Cáncer de mama (cáncer de mama)

El cáncer de mama, o cáncer de glándula mamaria, se presenta en una de cada diez mujeres. La mortalidad entre las afectadas ronda el 50%. La principal causa de esta alta mortalidad es el estadio avanzado de la enfermedad. Así, en Ucrania, las pacientes en estadios I y II, con una probabilidad real de éxito de la operación y resultados favorables a largo plazo, representan, en promedio, solo el 56%.

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Síntomas cáncer de mama

Los signos del cáncer de mama son muy variables y pueden ser similares a los de otras enfermedades mamarias. Los principales signos de esta enfermedad incluyen formaciones erosivas en el pezón y sus alrededores, secreción sanguinolenta del pezón, alteración de los límites de la glándula mamaria y endurecimiento permanente de la glándula. La retracción del pezón y las arrugas en la piel, la hinchazón y la deformación de la mama también pueden ser signos del desarrollo de una neoplasia. Cabe recordar que solo un especialista cualificado puede diferenciar los signos y hacer un diagnóstico, por lo que si presenta algún síntoma que le moleste, debe consultar con un mamólogo.

Signos clínicos característicos:

• El tumor suele ser unilateral;
• tamaños de tumores desde unos pocos milímetros hasta 10 cm o más;
• Los bordes del tumor no están claros, la superficie es irregular, irregular, la consistencia depende del histotipo;
• localización característica: cuadrante superior-externo;
• asimetría de las glándulas mamarias;
• cambios en la piel en forma de “plataforma”, “piel de limón”;
• en la enfermedad de Paget: cambios similares al eczema y la psoriasis en la areola y el pezón;
• retracción del pezón;
• secreción sanguinolenta del pezón;
• Palpación de los ganglios linfáticos axilares, sub y supraclaviculares.

Dependiendo de la forma y el tipo de enfermedad, el oncólogo-mamólogo diferencia el cáncer de mama y distingue las siguientes formas:

• En la forma nodular de la enfermedad, la palpación puede revelar una formación dura y redondeada sin límites definidos que, por lo general, no causa dolor. Posteriormente, se puede observar retracción y arrugas de la piel, formación de piel de limón, baja movilidad o inmovilidad total de la neoplasia, cambios en la apariencia del pezón y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos en la zona axilar.
• En la forma edematosa, el síndrome de dolor a menudo no se expresa, el bulto se caracteriza por un crecimiento rápido, la piel y los tejidos de la glándula mamaria se hinchan, se vuelven rojos, se vuelven más gruesos y se producen metástasis tempranas en los ganglios linfáticos axilares.
• La forma similar a la erisipela se caracteriza por una hiperemia cutánea claramente expresada y la aparición de formaciones superficiales similares a lenguas de fuego. El tumor no es palpable, el enrojecimiento de la piel puede afectar la zona torácica, la temperatura corporal puede alcanzar los cuarenta grados y se produce una rápida metástasis a los ganglios linfáticos.
• En la forma parecida a la mastitis, hay temperatura alta, aumento del tamaño de la mama o de sus segmentos individuales, hinchazón, hiperemia, progresión rápida de la enfermedad y aparición temprana de metástasis.
• La enfermedad de Paget (daño en el pezón y la areola circundante) se caracteriza por la separación de células en los tejidos y la formación de úlceras en el pezón. A medida que la enfermedad progresa, el pezón se destruye y aparece una formación ulcerosa en su lugar.
• En el cáncer de concha, la mama disminuye de tamaño, su movilidad es limitada, la piel está engrosada y desigual, como una concha, y pueden verse afectadas ambas glándulas mamarias.
• La forma latente puede manifestarse como ganglios linfáticos agrandados en la región axilar, mientras que la neoplasia en sí, por regla general, no se puede palpar.

