Rinoethmoiditis purulenta crónica

La rinoetmoiditis purulenta crónica (sinónimo: etmoiditis anterior crónica) es una enfermedad que se interpreta como una etapa fisiopatológica posterior que se presenta como resultado de una rinoetmoiditis aguda que no se cura dentro de los 2-3 meses posteriores a su aparición. La rinoetmoiditis purulenta crónica se caracteriza por un daño profundo e irreversible en la membrana mucosa de las células anteriores del hueso etmoides, con periostitis y osteítis (osteomielitis) de los tabiques intercelulares. Si el tratamiento radical no se realiza a tiempo, el proceso se propaga a las células posteriores y al seno esfenoidal. La rinoetmoiditis purulenta crónica, por lo general, se presenta como una complicación o una etapa posterior de la sinusitis crónica, por lo que sus signos y evolución clínica se asemejan a los de la enfermedad de estos senos paranasales.

La causa y la patogénesis de la rinoetmoiditis purulenta crónica son comunes a todas las enfermedades inflamatorias crónicas de la cavidad nasal. Cabe destacar que no existe una etmoiditis anterior puramente aislada, donde los demás senos paranasales permanecen intactos. Por regla general, otros senos paranasales, especialmente los adyacentes (el frontal y el maxilar, así como las células posteriores del hueso etmoides), se ven afectados en mayor o menor grado por el proceso inflamatorio. El grado de afectación de estos senos en el proceso patológico varía. Con mayor frecuencia, se trata de una reacción de repercusión que se produce en un mismo sistema anatómico con diferentes grados de alteración en sus secciones. El saneamiento oportuno del foco primario de infección conduce a la rápida eliminación de las manifestaciones inflamatorias secundarias en los senos adyacentes. Sin embargo, en casos avanzados, con alta virulencia de los microorganismos del foco primario (células anteriores del laberinto etmoidal), disminución de la inmunidad, etc., puede desarrollarse un cuadro típico de sinusitis aguda o primario-crónica en los senos adyacentes, y entonces podemos hablar de hemisinusitis, pansinusitis unilateral, etc. El hecho de que la etmoiditis anterior crónica no pueda "existir" sin los correspondientes signos de inflamación en la membrana mucosa de la cavidad nasal, así como en todas las demás formas anatómicas de sinusitis crónica, dio motivos para interpretarla como rinoetmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Síntomas de rinoetmoiditis purulenta crónica

Los signos de la rinoetmoiditis purulenta crónica de forma abierta se dividen en subjetivos y objetivos. La forma abierta de etmoiditis se define como un proceso inflamatorio que afecta todas las células (anteriores o posteriores) que se comunican con la cavidad nasal u otros senos paranasales, y se caracteriza por la salida de pus hacia la cavidad nasal. Las principales quejas del paciente se reducen a sensación de plenitud y presión en la nariz y la región frontoorbitaria, congestión nasal unilateral o bilateral, deterioro de la respiración nasal, especialmente nocturna, y secreción nasal mucopurulenta constante que aumenta periódicamente y es difícil de expulsar. En la etapa inicial de la monoetmoiditis crónica, la secreción es escasa, viscosa y mucosa. A medida que el proceso crónico progresa, se vuelve purulenta, de color amarillo verdoso, y en caso de periostitis y osteítis, presenta un olor pútrido, lo que provoca cacosmia subjetiva y objetiva. Esta última puede indicar una combinación de etmoiditis y sinusitis odontogénica. La hiposmia y la anosmia son intermitentes y dependen principalmente de procesos vasomotores, reactivo-inflamatorios y edematosos en la mucosa nasal, así como de la presencia de pólipos en las fosas nasales. La cantidad de secreción aumenta considerablemente cuando el proceso inflamatorio se extiende al seno maxilar y al seno frontal.

El síndrome doloroso en la rinoetmoiditis purulenta crónica es complejo y presenta las siguientes características: el dolor se divide en constante, sordo, localizado en la profundidad de la nariz a nivel de su raíz y que aumenta por la noche; en un proceso unilateral, se lateraliza ligeramente hacia el lado afectado, extendiéndose a la cuenca ocular y la región frontal correspondientes; en un proceso bilateral, es más difuso, sin signos de lateralización, irradiando tanto a las cuencas oculares como a las regiones frontales, aumentando por la noche. Con la exacerbación del proceso inflamatorio, el dolor adquiere un carácter paroxístico pulsátil. El dolor que se irradia a la cuenca ocular y la región frontal aumenta bruscamente, y aparecen fotofobia y otros síntomas característicos de la etmoiditis anterior aguda: aumento de la fatiga del órgano visual, disminución del rendimiento intelectual y físico, insomnio y pérdida de apetito.

