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Rinitis hipertrófica crónica
Último revisado: 04.07.2025
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La rinitis hipertrófica crónica se define como la inflamación crónica de la mucosa nasal, cuyo principal signo patomorfológico es su hipertrofia, así como del tejido intersticial y del aparato glandular, causada por procesos tisulares degenerativos basados en la alteración de las disfunciones tróficas adaptativas de la mucosa nasal. La rinitis hipertrófica difusa crónica se caracteriza por una hipertrofia difusa de los tejidos intranasales, con localización predominante en la zona de los cornetes nasales.
Causas rinitis hipertrófica crónica
La rinitis difusa hipertrófica crónica es más común en hombres mayores y se debe a las mismas causas que la rinitis catarral crónica. Los focos de infección en los órganos otorrinolaringológicos adyacentes, las condiciones climáticas e industriales desfavorables, los malos hábitos domésticos y las alergias desempeñan un papel importante en su desarrollo.
Patogenesia
En la rinitis difusa hipertrófica crónica, los procesos hipertróficos (hiperplásicos) se desarrollan lentamente y afectan primero los cornetes nasales inferiores y luego los medios, así como las áreas restantes de la mucosa nasal. Este proceso es más pronunciado en la zona de los extremos anterior y posterior de los cornetes nasales inferiores.
En la patogenia de la rinitis difusa hipertrófica crónica desempeñan un papel importante factores como la inflamación crónica, la alteración de la microcirculación, la falta de oxígeno en los tejidos, la perversión de su metabolismo, la disminución de la inmunidad local y la activación de microorganismos saprofitos.
Síntomas rinitis hipertrófica crónica
Los síntomas subjetivos no son fundamentalmente diferentes de los de la rinitis catarral crónica, pero la obstrucción de las fosas nasales por estructuras hipertrofiadas de la cavidad nasal causa dificultad constante o incluso ausencia de respiración nasal. Los pacientes se quejan de descongestionantes nasales ineficaces, boca seca, ronquidos durante el sueño, secreción mucosa o mucopurulenta constante de la nariz, sensación de cuerpo extraño en la nasofaringe, sueño deficiente, aumento de la fatiga, disminución o ausencia del sentido del olfato, etc. Debido a la compresión de los vasos linfáticos y venosos del tejido intersticial hipertrofiado, también se interrumpen la circulación sanguínea y el drenaje linfático en toda la cavidad nasal y en el prosencéfalo, lo que conduce a dolores de cabeza, disminución de la memoria y el rendimiento mental. En la primera fase de la rinitis difusa hipertrófica crónica, los pacientes a menudo se quejan de deterioro intermitente de la respiración nasal, típico de la rinitis vasomotora; más tarde, la dificultad o ausencia virtual de la respiración nasal se vuelve permanente.
Síntomas objetivos
El paciente permanece constantemente con la boca abierta y la cierra solo cuando presta atención a este defecto. Al caminar, correr y realizar otras actividades físicas, el suministro de oxígeno al cuerpo solo es posible mediante la respiración bucal. En reposo, con la boca cerrada, un paciente con obstrucción nasal grave puede realizar respiración forzada por la nariz solo unos segundos más que durante una apnea de prueba. La voz de los pacientes se caracteriza por una voz nasal; en esta lesión, a diferencia de la parálisis del paladar blando, se denomina rinolalia clausa (cerrada), y en la parálisis del paladar blando, rinolalia opera (abierta).
El curso clínico de la rinitis difusa hipertrófica crónica es a largo plazo, de progresión lenta y sin un tratamiento adecuado puede continuar hasta la vejez.
