Sífilis terciaria - Síntomas.

La sífilis terciaria se desarrolla en pacientes que han recibido tratamiento inadecuado o ningún tratamiento en las etapas previas de la sífilis. Esta etapa aparece en el tercer o cuarto año de la enfermedad y continúa indefinidamente. A diferencia del período secundario, en la etapa terciaria, los órganos internos, el sistema nervioso central y el sistema musculoesquelético se ven afectados con mucha mayor frecuencia. Las sífilis terciarias se caracterizan por una larga duración (meses y años), una cantidad extremadamente baja de treponemas pálidos (debido a lo cual no se realizan estudios para detectar la presencia del patógeno), baja infectividad y una tendencia a desarrollar lesiones específicas en lugares de irritaciones inespecíficas (principalmente en lugares de lesiones mecánicas). Las reacciones serológicas clásicas son negativas en un tercio de los pacientes con sífilis terciaria. Durante este período, la intensidad de la inmunidad específica disminuye gradualmente (esto se debe a una disminución en la cantidad de treponemas pálidos en el cuerpo del paciente), como resultado de lo cual es posible una verdadera re-superinfección con el desarrollo de un chancro duro en el sitio de nueva introducción de treponemas pálidos.

Las sifílidas del periodo terciario están representadas por elementos tuberculosos y gomosos.

El elemento principal de la sífilis tuberculosa es un tubérculo pequeño, denso y hemisférico, del tamaño de un hueso de cereza, con una superficie lisa o brillante, de color rojo oscuro o rojo azulado. El tubérculo se ablanda con bastante rapidez, en una semana o un mes, y se ulcera, formando una úlcera redonda y bastante profunda con bordes acanalados y pronunciados. Gradualmente, el fondo de la úlcera se limpia de caries, se cubre de granulaciones y se transforma en una cicatriz atrófica pigmentada en la periferia, en la que nunca aparecen nuevas erupciones. El conjunto de cicatrices presenta un aspecto de mosaico.

La goma se presenta en el tejido subcutáneo y es una bola móvil limitada, del tamaño aproximado de una nuez, de color rojo azulado, de consistencia densa y elástica, con bordes definidos. Las sensaciones subjetivas son nulas o insignificantes. Con el tiempo, se observa el reblandecimiento y la descomposición de la goma, con la formación de un núcleo necrótico ("núcleo gomoso"). Como resultado, aparece una úlcera profunda, cuyo fondo está cubierto por los restos del infiltrado en descomposición. La úlcera presenta contornos redondeados, un fondo profundo y bordes característicos en forma de cresta, gruesos, densos y elásticos, de color rojo azulado. Posteriormente, la úlcera cicatriza, dejando una cicatriz estrellada decolorada con una zona de hiperpigmentación a lo largo de la periferia. Las gomas suelen localizarse en las membranas mucosas de la cavidad nasal y la faringe. Cuando el goma se localiza en la lengua, el paladar duro y blando, la nariz, la faringe y la laringe, se observan consecuencias graves y, a menudo, irreparables (trastornos del habla, deglución y respiración, nariz en silla de montar, destrucción completa de la nariz y perforación del paladar duro). Con frecuencia se observa un solo goma; es raro que aparezcan múltiples gomas.

Sífilis terciaria

La sífilis terciaria se caracteriza por la aparición de gomas o afectación cardiovascular, pero no por signos de neurosífilis. Los pacientes no alérgicos a la penicilina ni sintomáticos de neurosífilis deben recibir tratamiento según el siguiente esquema.

Esquema recomendado

Penicilina G benzatínica, total 7,2 millones de unidades, 3 dosis de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular a intervalos de 1 semana.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

Los pacientes con síntomas de sífilis tardía deben someterse a un análisis de LCR antes del tratamiento. Algunos expertos recomiendan tratar a todos los pacientes con sífilis cardiovascular con el mismo régimen terapéutico que para la neurosífilis. Una discusión completa sobre el manejo de los pacientes con sífilis cardiovascular o gomosa queda fuera del alcance de estas directrices. El manejo de estos pacientes debe guiarse por la consulta con un experto.