Los síntomas objetivos locales incluyen los siguientes signos. Al examinar al paciente, se observa la infiltración difusa de los vasos escleróticos y otros tejidos de la parte anterior del globo ocular, así como la presencia de dermatitis en la zona del vestíbulo nasal y el labio superior. La presión sobre el hueso lagrimal (síntoma de Grunwald) durante el período de resfriado puede causar un dolor leve, que en el período agudo se vuelve muy intenso y es un signo característico de la exacerbación de la rinoetmoiditis purulenta crónica. Otro signo doloroso de la rinoetmoiditis purulenta crónica es el síntoma de Gaek, que consiste en que la presión sobre la base de la nariz provoca una sensación de dolor sordo en la zona profunda.

La endoscopia nasal revela signos de catarro crónico, inflamación e hiperemia de la mucosa nasal, estrechamiento de las fosas nasales, especialmente en las secciones media y superior, y a menudo múltiples formaciones poliposas de diversos tamaños que cuelgan de las secciones superiores de la nariz. El cornete medio, que forma parte de las celdas anteriores del laberinto etmoidal, suele estar hipertrofiado y como bifurcado, aspecto que se presenta con la inflamación e hipertrofia de la mucosa del embudo (síndrome de Kaufmann).

Como resultado de la acumulación de pus y catabolitos en la célula que forma el cornete nasal medio, se produce la destrucción de su base ósea, con la preservación de los tejidos blandos hipertrofiados, que se llenan de exudado inflamatorio, formando una especie de quiste lacunar, conocido como concha bullosa, que, de hecho, no es más que un mucocele del cornete nasal medio. Se realiza una rinoscopia diagnóstica repetida 10 minutos después de la anemización de la mucosa nasal. En este caso, se hacen visibles los puntos de salida de la secreción purulenta de las partes superiores de la nariz, que fluye por el cornete nasal medio e inferior en forma de una franja amarillenta de pus.

La rinoetmoiditis purulenta crónica de tipo cerrado puede afectar solo una célula, un número limitado de ellas, o localizarse únicamente en el cornete nasal medio. En este último caso, se observa concha bullosa, ausencia de secreción purulenta e hiperemia local en la zona del proceso inflamatorio. Entre los signos de esta forma de etmoiditis, predomina el síndrome álgico, que se caracteriza por neuralgia persistente de la localización nasoorbitaria, en ocasiones hemicránea y trastornos de la acomodación y la convergencia. Los pacientes también experimentan plenitud y distensión en la profundidad de la nariz o en una de sus mitades. La exacerbación del proceso se acompaña de lagrimeo en el lado causal, aumento del dolor y su irradiación a la zona maxilofacial correspondiente.

La evolución clínica de la rinoetmoiditis purulenta crónica sin un tratamiento integral adecuado es prolongada, evolucionando hacia la formación de poliposis y quistes, la destrucción del tejido óseo y la formación de extensas cavidades en el hueso etmoides, con propagación a las celdas posteriores del laberinto etmoidal y otros senos paranasales. En condiciones desfavorables, pueden presentarse complicaciones perietmoidales (por ejemplo, flemón orbitario) e intracraneales.

El pronóstico de la rinoetmoiditis purulenta crónica es generalmente favorable, pero con una detección temprana y un tratamiento complejo de alta calidad. El pronóstico es prudente si se presentan complicaciones intraorbitales o intracraneales.

Diagnóstico de la rinoetmoiditis purulenta crónica

El diagnóstico de rinoetmoiditis purulenta crónica se establece basándose en los síntomas subjetivos y objetivos descritos anteriormente, la anamnesis y, por regla general, la presencia de enfermedades inflamatorias concomitantes de otros senos paranasales anteriores. La radiografía de los senos paranasales es de gran importancia diagnóstica, ya que permite observar las células anteriores del hueso etmoides en la proyección frontomental.

En algunos casos, especialmente en procesos generalizados o para el diagnóstico diferencial y casos complicados, se utilizan la tomografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). Para la biopsia y la determinación de la naturaleza del contenido del laberinto etmoidal, se extrae parte de la bulla, se toma su contenido y se realiza una punción en la zona áspera nasal, con posterior análisis histológico y bacteriológico del material obtenido.

