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Toxiderma
Último revisado: 04.07.2025
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La toxicodermia (toxicodermia) es una enfermedad tóxica-alérgica general con manifestaciones predominantes en la piel y las mucosas, que surge como resultado de la propagación hematógena de alérgenos químicos (medicinales, con menor frecuencia proteicos) que han ingresado al cuerpo por ingestión o administración parenteral, por inhalación o por reabsorción masiva a través de la piel y las mucosas.
El término "toxicodermia" fue introducido por primera vez por G. Yadasson (18%), quien señaló el origen predominantemente medicinal de esta enfermedad. Muchos autores, tanto nacionales como extranjeros, consideran la toxicodermia medicinal como la manifestación más común de la enfermedad por fármacos.
Causas toxiderma
Los principales factores en la etiología de la toxicodermia son:
- medicamentos (antibióticos, sulfonamidas, analgésicos, barbitúricos, vitaminas B, novocaína, furacilina, rivanol, etc.);
- productos químicos (cromo, níquel, cobalto, molibdeno, arsénico, mercurio, etc.);
- productos alimenticios (conservantes, frutas exóticas, huevos, chocolate, café, setas, pescado, frutos secos, etc.).
[ Patogenesia
Los efectos secundarios y complicaciones de la terapia farmacológica se pueden dividir según su etiología en tóxico-metabólicos, alérgicos, infecciosos, neurogénicos y aquellos causados por la interrupción de la medicación.
Las complicaciones toxicometabólicas suelen estar asociadas a las propiedades químicas y farmacológicas del fármaco, su sobredosis, la duración del uso, la acumulación y el sinergismo. Las complicaciones tóxicas suelen tener características específicas, típicas de un fármaco determinado o de un grupo de fármacos con una estructura química similar (mercurio, arsénico, halógenos).
Las reacciones alérgicas a sustancias químicas (medicinales) o proteicas suelen estar asociadas a la hipersensibilidad individual del paciente. La penetración de alérgenos químicos o proteicos en el organismo estimula sus defensas mediante el sistema inmunitario. Las reacciones inmunológicas que se producen con daño tisular en la toxicodermia, según su evolución y mecanismo de desarrollo, se dividen en reacciones de hipersensibilidad inmediata (HTI) e hipersensibilidad retardada (HTR), pertenecientes al tipo citotóxico de reacción inmunitaria.
La concentración de anticuerpos específicos producidos por células inmunocompetentes (linfocitos B, células plasmáticas), la cantidad de anticuerpos fijados en las membranas de los mastocitos y una cierta proporción entre antígenos y anticuerpos fijados son importantes para desencadenar reacciones alérgicas inmediatas. Esto se confirma con los resultados de pruebas cutáneas con penicilina y estreptomicina.
Un ejemplo de reacción medicamentosa que se desarrolla exclusiva o predominantemente del tipo inmediato en las primeras horas después de tomar medicamentos de sulfonamida, derivados de pirazolona (amidopirina, analgin) y ácido barbitúrico (luminal, barbamil) es la toxicodermia del tipo urticaria, el eritema multiforme exudativo y el eritema fijo.
Las reacciones alérgicas de tipo retardado son causadas por células, principalmente linfocitos T y macrófagos, así como linfocinas (factor de transferencia) y hormonas de la glándula del timo.
Durante el desarrollo de la DTH, la entrada repetida de un antígeno (sustancia química, proteína) en el cuerpo provoca la migración de linfocitos sensibilizados al área donde hay un antígeno fijado por las proteínas de la piel. Como resultado, al reaccionar con el antígeno fijado, los linfocitos sensibilizados secretan linfocinas, mediadoras celulares, que tienen propiedades inflamatorias y reguladoras. La linfocina reguladora (factor de transferencia) activa las funciones de las células T y B. Las linfocinas inflamatorias incluyen citotoxinas, con la ayuda de las cuales los linfocitos sensibilizados (efectores T específicos) participan directamente en la lisis inmunitaria de las células, así como un factor inflamatorio humoral que aumenta la permeabilidad de las paredes capilares, lo que facilita la migración de células del torrente sanguíneo al área de inflamación alérgica. Con mayor frecuencia, una reacción tóxica-alérgica del tipo DTH se manifiesta por elementos moteados-papulares y moteados-vesiculares con predominio del componente hemorrágico.
