médico al respecto.

Inmediatamente antes de la manipulación de la toracocentesis, se realiza un examen adicional del paciente, se miden el pulso y la presión arterial.

Juego de instrumentos para toracocentesis

La toracocentesis requiere este conjunto de instrumentos y suministros:

• kit para anestesia local paso a paso (un par de jeringas esterilizadas de 10 ml de capacidad, agujas esterilizadas para inyección subcutánea e intramuscular, cubeta y material de apósito esterilizados, solución antiséptica y anestésica, pegamento y yeso médico, varios guantes esterilizados, mascarillas, medicamentos antichoque);
• Una aguja Dufault estéril o una aguja de punción de 70 a 100 mm con un corte oblicuo agudo y un diámetro interno de 1,8 mm;
• tubo de extensión estéril de 20 cm o más (Reson o cloruro de polivinilo) con adaptadores estándar;
• Un clip para tubo diseñado para evitar que entre aire en el espacio pleural;
• tijeras y pinzas esterilizadas;
• una rejilla con tubos estériles tapados con corcho para colocar en ellos el líquido extraído durante la toracocentesis de la cavidad pleural para un examen bacteriológico adicional.

Técnica Toracocentesis

Lo óptimo es realizar toracocentesis bajo guía ecográfica para determinar el punto óptimo para la inserción de la aguja.

Antes del procedimiento, el médico determina el nivel de derrame (preferiblemente mediante ecografía), que se marca en la piel con las marcas correspondientes. A continuación, se determina el lugar de la punción:

• para eliminar líquido, entre las costillas VII y VIII, siguiendo la línea condicional desde el borde de la escápula hasta la axila;
• para eliminar el aire, en la II región subcostal debajo de la clavícula.

La zona de la toracocentesis propuesta se trata con antiséptico y se anestesia capa por capa. La punción en sí se realiza con una aguja, que se reemplaza por una aguja de punción después de ingresar al espacio pleural. Gracias a ello, el especialista expulsa aire o derrame y luego trata la zona de punción con un antiséptico para prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas.

La toracocentesis diagnóstica implica una evaluación visual del biomaterial extraído con una derivación adicional para un examen de laboratorio. Es importante aclarar los parámetros fisicoquímicos, microbiológicos y citológicos del contenido pleural, lo que ayudará a aclarar las causas de la patología.

La toracocentesis terapéutica implica el tratamiento de la cavidad pleural con soluciones antisépticas para prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso purulento. Es posible el uso simultáneo de soluciones antibióticas, sustancias enzimáticas, fármacos hormonales y antitumorales.

La toracocentesis de la cavidad pleural se puede realizar tanto en régimen hospitalario como ambulatorio. Durante el procedimiento, el paciente se sienta con la espalda recta y ligeramente inclinada hacia adelante. También es posible realizar manipulaciones en decúbito supino, en particular, si el paciente está conectado a un dispositivo de ventilación pulmonar artificial. En tal situación, se coloca al paciente en el borde de la camilla, se coloca el brazo del lado de la toracocentesis detrás de la cabeza y se coloca un rodillo (toalla) debajo del hombro opuesto.

El procedimiento se realiza con anestesia local escalonada (capa por capa): se infiltra anestésico (solución anestésica) en la piel, seguido de tejido subcutáneo, periostio costal, músculos intercostales y pleura parietal. En algunos casos, es posible que se requiera una sedación ligera con la administración de medicamentos para ayudar al paciente a permanecer tranquilo y relajado durante el procedimiento y después.

La toracocentesis y la punción pleural son procedimientos mínimamente invasivos que pueden ser tanto diagnósticos como terapéuticos y se realizan de forma rutinaria o urgente. El biomaterial obtenido durante el procedimiento se etiqueta y se envía para análisis de laboratorio. Si la cantidad de derrame es pequeña y hay sangre presente, se transporta junto con un anticoagulante para evitar la coagulación (coagulación).

Se realizan pruebas de laboratorio sobre los siguientes indicadores:

• nivel de pH;
• tinción de Gram;
• número de células y diferenciación;
• glucosa, proteínas, ácido láctico deshidrogenasa;
• Citología;
• creatinina, amilasa (si se sospecha perforación esofágica o inflamación pancreática);
• índice de triglicéridos.

El líquido trasudado suele ser claro, mientras que el líquido exudativo es turbio, de color marrón amarillento y, a veces, sanguinolento.

Si el factor de pH es inferior a 7,2, es una indicación para realizar drenaje después de la toracocentesis.

La citología es necesaria para identificar estructuras tumorales en el espacio pleural. Gracias al análisis inmunocitoquímico es posible determinar sus características y prescribir el tratamiento más óptimo.

