Colecistectomía: tipos, métodos y complicaciones

Desde la primera aplicación en 1882 (S. Langenbuch) hasta 1987, la colecistectomía siguió siendo el único tratamiento efectivo para la colelitiasis. La técnica de la operación en estos años ha alcanzado su perfección.

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Colecistectomía tradicional

La colecistectomía tradicional y los resultados de su aplicación están dedicados a un gran número de publicaciones en publicaciones periódicas y monografías autorizadas bien conocidas. Por lo tanto, recordemos brevemente los puntos principales del problema bajo consideración.

Indicaciones: cualquier forma de LCR que requiera tratamiento quirúrgico.

Anestesia: una moderna anestesia endotraqueal multicomponente.

Acceso: laparotomía media superior, incisiones oblicuas y oblicuas subcutáneas de Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, etc. Al mismo tiempo, existe un amplio acceso a HP, vías extrahepáticas, hígado, páncreas y duodeno. Es posible examinar y palpar casi todos los órganos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal.

El programa completo de revisión intraoperatoria de los conductos biliares extrahepáticos se realiza:

• examen y medición del diámetro externo del conducto hepático común y la válvula cardíaca;
• palpación de la porción supraduodenal y (después del uso de Kocher) retroduodenal e intrapancreática de la OZP;
• transiluminación del departamento supraduodenal del corazón;
• JICA;
• IOUZI;
• coledocotomía con GIHG, estudio del departamento terminal de la CAP mediante bougie calibrado, colangiomanometría; Cualquier opción para completar la coledocotomía según la situación clínica específica y las indicaciones resultantes de ella son posibles;
• Cuando se utiliza el acceso tradicional, es posible realizar intervenciones quirúrgicas combinadas (simultáneas);
• la colecistectomía tradicional es el método quirúrgico más seguro en presencia de cambios inflamatorios o cicatriciales pronunciados en la región subhepática, en la región del triángulo de Kalo y del ligamento hepatoduodenal.

Desventajas del método:

• lesión operacional de gravedad moderada, que conduce al desarrollo de la fase catabólica del período postoperatorio, paresia intestinal, función alterada de la respiración externa, restricción de la actividad física del paciente;
• trauma significativo de las estructuras anteriores de la pared abdominal (en algunas formas de realización, el acceso y trastornos circulatorios de la inervación de los músculos de la pared abdominal anterior), un número considerable de complicaciones tempranas y tardías de la herida, especialmente hernias ventral postoperatorio;
• un defecto cosmético significativo;
• un largo período de rehabilitación y discapacidad postoperatoria y postoperatoria.

Colecistectomía videopalaroscópica

En principio, las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica no deberían diferir de las indicaciones para la colecistectomía tradicional, porque la tarea de estas operaciones es la misma; remoción de la vesícula biliar. Sin embargo, el uso de la colecistectomía laparoscópica tiene una serie de limitaciones.

Indicaciones:

• colecistitis crónica calcificante;
• colesterol RU, polipos RU;
• colecistolitiasis asintomática;
• colecistitis aguda (hasta 48 horas desde el inicio de la enfermedad);
• Colecistitis acalculosa crónica

Contraindicaciones:

• trastornos cardiopulmonares severos;
• trastornos de coagulación sanguínea incorregibles;
• peritonitis difusa;
• cambios inflamatorios en la pared abdominal anterior;
• embarazo tardío (II-III trimestre);
• obesidad del IV grado;
• colecistitis aguda después de 48 horas desde el inicio de la enfermedad;
• marcados cambios cicatriciales-inflamatorios en el cuello de la vesícula biliar y el ligamento duodenal hepático;
• ictericia mecánica;
• pancreatitis aguda;
• fístulas bilio-digestivas y bilio-biliares;
• cáncer de la vesícula biliar;
• las operaciones llevadas a cabo en el piso superior de la cavidad abdominal.