La respuesta inmunitaria del organismo a la ingestión de una sustancia química puede provocar daño a los tejidos cutáneos mediante la reacción citotóxica de tipo T, llevada a cabo por linfocitos sensibilizados (efectores T) junto con macrófagos que lisan las células. La destrucción celular se produce por contacto directo con las células agresoras y la liberación de citotoxinas por estas últimas (hidrolasas ácidas). El efecto citotóxico se observa con especial claridad en la patogénesis de la toxicodermia ampollosa y el síndrome de Lyell, cuyo principal signo patomorfológico es la epidermólisis.
El daño a las células y estructuras intercelulares como resultado de los efectos tóxicos de medicamentos o reacciones alérgicas les confiere una propiedad autoantigénica, lo que provoca la formación de autoanticuerpos. En condiciones adecuadas, los complejos autoantígeno-autoanticuerpo-inmunocomplejos potencian el proceso de daño a células, órganos, tejidos y vasos.
Las reacciones autoalérgicas desempeñan un papel importante en la patogénesis de reacciones a medicamentos como vasculitis, lupus eritematoso sistémico y lesiones similares al eccema.
En el desarrollo de algunas formas de toxicodermia, debe tenerse en cuenta la acción dañina y sensibilizante del factor microbiano cutáneo. El efecto de los preparados de bromo y yodo en la piel, que modifican la composición química del sebo, contribuye a la activación de la infección estafilocócica, que forma parte de la patogénesis de toxicodermias como la bromodermia y la yododermia.
Síntomas toxiderma
Los síntomas de la toxicodermia se caracterizan más a menudo por erupciones inflamatorias polimórficas, y menos a menudo por erupciones monomórficas, que aparecen en el contexto de un deterioro general del estado de salud.
Las erupciones papulosas moteadas se observan con mayor frecuencia tras la administración de antibióticos (penicilina, estreptomicina, olegitrina, griseofulvina, lamidil), analgésicos, vitaminas del complejo B, novocaína, rivanol y furacilina. Las manchas de naturaleza inflamatoria, a menudo hiperémicas, varían en tamaño desde puntiformes hasta eritemas confluentes, y suelen localizarse en toda la piel, extendiéndose de arriba abajo o afectando principalmente la piel de los pliegues o zonas sometidas a mayor estrés físico.
La erupción nodular asociada a las manchas suele ser diseminada, a veces tiende a concentrarse y fusionarse, y suele estar representada por pápulas linfoides redondas de color rosa brillante. A medida que la enfermedad progresa, generalmente entre el cuarto y quinto día, aparece descamación en la superficie de las manchas y pápulas, generalmente en forma de delicadas escamas translúcidas que cubren toda la superficie de la erupción.
Bajo la influencia de una terapia eficaz, la erupción desaparece, quedando en casos raros una pigmentación de hemosiderina inestable.
Las erupciones cutáneas suelen ir acompañadas de picazón, fiebre de hasta 38 °C, malestar general, escalofríos y cefalea. Se observa leucocitosis moderada y eosinofilia en la sangre.
Eritema fijo (sulfanilamida)
En 1894, el dermatólogo francés L. Brocq propuso por primera vez el término «eritema fijo». Actualmente, el sinónimo «eritema fijo» se utiliza para referirse a erupciones cutáneas en placas, urticariales o vesiculares inducidas por fármacos que reaparecen en las mismas zonas y dejan una pigmentación persistente.
