Vacunación antigripal en niños y adultos: contraindicaciones

La vacuna contra la gripe sólo se incluye en el Calendario Nacional desde el año 2006. En los países europeos se lleva un registro completo de los casos de gripe y, aunque está lejos de ser completo, la vacuna contra la gripe ha conseguido que disminuya la incidencia de la enfermedad.

Según la OMS, entre el 5 y el 10% de los adultos y el 20-30% de los niños enferman anualmente de epidemias de gripe; entre 250.000 y 500.000 personas mueren por esta enfermedad en todo el mundo y los daños económicos oscilan entre 1 y 6 millones de dólares por cada 100.000 habitantes.

La vacuna antigripal debe administrarse a pacientes con enfermedades crónicas, a quienes sufren con frecuencia infecciones respiratorias agudas y a niños en edad preescolar. En los países europeos, se vacuna a las personas mayores, a los pacientes con patologías cardíacas, pulmonares (incluido el asma bronquial) y renales, a la diabetes y a las personas inmunodeprimidas. En EE. UU., desde 2008, la vacuna antigripal para mayores de 6 meses está incluida en el calendario nacional.

Vacunación contra la gripe para niños

La vacunación contra la gripe debe realizarse ya durante el primer año de vida, ya que a esta edad la incidencia de la enfermedad es alta y su evolución es grave. Así, en la temporada 2007/08, la proporción de niños de 0 a 2 años con gripe fue del 38,4%, la de 3 a 6 años, del 43,5%, la de escolares, del 14% y la de adultos, del 2,8%. Entre los niños hospitalizados con gripe confirmada, el 50% eran menores de 6 meses, dos tercios menores de 1 año y el 80% menores de 2 años. Otro estudio mostró que, de los niños de 2 a 5 años que contrajeron gripe, uno de cada 250 fue hospitalizado, uno de cada 100 de 6 a 24 meses, y uno de cada 10 de 0 a 6 meses. Según los datos consolidados de la Academia Americana de Pediatría, la frecuencia de hospitalización por esta enfermedad es de 240-720 por 100.000 niños de 0 a 6 meses y de 17-45 por 100.000 niños de 2 a 5 años; el 37% de los hospitalizados pertenecía al grupo de riesgo - su frecuencia de hospitalización es de 500 por 100.000.

Y aunque la tasa de mortalidad infantil es 1/10 de la de los ancianos (0,1 y 1,0 por 100.000), un estudio especial sobre este tema en EE.UU. en 2004-2005 mostró que para los niños en el primer semestre del año esta cifra es de 0,88 por 100.000.

Los síntomas de la gripe en niños pequeños suelen diferir del cuadro clínico clásico: fiebre alta, intoxicación, tos y secreción nasal. A esta edad, en un contexto de fiebre alta, las convulsiones febriles son frecuentes. La gripe suele causar crup, bronquiolitis y exacerbación del asma, y suele complicarse con otitis media, sinusitis y neumonía. La frecuencia de otitis en niños con gripe es del 18-40% según diversos estudios, siendo mucho más frecuente en menores de 2 años. Las complicaciones de la miocarditis, así como las del sistema nervioso, son frecuentes. Así, en un estudio con 842 niños con gripe confirmada por laboratorio, 72 presentaron complicaciones neurológicas: encefalopatía en 10 niños, convulsiones febriles en 27 y afebriles en 29, meningitis en 2 y accidente cerebrovascular por hipotensión en 4.

¿Quién debe vacunarse?

