Metástasis óseas

Las metástasis óseas son formaciones secundarias a tumores malignos como: mieloma, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de pulmón, cáncer de riñón, cáncer de tiroides y linfoma no Hodgkin.

Los oncólogos afirman que la formación de metástasis en el sistema esquelético se observa con mayor frecuencia durante el desarrollo de tumores malignos en el tracto gastrointestinal, los ovarios, el cuello uterino y los tejidos blandos.

El proceso de metástasis es la penetración de células tumorales malignas y su alcance a cualquier órgano y tejido, así como al tejido óseo, debido a su circulación en los vasos sanguíneos y linfáticos.

En un paciente sano, el tejido óseo se renueva en el cuerpo. Esto se caracteriza por la reabsorción cíclica y la formación ósea. Este proceso es causado por dos tipos de células: los osteoclastos, que destruyen o absorben el tejido óseo, y los osteoblastos, responsables de su formación.

Es poco probable que alguien necesite dedicar mucho tiempo a demostrar la importancia y el papel de los huesos y el tejido óseo en el cuerpo humano, pero podemos esbozar varios de sus propósitos principales:

• la función del marco en el cuerpo humano;
• la función de almacenar minerales necesarios para el cuerpo: calcio, magnesio, sodio, fósforo;
• La médula ósea produce y almacena la mayoría de las células sanguíneas (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas).

Cuando las células cancerosas penetran el tejido óseo, su función se ve afectada, las células sanas se desplazan y la interacción entre componentes como los osteoclastos y los osteoblastos se interrumpe, lo que provoca la separación de su función. Según la patogénesis, las metástasis óseas se dividen en osteolíticas (los osteoclastos se activan, sin que los osteoblastos sufran ninguna alteración, lo que provoca una resorción ósea patológica) y osteoblásticas (los osteoblastos se activan y se produce la formación ósea patológica). En las metástasis mixtas, tanto los osteoclastos como los osteoblastos se activan simultáneamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Síntomas de la metástasis del cáncer óseo

Los principales síntomas de las metástasis del cáncer en los huesos son:

• presencia de dolor óseo;
• movilidad limitada en la zona afectada por metástasis.

Además, a menudo se produce compresión de la médula espinal, lo que causa entumecimiento en las extremidades y la zona abdominal. Los pacientes suelen quejarse de problemas para orinar y los signos de hipercalcemia aumentan, lo que provoca náuseas, sed, disminución del apetito y mayor fatiga. La patogenia de las metástasis óseas puede ser completamente diferente, por lo que en algunos casos las manifestaciones clínicas pueden incluso estar ausentes.

Metástasis óseas en el cáncer de riñón

Cuando a un paciente se le diagnostica cáncer de riñón, las metástasis óseas se manifiestan con dolor en la zona donde se proyecta el hueso afectado. Además, también se producen fracturas óseas patológicas, se comprime la médula espinal y la palpación revela formaciones.

Metástasis óseas en el cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón suele complicarse con metástasis óseas, especialmente en la columna vertebral. El riego sanguíneo afecta en gran medida al tejido óseo, ya que este lleva diversos microelementos al hueso, incluyendo células tumorales, que, al penetrar en él, comienzan a destruirlo rápidamente. Esta destrucción del tejido óseo lo vuelve frágil, razón por la cual las fracturas son tan frecuentes.

Las metástasis óseas suelen aparecer en zonas con buen riego sanguíneo: estas son las zonas de las costillas, el húmero y las costillas, así como los huesos craneales, pélvicos y vertebrales. Lo más peligroso es que al principio no presentan síntomas, y cuando aparece dolor, puede ser demasiado tarde. Las metástasis óseas en el cáncer de pulmón se manifiestan principalmente por hipercalcemia, seguida de sequedad bucal, náuseas, vómitos y micción excesiva, lo que altera la consciencia.

Cáncer de mama y metástasis óseas

Utilizando los vasos linfáticos y sanguíneos como vía, el tumor canceroso hace metástasis en diversos órganos, incluidos diversos tramos óseos.