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Etapa

• El estadio cero se caracteriza porque el tumor se localiza en la zona de su aparición y no se extiende más allá de sus límites.
• La primera etapa se caracteriza por daño a los tejidos cercanos, el tamaño de la neoplasia generalmente no supera los dos centímetros, los ganglios linfáticos no se ven afectados.
• En la segunda etapa, el tamaño de la neoplasia puede alcanzar los cinco centímetros, los ganglios linfáticos en la región axilar del lado del órgano dañado se ven afectados, en esta etapa los ganglios linfáticos no crecen juntos entre sí y con los tejidos circundantes.
• La tercera etapa se divide en dos tipos: A y B. En el tipo A, el tamaño del tumor supera los cinco centímetros, los ganglios linfáticos están muy agrandados y fusionados entre sí o con los tejidos adyacentes. En el tipo B, el tumor afecta la piel de las glándulas mamarias, el tórax o los ganglios linfáticos, y puede presentar tamaños variables. También se observan hiperemia, arrugas y enrojecimiento de la piel, y la mama o sus segmentos individuales se vuelven densos y aumentan de tamaño. Se observan síntomas similares durante el desarrollo de la mastitis.
• En la etapa cuatro, el tumor afecta los ganglios linfáticos de las axilas y el interior del tórax, y se extiende más allá del tórax. El tumor también puede extenderse a los ganglios linfáticos ubicados por encima de la clavícula, así como causar daño al hígado, los pulmones, el cerebro, etc.

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Formas

Actualmente existen dos clasificaciones clínicas aceptadas del cáncer de mama.

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Clasificación por etapas

• 1 - un tumor pequeño de hasta 2 cm de diámetro se encuentra en el espesor del órgano afectado, no se propaga al tejido circundante y a los tegumentos y sin daño comprobado histológicamente al sistema linfático regional
• 2a - Diámetro del tumor no > 5 cm, se extiende al tejido, hay adherencia a la piel: síntoma de arrugas, sin metástasis
• 2b - Diámetro del tumor no > 5 cm, se extiende al tejido, hay adherencia a la piel: síntoma de arrugas, con daño a los ganglios linfáticos axilares únicos
• 3a - Tamaño > 5 cm de diámetro. Fusión, crecimiento interno y ulceración de la piel. Penetración de la neoplasia en las capas fasciomusculares subyacentes, pero sin metástasis regionales.
• 3b - Tumores de cualquier tamaño con múltiples metástasis axilares o subclavias y subescapulares
• 3c - Tumores de cualquier tamaño con metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares o metástasis paraesternales identificadas
• 4 - Afectación orgánica generalizada con diseminación cutánea o ulceración extensa. El tamaño del/de los nódulo(s) tumoral(es) es variable; los nódulos están firmemente fijados al tórax, con o sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. Presencia de metástasis a distancia.

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Clasificación del cáncer de mama según TNM

• T1 - Tumor menor de 2 cm sin afectación de la piel, pezón (excepto enfermedad de Paget) y fijación a la pared torácica
• T2 - Tumor de 2-5 cm con retracción limitada, arrugas en la piel, retracción del pezón con localización subarsolar del tumor, enfermedad de Paget que se extiende más allá del pezón.
• TZ - Tumor de 5-10 cm o lesiones cutáneas de una forma u otra o fijación al músculo pectoral
• T4 - Tumor mayor de 10 cm o lesiones cutáneas de alguna forma que exceden el tamaño del tumor pero están dentro del órgano afectado, o fijación de la glándula mamaria a la pared torácica.

Ganglios linfáticos regionales

• N0 - Los ganglios linfáticos regionales no son palpables
• N1 - Se palpan ganglios linfáticos densos y desplazados.
• N2 - Los ganglios linfáticos axilares son grandes, fusionados y orgánicamente móviles.

Metástasis a distancia

• M0 - Ganglios linfáticos supraclaviculares o infraclaviculares unilaterales o hinchazón del brazo
• M1 - Sin metástasis a distancia

La presencia de metástasis a distancia: lesiones cutáneas fuera de la glándula mamaria, metástasis en la axila opuesta, metástasis en la otra glándula mamaria, metástasis en otros órganos.

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Clasificación del cáncer de mama según la OMS (1981)

1. Preinvasivo (intraductal y lobulillar).
2. Invasiva (ductal, lobulillar, mucosa, medular, tubular, adenoidoquística, secretora, apocrina, metaplásica).
3. Enfermedad de Paget (cáncer de pezón).

Según la estructura histológica se distinguen:

• Carcinoma intraductal e intralobulillar no infiltrante, el llamado carcinoma in situ;
• Carcinoma infiltrante;
• Variantes histológicas especiales de los carcinomas:
  • medular;
  • papilar;
  • enrejado;
  • mucoso;
  • célula escamosa;
  • Enfermedad de Paget.