El contingente especificado en el Calendario Nacional no incluye una serie de grupos cuya vacunación antigripal tiene un efecto indudable y puede recomendarse. El calendario de inmunoprofilaxis, según las indicaciones epidemiológicas, no descifra los grupos de riesgo. A continuación, se presentan las recomendaciones vigentes en EE. UU.: la vacunación antigripal debe administrarse a las siguientes categorías de personas:

• Niños sanos mayores de 6 meses de edad.
• Asma y otras enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística.
• Enfermedades cardíacas con alteraciones hemodinámicas.
• Afecciones que pueden provocar disfunción respiratoria (aspiración, retención de esputo): epilepsia, enfermedades neuromusculares, lesiones de la médula espinal, retraso mental.
• Inmunodeficiencias, incluida la infección por VIH.
• Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías.
• Enfermedad renal crónica, enfermedad metabólica, diabetes mellitus,
• Enfermedades que requieren terapia a largo plazo con ácido acetilsalicílico (enfermedades reumáticas, síndrome de Kawasaki) como prevención del síndrome de Reye.
• Miembros de la familia y personal que cuidan a niños menores de 5 años (especialmente importante para niños menores de 6 meses)

Estas recomendaciones, si bien no incluyen grupos de riesgo tan obvios como los pacientes con lesiones orgánicas del sistema nervioso central, en quienes la gripe causa apnea prolongada, y los niños con malformaciones pulmonares y displasia broncopulmonar, son bastante aceptables para nuestras condiciones. Por supuesto, también deberíamos recomendar la vacunación de forma individualizada a todos los niños y adultos.

La vacunación contra la gripe es segura para personas con enfermedades crónicas. Existen suficientes estudios convincentes publicados que permiten vacunar a estos grupos de forma segura.

Vacunas contra la gripe

La vacuna antigripal se elabora con las cepas actuales de los virus A/H1N1, A/H3N2 y B, recomendadas anualmente por la OMS. La vacunación antigripal se administra en otoño, preferiblemente antes de que aumente la incidencia de la enfermedad.

En lugar de la gammaglobulina antigripal producida anteriormente, se utiliza inmunoglobulina humana normal en dosis doble.

Actualmente se está probando una vacuna contra la gripe que no se basa en la hemaglutinina y la neuraminidasa, sino en la proteína de matriz 1 y la nucleoproteína del virión, que no mutan; si tiene éxito, eliminaría la necesidad de vacunaciones anuales.

Las vacunas vivas se elaboran a partir de cepas atenuadas del virus (mutantes adaptadas al frío) y son capaces de generar inmunidad local (producción de anticuerpos IgA) al administrarse por vía intranasal. En Estados Unidos, donde la vacuna viva se utiliza a partir de los 5 años, incluso en niños con asma, se ha demostrado su mayor eficacia en comparación con la vacuna inactivada contra los virus A/H1N1 y B.

Vacuna antigripal alantoidea intranasal viva seca para niños a partir de 3 años y adultos (Microgen, Rusia) - liofilizado para preparación en solución. El contenido de la ampolla se disuelve en 0,5 ml (1 dosis) de agua hervida (enfriada). La vacuna, apropiada para la edad, se administra una sola vez a razón de 0,25 ml en cada fosa nasal, a una profundidad de 0,5 cm, con el pulverizador-dispensador desechable tipo RD incluido.

La vacuna antigripal es poco reactogénica. Las preparaciones deben conservarse a una temperatura de 2 a 8 °C. Su vida útil es de un año.

La vacuna antigripal inactivada de virus completos se utiliza en niños mayores de 7 años y adultos. Consiste en virus purificados cultivados en embriones de pollo e inactivados mediante radiación UV.

Grippovac (NIIVS, Rusia) contiene 20 mcg de hemaglutinina subtipo A y 26 mcg de hemaglutinina B por 1 ml. Conservante: timerosal. Presentación: ampollas de 1 ml (2 dosis), viales de 40 o 100 dosis. Conservar a 2-8 °C. Se administra a niños a partir de 7 años y adolescentes por vía intranasal (con un nebulizador RJ-M4) 0,25 ml en cada fosa nasal dos veces con un intervalo de 3-4 semanas. A adultos a partir de 18 años, por vía intranasal según el mismo esquema o por vía parenteral (s/c) una sola vez con una dosis de 0,5 ml.

Líquido eluido centrífugo inactivado de la vacuna contra la gripe (Rusia): se utiliza según el mismo esquema que Grippovac

Las vacunas de subunidades y fraccionadas se utilizan en niños mayores de 6 meses, adolescentes y adultos. A los niños vacunados por primera vez y que no hayan tenido influenza, así como a los pacientes con inmunodeficiencia, se les recomienda administrar dos dosis con intervalos de cuatro semanas, y una sola dosis en los años posteriores. Al administrar una dosis en primavera y otra en otoño, las vacunas son menos inmunogénicas.