Observación de seguimiento

Existen muy pocos datos sobre el seguimiento a largo plazo de pacientes con sífilis tardía. La respuesta al tratamiento depende, en parte, de la naturaleza de las lesiones.

Notas especiales

• Alergia a la penicilina

Los pacientes con alergia a la penicilina deben ser tratados con los regímenes recomendados para el tratamiento de la sífilis latente tardía.

• Embarazo

Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser tratadas con penicilina, luego de la desensibilización si es necesario (ver Manejo de pacientes con alergia a la penicilina y sífilis en el embarazo).

Neurosífilis

Tratamiento

La afectación del sistema nervioso central puede observarse en cualquier etapa de la sífilis. Si los pacientes con sífilis presentan signos clínicos de afectación del sistema nervioso (p. ej., síntomas visuales y auditivos, paresia de pares craneales, signos de meningitis), se debe examinar el LCR.

La uveítis sifilítica u otras lesiones oculares suelen asociarse con la neurosífilis, por lo que estos pacientes deben recibir tratamiento según las directrices para el tratamiento de la neurosífilis. Se debe realizar un análisis del LCR a todos estos pacientes. Si se detectan anomalías en el LCR, se debe volver a examinar durante el seguimiento para evaluar la eficacia del tratamiento.

Los pacientes con neurosífilis o enfermedad ocular sifilítica (p. ej., uveítis, neurorretinitis o neuritis óptica) sin alergia a la penicilina deben recibir el tratamiento siguiente.

Esquema recomendado

Penicilina G cristalina soluble en agua, 18-24 millones de UI al día, 2-4 millones de UI por vía intravenosa cada 4 horas durante 10-14 días.

Los pacientes pueden ser tratados con el siguiente régimen alternativo si lo toleran.

Esquema alternativo

Penicilina procaína 2,4 millones de unidades por vía intramuscular diariamente más probenecid 500 mg por vía oral 4 veces al día, ambos durante 10-14 días.

La duración de este régimen es menor que la de los utilizados para tratar la sífilis tardía en ausencia de neurosífilis. Por lo tanto, algunos expertos sugieren el uso de 2,4 millones de penicilina benzatínica IM tras completar este tratamiento para la neurosífilis para lograr una duración total comparable.

Otras consideraciones para el manejo del paciente

Otras consideraciones para el manejo de pacientes con neurosífilis incluyen:

• A todos los pacientes con sífilis se les debe realizar la prueba del VIH.
• Muchos expertos recomiendan tratar a los pacientes con discapacidad auditiva debido a la sífilis como neurosífilis, independientemente de los resultados del análisis del LCR. Si bien los esteroides sistémicos se utilizan a menudo como terapia complementaria para las lesiones sifilíticas del oído, no se ha demostrado el beneficio de este enfoque.

Observación de seguimiento

Si se detecta pleocitosis en el LCR durante la exploración inicial, se debe reexaminar el LCR en estos pacientes cada 6 meses hasta que el recuento celular se normalice. El seguimiento también puede utilizarse para determinar los cambios en el VDRL y la proteína del LCR y evaluar la eficacia del tratamiento, aunque estos dos parámetros cambian más lentamente y la detección de anomalías es menos importante. Si el recuento celular en el LCR no disminuye en 6 meses o si los valores del LCR no se normalizan por completo en 2 años, se debe considerar la repetición del tratamiento.

Notas especiales

• Alergia a la penicilina

No existen datos sistemáticos que evalúen la eficacia de regímenes alternativos para el tratamiento de la neurosífilis. Por lo tanto, los pacientes con alergia a la penicilina deben recibir tratamiento con penicilina, si es necesario, tras la desensibilización o tras recibir asesoramiento especializado. En algunas situaciones, las pruebas cutáneas para confirmar la alergia a la penicilina pueden ser útiles (véase Manejo de pacientes con alergia a la penicilina).

• Embarazo

Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas si es necesario y luego tratadas con penicilina (ver Manejo de pacientes con alergia a la penicilina y sífilis en el embarazo).