Hay que decir que estas suficientemente contraindicaciones relativas: contraindicaciones para superponer neumoperitoneo nivelado realizar la colecistectomía laparoscópica con la presión intra-abdominal bajo o de elevación tecnologías sin gas; mejora de la tecnología de operación permite suficientemente seguro como para operar con marcada cicatrices y cambios inflamatorios síndrome de Mirizzi, fístulas bilio-digestivnyh. Cada vez hay más información sobre las posibilidades de las operaciones video laparoscópicas en el corazón. Por lo tanto, la mejora de las técnicas quirúrgicas y la aparición de nuevas tecnologías y herramientas reducen significativamente la lista de posibles contraindicaciones. Es muy importante factor subjetivo: el cirujano debe decidir sí mismo para responder a la pregunta de si sus fuerzas y cómo justifica su uso en una situación clínica dada la colecistectomía laparoscópica u otras opciones más seguras están operando?

Durante la colecistectomía laparoscópica puede necesitar para la transición a la operación tradicional (conversión). Tales operaciones a menudo recurrieron a en caso de infiltrado inflamatorio, las adherencias densas, ubicación fístula vaguedad interna de estructuras anatómicas no puede realizar holedoholitotomii, la aparición de complicaciones perioperatorias (pared abdominal lesión vascular, hemorragia de la arteria cística, la perforación del cuerpo hueco, el daño del conducto hepático común y OZhP, etc.), cuya eliminación no es posible durante la cirugía laparoscópica. También hay fallas técnicas en los equipos que requieren una transición a una operación tradicional. Tasa de conversión es de 0,1 a 20% (cirugía programada - hasta 10% extra - hasta 20%).

Es factores pronósticos muy útiles en términos de una posible conversión de la colecistectomía laparoscópica a los tradicionales. Se cree que los factores de riesgo más importantes son colecistitis destructiva aguda, un engrosamiento considerable de la pared de los datos de ultrasonidos de la vesícula biliar marcada leucocitosis y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Si el paciente no tiene ninguno de estos cuatro criterios (factores) el riesgo, la probabilidad de un eventual transición a la cirugía tradicional es 1,5%, pero aumenta a 25% o más, si hay todos estos factores pronóstico desfavorables.

Sin embargo, el examen preoperatoria cuidadosa, correcta determinación de indicaciones para la cirugía, posibles contraindicaciones cuidadosa consideración en cada caso, y la alta cualificación de los cirujanos que realizan los procedimientos laparoscópicos, conducen a una reducción significativa en la proporción de funcionamiento invertido.

La anestesia es un momento extremadamente importante en la colecistectomía laparoscópica. Use anestesia general con intubación de la tráquea y el uso de relajantes musculares. Un anestesiólogo debe comprender que a lo largo de la intervención se requiere una buena relajación muscular y un nivel adecuado de anestesia. Reducir la profundidad del bloqueo neuromuscular y el nivel de anestesia, la aparición de movimientos independientes del diafragma, la restauración del peristaltismo, etc. No solo obstaculiza el control visual en el área de operación, sino que también puede causar daños severos a los órganos abdominales. Es obligatorio insertar una sonda en el estómago después de la intubación de la tráquea.

Organización y técnica de las principales etapas de la colecistectomía laparoscópica

La lista de instrumentos básicos utilizados para realizar la colecistectomía laparoscópica incluye:

• monitor con imagen en color;
• una fuente de iluminación con ajuste automático y manual de la intensidad del flujo luminoso;
• insuflador automático;
• unidad electroquirúrgica;
• dispositivo para aspiración e inyección de líquido.

Las siguientes herramientas se utilizan generalmente para realizar la operación:

• trócares (generalmente cuatro);
• abrazaderas laparoscópicas ("suave", "duro");
• tijeras;
• gancho y espátula electroquirúrgicos;
• aplicador para aplicar clips.

El equipo operativo consta de tres cirujanos (un operador y dos asistentes), una hermana operativa. Es deseable la presencia de una hermana operativa para controlar la fuente de luz, el bloque eléctrico, el insuflador, el sistema de lavado.

Las etapas principales de la operación se realizan con la cabecera de la mesa elevada a 20-25 °, inclinando hacia la izquierda entre 15-20 ". Si el paciente está acostado de espaldas con las piernas unidas, el cirujano y la cámara están a su izquierda. Si el paciente está acostado de espaldas con las piernas separadas, el cirujano se encuentra en el costado del perineo.

