Úlceras tróficas en la diabetes

La relevancia del tratamiento de las lesiones del pie requirió la identificación del síndrome del pie diabético. Las úlceras tróficas en la diabetes son una afección patológica de los pies en esta patología del sistema endocrino, que se presenta en el contexto de daño a nervios periféricos, vasos sanguíneos, piel y tejidos blandos, huesos y articulaciones, y se manifiesta por defectos ulcerativos agudos y crónicos, lesiones óseas y articulares, y procesos purulentos-necróticos y gangrenosos-isquémicos.

Los principales componentes del tratamiento complejo de las úlceras tróficas en la diabetes:

• compensación de la enfermedad con estabilización de los niveles de azúcar en sangre mediante la prescripción de insulina y otros medicamentos antidiabéticos;
• inmovilización o descarga del miembro afectado;
• Terapia local de lesiones ulcerativo-necróticas mediante apósitos modernos;
• terapia antibiótica sistémica dirigida;
• alivio de la isquemia crítica
• Tratamiento quirúrgico que incluye, según la situación, revascularización de la extremidad, necrectomía en la zona del defecto ulceroso e injerto de piel.

El tratamiento de las úlceras tróficas en la diabetes es la medida más importante para prevenir el desarrollo de complicaciones graves que pueden provocar la pérdida de una extremidad. Según diversos autores, se necesitan de 6 a 14 semanas de tratamiento ambulatorio para la curación completa de una úlcera. La curación de úlceras complicadas (osteomielitis, flemón, etc.) requiere un período más largo, con una duración de 30 a 40 días o más con solo la hospitalización.

Para realizar una terapia adecuada es necesario evaluar todos los factores que influyen en la cicatrización de los defectos ulcerativos como las úlceras tróficas en la diabetes:

• neuropatías (determinación de la sensibilidad vibratoria mediante diapasón graduado, sensibilidad dolorosa, táctil y térmica, reflejos tendinosos, electromiografía);
• estado vascular (pulsación arterial, ecografía Doppler de arterias y angioscanning dúplex, en la planificación de cirugías reconstructivas - angiografía, incluida la angiografía por resonancia magnética);
• trastornos de la microcirculación (tensión transcutánea de oxígeno, flujometría láser Doppler, termografía, etc.);
• volumen y profundidad del daño tisular (evaluación visual y revisión de la herida, fotometría, ecografía de tejidos blandos, radiografía, TC, RM);
• factor infeccioso (determinación cualitativa y cuantitativa de todos los tipos de microflora con evaluación de la sensibilidad antibacteriana).

La deformación del pie y los trastornos biomecánicos provocan una redistribución anormal de la presión en la superficie plantar, por lo que la descarga del pie es fundamental tanto para la prevención como para el tratamiento de las úlceras diabéticas. Las úlceras tróficas en la diabetes no pueden cicatrizar hasta que se elimine la carga mecánica sobre el pie. Esto se logra mediante el uso de plantillas y calzado ortopédicos, así como ortesis plantares, que se seleccionan individualmente para cada paciente en centros ortopédicos especializados. En casos más graves, así como durante el tratamiento hospitalario, se recomienda reposo en cama, muletas y silla de ruedas.

Las úlceras tróficas plantares no complicadas en la diabetes se tratan eficazmente con botas removibles fabricadas con materiales sintéticos ligeros (yeso de contacto total). Estos materiales (Scotchcast-3M y Cellocast-Lohmann) no solo son muy resistentes, sino también ligeros, lo que permite la movilidad del paciente. El mecanismo de descarga al aplicar este vendaje consiste en redistribuir la carga hacia el talón, lo que resulta en una disminución de la presión sobre el antepié que soporta el defecto ulceroso. Al formar un vendaje en la proyección de una úlcera trófica plantar en la diabetes, se crea una ventana para evitar el apoyo en la zona del defecto ulceroso. El vendaje es removible, lo que permite su uso exclusivo al caminar y facilita el cuidado. La aplicación del vendaje está contraindicada en caso de isquemia, edema y cambios inflamatorios en las extremidades.

