Meningitis

La meningitis es una inflamación de las membranas del cerebro o la médula espinal. Esta enfermedad suele ser infecciosa y es una de las más comunes del sistema nervioso central.

Además de las membranas, el tejido encefálico también puede verse afectado por el proceso (meningoencefalitis). El cuadro clínico completo de la meningitis puede desarrollarse rápidamente, en pocas horas o días (meningitis aguda) o a lo largo de un período más prolongado (meningitis subaguda o crónica).

El síndrome de meningitis aséptica aguda es una infección viral moderadamente grave y autolimitada que causa inflamación de las meninges. La encefalitis es la inflamación del tejido cerebral, generalmente acompañada de alteración de la consciencia, deterioro cognitivo o síntomas neurológicos focales.

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Epidemiología de la meningitis

Los virus son los patógenos más comunes de la meningitis aséptica aguda. En países grandes (como EE. UU.), se registran entre 8 000 y 12 000 casos al año. La introducción de sistemas de diagnóstico modernos basados en métodos de tipificación molecular ha permitido identificar el patógeno en el 50 %-86 % de los casos.

Se considera que los enterovirus causan entre el 80% y el 85% de los casos de meningitis de etiología viral. Los recién nacidos y los niños son los más afectados debido a la falta de anticuerpos específicos. En Europa (Finlandia), la incidencia en niños durante el primer año de vida alcanza 219 por 100 000 personas al año, mientras que en los mayores de un año es de 19 por 100 000.

Los arbovirus son la causa de la meningitis transmitida por insectos, representando aproximadamente el 15% de todos los casos de la enfermedad. Este grupo de patógenos es responsable de la aparición de casos de encefalitis transmitida por garrapatas.

Se considera que los virus del herpes causan entre el 0,5 % y el 3 % de todas las meningitis asépticas, que suelen presentarse como complicación del herpes genital primario (VHS 1 - virus del herpes simple tipo 2) y, en muy raras ocasiones, con recurrencias. En pacientes con trastornos inmunitarios, la meningitis puede ser causada por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y VHS tipos 1 y 6. La evolución más grave de la meningoencefalitis viral en pacientes sin trastornos inmunitarios se asocia con la infección por VHS tipo 2; en pacientes con trastornos inmunitarios, cualquier neuroinfección viral puede ser potencialmente mortal.

Las bacterias son un problema apremiante debido a la alta tasa de mortalidad de la meningitis causada por bacterias. La tasa de incidencia en el mundo varía ampliamente de 3 a 46 por 100 mil personas, la tasa de mortalidad varía significativamente dependiendo del patógeno del 3-6% (Haemophilus influenzae) al 19-26% (Streptococcus pneumoniae) y 22-29% (Listeria monocytogenes). Las bacterias aeróbicas gramnegativas (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) y los estafilococos (S. aureus, S. epidermidis) se están convirtiendo en patógenos cada vez más importantes de la meningitis en pacientes con TCE, neurocirugía e inmunosupresión. La tasa de mortalidad de la meningitis causada por estafilococos varía del 14 al 77%.

Hongos. La meningitis causada por Candida es la más frecuente; aproximadamente el 15 % de los pacientes febriles con candidiasis diseminada presentan daño del SNC. Los factores de riesgo incluyen enfermedades oncológicas, neutropenia, enfermedades granulomatosas crónicas, diabetes mellitus y obesidad. La meningitis causada por criptococos (Cryptococcus neoformans) también se desarrolla en el contexto de trastornos inmunológicos. Entre el 6 % y el 13 % de los pacientes con sida desarrollan meningitis causada por esta microflora.

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¿Qué causa la meningitis?

La meningitis puede ser causada por virus, bacterias, espiroquetas, hongos, algunos protozoos y helmintos.

Virus

Enterovirus, arbovirus, virus de las paperas, virus de la coriomeningitis linfocítica, virus del herpes.

Bacterias

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bacterias aerobias gramnegativas - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., estafilococos - S. aureus, S. epidermidis, otras bacterias - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerobios, difteroides, Mycobacterium tuberculosis.