El tejido óseo es el lugar donde con bastante frecuencia se producen metástasis del cáncer de mama, junto con zonas como los ovarios, los pulmones, el cerebro, el hígado, etc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cáncer de próstata y metástasis óseas

Una de las localizaciones más comunes del cáncer, que produce metástasis óseas, es la próstata. Sin embargo, las metástasis óseas primarias del cáncer de próstata son extremadamente raras. La metástasis por cáncer de próstata ocurre cuando la enfermedad tumoral ya se encuentra en una etapa avanzada.

Las metástasis del cáncer de próstata generalmente afectan el fémur, la columna lumbar, la columna torácica, los huesos pélvicos, etc.

Metástasis en los huesos de la columna vertebral

Si se han producido metástasis en los huesos de la columna vertebral, entonces cualquier actividad física está contraindicada, está estrictamente prohibido levantar objetos pesados y es necesario descansar varias veces al día.

Metástasis en los huesos de la cadera y la pelvis.

Cuando se forman metástasis en el fémur (hueso pélvico), es necesario evitar sobrecargar la pierna afectada. Es recomendable usar bastón o muletas durante este período.

Las metástasis suelen localizarse en los huesos pélvicos y las articulaciones de la cadera. Esta zona ocupa el segundo lugar, después de la columna vertebral, en cuanto a metástasis óseas. Cuando a un paciente se le diagnostica cáncer de próstata, los huesos pélvicos son los primeros en verse afectados por las metástasis, a veces incluso antes que la columna vertebral. Esta zona es el sitio de metástasis de cánceres como el cáncer de mama, los tumores malignos de las glándulas tiroides y paratiroides, el cáncer de próstata, el cáncer de pulmón, el cáncer de hígado, el cáncer de ganglios linfáticos, el cáncer de riñón, el cáncer de útero y el cáncer del sistema urinario.

Metástasis en los huesos de las extremidades.

Las extremidades son la tercera zona más común donde se metastatizan diversos tipos de cáncer. La zona del hombro se ve afectada con mayor frecuencia por cáncer de tiroides y tumores malignos de mama, cáncer de pulmón, cáncer de colon y recto, cáncer de hígado y cáncer de vías biliares. Si se produce una fractura patológica en la zona del hombro, esta puede ser la primera señal de alarma de las enfermedades mencionadas. El húmero también puede metastatizar en pacientes con melanoma, cáncer del sistema urinario, quemodectoma maligno (paraganglioma) o linfogranulomatosis.

El radio y el cúbito se ven afectados principalmente cuando se diagnostica un tumor canceroso de mama, pulmón y riñón. La mano puede metastatizarse cuando un tumor canceroso afecta la tiroides, las glándulas mamarias, el colon, el riñón, el hígado, la próstata y la vejiga. Además, la causa de dicha metástasis puede ser melanoma, linfogranulomatosis, heodectoma maligno, sarcoma perióstico primario (que se origina en los maxilares, o más precisamente, en la sección inferior) y liposarcoma en tejidos blandos.

La tibia se ve afectada principalmente por el cáncer de pulmón, y el peroné, cuando se ven afectados el colon y la próstata. El cáncer de mama puede hacer metástasis en los huesos del pie.

Metástasis en los huesos del cráneo

Cuando la metástasis se produce en el cráneo, la bóveda y la base del mismo se ven afectadas principalmente, a menudo en presencia de daño en los huesos faciales. Con frecuencia, las metástasis se detectan incluso antes de que se detecte el tumor maligno primario. En la mayoría de los casos, esto ocurre cuando se diagnostica posteriormente un cáncer de riñón.

Las metástasis en los huesos de la bóveda y base, utilizando la vía hematógena, suelen provocar tumores malignos de las glándulas mamarias, cáncer de tiroides y paratiroides, colon, próstata, pulmón, así como la presencia de simpatoblastoma, retinoblastoma en el paciente.

Cuando se diagnostica una sola metástasis en los huesos craneales, los especialistas recomiendan encarecidamente examinar otros órganos para descartar de inmediato la posibilidad de que también estén afectados. Si para entonces aún se desconoce la ubicación afectada por el tumor maligno primario, se sospecha inicialmente que el cáncer afecta al riñón, la glándula mamaria, la glándula tiroides y el hígado. Si una situación similar se presenta en un niño, se sospecha retinoblastoma y meduloblastoma.