La mayoría de los operadores utilizan cuatro puntos principales de introducción de trocar en la cavidad abdominal:

1. "Umbilical" directamente encima o debajo del ombligo;
2. "Epigástrico" 2-3 cm por debajo del proceso xifoides a lo largo de la línea media;
3. en la línea axilar anterior 3-5 cm debajo del arco costal;
4. en la línea media succínica a 2-4 cm por debajo del arco costal derecho.

Las etapas principales de la colecistectomía laparoscópica:

• creación de neumoperitoneo;
• la introducción de los primeros y manipuladores trócares;
• separación de la arteria de la vejiga y el conducto de la vejiga;
• recorte e intersección del conducto de la vejiga y la arteria;
• Compartimento RW de tostado;
• eliminación del HP de la cavidad abdominal;
• control del conducto hemo- y biliar, drenaje de la cavidad abdominal.

La operación videolaparoscópica permite realizar el examen y la palpación instrumental de los órganos de la cavidad abdominal para realizar una colecistectomía con un nivel de seguridad suficiente. En las condiciones de un hospital quirúrgico altamente calificado y bien equipado en presencia de indicaciones, es posible implementar un programa de examen y sanación intraoperatoria en el tracto biliar no hepático:

• realizar la inspección y medición del diámetro externo del departamento supraduodenal de la LC;
• cumplir con IOKHG;
• conducir el EHIS;
• llevar a cabo la revisión intraoperatoria de los conductos biliares extrahepáticos y la fibrocoledocoscopia a través de un conducto cístico, la eliminación de cálculos;
• realizar una coledocotomía, examinar el corazón y los conductos hepáticos con catéteres y cestas especiales con balón biliar, fibrocoledocoscopia, extracción de cálculos;
• para producir esfinterotomía transprotectora anterógrada, una dilatación del globo ampular.

Las técnicas videolaparoscópicas permiten completar la coledocototomía con la sutura primaria del conducto, el drenaje externo o la imposición de la anastomosis del orificio. Se debe enfatizar que las operaciones laparoscópicas en LMW son factibles, pero no son simples en su ejecución y no pueden considerarse como de disponibilidad general. Deben realizarse solo en oficinas especializadas.

La colecistectomía laparoscópica ha ganado un lugar destacado en la cirugía de las vías biliares extrahepáticas, mientras que el número de operaciones en algunos equipos quirúrgicos supera los varios miles. Al mismo tiempo, es muy revelador que casi todos los foros quirúrgicos internacionales y rusos recientes incluyeron complicaciones de la colecistectomía laparoscópica como uno de los temas en la agenda.

Las principales causas de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

La reacción del cuerpo al neumoperitoneo intenso:

• complicaciones trombóticas: flebotrombosis en las extremidades inferiores y la pelvis pequeña con riesgo de embolia pulmonar. Cualquier cirugía conduce a un estado de hipercoagulabilidad, pero en la colecistectomía laparoscópica significado patológico adicional tiene una presión abdominal aumentado, con una posición elevada del extremo de la cabeza del paciente, en algunos casos, de larga duración de las operaciones;
• limitación de las excursiones pulmonares con neumoperitoneo;
• inhibición refleja de la función motora del diafragma en el período postoperatorio debido a su hiperextensión;
• el efecto negativo del dióxido de carbono absorbido;
• disminución en el gasto cardíaco debido a una disminución en el retorno venoso al corazón debido a la deposición de sangre en las venas de las extremidades inferiores y la pelvis;
• alteración de la microcirculación de los órganos de la cavidad abdominal debido a la compresión con neumoperitoneo;
• alteraciones del flujo sanguíneo portal.

Las reacciones anormales del cuerpo para aumentar la presión intraabdominal al aplicar carboxiperitoneo con LHE estándar dentro de los 60 min se expresan mínimamente o son fácilmente corregidas por un anestesiólogo. Sin embargo, su gravedad y peligro aumentan significativamente con una operación prolongada. Por lo tanto, la colecistectomía laparoscópica que dure más de dos horas difícilmente podría considerarse una intervención mínimamente invasiva.

