Pancreatitis crónica: tratamiento farmacológico y quirúrgico

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis crónica son:

• Reducción de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (síndrome doloroso, síndrome de insuficiencia exocrina, etc.).
• Prevención de complicaciones.
• Prevención de recurrencias.

Durante una exacerbación de la pancreatitis crónica, las principales medidas terapéuticas se dirigen a aliviar la gravedad del proceso inflamatorio e inactivar las enzimas pancreáticas. Durante la remisión, el tratamiento se limita principalmente a la terapia sintomática y de reemplazo. [ 1 ]

Durante una exacerbación grave de la pancreatitis crónica, el tratamiento, al igual que en el caso de la pancreatitis aguda, se realiza necesariamente en un hospital (en la unidad de cuidados intensivos, en los departamentos de cirugía o gastroenterología). Por lo tanto, ante los primeros signos evidentes de exacerbación de la enfermedad, el paciente debe ser hospitalizado, ya que es extremadamente difícil predecir la evolución de la enfermedad mientras el paciente se encuentra en casa, sin supervisión médica constante y corrección oportuna de las medidas terapéuticas; es decir, el pronóstico es impredecible. [ 2 ]

Por lo general, se prescribe frío en la región epigástrica y el hipocondrio izquierdo (una “burbuja” de goma con hielo) o se realiza la llamada hipotermia gástrica local durante varias horas.

Durante los primeros 2-3 días, el páncreas necesita reposo funcional. Para ello, se prescribe ayuno y se permite beber solo líquidos en una cantidad de 1-1,5 l/día (200-250 ml 5-6 veces al día) en forma de agua mineral Borjomi, Jermuk, etc., de composición similar, tibia, sin gas, en pequeños sorbos, así como té suave o decocción de rosa mosqueta (1-2 vasos al día). A menudo es necesario recurrir a la aspiración constante de jugo gástrico mediante sonda transnasal (es preferible usar una sonda transnasal fina), especialmente si no se observan efectos en las primeras horas con otras medidas terapéuticas y existen indicios anamnésicos de hipersecreción gástrica en exploraciones previas. Esto se debe a que el ácido clorhídrico del jugo gástrico, al entrar en el duodeno y actuar sobre su mucosa mediante la liberación de secretina, estimula la secreción pancreática, lo que impide que el páncreas alcance un estado de reposo funcional, a pesar de la abstinencia alimentaria del paciente. Dado que, cuando el paciente está en decúbito supino, el jugo gástrico se acumula principalmente en el cuerpo y el fondo gástrico, es en estas zonas donde deben instalarse los orificios de aspiración de la sonda. La correcta instalación de la sonda se controla evaluando la longitud de la parte insertada o radiológicamente (se recomienda utilizar sondas radiopacas para este fin), así como el éxito de la aspiración del contenido gástrico ácido. Independientemente de si se aspira o no el jugo gástrico, se prescriben antiácidos 5-6 veces al día (mezcla de Burge, Almagel, mezcla antiácido-astringente con la siguiente composición: caolín - 10 g, carbonato de calcio, óxido de magnesio y subnitrato de bismuto 0,5 g cada uno; el polvo se toma como suspensión en agua tibia - 50-80 ml - o se administra por sonda o se da al paciente para beber lentamente, en pequeños sorbos) u otros fármacos que fijan el ácido clorhídrico del jugo gástrico. Si el paciente sufre aspiración constante de jugo gástrico, se suspende temporalmente mientras se toma el antiácido y durante otros 20-30 minutos. [ 3 ]

Recientemente, para suprimir la secreción gástrica, se han utilizado bloqueadores de los receptores H2, que tienen un potente efecto antisecretor: cimetidina (belomet, histodil, tagamet, cinamet, etc.) y fármacos más nuevos: ranitidina (zantac) y famotidina.

La cimetidina (y sus análogos) se prescribe por vía oral a 200 mg 3 veces al día y 400 mg por la noche, de modo que su dosis diaria es de 1 g para una persona que pesa alrededor de 65-70 kg. Existen formas de estos fármacos para administración intramuscular e intravenosa, que es preferible en caso de exacerbación de la pancreatitis (por ejemplo, ampollas de histodil con 2 ml de solución al 10%). La ranitidina se prescribe a 150 mg 2 veces al día o una dosis única de 300 mg por la noche, la famotidina a 20 mg 2 veces al día o una dosis única por la noche; en caso de pancreatitis aguda y exacerbación de pancreatitis crónica, su administración parenteral es preferible. El uso de somatostatina en el tratamiento de las exacerbaciones de la pancreatitis crónica se considera prometedor, pero se necesita más investigación en esta área.

Los siguientes regímenes de tratamiento combinado se utilizan para la insuficiencia exocrina pancreática: enzimas, antiácidos, anticolinérgicos y bloqueadores de los receptores H2. [ 4 ]

• I. Preparación de enzima + antiácido.
• II. Preparación enzimática + bloqueador del receptor H2 (cimetidina, ranitidina, etc.).
• III. Enzima + fármaco antiácido + bloqueador del receptor H2.
• IV. Preparación enzimática + bloqueador del receptor H2 + fármaco anticolinérgico.