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Formas clínicas del cáncer de mama

Las formas clínicas del cáncer de mama son muy diversas. Los síntomas del fibroadenoma mamario suelen confundirse, pudiendo simular una enfermedad más grave. Existen formas nodulares (la más común), difusas de neoplasia maligna y cáncer de Paget. En la forma nodular, el tumor puede ser esférico, estrellado o mixto. El nódulo tumoral es de consistencia densa, generalmente indoloro y se mueve únicamente con el tejido mamario. A menudo, ya en las primeras etapas, se detectan arrugas en la piel, una plataforma o retracción. La diseminación local significativa del proceso se evidencia por edema cutáneo (síndrome de la "piel de naranja"), crecimiento cutáneo hacia el interior, ulceración, diseminación intradérmica y retracción del pezón. Las formas nodulares de crecimiento limitado se caracterizan por una evolución más lenta y una menor intensidad de metástasis que las difusas.

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Complicaciones y consecuencias

Las metástasis comienzan a desarrollarse prácticamente desde el momento de la aparición de un tumor maligno. Sus células penetran en la luz de los vasos sanguíneos o linfáticos y se desplazan a otras zonas, tras lo cual comienzan a crecer y a formar metástasis, que se caracterizan por una progresión rápida o gradual. Las metástasis del cáncer de mama se producen en las axilas, debajo de las clavículas y por encima de ellas (metástasis linfogénicas). Las metástasis hematógenas suelen formarse en los huesos, los pulmones, el hígado y los riñones. El cáncer de mama puede causar metástasis ocultas, que pueden manifestarse solo entre siete y diez años o más después de la extirpación del tumor primario.

La metástasis ocurre principalmente a través del sistema linfático.

Los ganglios linfáticos regionales son:

Axilares (del lado afectado) e interpectorales (ganglios linfáticos de Rotger); se ubican a lo largo de la vena axilar y sus afluentes y se dividen en los siguientes niveles:

• Nivel 1 (axilar inferior): ganglios linfáticos ubicados lateralmente al borde lateral del músculo pectoral menor;
• Nivel 2 (axilar medio): ganglios linfáticos ubicados entre los bordes medial y lateral del músculo pectoral menor, e interpectorales (ganglios linfáticos de Rotger);
• Nivel 3 (axilar apical): ganglios linfáticos ubicados medialmente al borde medial del músculo pectoral menor, incluidos el subclavio y el apical.

Los ganglios linfáticos mamarios internos (ipsilaterales a la zona afectada) se localizan en la fascia endotorácica, en los espacios intercostales a lo largo del borde esternal. Cualquier otro ganglio linfático afectado por metástasis, incluyendo los ganglios linfáticos mamarios internos supraclaviculares, cervicales o contralaterales, se denomina metástasis a distancia (Ml).

En el momento del diagnóstico se detectan metástasis regionales en el 50% de los pacientes.

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Diagnostico cáncer de mama

El cáncer de mama se diagnostica según estándares establecidos en todo el mundo:

• Inspección, palpación;
• La biopsia es un estudio de las células glandulares. Puede ser parcial o total (en caso de resección del sector patológico). Se realiza con una aguja fina.
• Ecografía: exploración ecográfica de la glándula y de las axilas;
• La mamografía es la parte principal del diagnóstico para determinar fibromas, quistes, fibroadenomas y la localización de tumores. Este examen radiográfico es absolutamente indoloro y muy informativo.
• Análisis inmunohistoquímico: determinación de receptores de estrógenos y progesterona, es decir, la resistencia de la neoplasia a la terapia hormonal. El material para el estudio es tejido tumoral obtenido mediante biopsia.
• Análisis de marcadores tumorales.

La visita a un mamólogo o ginecólogo es obligatoria incluso si la autoexploración no revela síntomas alarmantes característicos de una neoplasia maligna. Esta autoexploración preventiva debe realizarse al menos una vez al año, y las mujeres mayores de 50 años deben realizarla cada seis meses. La consulta debe programarse entre el quinto y el duodécimo día del ciclo menstrual, comenzando el conteo desde el primer día. La exploración se realiza visualmente y por palpación. También se examinan la simetría de las glándulas, la presencia de posibles cambios en la piel, los pezones y las axilas, donde se ubican los ganglios linfáticos.