Etapa
Se distinguen las siguientes fases del proceso hipertrófico:
- 1ª fase: la llamada hipertrofia blanda de la mucosa nasal, caracterizada por hiperemia y edema de la membrana mucosa, daño moderado al epitelio ciliado; en esta fase, las fibras musculares de los plexos venosos de los cornetes inferiores aún no se ven afectadas por el proceso degenerativo-esclerótico y su función vasomotora está conservada; en esta etapa del proceso, se conserva la eficacia de los descongestionantes nasales; los cornetes inferiores conservan elasticidad y flexibilidad durante la palpación;
- La segunda fase se caracteriza por metaplasia del epitelio ciliado, hipertrofia del aparato glandular, signos iniciales de degeneración de las fibras musculares vasculares, infiltración linfocítica-histiocítica y engrosamiento de la capa subepitelial; estos fenómenos conducen a la compresión de los vasos linfáticos y sanguíneos, edema del tejido intersticial, por lo que la membrana mucosa se vuelve pálida o adquiere un color blanquecino-azulado; en esta etapa, la efectividad de los vasoconstrictores disminuye gradualmente;
- La tercera fase en la literatura extranjera se llama "edematosa", "mixomatosa" o "hipertrofia polipoide", se caracteriza por los fenómenos de hipercolagenosis intervascular, infiltración difusa de todos los elementos de la membrana mucosa, paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos y aparato glandular; estos cambios patomorfológicos difieren en diversos grados de gravedad, como resultado de lo cual la superficie de los cornetes nasales puede adquirir una apariencia diferente: lisa, irregular, similar a un pólipo o una combinación de estos tipos de hipertrofia.
Formas
La diferencia entre la rinitis hipertrófica crónica limitada y la CGDR descrita anteriormente radica únicamente en que la zona del proceso hipertrófico abarca un área limitada del cornete nasal, mientras que el resto de sus partes se mantienen prácticamente normales. Según la localización, existen diversas variantes de esta patología: hipertrofia de los extremos posteriores del cornete nasal inferior, hipertrofia de los extremos anteriores del cornete nasal inferior, hipertrofia del cornete nasal medio (hipofisario) o concha bullosa, que es una célula agrandada del hueso etmoides.
La hipertrofia de los extremos posteriores del cornete inferior es el tipo más común de rinitis hipertrófica crónica limitada. Las causas de esta patología son las mismas que las de la rinitis hipertrófica crónica difusa, pero con mayor frecuencia se trata de un proceso inflamatorio crónico en el aparato linfoide de la nasofaringe, el laberinto etmoidal, el seno esfenoidal y una alergia. Los pacientes se quejan de dificultad para respirar nasal, especialmente durante la fase de exhalación, cuando la parte hipertrofiada del cornete actúa como una especie de válvula que bloquea las coanas. El habla se vuelve nasal, como una nasalidad cerrada. Los pacientes perciben la presencia de un cuerpo extraño o un coágulo de moco en la nasofaringe, por lo que resoplan constantemente con la nariz, intentando empujar este bulto hacia la garganta.
Durante la rinoscopia anterior, la imagen puede parecer normal, pero durante la rinoscopia posterior se detectan formaciones carnosas, a veces con alteración poliposa, que obstruyen parcial o totalmente la luz de las coanas. Su color varía de cianótico a rosado, pero con mayor frecuencia es grisáceo-blanquecino, translúcido. Su superficie puede ser lisa o asemejarse a una mora o un papiloma. Por lo general, el proceso es bilateral, pero se desarrolla de forma asimétrica. Se pueden observar fenómenos similares en la zona de los extremos posteriores de los cornetes nasales medios.
La hipertrofia de los extremos anteriores de los cornetes nasales es menos común que la de los extremos posteriores y se observa con mayor frecuencia en la zona de los extremos anteriores de los cornetes nasales medios. Las causas de la hipertrofia de los cornetes nasales medios son las mismas que las de la hipertrofia de los cornetes nasales inferiores. En un proceso unilateral, la causa más frecuente es la concha bullosa unilateral o la inflamación latente de cualquier seno paranasal. A menudo, este tipo de hipertrofia se combina con la hipertrofia del extremo anterior de los cornetes nasales inferiores.
Hipertrofia de la mucosa del borde posterior del tabique nasal. Este tipo de rinitis hipertrófica crónica limitada se asocia en la mayoría de los casos a hipertrofia de los extremos posteriores del cornete inferior. Durante la rinoscopia posterior, el borde del tabique nasal está enmarcado en uno, y con mayor frecuencia en ambos lados, por formaciones peculiares que cuelgan hacia la luz de las coanas, flotando al ritmo de los movimientos respiratorios, por lo que se denominan "alas" o "colas" del tabique nasal.