Espiroquetas

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Hongos

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Patogenia de la meningitis

Los patógenos pueden penetrar el espacio subaracnoideo de diversas maneras, cada una con sus propias características patogénicas. En la mayoría de los casos, es imposible establecer el mecanismo exacto de penetración bacteriana en el sistema nervioso central. La meningitis bacteriana se divide convencionalmente en primaria (las bacterias entran en el espacio subaracnoideo desde las membranas mucosas) y secundaria (se propaga por contacto desde focos de infección cercanos, como los órganos otorrinolaringológicos, o por vía hematógena, como los pulmones u otros focos de infección distantes). Tras penetrar la capa submucosa, los patógenos entran en el espacio subaracnoideo a través del flujo linfático o sanguíneo, que constituye un entorno ideal para su desarrollo debido a la estabilidad de la temperatura, la humedad, la presencia de nutrientes y la ausencia de sistemas de defensa humorales y celulares antiinfecciosos debido a la presencia de la BHE. La proliferación de bacterias en el espacio subaracnoideo es ilimitada hasta que son fagocitadas por las células microgliales, que actúan como macrófagos tisulares en el SNC y desencadenan una respuesta inflamatoria. Como resultado de la inflamación, la permeabilidad de los capilares del SNC aumenta bruscamente y se produce una exudación de proteínas y células, cuya presencia en el LCR, junto con los signos clínicos, confirma la presencia de meningitis.

Los principales mecanismos de invasión de patógenos al sistema nervioso central

• Colonización de las mucosas del tracto respiratorio superior por flora patógena u oportunista. La elección del momento de invasión se asocia a condiciones desfavorables para el microorganismo (hipotermia, sobreesfuerzo, mala adaptación), cuando los patógenos utilizan un mecanismo desconocido para penetrar en la capa submucosa. Con el flujo linfático y sanguíneo, los patógenos penetran en el espacio subaracnoideo.
• Defectos en la integridad tisular y licorrea como resultado de trastornos congénitos (fístula dural) o adquiridos (fractura de la base del cráneo), principalmente por Streptococcus pneumoniae. Por lo general, la enfermedad se acompaña de un aumento de licorrea nasal o ótica.
• La diseminación hematógena suele ocurrir tras la formación de un foco primario de infección en diversos órganos y tejidos. Suele presentarse en el contexto de una neumonía causada por neumococos, que tienen afinidad genética con las estructuras meníngeas. Además, con la diseminación hematógena masiva, pueden surgir focos isquémicos como resultado de una embolia con la formación de microabscesos en las secciones terminales de arteriolas y capilares, lo que conlleva el riesgo de afectar el tejido cerebral en el proceso inflamatorio y la formación de focos encefalíticos.
• Diseminación por contacto. Generalmente ocurre como resultado de la propagación de infecciones otorrinolaringológicas, tras intervenciones neuroquirúrgicas o como resultado de una infección tisular en un TCE abierto.
• Diseminación neuronal. Característica de algunos virus: VHS (virus del herpes simple) tipos 1 y 6, y VZV (virus del herpes zóster).

Mecanismo de daño del SNC en infecciones virales

Los virus penetran el SNC por vía hematógena (viremia) y neuronal. El virus debe atravesar el epitelio para entrar en la sangre; también lo hace a través de la picadura de insectos hematófagos. Desde la sangre, penetra en los ganglios linfáticos regionales y otros órganos, incluido el SNC. En la mayoría de los casos, el virus se replica activamente en el hígado y el bazo, lo que propicia una viremia secundaria masiva, que suele provocar una infección del SNC. El daño al SNC se acompaña de disfunción de las estructuras corticales y troncales como resultado de la combinación de la acción citopática directa de los virus y la respuesta inmunitaria del organismo. Sin embargo, la invasión viral se considera el desencadenante más importante de la enfermedad. Se puede detectar neurofagia, la presencia de antígenos virales y ácidos nucleicos en el parénquima cerebral. Tras una encefalitis, algunos síntomas pueden persistir, aunque no haya invasión viral. El examen microscópico revela desmielinización y agregación perivascular de células inmunitarias, mientras que los virus y los antígenos virales están ausentes. La meningitis y la encefalitis son enfermedades infecciosas diferentes, pero a veces es muy difícil distinguirlas. Todos los virus neurotrópicos, con excepción del virus de la rabia, pueden causar meningitis, encefalitis y su combinación, la meningoencefalitis. Los cambios en el cuadro clínico de la enfermedad reflejan la afectación de diversas partes del cerebro en el proceso infeccioso. Por ello, en muchos casos, al principio resulta muy difícil determinar la forma, la evolución y el alcance del daño al sistema nervioso central, así como predecir el desenlace de la enfermedad.

