Tratamiento de la osteoartritis: uso de glucocorticosteroides

El uso sistémico de corticosteroides en la osteoartritis no se muestra, pero las inyecciones intraarticulares y periarticulares de formas prolongadas (de depósito) de corticosteroides dan un efecto sintomático significativo, aunque temporal.

La variedad de AINE en el mercado farmacéutico moderno y la abundancia de información a menudo contradictoria sobre su farmacodinámica, eficacia y seguridad dificultan la elección de un medicamento. No siempre es posible extrapolar los resultados de un estudio de eficacia controlado multicéntrico a un paciente en particular. Como se mencionó anteriormente, el principal signo según el cual los AINE difieren entre sí es su tolerabilidad.

La evidencia de las ventajas de algunos AINE sobre otros con respecto a las propiedades analgésicas y antiinflamatorias está ausente. Además, a la luz de recientes descubrimientos mecanismos más complejos de participación de la COX-1 y COX-2 en los procesos patológicos y fisiológicos, es evidente que incluso selectivos y específicos (coxibs) inhibidores COX-2 no son NSAIDs "ideales". Con el fin de garantizar un tratamiento efectivo y seguro, antes que nada, es necesario un examen exhaustivo del paciente para eliminar los factores de riesgo para el desarrollo de efectos secundarios. Si se encuentra un riesgo de desarrollar gastropatía, es racional prescribir inhibidores selectivos o específicos de COX-2. Si un AINE no selectivo muestra una eficacia significativa en un paciente particular, puede administrarse en combinación con misoprostol, inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del receptor H ₂.

Donde hay evidencia de insuficiencia renal prescribir AINE poco prácticas, pero si es necesario con el propósito de los AINE, se debe dar preferencia inhibidores específicos de nivel de creatinina de la COX-2, el tratamiento debe ser cuidadosamente monitorizado en el suero sanguíneo. Los pacientes con riesgo de trombosis durante el tratamiento con inhibidores de la COX-2 deben continuar tomando ácido acetilsalicílico en dosis bajas y controlar cuidadosamente el estado del tracto digestivo.

Al elegir un AINE no selectivos del grupo de pacientes de edad avanzada deben ser derivados del ácido propiónico, relacionados con NSAIDs cortos (rápidamente absorbida y eliminada), que no se acumulan en violación de los procesos metabólicos preferido. Si el paciente no está en riesgo de desarrollar efectos secundarios, el tratamiento puede comenzar con un inhibidor no selectivo y uno selectivo o específico de COX-2. Si la ineficacia o la eficacia insuficiente del medicamento se debe cambiar.

Preparaciones básicas de formas de depósito de corticosteroides

La droga	El contenido de sustancia activa en 1 ml de suspensión
Kenalog 40	40 mg de acetónido de triamcinolona
Diprospan	2 mg de fosfato disódico de betametasona y 5 mg de dipropionato de betametasona
Depot-Medrol	40 mg de acetato de metilprednisolona

Una característica de los corticosteroides utilizados para la administración intraarticular es un prolongado efecto antiinflamatorio y analgésico. Dada la duración del efecto de los corticosteroides de depósito, puede organizarlos en el siguiente orden:

1. acetato de hidrocortisona - se libera en forma de una suspensión microcristalina en viales de 5 ml (125 mg del fármaco); cuando la inyección intraarticular de la cavidad prácticamente no se absorbe, el efecto dura de 3 a 7 días; en conexión con un efecto relativamente débil y corto en los últimos tiempos es extremadamente raro; 
2. acetónido de triamcinolona - se libera en forma de una suspensión cristalina acuosa, en ampollas de 1 y 5 ml (40 mg / ml); efecto antiinflamatorio y analgésico ocurre 1-2 días después de la inyección y dura 2-3 (raramente 4) semanas; El inconveniente principal es el desarrollo frecuente de atrofia de la piel y grasa subcutánea, necrosis de los tendones, ligamentos o músculos en el sitio de la inyección;
3. acetato de metilprednisolona - se libera en forma de una suspensión acuosa, en ampollas de 1, 2 y 5 ml (40 mg / ml); la duración y la gravedad del efecto casi no difieren de la preparación de acetónido de triamcinolona; cuando se usa en las dosis recomendadas, el riesgo de atrofia y necrosis de los tejidos blandos en el sitio de la inyección es mínimo; prácticamente no tiene actividad mineralocorticoide;
4. preparación combinada (nombre comercial, registrada en Ucrania - Diprospan, Flosteron) que contiene 2 mg de fosfato disódico de betametasona (éter bystrovsasyvayuschiysya altamente soluble, proporciona un efecto rápido) y 5 mg de dipropionato de betametasona (fracción depósito poco soluble, lentamente-absorbente tiene un efecto prolongado) se descarga en ampollas de 1 ml, el fármaco causa una rápida (dentro de 2-3 horas después de la administración intra-articular) y (3-4 semanas) efectos prolongados; La estructura micronizada de los cristales en suspensión asegura inyecciones sin dolor.

La administración local intraarticular de hexacetónido de triampinolona causó una reducción a corto plazo del dolor en las articulaciones de la rodilla afectadas por la osteoartritis; los resultados del tratamiento fueron los mejores en los casos de aspiración preliminar de exudado de la cavidad articular antes de la inyección. R.A. Dieppe et al. (1980) demostraron que los corticosteroides intraarticulares locales conducen a una reducción del dolor más pronunciada que el placebo.