Con el mismo propósito, además de para aliviar el dolor, a los pacientes se les suelen recetar anticolinérgicos (sulfato de atropina 0,5-1 ml de solución al 0,1% por vía subcutánea, metacina 1-2 ml de solución al 0,1% por vía subcutánea, platifilina 1 ml de solución al 0,2% varias veces al día por vía subcutánea, gastrocepina o pirenzepina - 1 ampolla por vía intramuscular o intravenosa, etc.). Para aliviar la inflamación del páncreas en el período agudo de la enfermedad, se suele recomendar la prescripción de diuréticos, y aunque no existen datos suficientemente convincentes al respecto en la literatura (hay muchos informes contradictorios), estas recomendaciones, en nuestra opinión, merecen atención. P. Banks (1982), reconocido especialista estadounidense en enfermedades pancreáticas, recomienda especialmente el uso de diacarb para la forma edematosa de pancreatitis, no solo como diurético, sino también como fármaco que reduce la secreción gástrica.

El alivio del dolor durante la exacerbación de la pancreatitis se logra mediante la prescripción principalmente de anticolinérgicos y antiespasmódicos miotrópicos (no-shpa, clorhidrato de papaverina) para relajar el esfínter de la ampolla hepatopancreática, reducir la presión en el sistema de conductos y facilitar el flujo de jugo pancreático y bilis desde los conductos hacia el duodeno. Algunos gastroenterólogos recomiendan el uso de nitroglicerina y otros fármacos nitro, que también relajan el esfínter de la ampolla hepatopancreática. Cabe destacar que la nitroglicerina se ha utilizado durante bastante tiempo, y a menudo con éxito, por médicos de urgencias para aliviar un ataque (al menos temporalmente) de colelitiasis. Euphyllin reduce eficazmente el tono del esfínter de la ampolla hepatopancreática cuando se administra por vía intramuscular (1 ml de una solución al 24%) o intravenosa (10 ml de una solución al 2,4% en 10 ml de una solución de glucosa al 20%).

En caso de dolor persistente e intenso, se administra adicionalmente analgin (2 ml de solución al 50%) o baralgin (5 ml), a menudo en combinación con antihistamínicos: difenhidramina (2 ml de solución al 1%), suprastin (1-2 ml de solución al 2%), tavegil (2 ml de solución al 0,1%) u otros fármacos de este grupo. Los antihistamínicos, además de su efecto principal, también tienen un efecto sedante, hipnótico suave (especialmente difenhidramina) y antiemético, muy útil en este caso. Solo si no se produce ningún efecto, se puede recurrir a analgésicos narcóticos (promedol), pero en ningún caso se debe administrar morfina, ya que aumenta el espasmo del esfínter de la ampolla hepatopancreática.

Para la desintoxicación, se administra hemodesis por vía intravenosa; si los vómitos son intensos y difíciles de detener, se produce hipohidratación e hipovolemia, lo que a su vez empeora el riego sanguíneo al páncreas y contribuye a la progresión de la enfermedad. En estos casos, además de la hemodesis, también se administran soluciones de albúmina, plasma y otros líquidos que sustituyen el plasma.

Los antibióticos de amplio espectro en dosis bastante altas (ampicilina 1 g 6 veces al día por vía oral, gentamicina 0,4-0,8 mg/kg 2-4 veces al día por vía intramuscular, etc.) se utilizan ampliamente en las exacerbaciones de la pancreatitis crónica. Sin embargo, según muchos gastroenterólogos, el tratamiento antibacteriano para la pancreatitis aguda y las exacerbaciones de la pancreatitis crónica en la mayoría de los casos no mejora la evolución clínica de la enfermedad y, al prescribirlos, solo se puede garantizar la prevención de la infección de las masas necróticas y la formación de abscesos. [ 5 ], [ 6 ]

En la pancreatitis destructiva, también se recomiendan citostáticos (5-fluorouracilo, ciclofosfamida, etc.), especialmente con administración regional en el tronco celíaco. En casos de necrosis pancreática total y complicaciones purulentas, su administración está contraindicada. [ 7 ]

Finalmente, la última línea de tratamiento para la pancreatitis es la supresión de la actividad enzimática pancreática mediante fármacos antienzimáticos administrados por vía intravenosa: trasylol, contrical o gordox. Actualmente, muchos niegan su eficacia, aunque quizás con el tiempo, y con una definición más clara de las indicaciones para su uso, resulten útiles en ciertas formas de la enfermedad y en sus etapas iniciales. Algunos autores reportan el uso exitoso de la diálisis peritoneal en casos particularmente graves para eliminar las enzimas pancreáticas activadas y las sustancias tóxicas de la cavidad abdominal.

Algunos gastroenterólogos han tratado con éxito las exacerbaciones de la pancreatitis crónica con heparina (10 000 UI al día) o ácido aminocaproico (150-200 ml de una solución al 5 % por vía intravenosa, durante un ciclo de 10 a 20 infusiones), pero estos datos requieren mayor verificación. El uso de hormonas corticosteroides, recomendado por algunos gastroenterólogos, no está justificado en opinión de muchos otros.