La hipertrofia de la mucosa del tabique nasal es el fenómeno más raro y consiste en un engrosamiento de la mucosa en forma de formaciones en forma de cojín, más o menos extendidas. Por lo general, el proceso es bilateral.
Complicaciones y consecuencias
Eustaquitis y tubootitis agudas y crónicas causadas por obstrucción de las aberturas nasofaríngeas del tubo auditivo por membrana mucosa edematosa e hipertrofiada de la nasofaringe y extremos posteriores de los cornetes nasales inferiores, sinusitis, adenoiditis, amigdalitis, traqueobronquitis, dacriocistitis, conjuntivitis, etc. A menudo, la rinitis difusa hipertrófica crónica conduce a enfermedades inflamatorias del tracto respiratorio inferior, disfunción de los órganos digestivos, sistema cardiovascular, varios síndromes hepáticos y renales.
Diagnostico rinitis hipertrófica crónica
En casos típicos, el diagnóstico no es difícil. Se basa en la historia clínica, las molestias y el examen funcional y endoscópico de la zona rinosinusal. Al realizar el diagnóstico, debe tenerse en cuenta que la rinitis difusa hipertrófica crónica suele ir acompañada de sinusitis latente, generalmente un proceso pólipo-purulento en los senos nasales anteriores.
Durante la rinoscopia anterior, en la primera fase patomorfológica, se observa un estado prácticamente normal de los cornetes inferiores, a pesar de que el paciente refiere dificultad para respirar nasal. Esto se debe a la reacción adrenérgica situacional de los vasoconstrictores del plexo venoso, que conservan su función. Esta misma reacción se detecta en esta fase al lubricar los cornetes inferiores con una solución de adrenalina. Posteriormente, el fenómeno de descongestión refleja y medicamentosa disminuye y desaparece por completo. Las fosas nasales se obstruyen por el agrandamiento denso de los cornetes inferior y medio, mientras que el cornete medio adquiere un aspecto ampolloso o edematoso y desciende al nivel de los cornetes inferiores. Se detecta secreción mucosa o mucopurulenta en las fosas nasales. En la fase de hipertrofia del tejido conectivo, la superficie de los cornetes inferiores se vuelve irregular, a veces con alteraciones polipoideas. El color de la mucosa nasal evoluciona dependiendo de la fase patomorfológica: desde rosado-azulado hasta hiperemia pronunciada con posterior adquisición de un color grisáceo-azulado.
Durante la rinoscopia posterior, se observa el color azulado de la mucosa nasal y los extremos posteriores hipertrofiados, edematosos, azulados y cubiertos de moco de los cornetes inferiores, que a menudo cuelgan hacia la nasofaringe. Los mismos cambios pueden afectar también a los cornetes medios. Se observan los mismos cambios en la zona del borde posterior del tabique nasal. El edema y la hipertrofia de la mucosa que surgen aquí se localizan a ambos lados en forma de formaciones similares a nolipo, que han recibido el nombre de "alas" del PE en el exterior.
Durante la diafanoscopia y la radiografía de los senos paranasales, a menudo se detecta una disminución de la transparencia de ciertos senos debido a un engrosamiento de la mucosa o a niveles de trasudado que surgen por la falta de función de drenaje de los orificios de salida de los senos.
Al examinar el estado de la respiración nasal y del olfato mediante métodos conocidos, por regla general, se detecta su deterioro significativo, hasta llegar a la ausencia total.
El diagnóstico de la rinitis hipertrófica crónica limitada en casos típicos no causa dificultades, sin embargo, en formas atípicas de hipertrofia, por ejemplo, condilomatosa, granulomatosa con erosión, la enfermedad debe diferenciarse principalmente de los tumores y algunas formas de tuberculosis y sífilis de la cavidad nasal.