En la gran mayoría de los pacientes, la causa de este tipo de toxicodermia es el uso de sulfamidas, con menor frecuencia otros medicamentos (barbitúricos, analgésicos, antipiréticos).
Las lesiones cutáneas con eritema fijo se caracterizan por la aparición de lesiones únicas al principio y, posteriormente, de múltiples lesiones. La lesión primaria se localiza con mayor frecuencia en la mucosa oral, el tronco, los pliegues, el dorso de las manos, los pies y los genitales.
Al principio, aparecen una o más manchas de 2 a 5 cm, de color azul parduzco o lila, con la zona periférica más brillante que la central. La mancha es redonda y se distingue claramente de la piel sana. Posteriormente, el centro de la mancha se hunde ligeramente, adquiriendo un tono grisáceo, o bien, desde el centro hacia la periferia, la erupción comienza a remitir y su color se vuelve marrón, adquiriendo la forma de semicírculos, surcos y guirnaldas. En ocasiones, puede formarse una ampolla en el centro de las manchas.
La erupción se acompaña de picazón y ardor. Los elementos en la piel persisten hasta tres semanas. En la forma generalizada de eritema fijo, se observa aumento de la temperatura corporal y dolor muscular y articular. En la fase aguda de la enfermedad, se observan leucocitosis, eosinofilia y aumento de la VSG en sangre.
Toxicodermia del tipo urticaria
La urticaria es una reacción común a diversos medicamentos: penicilina, tetraciclina, eritromicina, analgésicos, Trichopolum, novocaína, lidasa, etc. La erupción aparece en los primeros días de tomar el medicamento y se caracteriza por la aparición de ampollas en la piel y picazón intensa. El tamaño de las erupciones urticariales varía desde una lenteja hasta una palma, los bordes de las lesiones son claros, la consistencia es densa y elástica (pastosa) y la forma es redonda o irregular. Con frecuencia se observa dermografismo urticarial. El color de las lesiones varía del rojo brillante al blanco perlado.
Por lo general, la erupción urticarial es abundante y cubre toda la piel de la cara, el tronco y las extremidades. En casos graves, el proceso se acompaña de inflamación de las mucosas de la boca y la laringe, que deriva en edema de Quincke.
Con la generalización del proceso cutáneo, pueden presentarse debilidad general, malestar general, cefalea, aumento de la temperatura corporal a 38-38,5 °C, artralgia y mialgia. Se observa un aumento persistente del número de eosinófilos en sangre.
Bromoderma y Iododerma
Relativamente raras y difíciles de diagnosticar son las toxicodermias que aparecen como resultado de la toma de medicamentos a base de bromuro y yodo: bromodermia y yododermia.
La bromodermia se caracteriza por varios tipos de erupciones: eritematosas, urticariales, papulopustulosas, vesiculares, ampollosas, verrugosas y acneicas.
El bromuro de acné, la forma más común y típica de bromodermia, se presenta en forma de pústulas foliculares del tamaño de la cabeza de un alfiler a una lenteja, y abundantes lesiones nodulares de color rosa-morado en la cara, la espalda y las extremidades. Tras la cicatrización, pueden quedar pequeñas cicatrices superficiales de color marrón-morado.
La bromodermia tuberosa (vegetativa) se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. La erupción se presenta como unas pocas placas nodulares y tumorales de color rojo violáceo, que se elevan de 0,5 a 1,5 cm por encima de la piel. El tamaño de los nódulos varía desde un guisante hasta un huevo de paloma, y están cubiertos de costras purulentas y sanguinolentas, bastante densas. Tras retirar las costras, se expone una superficie tuberosa ulcerada, sobre la cual pueden desarrollarse crecimientos papilares verrugosos. Al comprimir la lesión, se libera abundante pus en la superficie vegetativa. Todo el tumor se asemeja a una esponja suave empapada en pus. Las membranas mucosas visibles rara vez se ven afectadas. La enfermedad evoluciona favorablemente, dejando cicatrices atróficas y pigmentación.