Todas estas medidas se llevan a cabo en las primeras horas de la exacerbación de la enfermedad; si no hay efecto, el médico debe buscar una explicación, excluir posibles complicaciones y decidir sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico de la enfermedad. [ 8 ], [ 9 ]

En caso de éxito del tratamiento y remisión de los síntomas de exacerbación, la sonda gástrica puede retirarse tras 1-1,5-2 días, pero se continúa el tratamiento con antiácidos y bloqueadores de los receptores H2. Se permite la ingesta de alimentos en porciones muy pequeñas, 5-6 veces al día (dieta tipo 5p, que incluye sopas de cereales con mucosidad, gachas de avena coladas en agua, una pequeña cantidad de tortilla de proteínas, requesón recién hecho, suflé de carne magra, etc.). Esta dieta es hipocalórica, con una marcada restricción de grasas y suave mecánica y químicamente. En los días siguientes, la dieta se amplía gradualmente, teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, pero se prohíben los platos grasos, fritos, picantes y los productos que estimulan fuertemente la secreción de jugos digestivos. En los días siguientes, se reducen las dosis de los medicamentos administrados; algunos se suspenden, dejando solo antiácidos y bloqueadores de los receptores H2 durante 2-3 semanas y, si está indicado, durante un período más prolongado. En la mayoría de los casos, la estabilización del estado del paciente se consigue entre 1, 1,5 y 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

El objetivo principal de todas las medidas de tratamiento para la pancreatitis crónica en la fase de remisión es lograr una cura completa de la enfermedad (lo que no siempre es posible con una enfermedad a largo plazo: 5-10 años o más), prevenir las recaídas de la enfermedad y, si no es posible una cura completa, eliminar (en la medida de lo posible) sus síntomas que causan sufrimiento a los pacientes.

Es de suma importancia eliminar el factor etiológico de la enfermedad. En la pancreatitis alcohólica, se recomienda urgentemente y razonadamente suspender el consumo de alcohol, explicar a los pacientes sus efectos nocivos y, de ser necesario, iniciar un tratamiento para el alcoholismo. En la llamada colecistopancreatitis, el tratamiento conservador o quirúrgico de la colecistitis y la colelitiasis. [ 10 ]

De suma importancia es la regulación de la nutrición y la adherencia a una dieta determinada, limitando o eliminando por completo de los alimentos los productos que estimulan bruscamente las funciones del páncreas (eliminando de la dieta las grasas animales, especialmente la grasa de cerdo, de cordero, los platos fritos, picantes, las sopas de carne fuertes, los caldos, etc.).

Los métodos de tratamiento patogénico no están bien desarrollados. Las recomendaciones de usar corticosteroides para este fin deben tomarse con precaución; su uso se justifica principalmente en casos de insuficiencia suprarrenal.

Durante el período de remisión de la pancreatitis crónica, algunos pacientes se sienten bastante bien (algunos pacientes en estadio I de la enfermedad y algunos pacientes en estadio II); muchos pacientes aún presentan síntomas de sufrimiento (dolor, trastornos dispépticos, pérdida de peso progresiva, etc.). En algunos casos, solo se observan signos subjetivos de la enfermedad; en otros, cambios detectados por el médico o mediante estudios especiales (principalmente en pacientes en estadio II y, especialmente, en estadio III). En todos los casos, es necesaria una elección individualizada y diferenciada de las medidas terapéuticas.

El consejo que se encuentra periódicamente en la literatura médica sobre el uso de los llamados inmunomoduladores en la pancreatitis crónica (algunos autores recomiendan levamisol, taktivin, etc.) aparentemente también debe tomarse con mucha precaución. En primer lugar, no siempre está claro qué vínculo inmunológico en la patogénesis de la pancreatitis crónica debe influirse (y cómo). En segundo lugar, en estos casos, actualmente se requieren los máximos estudios inmunológicos posibles y un control inmunológico dinámico; todo esto aún es muy difícil de implementar en la práctica.

Durante el período de remisión de la enfermedad, a pesar del buen estado de salud general de algunos pacientes, y en algunos casos incluso de la ausencia total o casi total de síntomas, los pacientes con pancreatitis crónica deben seguir estrictamente su horario de comidas (5-6 veces al día). Es recomendable comer exactamente a la misma hora, con intervalos de tiempo aproximadamente iguales entre cada comida. Es importante advertir a los pacientes sobre la necesidad de masticar bien los alimentos. Se recomienda consumir algunos alimentos relativamente duros (manzanas duras, carne hervida, etc.) picados (en puré o picados).

Considerando que la pancreatitis crónica a menudo causa insuficiencia pancreática endocrina (diabetes mellitus secundaria), con fines preventivos, se debe aconsejar a los pacientes con pancreatitis crónica que limiten (o mejor aún, eliminen) los carbohidratos “más simples” de su dieta: mono y disacáridos, principalmente azúcar. [ 11 ]

Si no hay síntomas de la enfermedad y el paciente se siente bien, no es necesario ningún tratamiento farmacológico especial.