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¿Qué es necesario examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se realiza con deformaciones del tabique nasal, hipertrofia esencial de la amígdala nasofaríngea, angiofibroma de la nasofaringe, atresia de las fosas nasales y coanas, rinitis poliposa, infecciones específicas de la nariz (tuberculosis, sífilis terciaria), tumores malignos de la nariz, rinolitiasis, cuerpos extraños de la nariz (estas enfermedades se discuten en las siguientes secciones).
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Tratamiento rinitis hipertrófica crónica
El tratamiento de la rinitis difusa hipertrófica crónica se divide en general y local; local - sintomático, farmacológico y quirúrgico. El tratamiento general no difiere del de la rinitis catarral crónica. El sintomático consiste en el uso de descongestionantes y gotas para la rinitis, mientras que el farmacológico corresponde al tratamiento local de la rinitis catarral crónica descrito anteriormente. Sin embargo, cabe destacar que, en caso de hipertrofia real de las estructuras anatómicas endonasales, en particular de los cornetes nasales inferior y medio, el tratamiento local no quirúrgico solo puede producir una mejoría temporal de la respiración nasal. El principal tratamiento para la rinitis difusa hipertrófica crónica es quirúrgico, el cual, sin embargo, no siempre conduce a una recuperación definitiva, especialmente con una predisposición constitucional de los tejidos corporales a procesos hipertróficos.
El principio general del tratamiento quirúrgico de la rinitis hipertrófica difusa crónica consiste en la acción térmica, mecánica o quirúrgica sobre la zona hipertrofiada del cornete nasal para restablecer la respiración nasal y el olfato, y lograr la cicatrización posterior de la herida, previniendo así la repetición del proceso hipertrófico. El uso de uno u otro tipo de acción depende de la fase del proceso hipertrófico.
En la fase de hipertrofia leve, se recomienda el uso de galvanocauterio, criocirugía, destrucción por láser o ultrasonido y desintegración mecánica intraturbinal. Estos métodos tienen como objetivo provocar un proceso inflamatorio y la consiguiente esclerosis de las estructuras submucosas (principalmente los plexos vasculares) de los cornetes nasales para reducir su volumen.
La galvanocauterización (galvanotermia, electrocauterización) es un método de cauterización de tejidos mediante puntas metálicas especiales (iridio-platino o acero) calentadas por corriente eléctrica, fijadas en mangos especiales con un interruptor de corriente conectado a un transformador reductor. La operación se realiza tras la aplicación de anestesia (lubricación doble o triple con solución de cocaína al 5-10% de CO2 + 2-3 gotas de solución de adrenalina al 0,1%). En lugar de cocaína, se puede utilizar una solución de dicanum al 5%. Para una anestesia más profunda, se puede utilizar el método de anestesia intracápsula con soluciones de trimecaína, ultracaína o novocaína en la concentración adecuada. El procedimiento es el siguiente. Bajo la protección del espejo nasal, el extremo del galvanocauterio se acerca al extremo más alejado de los cornetes nasales inferiores, se activa, se presiona contra la superficie de la mucosa y se sumerge en los tejidos corneales. En esta posición, se extiende por toda la superficie corneal, dejando una profunda quemadura lineal con tejido coagulado. Generalmente, se dibujan dos líneas de quemadura paralelas, superpuestas. Al finalizar, el galvanocauterio se retira del tejido al rojo vivo; de lo contrario, al enfriarse rápidamente en los tejidos, se adhiere a ellos y arranca parte de la superficie coagulada y los vasos subyacentes, lo que provoca sangrado.
La criocirugía se realiza mediante un crioaplicador especial enfriado con nitrógeno líquido a una temperatura de -195,8 °C. Esta temperatura ultrabaja provoca la congelación profunda del tejido y su posterior necrosis aséptica y rechazo. Este método tiene una aplicación limitada únicamente en la hipertrofia pólipa difusa de los cornetes nasales inferiores.
La destrucción láser de los cornetes nasales inferiores se realiza con un láser quirúrgico, cuya potencia de radiación alcanza los 199 W. El factor de acción del láser sobre el tejido es un haz láser enfocado con una longitud de onda específica en el rango de 0,514-10,6 μm. Los láseres de dióxido de carbono son los más utilizados. La intervención quirúrgica se realiza con anestesia local y es incruenta.