Las úlceras tróficas en la diabetes se tratan de forma diferente. La terapia depende de la afección y la etapa de la herida. La terapia local y los cuidados por sí solos pueden compensar el daño a largo plazo, la neuropatía y la isquemia, pero una estrategia terapéutica local adecuada permite acelerar el proceso reparador. Las úlceras tróficas en la diabetes no pueden tratarse con antisépticos agresivos (peróxido de hidrógeno, permanganato de potasio, etc.), que tienen un efecto perjudicial adicional sobre los tejidos debido a la neuropatía y la isquemia. La superficie de la úlcera debe tratarse con un chorro de solución isotónica de cloruro de sodio. Para tratar las lesiones ulcerativas, se intenta utilizar apósitos interactivos que no contengan componentes citotóxicos. Estos incluyen preparaciones del grupo de hidrogeles e hidrocoloides, alginatos, apósitos biodegradables para heridas a base de colágeno, apósitos de malla atraumáticos para heridas y otros agentes que se prescriben según la etapa de la herida y las características de su evolución, de acuerdo con las indicaciones y contraindicaciones para el uso de cada apósito.

En presencia de hiperqueratosis pronunciada en la circunferencia de una úlcera trófica en la diabetes y formación de tejido necrótico, el método generalmente aceptado es la extirpación mecánica de las áreas de hiperqueratosis y necrosis tisular con bisturí. A pesar de que no se han realizado estudios comparativos de alta calidad sobre la efectividad de la escisión del tejido dañado con bisturí y la limpieza autolítica o química, los expertos coinciden en que el mejor método es el quirúrgico. En el caso de úlceras tróficas complicadas en la diabetes (flemón, tendinitis, osteomielitis, etc.), está indicado el tratamiento quirúrgico del foco purulento-necrótico con una amplia apertura de todo el proceso patológico y la extirpación del tejido no viable. Las úlceras tróficas no complicadas en la diabetes, que cursan con isquemia grave de las extremidades, no se tratan con necrectomía, ya que cualquier intervención activa en esta situación puede provocar la expansión del defecto ulceroso, la activación de la infección y el desarrollo de gangrena en una parte del pie.

Las úlceras tróficas en la diabetes complicadas por infección son una afección potencialmente mortal, ya que en casos avanzados o con un tratamiento inadecuado conducen a la amputación de la extremidad en el 25-50% de los casos. Si los pacientes son más susceptibles al desarrollo de lesiones infecciosas que aquellos sin la enfermedad subyacente es un tema controvertido. Sin embargo, no hay duda de que las consecuencias de la infección en el síndrome del pie diabético son más graves, lo que probablemente se deba a la singularidad y complejidad de la estructura anatómica del pie, así como a las peculiaridades de la respuesta inflamatoria debido a trastornos metabólicos, neuropatía e isquemia. Los agentes causales en la infección superficial de las úlceras tróficas en la diabetes, representada clínicamente por celulitis, en casos típicos son cocos aeróbicos y anaeróbicos grampositivos. En las úlceras tróficas en la diabetes, complicadas por el desarrollo de una infección profunda del pie con afectación de tendones, músculos, articulaciones y huesos en un proceso purulento-necrótico, así como en caso de isquemia tisular, la infección es de naturaleza polimicrobiana y suele consistir en asociaciones de cocos grampositivos, bacilos gramnegativos y anaerobios. La terapia antibacteriana en estas situaciones ha sido confirmada como eficaz en numerosos estudios aleatorizados con un nivel de recomendación "A". En caso de celulitis, se prescriben ciprofloxacino u ofloxacino con clindamicina o metronidazol, levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia, y penicilinas protegidas (amoxiclav, etc.) como terapia antibacteriana empírica. Además de los esquemas mencionados, se utilizan combinaciones de cefalosporinas de III-IV generación con metronidazol, sulperazona y carbapenémicos para las infecciones profundas del pie.