Cuando se forman metástasis en las partes óseas de la cara, se afectan los senos paranasales, los maxilares superior e inferior, y las cuencas oculares. La metástasis de los senos paranasales se produce con mayor frecuencia debido al cáncer de riñón.

También pueden aparecer metástasis craneales en la mandíbula superior; por lo general, no se ven afectadas ambas mandíbulas al mismo tiempo.

La órbita puede verse afectada por metástasis de cáncer de mama, cáncer de riñón, cáncer de tiroides, cáncer suprarrenal y melanoma. En radiografías, la apariencia de estas metástasis suele asemejarse a la de un tumor retrobulbar.

Diagnóstico de metástasis de cáncer óseo

Para diagnosticar las metástasis óseas del cáncer, su prevalencia y el grado de abandono del caso, se realiza la gammagrafía ósea. Gracias a ella, se pueden detectar metástasis óseas en cualquier parte del esqueleto humano. Además, este estudio es eficaz incluso a corto plazo, cuando no existen muchos trastornos metabólicos en los huesos. Por lo tanto, los bifosfonatos se pueden prescribir a tiempo, o incluso con antelación, ya que la gammagrafía desempeña un papel fundamental.

En cuanto al examen radiográfico, las etapas iniciales de la metástasis no proporcionarán suficiente información. Solo es posible determinar el tamaño de la lesión y su ubicación exacta en los huesos cuando la formación metastásica madura, lo que ocurre cuando la masa ósea ya está semidestruida.

El examen radiográfico de las metástasis óseas permite diferenciar los tipos de metástasis durante el diagnóstico. La presencia de manchas oscuras (zonas sueltas) en el tejido óseo grisáceo-blanco indica la presencia de metástasis líticas. Si se observan manchas blancas en las imágenes, de un tono ligeramente más claro que el tejido óseo (con una zona densa o esclerótica), podemos concluir que se trata de metástasis blásticas.

Al realizar un estudio radioisotópico de los huesos esqueléticos (osteogammagrafía), se utiliza una gammacámara para estudiar la superficie de todo el cuerpo. Dos horas antes, se administra un radiofármaco osteotrópico específico, Rezoskan 99m Tc. Con esta tecnología diagnóstica, se determinan los focos patológicos de hiperfijación de este fármaco en los huesos. También es posible visualizar la extensión o el aislamiento del proceso metastásico y asegurar el control dinámico del tratamiento con biofosfonatos.

Además, la tomografía computarizada se utiliza para diagnosticar metástasis óseas de cáncer. La biopsia por TC se realiza mediante tomografía computarizada, pero solo detecta focos osteliales.

La resonancia magnética también se utiliza para detectar metástasis de cáncer en los huesos.

Las pruebas de laboratorio pueden determinar marcadores de resorción ósea en la orina (la relación entre el telopéptido N-terminal urinario y la creatinina), las cantidades de calcio y fotofosfatasa alcalina en el suero sanguíneo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamiento de las metástasis óseas del cáncer

Si las metástasis óseas se tratan a tiempo, se reducen la frecuencia de nuevos focos de metástasis óseas y aumenta la supervivencia del paciente. Dado que las complicaciones esqueléticas (síndrome doloroso, fracturas patológicas, compresión medular, hipercalcemia) son menos frecuentes, se facilita considerablemente la vida de los pacientes, lo cual también constituye un logro importante.

La terapia farmacológica sistémica incluye terapia antitumoral (citostáticos, hormonoterapia e inmunoterapia) y terapia de mantenimiento: tratamiento con biofosfonatos y analgésicos. A nivel local, las metástasis óseas se tratan con radioterapia, cirugía, ablación por radiofrecuencia y cementoplastia.

Los pacientes con metástasis óseas reciben tratamientos completamente diferentes; no existe un tratamiento universal. A cada paciente se le prescribe su propio tratamiento, prestando atención a la evolución de la enfermedad y a la localización exacta de las metástasis.

No se practica el uso de procedimientos fisioterapéuticos. Solo se permite realizar ejercicios físicos con autorización médica.