Radiografía de las glándulas - mamografía. También se selecciona el período entre el día 5 y el 12 del ciclo; por lo general, el médico prescribe la mamografía el mismo día del examen. La mamografía es obligatoria para las mujeres mayores de 40 años.

La ductografía, o mamografía con contraste, también se suele recetar. Así se examinan los conductos de la glándula para detectar patologías ocultas que pueden ser asintomáticas. Si el cáncer de mama se esconde en los conductos, la radiografía lo muestra como una zona sin contraste.

La ecografía ayuda a precisar el estado y la estructura del sello examinado. De esta manera, se pueden diferenciar quistes, adenomas y sellos benignos, con síntomas similares a los de las neoplasias malignas. Si el diagnóstico no se confirma con los métodos mencionados, se realiza una biopsia.

Una biopsia puede confirmar el diagnóstico o descartarlo. La biopsia consiste en extraer material con una aguja fina y examinar el tejido al microscopio. En algunos casos, si la extracción de material con aguja es imposible, el tejido se obtiene mediante una incisión o mediante la escisión (resección) del área patológica de la glándula.

Si se diagnostica un tumor maligno del tejido glandular de la glándula mamaria, se pueden prescribir una serie de exámenes adicionales. Dependiendo del diagnóstico y la etapa de desarrollo del proceso oncológico, se prescribe una ecografía de los órganos abdominales y pélvicos, una resonancia magnética o una tomografía computarizada, y un examen del sistema esquelético.

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Tratamiento cáncer de mama

Las principales intervenciones terapéuticas se dividen en local-regionales (intervención quirúrgica, radioterapia) y sistémicas (quimioterapia, terapia hormonal).

El tratamiento del cáncer de mama incluye un enfoque integral que incluye intervención quirúrgica, quimioterapia, radioterapia y tratamiento hormonal. La elección del método depende de diversas circunstancias, en particular, de la estructura del tumor, su velocidad de desarrollo, la presencia de metástasis, la edad de la paciente, la función ovárica, etc. El régimen de tratamiento solo lo prescribe un especialista experimentado tras un examen completo. En las primeras etapas, una neoplasia maligna puede curarse por completo. Se utilizan los siguientes métodos de tratamiento:

• Lumpectomía. Se extirpa el tumor junto con los tejidos adyacentes no afectados, preservando parcialmente la glándula mamaria. Este procedimiento se realiza exclusivamente en neoplasias malignas en estadio cero y se combina con radioterapia en mujeres jóvenes.
• La resección sectorial del órgano afectado implica la extirpación parcial de la glándula mamaria y la eliminación completa de los ganglios linfáticos en el área de la axila, se realiza en los estadios cero y primeros de la enfermedad y se combina con sesiones de radioterapia.
• Durante una mastectomía, se extirpan la glándula mamaria y algunos ganglios linfáticos, preservando el músculo pectoral. Durante una mastectomía extendida, se extirpan los ganglios linfáticos de la región subclavia y axilar junto con la glándula. Durante una mastectomía radical extendida con la glándula mamaria y los ganglios linfáticos, se extirpan parcialmente las costillas, el esternón y el músculo pectoral. Este procedimiento se realiza cuando el tumor crece hacia el tejido circundante.
• La quimioterapia para el cáncer de mama ayuda a eliminar las células anormales que podrían haberse propagado a otras zonas. Este tratamiento suele administrarse entre dos semanas y dos meses después de la cirugía, durante un periodo de tres a seis meses.
• La terapia hormonal es necesaria para detener la influencia de las hormonas sexuales (principalmente los estrógenos) en las células malignas, lo cual contribuye a su desarrollo. Para ello, se prescribe tamoxifeno y, en algunos casos, se extirpan los ovarios.
• La radioterapia tiene un efecto local y favorece el drenaje linfático. Antes de la cirugía, se prescribe una sesión de radioterapia para reducir el tamaño del tumor y eliminar sus células más agresivas. En el postoperatorio, la radioterapia ayuda a eliminar las células tumorales que puedan quedar tanto en la zona afectada como fuera de ella. Los efectos secundarios de la radioterapia incluyen quemaduras cutáneas, neumonía y fracturas costales.