Mecanismo de daño del SNC en infecciones bacterianas

Cuando las bacterias penetran en el espacio subaracnoideo, se multiplican rápidamente, causando inflamación. La diseminación linfogénica suele provocar inflamación, afectando principalmente el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular. Con la diseminación hematógena, las bacterias también penetran en las cavidades cerebrales, pero también pueden formar pequeños focos de inflamación difusos en el cerebro, a veces en forma de grandes focos, que pronto se manifiestan como encefalitis. En casi todos los casos de meningitis bacteriana, se observa hipertensión intracraneal de diversa gravedad, asociada a hiperproducción de LCR y alteración de sus propiedades reológicas (aumento de la viscosidad), edema del intersticio de la sustancia cerebral y plétora vascular. Un alto grado de hipertensión intracraneal y compactación de la sustancia cerebral propician la hernia y dislocación del cerebro en forma de desplazamientos anteroposterior, lateral y helicoidal, lo que altera significativamente su circulación sanguínea. De esta forma, los microorganismos se convierten en un detonante para el desarrollo de la inflamación, que se complica con la hipertensión intracraneal y los trastornos vasculares que determinan el desenlace de la enfermedad.

Síntomas de la meningitis

En la mayoría de los casos, la meningitis infecciosa comienza con signos vagos de advertencia de una infección viral. La tríada clásica de la meningitis (fiebre, cefalea y rigidez de nuca) se desarrolla en cuestión de horas o días. La flexión pasiva del cuello es limitada y dolorosa, pero la rotación y la extensión no lo son. En casos graves, la flexión rápida del cuello en un paciente en decúbito supino provoca una flexión involuntaria de las caderas y las rodillas (signo de Brudzinski), y un intento de extender la rodilla con las caderas flexionadas puede encontrar una fuerte resistencia (signo de Kernig). La rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el signo de Kernig se denominan signos meníngeos; se producen porque la tensión irrita las raíces nerviosas motoras que atraviesan la membrana meníngea inflamada.

Aunque en las primeras etapas de la enfermedad el tejido cerebral aún no está involucrado en el proceso inflamatorio, el paciente puede desarrollar letargo, confusión, convulsiones y déficits neurológicos focales, especialmente si no se trata.

Meningitis viral: síntomas

La edad y el estado inmunitario del paciente, junto con las características del virus, determinan las manifestaciones clínicas de la infección. En la meningitis enteroviral, la enfermedad comienza de forma aguda, con fiebre (38-40 °C) durante 3-5 días, debilidad y cefalea. La mitad de los pacientes experimenta náuseas y vómitos. Los signos principales de la enfermedad son rigidez muscular del cuello y fotofobia. Los niños pueden experimentar convulsiones y alteraciones electrolíticas. En la meningitis causada por el VHS tipo 2, además de los síntomas de meningitis (tensión muscular del cuello, cefalea, fotofobia), se observan retención urinaria, alteraciones sensoriales y motoras, debilidad muscular y convulsiones tónico-clónicas repetidas. Además, en las infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr pueden presentarse faringitis, linfadenopatía y esplenomegalia.

Meningitis bacteriana: síntomas

Los signos característicos son inicio agudo, fiebre, cefalea, síndrome meníngeo y signos de deterioro de la función cerebral (disminución del nivel de consciencia). Cabe destacar que el síndrome meníngeo (rigidez de los músculos occipitales, síntomas positivos de Kernig y Brudzinski) puede no presentarse en todos los pacientes con meningitis. La paresia de los nervios craneales (III, IV, VI y VII) se observa en el 10-20% de los pacientes, convulsiones en más del 30%. El edema del disco óptico al inicio de la enfermedad se observa solo en el 1% de los pacientes; esto indica hipertensión intracraneal crónica y no es importante para el diagnóstico de meningitis. El coma, la hipertensión, la bradicardia y la paresia del tercer par de nervios craneales indican un alto grado de hipertensión intracraneal.

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Meningitis fúngica: síntomas

Los síntomas clínicos más agudos se presentan en la meningitis causada por Candida, y en la meningitis de otras etiologías (criptococos, coccidios), de forma gradual. Por lo general, los pacientes presentan fiebre, cefalea, síndrome meníngeo, empeoramiento de la capacidad de contacto con el paciente y, en ocasiones, paresia de pares craneales y síntomas neurológicos focales. En la meningitis criptocócica, se observa invasión del nervio óptico con un cuadro característico en el fondo de ojo. La meningitis causada por coccidios se caracteriza por un curso subagudo o crónico; el síndrome meníngeo suele estar ausente.