La destrucción ultrasónica se realiza mediante puntas emisoras cónicas afiladas, sintonizadas con una frecuencia de ultrasonido específica (instrumento quirúrgico), que vibran mediante un potente generador de ultrasonidos que destruye la estructura tisular y se aplica al instrumento quirúrgico. En este caso, se utilizan vibraciones con una frecuencia de 20-75 kHz y una amplitud de oscilación de la pieza de trabajo de 10-50 μm. La técnica de destrucción ultrasónica consiste en: tras la aplicación de anestesia, insertar un instrumento quirúrgico que vibra con la frecuencia del ultrasonido suministrado en el espesor del cornete nasal inferior hasta la profundidad deseada de la destrucción intraconcha.
La desintegración mecánica intraturbinal es el método más sencillo y no menos eficaz que el descrito anteriormente. Consiste básicamente en realizar una incisión a lo largo del extremo anterior del cornete nasal inferior, con la posterior inserción de un raspador a través de esta incisión, dañando el parénquima del cornete sin perforar su mucosa. La operación finaliza con un taponamiento nasal anterior del lado correspondiente durante un día.
En la fase de hipertrofia del tejido conectivo o fibrosa, los métodos mencionados ofrecen un efecto satisfactorio, manteniendo la función contráctil del aparato muscular de las paredes vasculares. En este caso, la elección del método de desintegración depende del grado de eficacia de los vasoconstrictores. En caso de hipertrofia pronunciada de los cornetes y ausencia de efecto descongestionante, se utiliza el método de resección de los cornetes nasales. Cabe destacar que para la extirpación del cornete nasal inferior, además de tijeras, se utilizan asas de corte, y para la extirpación de pólipos nasales, asas de desgarro.
La resección parcial del cornete inferior se realiza bajo anestesia local e infiltración en dos tiempos. Tras lubricar la mucosa con una solución anestésica, se inyectan en el cornete 1-2 ml de una solución de novocaína al 2% mezclada con 2-3 gotas de una solución de adrenalina al 0,1%.
El primer paso es recortar la concha desde su extremo anterior hasta la base ósea. A continuación, se coloca un asa de corte en la sección hipertrofiada de la concha y se corta. El extremo posterior hipertrofiado de la concha nasal inferior se retira con un asa de corte.
En caso de agrandamiento de la base ósea del cornete nasal inferior e hipertrofia de sus tejidos blandos, se retira este último, luego con ayuda de unas pinzas de Luke se rompe la base ósea del cornete y se traslada a la pared lateral de la nariz, liberando de ella el conducto nasal común.
La resección de los cornetes nasales suele ir acompañada de sangrado considerable, especialmente al extirpar los extremos posteriores del cornete nasal inferior. Por lo tanto, la operación se completa con un taponamiento nasal con asa anterior según V. I. Voyachek, y en algunos casos es necesario un taponamiento nasal posterior. Para prevenir infecciones, los tampones se sumergen en una solución antibiótica con una jeringa y una aguja.
Tratamiento de la rinitis hipertrófica crónica limitada
El tratamiento farmacológico local y general no difiere del de la rinitis difusa hipertrófica crónica. El tratamiento quirúrgico varía según la localización y el grado de hipertrofia. Por lo tanto, en caso de hipertrofia de los extremos posterior o anterior de los cornetes inferiores, diagnosticada en la fase de edema y con función vasoconstrictora satisfactoria, los métodos de desintegración pueden ofrecer buenos resultados. Con estas intervenciones, se debe tener cuidado de no dañar la abertura nasofaríngea de la trompa de Eustaquio, ya que su quemadura durante la galvanización y la exposición al láser puede provocar obliteración cicatricial con graves consecuencias para el oído medio. La galvanocáustica está contraindicada en la hipertrofia del cornete medio debido al riesgo de daño e infección de la fosa nasal media.
En caso de hipertrofia fibrosa o poliposa de los extremos anterior o posterior del cornete nasal inferior, así como del cornete nasal medio, se realiza una conchotomía utilizando conchotomos, asas de corte o tijeras nasales.
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