En el tratamiento farmacológico de la pancreatitis crónica se buscan alcanzar los siguientes objetivos principales:

1. alivio del dolor pancreático, que en algunos casos es bastante insoportable;
2. normalización de los procesos digestivos en el intestino delgado, alterados por la falta de enzimas pancreáticas;
3. normalización o al menos cierta mejora de los procesos de absorción en el intestino delgado;
4. compensación de la absorción intestinal insuficiente mediante la administración intravenosa (goteo) de albúmina, plasma o medicamentos complejos especiales para nutrición parenteral (que contienen aminoácidos esenciales, monosacáridos, ácidos grasos, iones esenciales y vitaminas);
5. compensación por insuficiencia endocrina pancreática (si ocurre).

En la forma edematosa de la pancreatitis crónica, se incluyen diuréticos (diacarb, furosemida, hipotiazida, en dosis normales) y veroshpiron en el complejo terapéutico. El tratamiento dura de 2 a 3 semanas.

En los casos en que los pacientes con pancreatitis crónica se quejan de dolor en el hipocondrio izquierdo (presumiblemente causado por daño pancreático), se debe intentar determinar si se debe a edema (y, por lo tanto, agrandamiento) del páncreas, distensión de su cápsula, inflamación perineural crónica, derrame solar u obstrucción del conducto principal por un cálculo. Según la causa, se seleccionan los medicamentos adecuados. En caso de bloqueo del conducto principal por un cálculo o espasmo del esfínter de la ampolla hepatopancreática, se prescriben medicamentos antiespasmódicos anticolinérgicos y miotrópicos (sulfato de atropina por vía oral a 0,00025-0,001 g 2-3 veces al día, inyecciones subcutáneas de 0,25-1 ml de una solución al 0,1%; metacina por vía oral a 0,002-0,004 g 2-3 veces al día, gastrocepina o pirenzepina a 50 mg 2 veces al día 30 minutos antes de las comidas por vía oral o parenteral - intramuscular o intravenosa a 5-10 mg 2 veces al día, no-shpa a 0,04-0,08 g 2-3 veces al día por vía oral o 2-4 ml de una solución al 2% por vía intravenosa, lentamente y otros medicamentos de estos grupos). En caso de dolor intenso y persistente causado por inflamación perineural o derrame solar, se pueden recomendar analgésicos no narcóticos (analgin intramuscular o intravenoso, 1-2 ml de solución al 25% o 50%, 2-3 veces al día; baralgin, 1-2 comprimidos por vía oral, 2-3 veces al día; o en caso de dolor particularmente intenso, intravenosa lenta, 1 ampolla de 5 ml, 2-3 veces al día). En casos extremos y por un período corto, se puede prescribir promedol (6,025-0,05 g por vía oral, 2-3 veces al día; o 1-2 ml de solución al 1% o 2% por vía subcutánea, también 2-3 veces al día). No se debe prescribir morfina ni siquiera para dolor muy intenso, principalmente porque causa espasmo del esfínter de la ampolla hepatopancreática y altera el flujo de salida del jugo pancreático y la bilis, lo que puede contribuir a la progresión del proceso patológico en el páncreas. [ 12 ], [ 13 ]

En algunos pacientes, el dolor intenso se alivió con bloqueo paranefritico o paravertebral con novocaína. En otros casos, el dolor insoportable se alivió con reflexoterapia (¿aparentemente debido al efecto psicoterapéutico?). Algunos procedimientos fisioterapéuticos tienen buenos resultados. Durante más de 4 años, nuestra clínica ha utilizado con éxito la electrorregulación contrical (una variante del método de electroforesis) para este propósito en la pancreatitis crónica (forma dolorosa): 5000 U de contrical en 2 ml de una solución al 50 % de dimetilsulfóxido. También se utiliza la UHF en dosis atérmica y otros métodos fisioterapéuticos. [ 14 ]

En casos de dolor insoportablemente intenso, en algunos casos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico.

En caso de solaritis y solargia, los bloqueantes ganglionares y los antiespasmódicos pueden ser bastante eficaces (gangleron 1-2-3 ml de solución al 1,5% por vía subcutánea o intramuscular, benzohexonio 1-1,5 ml de solución al 2,5% por vía subcutánea o intramuscular u otros fármacos de este grupo).

Si los pacientes con pancreatitis crónica muestran signos de insuficiencia pancreática exocrina (contenido insuficiente de enzimas en el jugo pancreático: lipasa, tripsina, amilasa, etc.), que se puede juzgar por la aparición de fenómenos dispépticos, diarrea "pancreatogénica", cambios característicos en los resultados de los estudios coprológicos: se observa de forma persistente esteatorrea, en menor medida - creato- y amiloraea - es necesario prescribir medicamentos que contengan estas enzimas y faciliten la digestión de nutrientes en el intestino delgado.

Al recomendar ciertos medicamentos que contienen enzimas pancreáticas a pacientes con pancreatitis crónica, debe tenerse en cuenta que son difíciles de estandarizar; incluso medicamentos de la misma compañía, lanzados al mercado con cierta frecuencia, pueden diferir ligeramente en su actividad. Por lo tanto, el efecto del uso de estos medicamentos no es estable en todos los casos. También es necesario considerar las características individuales del organismo del paciente: algunos pacientes se benefician más con ciertos medicamentos, mientras que otros lo hacen con otros. Por lo tanto, al recetar ciertas preparaciones enzimáticas, es necesario preguntar al paciente cuáles de estos medicamentos le resultaron más efectivos y fueron mejor tolerados en el pasado.

