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Hemorragia uterina disfuncional en la mujer
Último revisado: 04.07.2025
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El sangrado uterino disfuncional (SUD, sangrado uterino anormal) es un sangrado regulador causado por la disfunción de uno de los eslabones de la regulación neurohumoral de la función menstrual. Se trata de un sangrado patológico del tracto genital, no asociado a lesiones orgánicas en los órganos involucrados en el ciclo menstrual. Es necesario prestar atención a la naturaleza relativa de esta definición y a su cierta convencionalidad. En primer lugar, es muy posible pensar que las causas orgánicas del sangrado uterino no pueden identificarse con los métodos diagnósticos existentes, y en segundo lugar, las lesiones endometriales observadas en el SUD no pueden considerarse de otra manera que orgánicas.
Causas hemorragia uterina disfuncional
El sangrado uterino disfuncional es el término más general para el sangrado uterino anormal.
La causa principal es el aumento de la producción de estrógenos y la disminución de la de progesterona. El aumento de la producción de estrógenos puede provocar hiperplasia endometrial. En este caso, el endometrio se rechaza de forma desigual, lo que provoca un sangrado profuso o prolongado. La hiperplasia endometrial, especialmente la hiperplasia adenomatosa atípica, predispone al desarrollo de cáncer de endometrio.
En la mayoría de las mujeres, el sangrado uterino disfuncional es anovulatorio. La anovulación suele ser secundaria, como en el síndrome de ovario poliquístico, o idiopática; el hipotiroidismo puede ocasionalmente causar anovulación. En algunas mujeres, el sangrado uterino disfuncional puede ser anovulatorio a pesar de tener niveles normales de gonadotropina; las causas de dicho sangrado son idiopáticas. Aproximadamente el 20 % de las mujeres con endometriosis presentan sangrado uterino disfuncional de origen desconocido.
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Síntomas hemorragia uterina disfuncional
El sangrado puede ser más frecuente que una menstruación típica (menos de 21 días: polimenorrea). La prolongación de la menstruación o el aumento de la pérdida de sangre (más de 7 días o más de 80 ml) se denomina menorragia o hipermenorrea, y la aparición de sangrado frecuente e irregular entre menstruaciones se denomina metrorragia.
El sangrado uterino disfuncional, según el momento de su aparición, se divide en juvenil, reproductivo y climatérico. El sangrado uterino disfuncional puede ser ovulatorio y anovulatorio.
El sangrado ovulatorio se caracteriza por la conservación del ciclo bifásico, pero con una alteración de la producción rítmica de hormonas ováricas del tipo:
- Acortamiento de la fase folicular. Ocurre con mayor frecuencia durante la pubertad y la menopausia. Durante el período reproductivo, puede ser causado por enfermedades inflamatorias, trastornos endocrinos secundarios y neurosis vegetativa. En este caso, el intervalo entre periodos se reduce a 2-3 semanas y la menstruación se presenta como hiperpolimenorrea.
Al examinar la TFD ovárica, el aumento de la temperatura rectal (RT) por encima de 37°C comienza en el 8º-10º día del ciclo, los frotis citológicos indican un acortamiento de la 1ª fase, el examen histológico del endometrio da una imagen de las transformaciones secretoras de su tipo de insuficiencia de la 2ª fase.
El tratamiento se centra principalmente en la eliminación de la enfermedad subyacente. Tratamiento sintomático: hemostáticos (vicasol, dicinona, sintocinona, preparados de calcio, rutina, ácido ascórbico). En caso de sangrado abundante, anticonceptivos orales (no Ovlon, Ovidon) según el esquema anticonceptivo (o hemostático inicial: hasta 3-5 comprimidos al día), 2-3 ciclos.
- El acortamiento de la fase lútea se caracteriza a menudo por la aparición de un flujo sanguinolento, generalmente en pequeñas cantidades, antes y después de la menstruación.
Según el TFD de los ovarios, se observa un aumento de la temperatura rectal después de la ovulación solo durante 2-7 días; citológica e histológicamente, se revela una insuficiencia de las transformaciones secretoras del endometrio.