Las complicaciones causadas por la necesidad de superponer el neumoperitoneo se pueden dividir en dos grupos principales:

• asociado con la inyección de gas extraperitoneal;
• asociado con daño mecánico de varias estructuras anatómicas.

La insuflación de gas en el tejido subcutáneo, preperitoneal, en el tejido del epiplón grande no presenta un peligro grave. Con la punción accidental del vaso y la entrada de gas en el sistema venoso, puede producirse una embolia gaseosa masiva.

Entre los daños mecánicos, los más peligrosos son el daño a grandes vasos y órganos huecos. Su frecuencia con la colecistectomía laparoscópica es de 0,14 a 2,0%. Lesión vascular de la pared abdominal anterior y la formación de hematomas o hemorragia intraabdominal diagnosticados en laparoscopia y plantean ninguna amenaza para la vida del paciente, trauma aórtico mucho más peligrosa, la vena cava, vasos ilíacos cuando la demora con acción puede conducir a la muerte.

Muy a menudo, estas complicaciones se producen con la introducción de la primera trocar menos aguja de Veress, en nuestra experiencia aorta daños cuando se administra primero trocar se produjo en un paciente joven, que investigación laparoscópica y posible operación realizada por indicaciones ginecológicas Inmediatamente después de la administración de la primera trocar sido encontrados hemorragia masiva en el abdominal cavidad, y el anestesiólogo registró una caída crítica en la presión arterial. En la siguiente operación uno de los autores de este artículo, junto con otro cirujano experimentado está listo para realizar otra operación - esto ha permitido prácticamente sin demora para cumplir con una amplia laparotomía media, para detectar daños en el parietal y disfrutar de su aorta. El paciente se recuperó.

Los especialistas desarrollaron una serie de reglas para superponer el neumoperitoneo:

• la prueba de palpación aórtica permite determinar la localización de la aorta y las arterias ilíacas;
• la posición horizontal del bisturí cuando la pared abdominal se corta por encima o por debajo del ombligo;
• prueba de aguja resortes Veresha;
• prueba de vacío;
• prueba de aspiración.

Después de insertar el laparoscopio, se debe inspeccionar la cavidad abdominal antes de realizar las etapas principales de la operación. De gran interés es el mapeo ultrasónico del proceso adhesivo en la pared abdominal anterior, especialmente cuando se realizan operaciones laparoscópicas en pacientes operados previamente. El método de prevención más efectivo es el método de la lapatocentesis "abierta".

La colecistectomía laparoscópica - la operación videolaparoscópica más común, acompañado, según la literatura, el número promedio de complicaciones en el rango de 1-5%, y los llamados complicaciones "grandes" - a 0,7-2% del número de complicaciones en el grupo de personas de edad avanzada en las obras de algunos autores la edad es 23%. Hay una serie de clasificaciones de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, así como las causas de su aparición. Desde nuestro punto de vista, la causa más común de complicaciones es una reevaluación de las características de la técnica cirujano en su rendimiento y el deseo de terminar necesariamente la operación por laparoscopia. El sangrado durante la realización de la colecistectomía laparoscópica ocurre cuando la arteria de la vejiga está dañada o desde el lecho hepático del HP. Además de la amenaza de la pérdida masiva de sangre, sangrado de la lesión del conducto biliar adicional peligroso arteria cística al intentar detener el sangrado en caso de exposición insuficiente y reducción de la visibilidad. Cirujano experimentado en la mayoría de los casos hace frente a la hemorragia de la arteria vesicular sin cambiar a laparotomía. Los cirujanos principiantes, así como los intentos infructuosos de hemostasia deben recomendarse sin vacilación para realizar una laparotomía amplia.

La causa posible del daño a los órganos huecos en la etapa de la colecistectomía suele ser un proceso adhesivo pronunciado y el incumplimiento de las reglas de coagulación y control visual durante la introducción de los instrumentos en la zona de operación. El mayor peligro es el llamado daño "escaneado". En caso de detección oportuna de la herida del órgano hueco, la sutura endoscópica del defecto no causa grandes dificultades.