Las principales indicaciones para el uso de los corticosteroides en la osteoartritis - persistencia sinovitis sobre un fondo de un tratamiento conservador, así como una inflamación persistente de los tejidos periarticulares (tendinitis, bursitis, etc.). Planificación de la inyección intraarticular de corticoides de depósito, hay que recordar que este grupo de fármacos están contraindicados en artritis infecciosa de diversas etiologías, piel infectada y la zona de inyección de grasa o músculo subcutáneo, sepsis, hemartrosis (hemofilia, trauma etc.), fracturas intraarticulares. Cuando el dolor persistente y la ausencia de sinovitis, no recortadas terapia conservadora, los corticosteroides no deben ser administrados en la articulación, es necesario introducir el periarticular. En la etapa III-IV en los Kellgren y Lawrence inyecciones intraarticulares de corticosteroides se debe utilizar con extrema precaución, sólo en caso de fracaso de las medidas conservadoras.

Un requisito importante para las inyecciones intraarticulares es el cumplimiento de las reglas asépticas:

• las manos del doctor deben estar limpias, preferiblemente con guantes quirúrgicos,
• Solo se usan jeringas desechables,
• después de marcar el medicamento en una jeringa inmediatamente antes de que la introducción de la aguja se cambie a una esterilización,
• la evacuación del líquido intraarticular y la administración de la droga deben realizarse con diferentes jeringas,
• la zona de inyección se trata con solución de alcohol al 5% de yodo, luego con alcohol al 70%,
• después de la inyección, el sitio de la inyección se presiona con un hisopo de algodón humedecido en alcohol al 70% y se fija con un vendaje o vendaje durante al menos 2 horas,
• Al realizar la manipulación, el personal y el paciente no deben hablar.

Después de la inserción de la aguja en la cavidad de la articulación necesita para aspirar la cantidad máxima de líquido de la articulación, que ya contribuye a un cierto efecto analgésico (intraarticular presión reducida, con el líquido sinovial retirado de la cavidad de los inductores mecánicos y bioquímicos de la inflamación), y el espacio libre para la administración de fármacos posterior.

Según HJ Kreder y sus coautores (1994), el efecto negativo de las inyecciones intraarticulares de glucocorticosteroides en conejos se potenció por su actividad motora. Después de la inyección intraarticular de formas de depósito de glucocorticosteroides, es aconsejable por un tiempo no cargar la articulación, ya que la observancia del período de descanso después de la inyección contribuye a un efecto más pronunciado y de larga duración.

Debido al hecho de que los estudios realizados en animales han demostrado la capacidad de los glucocorticoides a dañar el cartílago articular, y frecuentes inyecciones intra-articulares de formulaciones de depósito de corticosteroides está asociado con la destrucción de la inyección intra-tejido no se recomienda con más frecuencia de 3-4 veces al año. Sin embargo, N.W. Balch et al (1977), que retrospectivamente evaluó rayos X conjuntos después de repetidas inyecciones durante 4-15 años, argumentó que el uso racional de inyecciones repetidas de estos fármacos no conduce a la progresión de la enfermedad más rápido presentó la radiografía.

Las complicaciones de la terapia local de glucocorticosteroides se pueden dividir en intraarticulares y extraarticulares:

intraarticular:

• ineficaz intra-articular GCS-terapia debido a la resistencia de los tejidos de las articulaciones a los glucocorticosteroides se observa en 1-10% de los pacientes. Se cree que el mecanismo de este proceso se basa en la falta de receptores de GC en el tejido sinovial inflamado,
• se observa un aumento del dolor y la hinchazón de la articulación en el 2-3% de los pacientes, lo que se asocia con el desarrollo de fagocitosis de cristales de hidrocortisona por los leucocitos del líquido sinovial;
• osteoporosis y destrucción del cartílago óseo. JL Hollander, analizar los resultados de tratamiento a largo plazo de 200 pacientes, junto con un buen efecto clínico observado una rápida progresión de la osteoporosis en 16% de los pacientes erozirovanie cartílago articular - 4% y aumentar la destrucción del hueso de las superficies articulares - 3% de los pacientes,
• hemartrosis; G.P. Matveenkov y sus coautores (1989) observaron dos casos de hemartrosis con 19,000 punciones en las articulaciones;
• infección de la cavidad articular con el posterior desarrollo de artritis purulenta; la infección más común ocurre en la articulación de la rodilla, como regla, los signos de inflamación aparecen 3 días después de la inyección.

extraarticular:

• La atrofia de la piel en el sitio de la inyección ocurre cuando el medicamento ingresa a los tejidos extraarticulares y se observa principalmente después de las inyecciones de glucocorticosteroides en las articulaciones pequeñas: mandíbula, interfalángica, metacarpofalángica; describe la atrofia de la piel después de las inyecciones en la articulación de la rodilla;
• hipopigmentación lineal con proliferación proximal de la articulación;
• calcificación periarticular: puede unir la atrofia de la piel sobre las articulaciones,
• reacciones granulomatosas tisulares,
• rupturas de ligamentos y tendones, fracturas patológicas de huesos.