La vacuna contra la gripe se administra por vía intramuscular o subcutánea profunda en el tercio superior de la superficie externa del hombro. Las vacunas se almacenan a una temperatura de 2 a 8 °C. Su vida útil es de 12 a 18 meses.

Vacunas de subunidades y fraccionadas registradas en Rusia

Vacuna contra la gripe	Composición, conservante	Dosis y métodos de vacunación
Grippol Subunidad-Microgen, Rusia	5 mcg de 2 cepas A y 11 mcg de la cepa B, + 500 mcg de polioxidonio, timerosal. Ampollas de 0,5 ml.	Para niños de 6 meses a 3 años, 0,25 ml dos veces con un intervalo de 4 semanas; para niños mayores de 3 años, 0,5 ml una vez.
Grippol® plus Subunidad polimérica - FC Petrovax, Rusia	5 mcg de 2 cepas A y B (Solvay Biol.) + 500 mcg de polioxidonio, sin conservante. Jeringa, ampollas, viales de 0,5 ml.	Niños mayores de 3 años y adultos: 1 dosis (0,5 ml) una vez
Subunidad Agrippal S1, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Italia	15 mcg, 3 cepas, sin conservante. Dosis en jeringa.	Para niños mayores de 3 años y adultos, 1 dosis (0,5 ml) una sola vez, para niños menores de 3 años - 1/2 dosis (0,25 ml) - para aquellos que se vacunan por primera vez y que no han tenido gripe - 2 veces después de 1 mes.
Begrivak Split, vacuna Nov Artis, Alemania	15 mcg, 3 cepas, sin conservantes. Dosis en jeringa.
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francia	15 mcg de 3 cepas, sin conservante. Dosis en jeringa, ampollas de 0,5 ml, viales de 10 dosis.	Para niños menores de 9 años, 2 veces, 0,25 ml (hasta 3 años) o 0,5 ml (3-8 años); >9 años - 1 dosis de 0,5 ml.
V inflexo Subunidad, Berna Biotech, Suiza	15 mcg de 3 cepas; los virosomas imitan al virión. Sin conservantes, formaldehído ni antibióticos.	Para niños mayores de 3 años y adultos - 0,5 ml por vía intramuscular o subcutánea profunda, para niños de 6 meses a 3 años - 0,25 ml (para aquellos no vacunados previamente - 2 dosis).
Influvac Subunidad, Solvay Pharma, Países Bajos	15 mcg, 3 cepas. Sin conservantes ni antibióticos. Dosis en jeringa autodestructiva.	Personas mayores de 14 años: 0,5 ml. Niños menores de 3 años: 0,25 ml; de 3 a 14 años: 0,5 ml. Personas que no hayan estado enfermas ni se hayan vacunado previamente: 2 dosis. Se permite la vacunación de mujeres embarazadas.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Alemania	15 mcg, 3 cepas, trazas de timerosal y formaldehído. Dosis para jeringa.	Niños mayores de 6 años: 0,5 ml una vez, 6 meses - 6 años: 0,25 ml 2 veces

Se están registrando la vacuna antigripal de subunidades cultivada en cultivo celular On-taflu, de Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Alemania, y la vacuna dividida FluvaxN, de ChangchukLife Science Ltd., China.

La vacuna contra la gripe no es activa contra los virus de la gripe aviar ni contra sus posibles futuras mutaciones. En Rusia y otros países, se han creado vacunas a partir de cepas de "aves" para casos de epidemia.

Contraindicaciones de la vacunación antigripal

Para todas las vacunas: alergia a las proteínas del huevo de gallina, a los aminoglucósidos (en vacunas que los contienen) y reacciones alérgicas a la administración de cualquier vacuna. La vacunación antigripal dividida y de subunidades puede administrarse a personas con patología crónica, como inmunodeficiencias, mujeres embarazadas y lactantes, y pacientes en tratamiento inmunosupresor, en combinación con otras vacunas (en jeringas diferentes). No se recomienda vacunar a personas que hayan padecido el síndrome de Guillain-Barré.