El diagnóstico diferencial se realiza para identificar procesos inflamatorios concomitantes en el seno maxilar y frontal, en las células posteriores del laberinto etmoidal y el seno esfenoidal. En las formas álgicas graves de rinoetmoiditis purulenta crónica, se diferencia del síndrome de Charlin (dolor intenso en el ángulo medial del ojo que irradia al puente nasal, hinchazón unilateral, hiperestesia e hipersecreción de la mucosa nasal, inyección escleral, iridociclitis, hipopión, queratitis; tras la anestesia de la mucosa nasal, todos los síntomas desaparecen) y del síndrome de Slader. La rinoetmoiditis purulenta crónica también se diferencia de la poliposis nasal común, la rinolitiasis, un cuerpo extraño antiguo no reconocido en la cavidad nasal, un tumor benigno y maligno del laberinto etmoidal y el goma sifilítico nasal.

[ 6 ], [ 7 ]

Tratamiento de la rinoetmoiditis purulenta crónica

El tratamiento eficaz de la rinoetmoiditis purulenta crónica, que, sin embargo, no garantiza la prevención de recaídas, solo puede ser quirúrgico. Este tratamiento consiste en la apertura completa de todas las células afectadas del laberinto etmoidal, la extirpación de todos los tejidos patológicamente alterados, incluidos los tabiques intercelulares óseos, el drenaje amplio de la cavidad postoperatoria resultante, su saneamiento durante el postoperatorio mediante lavado (¡a baja presión!) con soluciones antisépticas y la introducción de reparadores y regenerantes en la cavidad postoperatoria mezclados con los antibióticos adecuados. El tratamiento quirúrgico debe combinarse con terapia antibiótica general, inmunomoduladores, antihistamínicos y tratamiento restaurador.

En el caso de una forma cerrada de rinoetmoiditis purulenta crónica con presencia de concha bullosa, es posible realizar una intervención quirúrgica menor: luxación del cornete medio hacia el tabique nasal, apertura y extirpación del cornete medio y legrado de varias células adyacentes. En caso de repercusión inflamatoria en el seno maxilar o frontal, se realiza un tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico de la rinoetmoiditis purulenta crónica

Los avances modernos en anestesiología general han reemplazado casi por completo la anestesia local con este método, que, por muy perfecta que sea su ejecución, nunca logra un resultado satisfactorio. Actualmente, todas las intervenciones quirúrgicas en los senos paranasales se realizan bajo anestesia general; en ocasiones, para la anestesia de las zonas reflexogénicas endonasales, se realiza anestesia por aplicación e infiltración endonasal de la mucosa nasal en la zona del ager nasi, los cornetes nasales superior y medio, y el tabique nasal.

Indicaciones para la cirugía

Evolución prolongada del proceso inflamatorio e ineficacia del tratamiento no quirúrgico, presencia de sinusitis crónica concomitante y faringitis crónica, para las que se han establecido indicaciones de tratamiento quirúrgico, poliposis nasal recurrente y especialmente deformante, presencia de complicaciones orbitarias e intracraneales, etc.

Contraindicaciones

Insuficiencia cardiovascular, que excluye la anestesia general, enfermedades inflamatorias agudas de los órganos internos, hemofilia, enfermedades del sistema endocrino en fase aguda y otras que impidan el tratamiento quirúrgico de los senos paranasales.

Existen varias maneras de acceder al laberinto etmoidal, cuya elección depende del estado específico del proceso patológico y su localización anatómica. Existen métodos externos, transmaxilar y intranasales. En muchos casos, la apertura del laberinto etmoidal se combina con intervenciones quirúrgicas en uno o más senos paranasales. Este método, posible gracias a los avances modernos en anestesiología general y reanimación, se denomina pansinusotomía.

[ 8 ]

Método intranasal de apertura del laberinto etmoidal según Halle

Este método se utiliza en lesiones aisladas del laberinto etmoidal o en combinación con inflamación del seno esfenoidal. En este último caso, la apertura del seno esfenoidal se realiza simultáneamente con la apertura del laberinto etmoidal.