Clasificación de la meningitis

Se distinguen los siguientes tipos:

• Infecciones virales del sistema nervioso central
• Síndrome de meningitis aséptica aguda
• Encefalitis
  • aguda (se resuelve en un corto período de tiempo - varios días),
  • crónica (la enfermedad dura varias semanas o meses)
• Meningoencefalitis
• Infecciones bacterianas y fúngicas del sistema nervioso central

Las formas más comunes de meningitis son la bacteriana y la aséptica. La meningitis bacteriana aguda es una enfermedad grave que se caracteriza por la presencia de pus en el líquido cefalorraquídeo. La meningitis bacteriana progresa muy rápidamente y, sin tratamiento, es mortal. La meningitis aséptica se caracteriza por un curso más leve y suele resolverse por sí sola. La meningitis aséptica suele estar causada por virus, pero también puede estar causada por bacterias, hongos, parásitos y diversos factores no infecciosos.

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Diagnóstico de la meningitis

La meningitis aguda es una enfermedad grave que requiere diagnóstico y tratamiento urgentes. Las primeras medidas diagnósticas de emergencia son el hemocultivo para esterilidad, así como la punción lumbar, seguida de un examen bacteriológico del líquido cefalorraquídeo (tinción de Gram y cultivo), un análisis bioquímico que incluye la determinación de los niveles de proteínas y glucosa, y un examen citológico con recuento diferencial celular. Si el paciente presenta síntomas de un proceso intracraneal ocupante de espacio (déficit neurológico focal, congestión de la cabeza del nervio óptico, alteración de la consciencia, crisis epilépticas), antes de realizar una punción lumbar, es necesario realizar una tomografía computarizada para descartar la posibilidad de acuñamiento en presencia de un absceso u otra formación ocupante de espacio.

Los resultados del análisis del LCR pueden ayudar en el diagnóstico de meningitis. La presencia de bacterias en el frotis teñido o su crecimiento en el cultivo es la base para formular el diagnóstico de meningitis bacteriana. En aproximadamente el 80 % de los casos, se encuentran bacterias en un frotis de LCR teñido con tinción de Gram, que a menudo se identifican ya en esta etapa del estudio. La linfocitosis y la ausencia de patógenos en el LCR indican meningitis aséptica, aunque también pueden presentarse en meningitis bacteriana tratada.

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Análisis del líquido cefalorraquídeo en la meningitis

Para diagnosticar la meningitis de cualquier etiología es obligatorio realizar una punción lumbar con microscopía de frotis de LCR, estudio de concentración de proteínas y azúcar, cultivo y otros métodos diagnósticos.

Meningitis viral

La presión del LCR no suele superar los 400 mmH₂O. La meningitis vírica se caracteriza por pleocitosis linfocítica de 10 a 500 células; en algunos casos, el número de células puede alcanzar varios miles. Al inicio de la enfermedad (6-48 horas), los neutrófilos pueden representar más del 50 % de las células; en este caso, algunos expertos recomiendan repetir la punción lumbar a las 5-8 horas para comprobar si se ha producido un cambio en la naturaleza de la citosis. La concentración de proteínas es moderadamente elevada (menos de 100 mmol/l). El nivel de glucosa suele rondar el 40 % del nivel sanguíneo.

Meningitis bacteriana

La presión del LCR suele superar los 400-600 mm H₂O. Es típico el predominio de neutrófilos con una citosis de 1000-5000 células por 1 μl, a veces superior a 10 000. En aproximadamente el 10 % de los pacientes, la citosis puede ser predominantemente linfocítica al inicio de la enfermedad; esto ocurre con mayor frecuencia en neonatos con meningitis causada por L. monocytogenes (hasta el 30 % de los casos), con baja citosis y una gran cantidad de bacterias en el LCR. La citosis del LCR puede estar ausente en aproximadamente el 4 % de los pacientes con meningitis bacteriana; por lo general, se trata de neonatos (hasta el 15 % de los casos) o niños menores de 4 semanas (17 % de los casos). Por lo tanto, todas las muestras de LCR deben teñirse con la prueba de Gram, incluso en ausencia de citosis. Aproximadamente el 60 % de los pacientes presentan una disminución de la concentración de glucosa en el LCR (<2,2 mmol/l) y un cociente de glucosa en sangre/LCR inferior a 31 (70 % de los pacientes). La concentración de proteínas en el LCR aumenta en casi todos los pacientes (>0,33 mmol/l), lo cual se considera un signo de diagnóstico diferencial con la meningitis no bacteriana en pacientes que no han recibido antibióticos previamente.