El tratamiento consiste en prescribir medicamentos para el cuerpo lúteo: gestágenos (progesterona, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterona, norcolut).
- Prolongación de la fase lútea (persistencia del cuerpo lúteo). Se produce cuando la hipófisis presenta disfunción, a menudo asociada a hiperprolactinemia. Clínicamente, puede manifestarse como un ligero retraso en la menstruación seguido de hiperpolimenorrea (meno-, menometrorragia).
TFD: prolongación del aumento de la temperatura rectal después de la ovulación hasta 14 días o más; examen histológico del raspado uterino: transformación secretora insuficiente del endometrio, el raspado suele ser moderado.
El tratamiento comienza con el raspado de la mucosa uterina, lo que detiene el sangrado (interrumpiendo el ciclo menstrual). Posteriormente, se administra terapia patogénica con agonistas dopaminérgicos (Parlodel), gestágenos o anticonceptivos orales.
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Sangrado anovulatorio
El sangrado uterino disfuncional anovulatorio, caracterizado por la ausencia de ovulación, es más común. El ciclo es monofásico, sin formación de un cuerpo lúteo funcionalmente activo, o no presenta ciclicidad.
Durante la pubertad, la lactancia y la premenopausia, los ciclos anovulatorios que ocurren con frecuencia pueden no estar acompañados de sangrado patológico y no requieren terapia patogénica.
Dependiendo del nivel de estrógenos producidos por los ovarios se distinguen los ciclos anovulatorios:
- Con una maduración insuficiente del folículo, que posteriormente experimenta un desarrollo inverso (atresia). Se caracteriza por un ciclo prolongado seguido de un sangrado escaso y prolongado; suele presentarse en jóvenes.
- Persistencia prolongada del folículo (metropatía hemorrágica de Schröder). El folículo maduro no ovula y continúa produciendo estrógenos en mayor cantidad; el cuerpo lúteo no se forma.
La enfermedad suele caracterizarse por sangrado abundante y prolongado de hasta tres meses, que puede ir precedido de retrasos en la menstruación de hasta dos o tres meses. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 30 años con procesos hiperplásicos concomitantes de los órganos diana del aparato reproductor o en la premenopausia temprana. Se acompaña de anemia, hipotensión y disfunción de los sistemas nervioso y cardiovascular.
Diagnóstico diferencial: RT - monofásica, colpocitología - influencia estrogénica disminuida o aumentada, nivel sérico de E2 multidireccional, progesterona - disminución pronunciada. Ecografía: endometrio heterogéneo lineal o con engrosamiento pronunciado (más de 10 mm). El examen histológico revela la adaptabilidad del endometrio al inicio de la fase folicular del ciclo o su proliferación pronunciada sin transformaciones secretoras. El grado de proliferación endometrial varía desde hiperplasia glandular y pólipos endometriales hasta hiperplasia atípica (estructural o celular). La atipia celular grave se considera cáncer de endometrio preinvasivo (estadio clínico 0). Todas las pacientes con sangrado uterino disfuncional en edad reproductiva sufren infertilidad.
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Diagnostico hemorragia uterina disfuncional
El diagnóstico de sangrado uterino disfuncional es de exclusión y puede considerarse en pacientes con sangrado vaginal inexplicable. El sangrado uterino disfuncional debe diferenciarse de los trastornos que lo causan: embarazo o trastornos relacionados con el embarazo (p. ej., embarazo ectópico, aborto espontáneo), trastornos ginecológicos anatómicos (p. ej., fibromas, cáncer, pólipos), cuerpos extraños en la vagina, procesos inflamatorios (p. ej., cervicitis) o trastornos del sistema hemostático. Si las pacientes presentan sangrado ovulatorio, deben descartarse alteraciones anatómicas.