Tratamiento del cáncer de mama por etapas

La elección del método de tratamiento depende principalmente del estadio de la enfermedad.

En los estadios I y IIa está indicado el tratamiento quirúrgico sin utilización de métodos terapéuticos adicionales.

Alcance del tratamiento quirúrgico:

• Mastectomía radical según Holstel-Mayer.
• Mastectomía radical extendida.
• La operación de Poeti es una mastectomía radical con preservación del músculo pectoral mayor.
• Mastectomía con extirpación de ganglios linfáticos axilares.
• Mastectomía.
• Resección radical de la glándula mamaria en combinación con linfadenectomía paraesternal (versión endoscópica).

En las neoplasias malignas en estadios III, IIIa y IIIb está indicado el tratamiento combinado: mastectomía radical con radioterapia o quimioterapia preoperatoria.

Durante la radioterapia se irradian la glándula mamaria y las zonas de metástasis regional.

Al realizar quimioterapia, se recomienda utilizar los siguientes regímenes:

• CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo);
• AC (Doxorrubipina, Ciclofosfamida);
• RAS (5-fluorouracilo, doxorrubipina, ciclofosfamida);
• ICE (Ifosfamida, Carboplatino, Etopósido);
• Paclitaxel.

Para las neoplasias malignas en estadio IIIb se utiliza un tratamiento complejo: radioterapia preoperatoria, mastectomía radical y terapia hormonal.

El principio de la acción hormonal consiste en ralentizar el desarrollo de las células tumorales o provocar su regresión actuando sobre los receptores hormonales. La terapia hormonal puede llevarse a cabo mediante los siguientes métodos:

• extirpación quirúrgica de la fuente de hormonas (ooforectomía, adrenalectomía, hipofisectomía) o supresión de la función del órgano mediante exposición a la radiación;
• administración de hormonas para suprimir la función de la glándula endocrina (estrógenos, andrógenos, corticosteroides);
• introducción de antagonistas de hormonas que compiten a nivel celular (antiestrógenos - tamoxifeno; bromocriptina).

En el estadio IV, especialmente en presencia de múltiples metástasis a distancia, el tratamiento incluye hormonas y quimioterapia.

En los últimos años, el tratamiento del cáncer de mama en todo el mundo se ha centrado cada vez más en cirugías de preservación de órganos.

Se considera comprobado que los pacientes con enfermedad en estadio T1-2, N0-1 son aptos para el tratamiento conservador de órganos.

El volumen de la operación debe corresponder a las técnicas ablásticas, es decir, ser suficiente para extirpar todo el tumor con los tejidos adyacentes. La práctica con respecto a los ganglios linfáticos regionales sigue siendo controvertida. La poliquimioterapia adyuvante realizada en el postoperatorio aumenta las probabilidades de una evolución sin recaídas.

Prevención

En el conjunto de medidas preventivas para la detección temprana del cáncer de mama, la autoexploración desempeña un papel fundamental. Es recomendable que la mujer se palpe las glándulas mamarias una vez al mes durante la primera fase del ciclo menstrual. Durante la exploración, es necesario prestar atención a la presencia de formaciones en el espesor de la glándula e identificar las zonas dolorosas.

Entre los métodos instrumentales para el examen preventivo de las glándulas mamarias se utilizan la mamografía por rayos X y la sonomamografia. La mamografía debe realizarse entre el quinto y el duodécimo día desde el inicio del ciclo menstrual. El estudio está indicado para mujeres mayores de 40 años: regularmente cada dos años, y a partir de los 50, anualmente.

La sonomamografía debe realizarse:

• al examinar las glándulas mamarias de mujeres menores de 30 años;
• cuando se detectan radiológicamente formaciones densas de las glándulas mamarias y se sospecha una neoplasia maligna;
• según indicación en niños y adolescentes, mujeres embarazadas y lactantes.

El cáncer de mama es una de las enfermedades femeninas más peligrosas en la actualidad. La particularidad de esta patología reside en la posibilidad de prevenirla y detenerla si se diagnostica a tiempo. Por ello, es necesario autopalparse las glándulas con regularidad, y aún más apropiados son las revisiones preventivas programadas con un especialista.

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