Las tácticas de uso de preparaciones enzimáticas recomendadas por las diferentes escuelas de gastroenterología difieren ligeramente. Por lo tanto, las preparaciones de enzimas pancreáticas pueden prescribirse antes de las comidas (aproximadamente 20-30 minutos) o durante las comidas, en cada comida. En pacientes con secreción gástrica elevada o normal, es mejor prescribir enzimas pancreáticas antes de las comidas y en combinación con antiácidos, preferiblemente líquidos o gelatinosos, incluyendo agua mineral alcalina como Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, etc. Esta recomendación se debe a que las enzimas pancreáticas son más activas en un ambiente neutro o ligeramente alcalino con un pH de 7,8-8-9. A un pH inferior a 3,5, la actividad de la lipasa se pierde, y la tripsina y la quimotripsina son inactivadas por la pepsina del jugo gástrico. En caso de hipoclorhidria y, especialmente, aquilia gástrica, es aconsejable prescribir preparaciones de enzimas pancreáticas durante las comidas. [ 15 ]

Recientemente, se ha recomendado tomar medicamentos que contengan enzimas pancreáticas en combinación con bloqueadores de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina o famotidina), que suprimen más fuertemente la secreción gástrica.

A cada paciente se le debe prescribir una dosis individual de preparados enzimáticos, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad (1-2 comprimidos o cápsulas 3-4-5-6 veces al día, hasta un máximo de 20-24 comprimidos al día). En algunos casos, según nuestras observaciones, la combinación de un preparado estándar (Panzinorm, Festal, etc.), que contiene tres enzimas principales, con pancreatina es más eficaz que duplicar la dosis de este preparado. Aparentemente, esto se explica por el hecho de que la pancreatina, además de las enzimas principales (lipasa, tripsina y amilasa), también contiene otras enzimas pancreáticas: quimotripsina, exopeptidasas, carboxipeptidasas A y B, elastasa, colagenasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa, lactasa, sacarasa, maltasa, esterasas, fosfatasa alcalina y otras. [ 16 ]

La cuestión de qué presentación de enzimas pancreáticas es más eficaz (en comprimidos o cápsulas) es ampliamente debatida en la literatura. Aparentemente, el uso de preparados pancreáticos en forma de polvo o pequeños gránulos encapsulados en una cápsula que se disuelve en el intestino delgado está más justificado que en forma de comprimidos o píldoras (a priori), ya que no se garantiza que los comprimidos se disuelvan con la suficiente rapidez en el duodeno o el yeyuno, ni que se deslicen insolubles a las partes más proximales del intestino delgado, sin participar en los procesos digestivos.

Algunos gastroenterólogos, en casos particularmente graves de pancreatitis crónica, recomiendan recetar preparados de enzimas pancreáticas en dosis altas cada hora (excepto por la noche), independientemente de la ingesta de alimentos: 16-26-30 comprimidos o cápsulas al día. Quizás esta táctica tenga algunas ventajas: un flujo uniforme de enzimas pancreáticas al intestino (después de todo, dado el largo tiempo que los alimentos tardan en el estómago y su entrada en porciones al intestino, los procesos digestivos en el intestino delgado ocurren casi continuamente, por lo que la necesidad de enzimas pancreáticas es casi constante; el intestino delgado casi nunca carece de quimo).

La eficacia de la terapia enzimática se potencia en los casos necesarios mediante la administración simultánea de fármacos que suprimen la secreción gástrica (por supuesto, no en casos de aquilia gástrica). La combinación más eficaz para este fin es la de bloqueadores de los receptores H2 (ranitidina o famotidina, etc.) con anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepina).

El uso de anticolinérgicos, además de su efecto inhibidor sobre la secreción de jugo gástrico (recordemos que el jugo gástrico activo y ácido interfiere con la acción de las enzimas pancreáticas, para las cuales una reacción neutra o ligeramente alcalina del ambiente es óptima, e inactiva o destruye algunas de ellas), también ralentiza el paso de nutrientes a través del intestino delgado. Esta última acción de los anticolinérgicos aumenta el tiempo de permanencia del quimo en el intestino delgado, lo que favorece los procesos digestivos y la absorción (por lo tanto, al prolongar el tiempo de contacto de los productos finales de la digestión con la mucosa intestinal, aumenta significativamente su absorción). [ 17 ]

EspañolLa efectividad del tratamiento con preparaciones de enzimas pancreáticas y el control de la corrección y adecuación de la dosis seleccionada de preparaciones se lleva a cabo, centrándose en la dinámica de las sensaciones subjetivas de los pacientes y algunos indicadores objetivos: una disminución o desaparición de los fenómenos dispépticos, flatulencia, la aparición de una tendencia hacia la normalización o normalización completa de la frecuencia de las heces y la naturaleza de los movimientos intestinales, los resultados de estudios microscópicos coprológicos repetidos, una desaceleración en la disminución o la aparición de una tendencia hacia la dinámica positiva del peso corporal del paciente. [ 18 ]

Se debe ser extremadamente cauteloso (si no directamente negativo) con las recomendaciones de algunos gastroenterólogos de usar las hormonas secretina y pancreozima para estimular la función pancreática en casos de insuficiencia pancreática exocrina. En primer lugar, su efecto es muy breve (varias decenas de minutos) y, en segundo lugar —y esto es probablemente lo más importante—, intentar estimular la función pancreática puede causar una exacerbación de la pancreatitis.