La anestesia suele ser general (anestesia intratraqueal con taponamiento faríngeo, que impide la entrada de sangre a la laringe y la tráquea). En las intervenciones con anestesia local, el taponamiento nasal se realiza en las secciones posteriores para evitar la entrada de sangre a la faringe y la laringe. Los principales instrumentos para la intervención quirúrgica de los senos paranasales son el conchotomo, las pinzas de Luke, las pinzas de Chitelli y Gaek, cucharas afiladas de diversas configuraciones, etc.

Los puntos de referencia principales del cirujano son el cornete nasal medio y la bulla etmoidal. Si existe concha bullosa, se extirpan esta y la bulla etmoidal. Esta etapa de la operación, así como la posterior destrucción de los tabiques intercelulares, se realiza con un conchotomo o pinza de Luke. Esta etapa proporciona acceso a las cavidades del laberinto etmoidal. Con cucharas afiladas, se realiza el legrado total del sistema celular, logrando la eliminación completa de los tabiques intercelulares, granulaciones, masas poliposas y otros tejidos patológicos. En este caso, el movimiento del instrumento se dirige de atrás hacia adelante, teniendo especial cuidado al trabajar con la parte cortante de la cureta o cuchara dirigida hacia arriba, sin avanzar demasiado medialmente, para no dañar la pared superior del laberinto etmoidal y la lámina etmoidal. También es imposible dirigir el instrumento hacia la órbita y para no perder la dirección correcta de la acción quirúrgica es necesario adherirse constantemente a la corneta media.

No todos los tejidos patológicos pueden extirparse mediante curetaje, por lo que sus restos se extraen bajo control visual con fórceps. El uso del método videoendoscópico permite una revisión más exhaustiva tanto de toda la cavidad postoperatoria como de las células individuales no destruidas. Se debe prestar especial atención a las celdas anteriores, que son de difícil acceso con el método endonasal de apertura del laberinto etmoidal. El uso de una cureta curva de Halle en la mayoría de los casos permite una revisión efectiva. En caso de duda sobre su limpieza exhaustiva, V. V. Shapurov (1946) recomienda derribar la masa ósea ubicada frente al cornete medio en el sitio del proceso uncinado. Esto proporciona un amplio acceso a las celdas anteriores del laberinto etmoidal. Halle propuso completar la operación cortando un colgajo de la membrana mucosa ubicada frente al cornete nasal medio y colocándolo en la cavidad quirúrgica resultante. Sin embargo, muchos cirujanos especialistas en desgarros omiten esta etapa. El sangrado que se produce durante la apertura del laberinto etmoidal y el legrado se detiene utilizando tampones estrechos empapados en una solución isotónica en una dilución débil de adrenalina (10 gotas de solución de clorhidrato de adrenalina al 0,01% por 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%).

La siguiente etapa de la intervención endonasal en el laberinto etmoidal puede completarse abriendo el seno esfenoidal, si existen indicaciones para ello. Para ello, se pueden utilizar las pinzas nasales Gajek, que, a diferencia de las pinzas de Chitelli, tienen una longitud considerable, lo que permite alcanzar el seno esfenoidal en toda su longitud.

La cavidad postoperatoria se tapona ligeramente con un tampón largo empapado en vaselina y una solución antibiótica de amplio espectro. El extremo del tampón se fija al vestíbulo nasal con un ancla de gasa de algodón y se aplica un vendaje tipo cabestrillo. En ausencia de sangrado, que, en principio, debería detenerse definitivamente en la parte final de la operación, el tampón se retira después de 3-4 horas. Posteriormente, la cavidad postoperatoria se lava con una solución isotónica de cloruro de sodio y se irriga con un antibiótico adecuado. Si se tiene suficiente acceso a la cavidad quirúrgica, es aconsejable irrigarla con soluciones oleosas de vitaminas con propiedades antihipóxicas y reparadoras, abundantes en aceite de espino amarillo, crotolina, aceite de rosa mosqueta, así como fármacos reparadores como solcoserilo, metandienona, nondralona, retabolil, etc. El mismo principio de manejo postoperatorio del paciente también está indicado para otras intervenciones quirúrgicas en los senos paranasales. Como demuestra nuestra experiencia, el cuidado cuidadoso de la cavidad postoperatoria con reparadores y regenerantes modernos garantiza la finalización del proceso de la herida en 7-10 días y elimina por completo la posibilidad de recaída.

Apertura del laberinto etmoidal según Jansen-Winkler

Este tipo de intervención quirúrgica dual se practica cuando es necesario realizar simultáneamente la limpieza del seno maxilar y la apertura homolateral del laberinto etmoidal. La apertura de este último se realiza tras la cirugía de Caldwell-Luc.