La tinción de Gram de frotis de LCR se considera un método rápido y preciso para detectar patógenos en el 60-90% de los casos de meningitis bacteriana, la especificidad del método alcanza el 100%, correlacionada con la concentración de antígenos bacterianos y bacterias específicas. A una concentración bacteriana de 103 UFC/ml, la probabilidad de detectar bacterias mediante tinción de Gram es del 25%, a una concentración de 105 y superior - 97%. La concentración de bacterias puede disminuir en pacientes que ya han recibido antibióticos (hasta un 40-60% cuando se detecta mediante tinción y por debajo del 50% mediante cultivo). Se ha demostrado que en recién nacidos y niños con meningitis bacteriana y el aislamiento de bacterias de una muestra de LCR obtenida durante una punción lumbar diagnóstica, la restauración de la esterilidad del LCR en el 90-100% ocurrió dentro de las 24-36 horas posteriores al inicio de la terapia antibacteriana adecuada.

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Meningitis fúngica

En la meningitis causada por Candida, la pleocitosis promedia 600 células por 1 μl, la naturaleza de la pleocitosis puede ser tanto linfocítica como neutrofílica. La microscopía revela células fúngicas en aproximadamente el 50% de los casos. En la mayoría de los casos, es posible obtener crecimiento fúngico del LCR. En la meningitis causada por criptococos, el LCR generalmente tiene baja pleocitosis (20-500 células), se observa pleocitosis neutrofílica en el 50%, la concentración de proteína aumenta a 1000 mg% o más, lo que puede indicar un bloqueo del espacio subaracnoideo. Para identificar hongos, se utiliza una tinción especial, que permite obtener resultados positivos en el 50-75%. En la meningitis causada por coccidios, se observa pleocitosis eosinofílica, el patógeno se aísla en el 25-50% de los casos.

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Diagnóstico etiológico de la meningitis

Meningitis viral

Con el desarrollo de los métodos de diagnóstico molecular (PCR), la eficiencia en el diagnóstico de infecciones virales del sistema nervioso central ha aumentado significativamente. Este método identifica secciones conservadoras (características de un virus determinado) de ADN o ARN y presenta una alta sensibilidad y especificidad al estudiar entornos normalmente estériles. Este método prácticamente ha reemplazado a los métodos de diagnóstico virológico y serológico gracias a su alta eficiencia y rapidez (el estudio dura menos de 24 horas).

Meningitis bacteriana

Existen varios métodos para confirmar la etiología de la meningitis:

• La contrainmunoforesis (con una duración aproximada de 24 horas) permite detectar antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos del grupo B y E. coli. La sensibilidad del método es del 50-95% y la especificidad, superior al 75%, permite detectar antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos del grupo B y E. coli.
• La aglutinación de látex (duración de la prueba inferior a 15 minutos) permite la detección de antígenos de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, estreptococos del grupo B y E. coli.
• El diagnóstico por PCR (duración de la prueba inferior a 24 horas) permite la detección de ADN de N. meningitidis y L. monocytogenes, la sensibilidad del método es del 97% y la especificidad es de aproximadamente el 100%.

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Diagnóstico radiológico de la meningitis

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) del cráneo no se utilizan para diagnosticar la meningitis. Sin embargo, estos métodos se utilizan ampliamente para diagnosticar las complicaciones de esta enfermedad. Las indicaciones para su uso incluyen un período febril inusualmente largo, signos clínicos de PIC elevada, la aparición de síntomas neurológicos locales persistentes o convulsiones, un aumento del tamaño de la cabeza (en recién nacidos), la presencia de trastornos neurológicos y una duración inusual del proceso de saneamiento del LCR. Estos estudios son más eficaces para diagnosticar la licorrea en pacientes con meningitis debida a una fractura de la base del cráneo y para detectar acumulaciones de líquido en el cráneo y los senos paranasales.

Tratamiento de la meningitis

Si se presentan síntomas de meningitis, se inicia el tratamiento antibacteriano inmediatamente después del hemocultivo. Si existen dudas sobre el diagnóstico y la evolución de la enfermedad no es grave, se puede posponer la prescripción de antibióticos hasta obtener los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo.

En aproximadamente el 14% de los pacientes se encuentran niveles de proteína en el LCR <100 mg/dl en la primera punción lumbar.

NOTA: La presión arterial, la citosis y los niveles de proteínas son valores aproximados; las excepciones son frecuentes. La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) también puede predominar en enfermedades caracterizadas por linfocitosis, especialmente en las primeras etapas de infecciones virales o meningitis tuberculosa. Los cambios en la glucosa son menos variables.