La siguiente dirección de las medidas terapéuticas en la pancreatitis crónica, especialmente en pacientes en estadio II o III de la enfermedad, es compensar la absorción deficiente en el intestino delgado. Como se ha establecido, la absorción insuficiente de los productos finales de la hidrólisis de nutrientes (aminoácidos, monosacáridos, ácidos grasos, etc.) en la pancreatitis crónica se debe principalmente a la acción de dos factores: la alteración de los procesos digestivos y el daño inflamatorio secundario a la mucosa intestinal. Si el primer factor se puede compensar, en la mayoría de los casos, con una dosis adecuada de enzimas pancreáticas, es posible reducir la inflamación en la mucosa mediante el uso de fármacos con un efecto protector local (envolvente y astringente). Para este propósito, se suelen utilizar los mismos fármacos que para la enteritis crónica y la enterocolitis: nitrato de bismuto básico 0,5 g, caolín (arcilla blanca) 4-10-20 g por dosis, carbonato de calcio 0,5 g. Cada uno de estos medicamentos se puede tomar por separado 5-6 veces al día, preferiblemente en forma de suspensión en una pequeña cantidad de agua tibia, o, lo que es preferible, juntos (puede beber esta combinación en las dosis indicadas por dosis en forma de polvo) también 4-5-6 veces al día. También puedes utilizar algunas plantas medicinales, cuyas infusiones o decocciones tienen un efecto astringente: infusión de raíz de malvavisco (5 g por 200 ml de agua), decocción de rizoma de cinquefoil (15 g por 200 ml de agua), rizoma con raíces de bluehead (15 g por 200 ml de agua), infusión o decocción de frutos de cerezo de pájaro (10 g por 200 ml de agua), infusión de frutos de aliso (10 g por 200 ml de agua), infusión de hipérico (10 g por 200 ml de agua), infusión de flores de manzanilla (10-20 g por 200 ml de agua), etc.

A los pacientes con pancreatitis crónica con insuficiencia exocrina más pronunciada (grados II-III) y síntomas de malabsorción se les prescriben mezclas nutricionales especiales (enpits) o, en su ausencia, mezclas nutricionales infantiles, además de las recomendaciones dietéticas habituales (dieta n.° 5p), para aumentar la ingesta de nutrientes de fácil digestión necesarios para cubrir el gasto energético y recuperar el peso corporal. Son especialmente útiles las mezclas para nutrición parenteral enriquecidas con vitaminas e iones esenciales (como el fármaco Vivonex, de fabricación internacional). Dado que no todas las mezclas nutricionales tienen un sabor agradable y, además, los pacientes pueden presentar disminución del apetito, estas mezclas nutricionales pueden administrarse por sonda nasogástrica entre las comidas, de 1 a 2 o 3 veces al día.

En casos aún más graves, con malabsorción pronunciada y pérdida de peso significativa, se prescriben además preparados especiales para nutrición parenteral (hidrolizado de caseína, aminokrovin, fibrinosol, amikin, poliamina, lipofundin, etc.). Todos estos preparados se administran por vía intravenosa, muy lentamente (iniciando con 10-15-20 gotas por minuto, y después de 25-30 minutos, a un ritmo ligeramente más rápido, hasta 40-60 gotas por minuto), a razón de 400-450 ml, 1-2 veces al día; la duración de cada dosis es de 3-4 horas, con intervalos de 2-5 días entre cada administración, para un ciclo de 5-6 infusiones. Naturalmente, estas infusiones solo pueden realizarse en un entorno hospitalario. El plasma sanguíneo también puede utilizarse para eliminar la hipoproteinemia.

A los pacientes con pérdida de peso significativa se les prescriben hormonas esteroides anabólicas para mejorar la absorción de proteínas: metandrostenolona (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 comprimidos de 5 mg) 2-3 veces al día antes de las comidas, y retabolil (por vía intramuscular en forma de solución oleosa) 0,025-0,05 g administrado una vez cada 2-3 semanas, en un ciclo de 6-8-10 inyecciones. Clínicamente, el tratamiento con estos fármacos se manifiesta en una mejora del apetito, un aumento gradual de peso y una mejoría del estado general, y en casos de deficiencia de calcio y osteoporosis, también en una calcificación ósea acelerada (con una ingesta adicional de sales de calcio).