La pared del seno maxilar se destruye con un conchotomo o una cuchara en el ángulo medial superoposterior entre las paredes orbitaria y nasal. Para penetrar la cavidad del laberinto etmoidal a través de este ángulo, es necesario perforar la pared del seno maxilar y atravesar la apófisis orbitaria del hueso palatino. Esto se logra con bastante facilidad debido a la fragilidad de estas formaciones óseas. Para ello, se utiliza una cuchara afilada o un conchotomo. El momento de la penetración en la cavidad del laberinto etmoidal se registra mediante el crujido del tabique óseo al romperse y la sensación de la célula que se encuentra en el camino al caer en la cavidad. Los mismos instrumentos se utilizan para destruir los tabiques entre las celdas, adhiriéndose al eje del instrumento y sin desviarse ni hacia la órbita ni medialmente hacia arriba, hacia la lámina etmoidal. También se utiliza para abrir el cornete nasal medio, ensanchando la abertura y comunicándolo con el resto de la masa celular del laberinto etmoidal. Esta técnica permite crear una buena abertura de drenaje entre la cavidad del laberinto etmoidal y el conducto nasal medio. Mediante un método moderno de videomicrocirugía, es posible revisar en detalle todas las celdas del laberinto etmoidal y, si es necesario, con un movimiento medial profundo y ligeramente descendente, penetrar el seno esfenoidal del lado correspondiente y examinarlo utilizando fibra óptica de video y una pantalla de monitor, realizando manipulaciones microquirúrgicas apropiadas para eliminar el contenido patológico del seno esfenoidal.

Tras la revisión del laberinto etmoidal, se verifica la coherencia de la comunicación entre la cavidad postoperatoria del hueso etmoidal y la cavidad nasal. Esto se logra fácilmente con fibra óptica de video. De no estar disponible, se inserta una sonda ranurada en el conducto nasal medio, la cual, con un orificio de drenaje adecuado, muestra claramente todos los lados de la cavidad postoperatoria del hueso etmoidal. Como señala V. V. Shapurov (1946), la cirugía de Jansen-Wickelsra parece ser una intervención fácil y conveniente para una revisión bastante completa de las celdas del laberinto etmoidal. Así, al finalizar esta compleja intervención quirúrgica, se forman dos orificios de drenaje: la "ventana" artificial que conocemos, que conecta el seno maxilar con el conducto nasal inferior, y el orificio de drenaje que conecta la cavidad del laberinto etmoidal con el conducto nasal medio. La presencia de dos cavidades postoperatorias (sin tener en cuenta que también puede abrirse el seno esfenoidal) y dos orificios de drenaje a diferentes niveles de la cavidad nasal crean el problema del taponamiento de estas cavidades. En nuestra opinión, primero se debe realizar un taponamiento flexible de la cavidad etmoidal con un tampón delgado y continuo, sacando su extremo a través de la abertura en el conducto nasal medio y luego hacia afuera. A partir de este, se forma un pequeño ancla al final del taponamiento. El taponamiento del seno maxilar se realiza como se describió anteriormente en la operación de Caldwell-Luc. El tampón del laberinto etmoidal se retira después de 4 horas, y el del seno maxilar, a más tardar 48 horas. Para retirar el tampón del laberinto etmoidal, se desata el ancla del tampón para sinusitis y se desplaza su extremo hacia abajo, lo que permite el acceso a la fosa nasal media y el tampón, que sale de ella, a la cavidad del hueso etmoides. El tampón se retira con pinzas nasales, sujetándolo lo más cerca posible del fondo de la fosa nasal media y ejerciendo una ligera tracción hacia abajo y hacia adelante. El tampón se retira con bastante facilidad debido a su corta permanencia en la cavidad. Tras su extracción, es aconsejable introducir en la cavidad postoperatoria del hueso etmoides una suspensión del polvo del antibiótico correspondiente, preparada extemporemente en una solución oleosa de vitaminas del metabolismo plástico. Para este último fin, se puede utilizar carotolina y vaselina en una proporción 1:1. En el postoperatorio, tras retirar todos los tampones, las cavidades operadas se lavan con una solución antibiótica y se irrigan con vitaminas del metabolismo plástico.