La complicación más grave de la colecistectomía laparoscópica es el trauma de los conductos biliares extrahepáticos. La afirmación de que, con LHE, la frecuencia de las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos es 3-10 veces mayor que con la cirugía convencional, desafortunadamente se ha vuelto común. Es cierto que algunos autores creen que la frecuencia de las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos con LHE y el método tradicional de cirugía es la misma. Aparentemente, el establecimiento de un verdadero estado de cosas sobre este importante tema es posible como resultado de futuros estudios multicéntricos (interclinicos) prospectivos.

Se encontró una correlación bastante clara entre el número de operaciones realizadas y la frecuencia de traumatismos del conducto biliar. Este hecho atestigua el control insuficiente del entrenamiento de cirujanos para LHE y, desafortunadamente, la práctica indestructible de entrenar en "propios" errores al cruzar el conducto biliar "extraño".

No hay posibilidad de estructuras auditorías asignado manuales, opciones de configuración anatómica de las vías biliares y los vasos sanguíneos, el deseo de manejo de alta velocidad, la intersección de las estructuras tubulares a su plena identificación - esto no es una lista completa de las causas graves complicaciones.

Las causas que conducen al desarrollo de complicaciones intraoperatorias se pueden dividir en tres grupos.

1. "Anatomía peligrosa": una variedad de opciones anatómicas para la estructura del tracto biliar extrahepático.
2. "cambios peligrosos patológicos" - colecistitis aguda, escleroso vesícula biliar, síndrome de Mirizzi, cirrosis, enfermedades inflamatorias del ligamento hepatoduodenal y el duodeno
3. "Cirugía peligrosa": tracción incorrecta, que conduce a una exposición inadecuada, que detiene el sangrado "a ciegas", etc.

La prevención de las lesiones intraoperatorias del conducto biliar es la tarea más importante de la cirugía laparoscópica, que se debe a la creciente prevalencia de la colecistectomía laparoscópica.

Colecistectomía laparoscópica abierta

En 1901, ruso cirujano-ginecólogo Dmitri Oskarovich Ott ha examinado la cavidad abdominal a través de un fondo de saco vaginal pequeña incisión posterior con la ayuda de ganchos largos, espejos y una cabeza del reflector como una fuente de iluminación Por 1907 se realizaron TI algunas operaciones sobre los órganos pélvicos usando la técnica descrita. Este es el principio - una pequeña incisión en el abdomen y la creación de un área mucho mayor en la cavidad abdominal, la realización de la inspección y manipulación adecuada - sentado las bases para una técnica de mini-laparotomía con "elementos" "laparoscopia" abierta en MI Para Prudkov.

La base del conjunto de herramientas desarrollado "Mini-Assistant" es un retractor en forma de anillo, un conjunto de ganchos-espejos intercambiables, un sistema de iluminación e instrumentos quirúrgicos especiales. Las características de diseño aplican herramientas (pinzas, tijeras, pinzas, disector, tenedores para atar las heridas profundas ligadura, etc.) se han desarrollado teniendo en cuenta las peculiaridades del eje de acción operacional y tienen curvas adicionales. Se proporciona un canal especial para enviar información óptica al monitor (telelaparoscopia abierta). Al cambiar el ángulo de los espejos, fijado con un mecanismo especial, es posible con la sección de pared abdominal 3-5 cm en subhepático recibir adecuada inspección y manipulación suficiente para realizar la colecistectomía y las operaciones en los conductos zona de espacio.

Los autores dedicaron un número considerable de publicaciones a esta variante de la cirugía, pero, no obstante, consideramos que es conveniente dar una descripción detallada de la técnica de la colecistectomía.

Largas reflexiones sobre el nombre de la técnica de funcionamiento de M.I. Prudkov utilizando el kit de herramientas "Mini-Assistant" condujo al desarrollo del término MAC - colecistectomía.