Alivio del dolor en las metástasis óseas del cáncer

Cuando el tejido óseo de una o dos zonas presenta metástasis óseas, el método de tratamiento más eficaz, que también tiene efecto analgésico, es la radioterapia. El 85 % de los casos de radioterapia se caracterizan por un efecto analgésico de larga duración. Además, cuando se encuentran metástasis óseas, los antiinflamatorios y opioides han demostrado ser muy eficaces.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Quimioterapia para metástasis óseas

Quimioterapia para metástasis óseas, terapia hormonal y terapia dirigida: todos estos métodos también se caracterizan por sus efectos positivos. Los especialistas recomiendan combinar estos métodos, utilizando además radioterapia, que generalmente afecta una o más metástasis óseas, las cuales se caracterizan por causar mayor dolor. La radioterapia también puede administrarse de esta forma, administrando estroncio-89 radiactivo por vía intravenosa, en cuyo caso las metástasis óseas comienzan a absorberlo. El uso de medicamentos como Zometa y Aredia también alivia el dolor causado por la metástasis ósea del cáncer al mejorar la estructura ósea. Se practica un método como la inmovilización de la extremidad afectada.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamiento de metástasis óseas con biofosfonatos

En el tratamiento de las metástasis óseas, se utilizan biofosfonatos intravenosos y orales. Los fármacos de administración intravenosa incluyen Zometa (ácido zoledrónico) y Bondronate (ácido ibandrónico). La administración oral incluye Bonefos (ácido clodrónico) y Bondronate en comprimidos.

Tratamiento de metástasis óseas con Zometa

Zometa es el fármaco más eficaz del grupo de los biofosfonatos. Se trata de un biofosfonato intravenoso nitrogenado de tercera generación. Actúa en presencia de cualquier tipo de metástasis conocida: lítica, blástica o mixta en los huesos. Zometa también es eficaz en pacientes con hipercalcemia debida al desarrollo de tumores, así como en pacientes con osteoporosis.

Zometa se caracteriza por una acción selectiva, que se percibe en las metástasis óseas. Se caracteriza por su penetración en el tejido óseo, su concentración alrededor de los osteoclastos, lo que provoca su apoptosis y reduce su secreción, la cual se produce gracias a las enzimas lisosomales. Debido a su acción, se altera la adhesión de las células tumorales al tejido óseo y la resorción tumoral en el hueso. Una diferencia importante con otros fármacos de la clase de los biofosfonatos es que Zometa inhibe las neoplasias vasculares en las células tumorales (efecto antiageogénico), y por ello, se produce su apoptosis.

Zometa se presenta generalmente como un concentrado para infusiones. Un frasco contiene generalmente cuatro miligramos del principio activo (ácido zoledrónico). Esta es la dosis que se administra de una sola vez. Antes de administrarlo al paciente, el concentrado se diluye en cien mililitros de solución salina. La infusión intravenosa se realiza en quince minutos. Si la solución se preparó con antelación pero no se utilizó, puede conservarse durante veinticuatro horas a una temperatura de +4 a +8 °C. La frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios de Zometa son similares a las de otros biofosfonatos intravenosos; es decir, todo el grupo farmacológico se caracteriza por efectos adversos similares. Al usar Zometa, en casos raros, puede presentarse fiebre y dolor muscular y de espalda. Se observa un síndrome seudogripal durante los dos primeros días posteriores a la infusión de Zometa. Sin embargo, puede interrumpirse fácilmente si se toman antiinflamatorios no específicos. El tracto gastrointestinal puede reaccionar a Zometa, causando náuseas y vómitos. En casos muy raros se ha observado enrojecimiento e hinchazón en el lugar donde se inyectó Zometa por vía intravenosa, y los síntomas se resuelven en uno o dos días.

Las metástasis óseas son un diagnóstico para el cual un fármaco como Zometa es uno de los más utilizados. Ofrece buenos resultados no solo cuando se observan metástasis líticas y mixtas, sino también cuando se trata de focos blásticos.

Zometa se prescribe inmediatamente después de detectar metástasis óseas. Este medicamento se utiliza durante un periodo prolongado, generalmente en combinación con otros métodos de tratamiento de las metástasis óseas: quimioterapia, hormonoterapia y radioterapia.