La siembra de microflora es importante para el diagnóstico de infección microbiana.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la realización de toracocentesis. Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes:

• falta de información clara sobre el área de localización de líquidos;
• trastornos de la coagulación sanguínea, tratamiento con anticoagulantes;
• deformidades, cambios anatómicos en el tórax;
• cantidad extremadamente pequeña de líquido (en este caso, la toracocentesis terapéutica es inapropiada y la toracocentesis diagnóstica es problemática);
• patologías infecciosas dermatológicas, culebrilla en la zona de la punción;
• condiciones descompensadas, patologías pulmonares graves;
• ataques de tos severos e incontrolables;
• inestabilidad mental que impide la adecuada realización del procedimiento;
• Ventilación artificial con presión positiva (mayor riesgo de complicaciones).

Cada caso de contraindicación se evalúa individualmente, teniendo en cuenta la urgencia de la toracocentesis.

Complicaciones después del procedimiento

Las consecuencias de la toracocentesis, como tos y dolor en el pecho, se consideran normales y desaparecen al cabo de unos días. Si el problema persiste durante mucho tiempo o empeora, es necesario consultar a un médico. También será necesaria la consulta con un especialista si se produce disnea o dolor torácico intenso después de la toracocentesis. En algunos casos, se necesitarán medicamentos antiinflamatorios.

Para evitar el desarrollo de consecuencias desfavorables después de la toracocentesis, en algunos casos se realiza una radiografía. Esto es necesario para excluir el neumotórax, determinar el volumen de líquido restante y el estado del tejido pulmonar. La radiografía se recomienda especialmente si:

• el paciente está conectado a un ventilador;
• la aguja se insertó dos o más veces;
• se eliminó aire del espacio pleural durante la toracocentesis;
• después de la toracocentesis, hubo signos de neumotórax.

También debe entenderse que la eliminación mecánica del derrame de la cavidad pleural durante la toracocentesis no tiene ningún efecto sobre la causa de su acumulación. Por el contrario, en el cáncer de mama o de ovario, el cáncer de pulmón de células pequeñas y el linfoma, la quimioterapia sistémica en casi la mitad de los casos contribuye a la normalización de la salida de líquido del espacio pleural.

Los riesgos de problemas durante y después de la toracocentesis dependen de muchos factores; en primer lugar, de las calificaciones y conocimientos del médico. Si el especialista tiene cuidado y tiene suficiente experiencia en la realización de tales manipulaciones, se minimiza la probabilidad de complicaciones. Sin embargo, es imposible excluir completamente tal posibilidad.

Las complicaciones después de un procedimiento de toracocentesis pueden ser amenazantes o no amenazantes. Las complicaciones amenazantes más comunes incluyen:

• neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural seguido de colapso pulmonar (observado en el 11% de todas las complicaciones);
• hemotórax : acumulación de sangre en el espacio pleural (menos del 1% de los casos);
• lesión del bazo o del hígado (menos del 1% de los casos);
• procesos purulentos pleurales, empiema;
• Metástasis (en tumores malignos).

Complicaciones no amenazantes de la toracocentesis:

• dolor de pecho (más del 20% de los casos);
• incapacidad para aspirar el derrame pleural (en el 13% de los casos);
• tos (más del 10% de los casos);
• hemorragias subcutáneas (en el 2% de los casos);
• acumulación de líquido subcutáneo - seroma (menos del 1%);
• Desmayos por estrés como consecuencia de arritmias y disminución de la presión arterial.

Para minimizar los riesgos de complicaciones después de la toracocentesis, se recomienda confiar el procedimiento a especialistas calificados con suficiente experiencia en la realización de tales manipulaciones. El enfoque profesional, la precisión, el cuidado y la responsabilidad hacia cada paciente pueden reducir al mínimo la probabilidad de que surjan problemas.

Cuidado después del procedimiento

Inmediatamente después de completar la toracocentesis, comienza el período de rehabilitación. Para que su curso sea fácil y cómodo y reducir el riesgo de complicaciones, el paciente debe conocer las peculiaridades de la fase de recuperación. Además, es necesario seguir algunas recomendaciones:

• Durante varias horas después de completar la toracocentesis, no debe abandonar el hospital. Es recomendable tumbarse y descansar. Durante 3-4 horas es necesario controlar los signos vitales como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno en sangre.
• Si aparece tos, pero no dura mucho y desaparece por sí sola, no debes preocuparte. Si aumenta la tos, la dificultad para respirar o el dolor en el pecho, debe consultar a un médico lo antes posible.
• Se pueden utilizar analgésicos y antiinflamatorios no esteroides para reducir el dolor posterior al procedimiento.
• Puede producirse un hematoma en la zona de punción. No suele requerir ningún tratamiento específico y desaparece por sí sola a los pocos días.
• Es importante limitar la actividad física, no correr ni saltar y no levantar objetos pesados.
• Es recomendable revisar la dieta y el régimen de bebida.
• La herida después de la toracocentesis debe tratarse dos veces al día, evitando el contacto con el agua.
• No se recomienda visitar piscinas, playas, saunas, baños.

Si se siguen las recomendaciones anteriores, se puede evitar el desarrollo de complicaciones.

La toracocentesis es uno de los principales procedimientos para los médicos de cuidados intensivos, el personal de cuidados intensivos y las salas de emergencia. La manipulación tiene muchos más beneficios que posibles riesgos. El desarrollo de complicaciones es extremadamente raro.