Los signos de isquemia crítica se alivian mediante diversas intervenciones de bypass, métodos endovasculares (angioplastia transluminal subcutánea, implantación de stents arteriales, etc.) o una combinación de ambas técnicas. La revascularización de la extremidad es técnicamente posible en la mayoría de los pacientes con la forma isquémica del síndrome del pie diabético. Tras la eliminación de la isquemia de la extremidad y el restablecimiento de la microcirculación normal, la evolución de la herida en la zona del defecto ulceroso es la misma en pacientes con formas isquémicas, mixtas y neuropáticas del síndrome del pie diabético y presenta un pronóstico favorable. Si no es posible restablecer el flujo sanguíneo mediante la revascularización de la extremidad, las úlceras tróficas en la diabetes se asocian con un alto riesgo de pérdida de la extremidad.

Tras la reconstrucción de las arterias de las extremidades inferiores, es necesario dejar de fumar, controlar la hipertensión y la dislipidemia, y prescribir ácido acetilsalicílico y desagregantes plaquetarios. Diversos estudios controlados con placebo han demostrado que el tratamiento farmacológico, incluida la administración de prostaglandina E (alprostadil), tiene un efecto positivo en el flujo sanguíneo periférico en pacientes con isquemia crítica de las extremidades. Sin embargo, actualmente no existen datos concluyentes sobre la eficacia de dicha terapia para la introducción de ciertos fármacos o regímenes de tratamiento en la práctica diaria.

Una situación similar se presenta en el tratamiento de la neuropatía diabética. Entre los medicamentos utilizados, se encuentran preparados de ácido tióctico (thioctacid), multivitamínicos (milgamma, etc.) y actovegin. La eficacia de estos fármacos para el tratamiento de patologías como las úlceras tróficas en la diabetes no se ha estudiado desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia. Sin embargo, estudios aleatorizados sobre la eliminación de los síntomas y manifestaciones de la neuropatía con preparados de ácido tióctico han revelado su eficacia relativamente baja, tanto por sí mismos como en comparación con placebo.

En la etapa II del proceso de la herida, el tratamiento quirúrgico del síndrome del pie diabético debe completarse con operaciones reconstructivas y restauradoras mediante diversas técnicas de cirugía plástica para preservar la función de soporte del pie y una rehabilitación temprana de los pacientes. Para el tratamiento quirúrgico de defectos ulcerativos plantares, la zona terminal del muñón del pie y la zona del talón, se utilizan diversos métodos de injerto cutáneo de capa completa. La técnica más utilizada es el injerto de colgajo fasciocutáneo rotacional; en algunos casos, se utiliza un colgajo plantar fasciocutáneo bilobulado según Zimani-Osborne, y se utilizan injertos con colgajos deslizantes VY del pie según Dieffenbach. Cuando las patologías plantares se combinan con osteomielitis de la cabeza del metatarsiano u osteoartritis de la articulación metatarsofalángica, se utiliza un injerto con un colgajo cutáneo dorsal del dedo desplazado. Para cerrar grandes defectos ulcerativos plantares, es posible utilizar un colgajo cutáneo-fascial rotacional tomado de la superficie del pie que no soporta el pie. A continuación se cierra la herida del donante con un colgajo de piel dividido.

No existen grandes estudios multicéntricos aleatorizados que confirmen la efectividad de los métodos plásticos para cerrar úlceras tróficas en la diabetes en comparación con los métodos de tratamiento conservadores, pero los expertos coinciden en que el tratamiento quirúrgico es una forma más rápida y rentable de eliminar estas enfermedades.

Según algunos estudios, el pronóstico para el tratamiento de una patología como las úlceras tróficas en la diabetes no depende de la duración de la enfermedad, pero la edad avanzada y senil del paciente tiene un impacto significativo en el resultado del tratamiento y está asociada con un alto riesgo de amputación de extremidades.