Apertura del laberinto etmoidal según Gruenwaded

Este método se utiliza actualmente con poca frecuencia y solo en casos de complicaciones purulentas de la órbita (flemón) con destrucción de la lámina de papel por el proceso inflamatorio, presencia de fístulas del laberinto etmoidal en el ángulo interno del ojo, osteomas y heridas en la región medial de la órbita y celdas adyacentes del laberinto etmoidal. La revisión del laberinto etmoidal también puede realizarse durante las intervenciones en el seno frontal que se describen a continuación. El seno esfenoidal también puede abrirse mediante este abordaje.

Se realiza una incisión arqueada de una sola etapa de todos los tejidos blandos, incluido el periostio, a lo largo del borde interno de la órbita, comenzando desde el borde interno del arco superciliar y terminando en el borde de la abertura piriforme. El vértice del arco de la incisión debe ubicarse a medio camino entre el ángulo interno del ojo y la superficie anterior del puente nasal. Los tejidos blandos, junto con el periostio, se separan en ambas direcciones con un raspador afilado o un cincel Voyachek plano. El sangrado resultante se detiene rápidamente presionando una bola empapada en una solución de adrenalina. Para determinar el punto de penetración en el laberinto etmoidal, se buscan los puntos de referencia óseos correspondientes en forma de suturas óseas formadas por los huesos frontal, nasal y lagrimal, la apófisis frontal del maxilar y la placa de papel del laberinto etmoidal. Primero, se encuentra la sutura entre el hueso nasal y la apófisis frontal del maxilar. Paralelamente a esta sutura, se crea un corredor en el hueso de abajo a arriba. Su borde anterior debe ser el hueso nasal, y el borde posterior, el inicio del conducto nasolagrimal, es decir, la fosa del conducto nasal medio, que se aísla de su lecho mediante un raspador de Frey para evitar traumatizarlo. El hueso del corredor formado se retira capa por capa hasta la mucosa nasal, que luego se abre mediante una incisión vertical para formar un orificio de drenaje entre la cavidad nasal y la cavidad formada tras la apertura de las celdas del laberinto etmoidal. Posteriormente, el instrumento para abrir el laberinto etmoidal se dirige estrictamente sagitalmente, es decir, paralelo al cornete nasal medio, y lateralmente a este. Esta maniobra permite abrir todas las celdas del laberinto etmoidal y legrar la cavidad resultante. La apertura del laberinto etmoidal se realiza con una cuchara estrecha o un conchotomo, vigilando estrictamente la dirección de los instrumentos para no dañar la placa de papel. Por otro lado, la apertura del laberinto etmoidal, como señaló AS Kiselev (2000), puede realizarse a través del macizo óseo de Riedel, ubicado en el límite entre la base del seno frontal y el hueso lagrimal, o a través de una placa de papel. La profundidad a la que se pueden realizar las manipulaciones con los instrumentos adecuados no debe superar los 7-8 cm. Durante el curetaje de la cavidad operatoria, se eliminan los tabiques intercelulares, las granulaciones, los pólipos y los fragmentos óseos necróticos del etmoides. Sin embargo, al manipular en dirección a la línea media, es decir, en la zona de la placa etmoidal, los movimientos del instrumento se vuelven suaves y palpables.

Para asegurar una amplia comunicación de la cavidad postoperatoria formada en el hueso etmoides con la nariz, se eliminan el hueso y los tejidos blandos ubicados en los conductos nasales medio y superior, que son las paredes del laberinto etmoidal, mientras se preserva el cornete nasal medio, que comienza a desempeñar el papel de una barrera protectora en esta nueva configuración anatómica, impidiendo la entrada directa de moco de la nariz a la cavidad postoperatoria. Después de que se haya formado el canal artificial que comunica la cavidad nasal con la cavidad postoperatoria del hueso etmoides, este último se tapona sin apretar desde el lado de la cavidad postoperatoria con un tampón largo y estrecho según el método de Mikulich o utilizando un taponamiento de asa según VI. La herida externa se sutura firmemente.

Si antes de la operación había una fístula en la esquina interna del ojo o en las inmediaciones de esta, se retiran cuidadosamente sus paredes en toda su longitud. Los puntos se retiran entre el quinto y el sexto día después de la operación. Tras retirar los tampones, se lava la cavidad postoperatoria con una solución tibia de antibiótico emulsionado en caroteno, aceite de rosa mosqueta o de espino amarillo. El procedimiento se repite diariamente durante 3-4 días. Simultáneamente, se administra un tratamiento antibiótico general.