En la pancreatitis crónica, debido a la afectación secundaria del intestino delgado en el proceso inflamatorio y a su absorción deficiente, a menudo se observan signos de deficiencia vitamínica. Por lo tanto, a los pacientes se les prescriben multivitamínicos (1-2 comprimidos 3-4 veces al día) y vitaminas individuales, especialmente B2, B6, B12, ácido nicotínico y ascórbico, así como vitaminas liposolubles, principalmente A y D. En caso de signos evidentes de deficiencia vitamínica, se pueden administrar adicionalmente vitaminas individuales, especialmente esenciales, en forma de inyecciones. Cabe recordar que con una evolución prolongada de la pancreatitis crónica, puede observarse deficiencia de vitamina B12 y la consiguiente anemia. La anemia también puede presentarse con una deficiencia de iones de hierro en el organismo; con una deficiencia simultánea de vitamina B12 e iones de hierro, anemia mixta o polideficiencia; con una absorción insuficiente de Ca2 ^+, se desarrolla gradualmente osteoporosis. Por lo tanto, cuando estos iones (Ca₂₄ ^, Fe₂₄₄ ^{) en el suero sanguíneo delos} pacientes disminuyen, especialmente si se detectan signos clínicos de deficiencia, se debe asegurar su administración adicional, preferiblemente por vía parenteral. Por lo tanto, se administran 5-10 ml de cloruro de calcio en una solución al 10 % por vía intravenosa, diariamente o en días alternos, lentamente y con mucha precaución. Ferrum Lek se administra por vía intramuscular o intravenosa a dosis de 0,1 g al día en ampollas adecuadas para administración intramuscular (2 ml) o intravenosa (5 ml). El fármaco se administra por vía intravenosa lenta. [ 19 ], [ 20 ]

La insuficiencia pancreática endocrina requiere correcciones adecuadas de las medidas dietéticas y terapéuticas, al igual que en la diabetes mellitus. Según muchos gastroenterólogos, la diabetes mellitus se presenta en aproximadamente el 30-50% de los pacientes con pancreatitis no calcificante y en el 70-90% de los pacientes con pancreatitis calcificante. Al mismo tiempo, se cree que la disminución de la tolerancia a la glucosa es incluso más frecuente y precoz que la esteatorrea. Cabe destacar que la diabetes mellitus que se presenta en el contexto de una pancreatitis crónica tiene sus propias características: el daño a los islotes pancreáticos por el proceso inflamatorio-esclerótico reduce la producción no solo de insulina, sino también de glucagón. La evolución de la diabetes sintomática en esta enfermedad y la hiperglucemia son muy inestables. En particular, la administración de incluso pequeñas dosis de insulina puede ir acompañada de una disminución significativa de la glucemia, inadecuada para la dosis administrada, debido a la producción insuficiente de glucagón. La producción insuficiente de glucagón también explica la relativamente rara aparición de cetoacidosis diabética en estos pacientes, ya que en este caso se reduce la capacidad del tejido hepático para convertir los ácidos grasos libres en ácidos acetoacético y beta-hidroxibutírico. La literatura médica señala la relativamente rara aparición de algunas complicaciones de la diabetes mellitus en la pancreatitis crónica: retinopatía, nefropatía, microangiopatía y complicaciones vasculares. En el tratamiento de la diabetes mellitus secundaria (sintomática) en pacientes con pancreatitis crónica, además de una dieta adecuada, se deben utilizar hipoglucemiantes orales que aumenten la tolerancia a la glucosa.

Se recomienda que los pacientes con pancreatitis crónica se sometan a un tratamiento periódico, de 3 a 4 veces al año, con fármacos que estimulan los procesos metabólicos (pentoxilo, que se prescribe a dosis de 0,2 a 0,4 g por dosis, o metiluracilo a dosis de 0,5 a 1 g, 3 a 4 veces al día). El tratamiento con uno de estos fármacos dura de 3 a 4 semanas. Anteriormente, se prescribían simultáneamente los llamados agentes lipotrópicos (metionina o lipocaína), pero su eficacia es baja.

Una vez remitidos los síntomas agudos y para prevenir una mayor exacerbación, se recomienda un tratamiento de spa en Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary y en sanatorios gastroenterológicos locales.

A los pacientes con pancreatitis crónica no se les recomienda realizar trabajos que les imposibiliten seguir una dieta estricta; en casos graves de la enfermedad, los pacientes deben ser remitidos a una comisión de expertos médicos y sociales para determinar su grupo de discapacidad. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indicaciones de hospitalización

La pancreatitis crónica en fase aguda es una indicación de tratamiento hospitalario debido a la amenaza a la vida del paciente y la necesidad de administración parenteral de medicamentos y métodos de investigación adicionales.

Según la patogenia de la pancreatitis crónica, el tratamiento debe estar dirigido a solucionar los siguientes problemas:

• disminución de la secreción pancreática;
• alivio del dolor;
• Realización de terapia de reemplazo enzimático.

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica está indicado en casos de dolor intenso, cuando el dolor no se alivia con ninguna medida terapéutica: estenosis inflamatoria cicatricial del colédoco y/o del conducto biliar principal, formación de abscesos o desarrollo de un quiste glandular. La naturaleza de la intervención en cada caso depende de las características del proceso inflamatorio pancreático y de la naturaleza de la complicación. Por lo tanto, en caso de dolor intenso e insoportable, se realizan esplacnectomía y vagotomía, ligadura u obstrucción del conducto biliar principal con adhesivo acrílico, etc. En otros casos, también graves, se realiza una resección distal o proximal del páncreas (con un pseudoquiste, con un proceso inflamatorio limitado poco frecuente, principalmente en la zona de la cola o la cabeza del páncreas, etc.), una resección pancreatoduodenal, el drenaje del conducto principal y otras intervenciones quirúrgicas, cuya naturaleza depende de las características específicas de cada caso. Naturalmente, en el postoperatorio se aplican medidas dietéticas y terapéuticas, como en el caso de una exacerbación de la pancreatitis, y a largo plazo, dependiendo de las características y la gravedad del curso, como en la forma crónica de la enfermedad.