Las contraindicaciones para las vacunas vivas son estados de inmunodeficiencia, inmunosupresión, neoplasias malignas, rinitis, embarazo e intolerancia a la proteína de pollo. Las contraindicaciones temporales, al igual que para las vacunas inactivadas, son las enfermedades agudas y las exacerbaciones de enfermedades crónicas.

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Reacciones y complicaciones de la vacunación

La vacuna antigripal viva es poco reactogénica; se permite una temperatura superior a 37,5 °C durante los primeros 3 días en no más del 2 % de las personas vacunadas. Con la administración subcutánea de vacunas de células completas, se permite una temperatura breve superior a 37,5 °C o infiltrados de hasta 50 mm en no más del 3 % de las personas vacunadas. Con la administración intranasal, se permite una temperatura subfebril durante 1 a 3 días en no más del 2 % de las personas vacunadas.

Las vacunas de subunidades y fraccionadas producen reacciones leves a corto plazo (48-72 horas) en no más del 3% de los vacunados. Según estudios internacionales independientes, las vacunas de subunidades son las menos reactogénicas. La experiencia clínica confirma la baja reactogenicidad de las vacunas inactivadas de sipit y de subunidades, incluso en niños en la segunda mitad de su vida. La mayor cantidad de material (unas 70.000 dosis) sobre la seguridad de las vacunas proviene de EE. UU. También se ha observado que la vacuna contra la gripe es segura para los niños en la primera mitad del año.

Se han descrito casos raros de vasculitis. Observaciones realizadas en Inglaterra a 34.000 personas vacunadas con diferentes vacunas (incluyendo un 75% con patología crónica) mostraron una baja frecuencia de reacciones tanto alérgicas como generales (en total, entre el 1% y el 3% para las diferentes vacunas).

Las raras reacciones inmediatas ocurridas después de la administración de la vacuna contra la gripe Grippol en 2006 prácticamente no se han repetido.

¿Es efectiva la vacuna contra la gripe?

La vacuna antigripal genera inmunidad 14 días después de la inyección, pero en niños que no han estado en contacto previo con el virus, se requieren dos dosis, administradas con intervalos de 4 a 6 semanas. La inmunidad es específica para cada tipo de virus. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente, debido a la variación antigénica de las cepas del virus y a su corta duración (6-12 meses), incluso si la composición de la cepa no ha cambiado con respecto a la temporada anterior.

La vacuna antigripal tiene una eficacia preventiva del 60-90 % contra la enfermedad confirmada por laboratorio, aunque el nivel de protección en niños y ancianos se considera menor. Al infectarse con cepas del virus diferentes a las de la vacuna, la eficacia disminuye; aunque la enfermedad es más leve en las personas vacunadas, la incidencia de la gripe y la mortalidad se mantienen por encima del umbral epidémico.

La vacunación antigripal es el método más eficaz para reducir la incidencia y la mortalidad por gripe, tanto en la población general como en los grupos de riesgo. La vacunación antigripal reduce la hospitalización de niños de 6 a 23 meses (que recibieron dos dosis) en un 75% y la mortalidad en un 41%, y el efecto protector de la vacunación administrada durante dos años o más es mucho mayor que el de una sola dosis antes de la epidemia. Entre los adultos con neumonía adquirida en la comunidad vacunados contra la gripe, la mortalidad fue menor durante la temporada de gripe: OR 0,3 (0,22-0,41). Este efecto es especialmente pronunciado en los ancianos: a lo largo de 10 temporadas, el riesgo relativo de neumonía fue de 0,73 y el de muerte, de 0,52.

La vacunación antigripal también reduce la incidencia de otitis media aguda (entre un 2,3 % y un 5,2 %) y de otitis exudativa (entre un 22,8 % y un 31,1 %) en niños. La vacunación antigripal reduce la incidencia de todas las infecciones respiratorias agudas.