La yododermia se manifiesta con mayor frecuencia en formas ampollosas y tuberosas. La forma tuberosa puede complicarse con vegetaciones. En la yododermia ampollosa, la erupción suele comenzar con ampollas tensas de 1 a 5 cm de diámetro, llenas de contenido hemorrágico. Tras la apertura de las ampollas, la base queda expuesta, cubierta de abundante vegetación.
La yododermia tuberosa comienza con un nódulo que posteriormente se transforma en una pústula y una formación tumoral de hasta 5 cm de tamaño. El borde periférico de la lesión está ligeramente elevado y consta de pequeñas burbujas con contenido líquido seroso-purulento. La consistencia de la lesión es pastosa; al presionar la superficie, se libera fácilmente pus con mezcla de sangre. La yododermia se localiza con mayor frecuencia en la cara, y con menor frecuencia en el tronco y las extremidades.
Clínicamente existe una gran similitud entre la yododermia tuberosa y la bromodermia, asociándose al mismo mecanismo de aparición como consecuencia de la toma de fármacos pertenecientes al mismo grupo químico.
Síndrome de Lyell
La primera descripción de la necrólisis epidérmica tóxica fue realizada por el médico inglés A. Lyell en 1956, basándose en la observación clínica de cuatro pacientes. En 1967, publicó sus observaciones de 128 casos de esta enfermedad, tras analizar sus propios resultados y los datos de otros médicos ingleses. Hasta la fecha, este síndrome se ha denominado de diferentes maneras en la literatura: epidermólisis necrótica polimórfica (síndrome de la piel escaldada); epidermólisis necrótica similar a la escaldada; necrólisis epidérmica tóxico-alérgica.
A. Lyell caracteriza el síndrome como una enfermedad polietiológica, en cuyo desarrollo, dependiendo de la causa principal, se pueden distinguir cuatro grupos etiológicos:
- Grupo 1 - reacción alérgica a un proceso infeccioso, principalmente estafilocócico, observado con mayor frecuencia en la infancia;
- Grupo 2: la reacción alérgica más común durante el tratamiento medicamentoso;
- 3er grupo - idiopático con una causa de desarrollo poco clara;
- Grupo 4: se desarrolla con mayor frecuencia como resultado de una combinación de un proceso infeccioso con terapia farmacológica en el contexto de una reactividad inmunológica alterada, con la participación directa de mecanismos alérgicos.
Según la mayoría de los autores, el síndrome de Lyell se desarrolla como una reacción inespecífica a los efectos de los fármacos utilizados para diversas enfermedades. Con mayor frecuencia, esta enfermedad es provocada por la ingesta de sulfonamidas, antibióticos y antipiréticos, derivados del ácido barbitúrico.
Cabe señalar que la alta frecuencia de aparición del síndrome de Lyell se debe al uso simultáneo de fármacos de liberación prolongada de sulfonamidas, antibióticos y antipiréticos, entre los que se utilizan con especial frecuencia aspirina, analgin y amidopirina.
Los medicamentos tomados para diversas enfermedades (IRA, neumonía, exacerbación de amigdalitis crónica, enfermedades del sistema cardiovascular, riñones, etc.) pueden tener un efecto alérgico.
Al estudiar la patogénesis del síndrome de Lyell, varios autores prefieren la teoría alérgica. Prueba de ello es la presencia en la anamnesis de diversas enfermedades alérgicas (dermatitis alérgica, polinosis, fiebre del heno, asma bronquial, urticaria, etc.) en la gran mayoría de los pacientes examinados. Se observó un aumento de la actividad fibrinolítica y del tiempo de coagulación sanguínea en los pacientes, lo que confirma el papel principal de las lesiones vasculares en el desarrollo del síndrome de Lyell. La inmunofluorescencia no reveló anticuerpos antinucleares ni antimitocondriales en la epidermis, ni se observaron cambios en el contenido de inmunoglobulinas en sangre. Estos datos permitieron confirmar que el síndrome de Lyell no puede interpretarse como un fenómeno de inmunodeficiencia, sino que se basa en un daño celular agudo causado por la liberación de estructuras lisosomales.