La historia clínica y el examen físico se enfocan en detectar signos de inflamación y tumor. Para mujeres en edad reproductiva, es necesaria una prueba de embarazo. Si hay sangrado profuso, se determinan el hematocrito y la hemoglobina. También se examina el nivel de TGG. Se realiza una ecografía transvaginal para detectar cambios anatómicos. Para determinar el sangrado anovulatorio u ovulatorio, se determinan los niveles séricos de progesterona; si el nivel de progesterona es de 3 ng/ml o más (9,75 nmol/l) durante la fase lútea, se asume que el sangrado es ovulatorio. Para excluir la hiperplasia o el cáncer de endometrio, es necesario realizar una biopsia endometrial en mujeres mayores de 35 años, en caso de obesidad, en caso de síndrome de ovario poliquístico, en presencia de sangrado ovulatorio, menstruación irregular que sugiera la presencia de sangrado anovulatorio crónico, con un grosor endometrial de más de 4 mm, con datos ecográficos cuestionables. En mujeres sin las situaciones mencionadas anteriormente con un grosor endometrial inferior a 4 mm, incluidas las pacientes con ciclo menstrual irregular y un período de anovulación acortado, no se requieren más estudios. En pacientes con hiperplasia adenomatosa atípica, es necesario realizar una histeroscopia y un legrado diagnóstico por separado.
Pruebas utilizadas para descartar la causa del sangrado anovulatorio:
- Gonadotropina coriónica humana (hCG).
- Hemograma completo.
- Prueba de Papanicolaou.
- Examen endometrial.
- Pruebas funcionales de la glándula tiroides y prolactina.
- Pruebas de función hepática.
- Coagulograma.
- Otros estudios hormonales.
- Estudios histológicos.
- En pacientes obesas y con sospecha de cáncer de ovario, de útero o de miomas uterinos, se realiza una ecografía de los órganos pélvicos.
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Tratamiento hemorragia uterina disfuncional
En caso de sangrado uterino disfuncional anovulatorio, el uso más eficaz de anticonceptivos orales. Para sangrado abundante, se pueden recetar anticonceptivos orales con la siguiente pauta: 1 comprimido 4 veces al día durante 3 días; posteriormente, 1 comprimido 3 veces al día durante 3 días; posteriormente, 1 comprimido 2 veces al día durante 3 días; posteriormente, 1 comprimido 1 vez al día. Para sangrado muy abundante, se pueden recetar estrógenos a dosis de 25 mg por vía intravenosa cada 6-12 horas hasta que el sangrado disminuya. Una vez que el sangrado haya disminuido, se debe recetar una combinación de anticonceptivos orales de estrógeno y progestina durante 3 meses para prevenir recaídas.
Si las pacientes tienen contraindicaciones para el uso de estrógenos o si la menstruación no se normaliza después de 3 meses de terapia anticonceptiva oral y no se desea el embarazo, se prescribe un progestágeno (por ejemplo, medroxiprogesterona 510 mg una vez al día por vía oral durante 10 a 14 días al mes). Si la paciente desea embarazarse y el sangrado no es abundante, se prescribe clomifeno 50 mg por vía oral del 5.º al 9.º día del ciclo menstrual para inducir la ovulación.
Si el sangrado uterino disfuncional no responde a la terapia hormonal, es necesaria una histeroscopia con legrado diagnóstico por separado. Se puede realizar una histerectomía o una ablación endometrial.
La ablación endometrial es una alternativa para las pacientes que desean evitar la histerectomía o que no son candidatas a una cirugía mayor.
En presencia de hiperplasia endometrial adenomatosa atípica, se prescribe acetato de medroxiprogesterona a 20-40 mg por vía oral una vez al día durante 36 meses. Si una biopsia intrauterina repetida revela una mejoría en la condición del endometrio en la hiperplasia, se prescribe acetato de medroxiprogesterona cíclico (5-10 mg por vía oral una vez al día durante 10-14 días de cada mes). Si se desea el embarazo, se puede prescribir citrato de clomifeno. Si una biopsia no revela ningún efecto del tratamiento de la hiperplasia o se observa progresión de la hiperplasia atípica, se debe realizar una histerectomía. En la hiperplasia endometrial quística o adenomatosa benigna, se debe prescribir acetato de medroxiprogesterona cíclico; la biopsia se repite después de aproximadamente 3 meses.