No hemos observado casos de curación espontánea de pancreatitis crónica. Sin embargo, como demuestra nuestra experiencia, es muy posible en la mayoría de los pacientes lograr una mejora significativa de la evolución de la enfermedad gracias a medidas terapéuticas sistemáticas en pacientes bajo observación en el dispensario, así como una remisión estable durante un período prolongado de observación (de 5 a 7 años o más).

Tratamiento sin medicamentos

La dieta no debe estimular la secreción de jugo pancreático. En exacerbaciones graves, se prescribe ayuno (tabla 0) y agua con hidrocloruro durante los primeros 3 a 5 días. Si es necesario, se prescribe nutrición parenteral: soluciones proteicas (albúmina, proteínas, plasma), electrolitos y glucosa. Esto ayuda a reducir la intoxicación y el síndrome doloroso, y previene el desarrollo de shock hipovolémico.

En caso de duodenostasis se realiza la aspiración del contenido gástrico con una sonda fina.

Después de 3-5 días, el paciente pasa a la nutrición oral. La ingesta de alimentos debe ser frecuente y en pequeñas porciones. Limite la ingesta de productos que puedan estimular la secreción pancreática: grasas (especialmente las sometidas a tratamiento térmico) y productos ácidos. Limite el consumo de productos lácteos ricos en calcio (requesón, queso).

La dieta diaria debe contener entre 80 y 120 g de proteínas de fácil digestión (claras de huevo, carne magra hervida, pescado), entre 50 y 75 g de grasas y entre 300 y 400 g de carbohidratos (preferiblemente en forma de polisacáridos). Si la tolerancia es adecuada, no se descartan las verduras crudas.

Está prohibido consumir alcohol, comidas picantes, alimentos enlatados, bebidas carbonatadas, frutas y bayas ácidas y jugos de frutas ácidas.

Terapia de reemplazo de la función pancreática exocrina

La esteatorrea leve, sin diarrea ni pérdida de peso, puede corregirse con dieta. La indicación para la prescripción de enzimas es la esteatorrea con pérdida de más de 15 g de grasa al día, acompañada de diarrea y pérdida de peso. [ 23 ]

Las dosis de los preparados enzimáticos dependen del grado de insuficiencia pancreática y del deseo del paciente de seguir una dieta. Para asegurar una digestión normal con una nutrición adecuada en pacientes con insuficiencia exocrina grave, es necesario tomar de 10.000 a 30.000 U de lipasa con cada comida.

Las preparaciones enzimáticas utilizadas no deben reducir el pH del jugo gástrico ni estimular la secreción pancreática. Por lo tanto, es preferible prescribir enzimas que no contengan extractos de bilis y mucosa gástrica (pancreatina).

Las preparaciones enzimáticas se prescriben de por vida. Las dosis pueden reducirse siguiendo una dieta estricta con bajo contenido de grasas y proteínas, y aumentarse ampliando la dieta. Indicadores de una dosis de enzima correctamente seleccionada son la estabilización o el aumento del peso corporal, el cese de la diarrea, la esteatorrea y la creatrea. [ 24 ]

Si no hay efecto con la administración de grandes dosis de enzimas (30.000 U para la lipasa), no es apropiado aumentar aún más la dosis. Las razones pueden ser enfermedades concomitantes: siembra microbiana del duodeno, invasiones helmínticas del intestino delgado, precipitación de ácidos biliares e inactivación de enzimas en el duodeno como resultado de una disminución del pH. Además de la inactivación enzimática, a pH bajo, aumenta la secreción de bilis y jugo pancreático con un contenido reducido de enzimas. Esto conduce a una disminución en la concentración de enzimas. A pH bajo del contenido duodenal, se recomienda combinar la ingesta de enzimas con fármacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores del receptor H2-histamina ₎.

Manejo posterior del paciente

Una vez aliviada la exacerbación de la pancreatitis crónica, se recomienda una dieta baja en grasas y una terapia de reemplazo constante con preparaciones enzimáticas.

Educación del paciente

Es necesario explicar al paciente que la ingesta de preparados enzimáticos debe ser constante; el paciente puede ajustar la dosis de enzimas dependiendo de la composición y el volumen de los alimentos consumidos.

Es importante explicar que el uso a largo plazo de preparaciones enzimáticas no conduce al desarrollo de insuficiencia exocrina secundaria.

Pronóstico de la pancreatitis crónica

La adherencia estricta a la dieta, la abstinencia de alcohol y una terapia de mantenimiento adecuada reducen significativamente la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones en el 70-80% de los pacientes. Los pacientes con pancreatitis alcohólica crónica viven hasta 10 años con total abstinencia de alcohol. Si continúan consumiendo alcohol, la mitad fallece antes de este período. La remisión estable y a largo plazo de la pancreatitis crónica solo es posible con una terapia de mantenimiento regular.