El desarrollo del síndrome de Lyell, independientemente de la causa, comienza de forma repentina, acompañado de un aumento de la temperatura corporal a 38-40 °C, un deterioro agudo del estado de salud, debilidad, a menudo cefalea y artralgia. Las manifestaciones cutáneas aparecen al segundo o tercer día, con mayor frecuencia en forma de manchas eritematosas con edema pronunciado, que recuerdan a erupciones con eritema polimórfico. Rápidamente, en 24 horas, se une un componente hemorrágico, que suele presentarse en la parte central del elemento, dando al eritema, junto con la periferia creciente, un contorno tipo "iris". Gradualmente, la zona central de los elementos adquiere un color grisáceo-cenizo, produciéndose una exfoliación de la epidermis.
Según algunos autores, el único criterio objetivo fiable para diagnosticar el síndrome de Lyell es la necrólisis epidérmica. Esta se confirma mediante síntomas típicos: tanto en las lesiones como fuera de ellas, en zonas de piel sana, la epidermis se desprende espontáneamente y al más mínimo roce (síntoma del "lino mojado") es rechazada, formándose extensas y extremadamente dolorosas superficies erosivas que secretan abundante exudado seroso o seroso-hemorrágico.
A medida que el proceso progresa, continúan apareciendo ampollas llenas de contenido seroso, que aumentan rápidamente de volumen y tamaño con la más mínima presión sobre su superficie, incluso al cambiar de posición. El síntoma de Nikolsky es marcadamente positivo (en los márgenes y en zonas visiblemente inalteradas). Se nota dolor en toda la piel al tacto. Simultáneamente con las manifestaciones cutáneas, pueden verse afectados el borde rojo de los labios, las mucosas de las cavidades oral y nasal, y los genitales. Las mucosas oculares suelen verse afectadas, lo que puede provocar opacidad corneal y disminución de la agudeza visual, atonía de los conductos lagrimales e hipersecreción de las glándulas lagrimales.
De los apéndices cutáneos, las uñas se ven afectadas con mayor frecuencia, y el cabello, con menor frecuencia. En casos graves del síndrome de Lyell, puede observarse rechazo de las placas ungueales.
Las extensas superficies erosivas de la piel y las mucosas secretan abundante exudado seroso o seroso-hemorrágico, que se seca en algunas zonas formando costras. En caso de infección secundaria, la secreción se vuelve purulenta y desprende un olor característico a proteína en descomposición. La postura forzada del paciente, debido al dolor intenso en la piel y las superficies erosivas, suele provocar úlceras, principalmente en zonas de presión: en la zona de los omóplatos, los codos, el sacro y los talones. Una característica de estas úlceras es su lenta cicatrización.
El daño a la mucosa oral se acompaña de salivación, lo que dificulta la deglución y la alimentación debido al intenso dolor. La erosión de la mucosa uretral provoca problemas urinarios.
En pacientes con síndrome de Lyell, es posible dañar los órganos internos (neumonía hipostática, miocarditis tóxico-alérgica, deshidratación, glomerulonefritis hemorrágica, anuria, activación de focos de infección focal) en el contexto de una fuerte disminución de las defensas del organismo.
Etapa
Según la gravedad del cuadro, se distingue entre toxicodermia leve, moderada y grave. Las lesiones leves (grado I) incluyen prurito, urticaria moderada, eritema fijo con focos únicos, eritema exudativo maculopapular y formas limitadas representadas por erupciones papulares del tipo liquen plano. El estado general del paciente no se altera o lo hace de forma insignificante. Puede observarse eosinofilia en sangre.