El tratamiento con Zometa recomendado por la Sociedad Estadounidense de Oncólogos Clínicos es el siguiente:

• dos años, cuando se observa cáncer de próstata con metástasis ósea;
• un año para el cáncer de mama con metástasis ósea, así como si se observa mieloma múltiple;
• nueve meses si las metástasis óseas son causadas por varios otros tumores importantes.

Las infusiones intravenosas de Zometa 4 mg se administran cada tres o cuatro semanas.

Efectos que se observan como resultado del uso del medicamento Zometa:

• anestesia;
• aumentando el tiempo que pasa antes de que aparezca la primera complicación ósea;
• reduciendo la frecuencia de complicaciones en el tejido óseo y la probabilidad de que ocurran;
• prolongación del intervalo entre la aparición de la primera complicación y la aparición de la segunda;
• Las propiedades antirresortivas de Zometa y su capacidad para potenciar los efectos de los fármacos antitumorales ayudan a aumentar la duración y mejorar la calidad de vida de los pacientes que enfrentan el problema de la metástasis ósea.

Tratamiento de metástasis óseas con Bondronat

Bondronat (ácido ibandrónico) es un fármaco perteneciente a la clase de los biofosfonatos, con el que se trata a pacientes con metástasis óseas debido al desarrollo de tumores malignos. Junto con Zometa y Bonefos, es uno de los fármacos más utilizados para este diagnóstico. Una ventaja importante de Bondronat en comparación con otros biofosfonatos es su posibilidad de administración tanto por vía intravenosa como oral.

Bondronat se prescribe cuando el paciente tiene lesiones óseas metastásicas para reducir el riesgo de hipercalcemia, fracturas patológicas; también para reducir el dolor, reducir la necesidad de radioterapia si hay síndrome de dolor y riesgo de fracturas; la presencia de hipercalcemia en tumores malignos.

Bondronat se presenta en dos presentaciones: intravenosa y oral. En el caso de la administración intravenosa, se utilizan infusiones por goteo en el ámbito hospitalario. Bondronat se diluye para obtener una solución especial. Para prepararla, se requieren 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o de dextrosa al 5 %, en la que se diluye el concentrado de Bondronat. La infusión se realiza una o dos horas después de preparar la solución.

Si se trata de comprimidos de Bondronat, estos se toman media hora antes de las comidas o bebidas, así como de otros medicamentos. Los comprimidos deben tragarse enteros, con un vaso de agua, y es necesario que el paciente esté sentado o de pie. Una hora después, no debe adoptar una postura horizontal. Está contraindicado masticar o chupar comprimidos, ya que pueden formarse úlceras orofaríngeas. Además, estos comprimidos no deben tomarse con agua mineral, ya que contiene calcio en grandes cantidades.

Cuando Bondronat se utiliza para lesiones óseas metastásicas en el cáncer de mama, el fármaco se suele administrar en infusión, con 6 mg administrados por vía intravenosa durante quince minutos cada tres o cuatro semanas. El concentrado para la preparación de la solución de infusión se diluye en 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o de dextrosa al 5 %.

Para el tratamiento de la hipercalcemia en tumores cancerosos, se administran infusiones intravenosas durante una o dos horas. El tratamiento con Bondronat comienza tras una hidratación adecuada con una solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La gravedad de la hipercalcemia determina la dosis: en su forma grave, se administran 4 mg de Bondronat; en la hipercalcemia moderada, 2 mg. La dosis máxima que se puede administrar a un paciente de una sola vez es de 6 mg del fármaco, pero aumentar la dosis no aumenta el efecto.

La principal diferencia con Zometa y una ventaja importante sobre este medicamento radica en la ausencia de un efecto negativo de Bondronat en los riñones.

Tratamiento de metástasis óseas con Bonefos

Bonefos es un inhibidor de la resorción ósea. Permite inhibir la resorción ósea en procesos tumorales y metástasis óseas. Ayuda a suprimir la actividad osteoclástica y a reducir los niveles séricos de calcio. En pacientes con metástasis óseas, se reduce el dolor, se retrasa la progresión de la metástasis y no se desarrollan nuevas metástasis óseas. El uso de Bonefos puede deberse a osteólisis debida a neoplasias malignas: mieloma múltiple, metástasis óseas (cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de tiroides) e hipercalcemia en neoplasias cancerosas.