Para proteger a los niños de esta enfermedad durante el primer semestre del año, se está estudiando el efecto de la vacunación en mujeres embarazadas. Datos de Bangladesh mostraron que esta vacuna contra la gripe tiene una eficacia del 63 %: hasta las 24 semanas de edad, el 4 % de los niños contrajeron gripe confirmada, frente al 10 % del grupo control. Además, la frecuencia de IRA febril disminuyó un 29 %.

El problema de la gripe aviar

El virus de la influenza aviar altamente patógeno (H5N1) se multiplica en el intestino de las aves: su neuraminidasa N1 es resistente a un ambiente ácido, y la hemaglutinina H5 reconoce receptores epiteliales que contienen ácidos siálicos, típicos de las aves. Los humanos tienen pocos receptores de este tipo (por eso rara vez enferman), pero la tráquea de los cerdos contiene ambos tipos de ácidos siálicos, lo que los convierte en el principal "mezclador" de virus. La transmisión masiva de persona a persona solo es posible si cambia la especificidad de la hemaglutinina del virus aviar.

Profilaxis posterior a la exposición

La vacunación antigripal debe administrarse antes del inicio de la temporada de resfriados. Durante la epidemia, se utiliza interferón-a: gotas nasales Alfaron, Grippferon (10.000 unidades/ml) y en aerosoles: para niños de 0 a 1 año, 1 gota (1.000 UI); de 1 a 14 años, 2; mayores de 14 años y adultos: 3 gotas 2 veces al día durante 5 a 7 días (en caso de contacto con un paciente con gripe) o una dosis según la edad por la mañana cada 1 o 2 días (durante la temporada de epidemia). Los supositorios de Viferon 1 se utilizan según el mismo esquema. Interferón-gamma (Ingaron - 100.000 UI en una botella, diluida en 5 litros de agua) para niños mayores de 7 años y adultos, 2 gotas en la nariz: en caso de contacto con un paciente con gripe - una vez, durante la temporada epidémica - 2-3 gotas 30 minutos antes de las comidas después de lavarse la nariz una vez cada dos días durante 10 días (repita el curso si es necesario, después de 2 semanas).

Para la profilaxis en adultos y niños mayores de 1 año, se utiliza rimantadina (comprimidos de 50 mg, jarabe infantil Algirem al 2% con alginato de sodio), aunque el virus A1 ha desarrollado resistencia a ella. Dosis de rimantadina: 100 mg/día (niños de 7 a 10 años), 150 mg/día (niños mayores de 10 años y adultos); Algirem: niños de 1 a 3 años: 10 ml (20 mg); niños de 3 a 7 años: 15 ml (30 mg), una vez al día durante 10 a 15 días. Arbidol tiene un efecto similar, según la misma pauta: niños de 2 a 6 años: 0,05; niños de 6 a 12 años: 0,1; mayores de 12 años: 0,2 g.

El inhibidor de la neuraminidasa oseltamivir (Tamiflu) está aprobado para el tratamiento y la prevención de la gripe A y B a partir de un año. Cuando se usa dentro de las 36 horas posteriores al contacto con un paciente, previene la gripe en un 80 % y es activo contra la gripe aviar (pero no contra las infecciones virales respiratorias agudas). La dosis profiláctica para niños es de 1-2 mg/kg/día, para adultos, de 75-150 mg/día, 7 días después del contacto o hasta 6 semanas durante una epidemia. El zanamivir (Relenza en aerosol) se usa a partir de los 5 años, 2 inhalaciones 2 veces al día (total 10 mg/día) para el tratamiento y la prevención.

Vacunación contra la gripe para personas con enfermedades crónicas

La vacuna antigripal, en forma de vacunas fraccionadas y de subunidades, ha demostrado su eficacia y seguridad al administrarse a pacientes con patologías graves (asma, leucemia, receptores de trasplante de hígado, diabetes, esclerosis múltiple, etc.). La experiencia clínica con la vacunación de más de 5000 niños, incluidos 31 con diversas patologías, ha demostrado su seguridad y eficacia.