La toxicodermia moderada (grado II) incluye urticaria con gran número de ampollas, síndrome de Quincke, erupciones generalizadas de naturaleza eritematosa-manchada, eritematosa, papulovesicular y ampollosa, y vasculitis hemorrágica de tipo simple, reumatoide o púrpura abdominal. En esta etapa de la enfermedad, se observa aumento de la temperatura corporal, alteraciones sanguíneas y, en ocasiones, daño a los órganos internos.
Las lesiones graves (grado III) incluyen el síndrome de Lyell, el síndrome de Stevens-Johnson, la eritrodermia, la vasculitis necrosante nodular, la yododermia, la bromodermia y otras erupciones alérgicas a fármacos combinadas con choque anafiláctico, complejo de síntomas de la enfermedad del suero, lupus eritematoso sistémico y periarteritis nodular.
Las formas graves de toxicodermia suelen ir acompañadas de daño a los órganos internos y pueden causar la muerte del paciente, especialmente con un diagnóstico tardío y un tratamiento inadecuado. Las más comunes son las erupciones maculopapulares y maculourticarianas, y con menor frecuencia las formas ampollosas, vesiculares y pustulosas.
Diagnostico toxiderma
En la sangre de los pacientes, se observa una leucocitosis inicialmente moderada, que posteriormente aumenta significativamente (8,0-10,0-10⁻¹ / l), con desplazamiento de los neutrófilos hacia la izquierda y un aumento del número de neutrófilos en banda del 40 al 50 %. En formas particularmente graves de esta enfermedad, puede desarrollarse agranulocitosis o pancitopenia. Los cambios bioquímicos en la sangre se manifiestan en una disminución del contenido de potasio y calcio, e hipoproteinemia. Se detectan hematuria moderada y piuria en la orina, y aparecen cilindros hialinos, céreos y granulares, resultado de una lesión del sistema tubular renal.
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Tratamiento toxiderma
La rápida progresión de la enfermedad, que provoca daño total a la piel y un deterioro agudo del estado general, requiere medidas terapéuticas urgentes. La base de la terapia especializada y combinada son los corticosteroides (prednisolona, dexametasona, triamcinolona), que se prescriben en los primeros días de la enfermedad en dosis de 250 a 300 mg, según la gravedad del proceso y la extensión de la lesión. Los intentos de tratar a los pacientes sin corticosteroides o con pequeñas dosis generalmente resultan en la muerte.
Recientemente, en el caso del síndrome de Lyell, junto con la terapia hiposensibilizante habitual (antihistamínicos, preparados de calcio, ácido ascórbico), se ha utilizado la hemodesis.
La terapia masiva con hormonas corticosteroides, las extensas superficies de la herida que son la “puerta de entrada” para la infección purulenta, el desarrollo de neumonía hipostática y la activación de focos de infección focal obligan a la inclusión de antibióticos de cefalosporina en la terapia en una dosis diaria de 4-6 g.
La terapia externa y el cuidado minucioso de la piel y las mucosas desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de pacientes con síndrome de Lyell. El uso de emulsiones queratoplásticas, ungüentos con agentes antimicrobianos añadidos en combinación con aceite de espino amarillo, escaramujo y acetato de retinol, apósitos diarios y el tratamiento de superficies erosivas y ulcerativas con soluciones de tintes de anilina son un medio eficaz para restaurar la piel y las mucosas dañadas.
En términos de pronóstico, la hospitalización oportuna del paciente y el diagnóstico precoz de la enfermedad son de gran importancia en el síndrome de Lyell.
Así, en el tratamiento de cualquier forma de toxicodermia los principales son:
- suspensión del medicamento que causó el síndrome de Lyell;
- uso de enemas de limpieza, diuréticos;
- Terapia de hiposensibilización: preparaciones de calcio, antihistamínicos (suprastin, tavegil, diazolin, etc.):
- terapia de desintoxicación (hemodesis, sorbitol, etc.):
- Administración de hormonas corticosteroides en casos graves.