Bonefos es un potente agente para el tratamiento de la metástasis en el cáncer de mama. Ayuda a reducir el dolor óseo y la probabilidad de desarrollar hipercalcemia grave. Bonefos se caracteriza por una buena tolerancia gastrointestinal y ausencia de nefrotoxicidad.

En caso de hipercalcemia causada por procesos tumorales, Bonefos se administra por vía intravenosa mediante infusión de 300 mg al día. Para ello, se prepara una solución especial con el contenido de la ampolla y 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % o solución de glucosa al 5 %. La infusión se realiza diariamente durante dos horas durante cinco días, pero no más de una semana.

Una vez normalizado el nivel de calcio sérico, se toma Bonefos por vía oral a 1600 mg al día.

Cuando se trata la hipercalcemia con comprimidos o cápsulas de Bonefos, la terapia generalmente comienza con dosis altas de aproximadamente 2400-3200 mg por día y el médico reduce gradualmente la dosis diaria a 1600 mg.

En caso de cambios osteolíticos en los huesos causados por la aparición de tumores malignos sin hipercalcemia, el especialista selecciona la dosis de Bonefos de forma individualizada. Generalmente se inicia con 1600 mg por vía oral, y en ocasiones la dosis se incrementa gradualmente, pero se calcula de forma que no supere los 3600 mg al día.

Las cápsulas y comprimidos de Bonefos 400 mg se tragan enteros. Los comprimidos de 800 mg se pueden dividir en dos para facilitar su deglución, pero no se recomienda triturarlos ni disolverlos. Bonefos 1600 mg se toma por la mañana en ayunas con un vaso de agua. Durante las dos horas posteriores a la toma, debe abstenerse de comer, beber y tomar otros medicamentos. Si la dosis supera los 1600 mg, se divide en dos tomas. La segunda dosis debe tomarse entre las comidas, de modo que transcurran dos horas después de la comida o quede una hora antes. Está estrictamente prohibido el consumo de leche, así como de alimentos que contengan calcio u otros cationes divalentes que interfieran con la absorción del ácido clodrónico, el principio activo del medicamento. Si el paciente padece insuficiencia renal, la dosis oral diaria de Bonefos no debe superar los 1600 mg.

Pronóstico de las metástasis óseas

Existe una tabla que muestra la frecuencia de metástasis óseas en pacientes con diversos tumores. Según esta tabla:

• En el cáncer de mama, la incidencia de metástasis es del 65-75%, la supervivencia desde el momento en que se detectan las metástasis óseas es de diecinueve a veinticinco meses;
• Cuando a un paciente se le diagnostica cáncer de próstata, en un 65-75% de los casos se pueden desarrollar metástasis y el paciente puede vivir entre un año y treinta y cinco meses;
• En el cáncer de pulmón, las metástasis se desarrollan en un treinta a cuarenta por ciento de los casos y la supervivencia desde el momento en que se detectan es de seis a siete meses.

Esperanza de vida con metástasis óseas

• Las metástasis óseas detectadas a consecuencia de un cáncer de riñón dan lugar a que el paciente tenga alrededor de un año de vida; la incidencia de metástasis en esta forma de cáncer es del veinte al veinticinco por ciento;
• Las metástasis óseas del cáncer de tiroides ocurren en el sesenta por ciento de los casos, en cuyo caso la supervivencia media del paciente es de cuarenta y ocho meses;
• La incidencia de metástasis sanguíneas en el melanoma varía entre el catorce y el cuarenta y cinco por ciento, y la supervivencia media desde el momento en que se detecta la presencia de metástasis óseas es de seis meses.

Las metástasis de cáncer óseo son una situación desagradable y potencialmente mortal, pero no constituyen un veredicto definitivo. Lo principal con las metástasis óseas es comprender que esto no es el final. Si se detectan a tiempo, es posible salvar la vida de un paciente con cáncer y su capacidad para funcionar plenamente, trabajar, etc. Si confía plenamente en el médico y sigue todas sus prescripciones, es importante tomar los medicamentos recetados a tiempo, mantener un buen sueño y una alimentación adecuada.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]