La incisión de la pared abdominal se sangra para operar dos dedo medio transversal del pino derecha, desde el arco costal verticalmente hacia abajo de la longitud de 3-5 cm. Evitar muy pequeñas ranuras, ya que esto se hace demasiado fuertes espejos de tracción, lo que aumenta el número de complicaciones de la herida período postoperatorio. La piel, el tejido subcutáneo, las paredes externas e internas de la vagina del músculo recto se diseccionan, y el músculo mismo se estratifica a lo largo del eje de acceso por la misma longitud. La hemostasia cuidadosa es importante. El peritoneo, por lo general, se diseca junto con la pared posterior de la vagina del músculo recto. Es importante ingresar a la cavidad abdominal a la derecha del ligamento circular del hígado.

La etapa principal de la operación es la instalación de un sistema de ganchos, espejos y sistemas de iluminación (laparoscopia "abierta"). La mayoría de los errores y las referencias insatisfactorias sobre el método provienen de la atención insuficiente a esta etapa de la operación. Si los espejos están instalados correctamente, no hay retractor completo bloqueo, iluminación adecuada y el control visual de la manipulación del espacio subhepático es difícil y peligroso, el cirujano comienza a utilizar adicional, no incluido en el kit, herramientas, que a menudo termina con la transición a la laparotomía tradicional en el mejor.

Primero coloque dos pequeños ganchos en una dirección perpendicular al eje de la herida. Vamos a llamarlos "derecha" e "izquierda" en relación con el operador. La tarea principal de estos ganchos es estirar la herida en la dirección transversal y fijar el retractor anular. El ángulo de inclinación del gancho derecho debe elegirse de tal manera que no interfiera con la posterior eliminación de la herida en la herida. El gancho izquierdo generalmente se coloca en un ángulo cercano a la derecha. En el espacio subhepático, se inserta un tejido grande. El tercer gancho más largo se inserta en la esquina inferior de la herida en el estado no fijado, y luego, junto con el tejido, se coloca en la posición deseada y se fija. El movimiento de este gancho se asemeja a la función de la mano del asistente en una operación estándar y abre el espacio de saludo del operador.

Entre ganchos fijados cubra con "colas" largas de gruesos ligaduras lavsanovyh. Servilletas inyectan en la cavidad abdominal completamente y posicionados entre los espejos como en el TCA: la izquierda - para lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda y hacia abajo - para retirar el estómago y el epiplón mayor, derecha y hacia abajo - para fijar el ángulo de dos puntos hepática y asas de intestino delgado. Lo más a menudo tres espejos y toallitas entre ellos es suficiente para una zona de operación adecuada casi totalmente delimitado del resto de la cavidad abdominal. Un espejo con una guía de luz está instalado en la esquina superior de la herida; actúa simultáneamente como un gancho hepático. En el caso de un gran "proyección" del lóbulo derecho del hígado requieren espejo adicional para su secuestro.

Después de la instalación apropiada del sistema de espejos de ganchos, servilletas y el operador de fibra ve claramente la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, con su secuestro de bolsillo Hartman - ligamento hepatoduodenal y el duodeno. Se puede considerar que la etapa de laparoscopia abierta se realiza.

El aislamiento de los elementos del triángulo Kalo (colecistectomía del cuello uterino) de acuerdo con la técnica de ejecución difiere del TCE solo por la necesidad de una operación "remota" y la imposibilidad de insertar una mano en la cavidad abdominal. Una característica especial de las herramientas es el desplazamiento angular de su parte de trabajo con respecto al mango para que la mano del cirujano no cubra el campo de operación.

Estas características de manipulación requieren cierta adaptación, pero en general el procedimiento es mucho más cercano al TCE habitual que al LHE, lo que facilita en gran medida el entrenamiento de los cirujanos.

Las reglas básicas para realizar la colecistectomía laparoscópica abierta:

• al separar los elementos del triángulo de Kahlo, uno debe ver claramente la pared del conducto hepático común y la LC;
• las estructuras tubulares asignadas no pueden amarrarse y cruzarse hasta que estén completamente identificadas;
• si dentro de los 30 minutos desde el comienzo de la liberación del HP del infiltrado inflamatorio o cicatrización, las relaciones anatómicas siguen sin estar claras, la transición a la colecistectomía tradicional es aconsejable.

La última regla, desarrollada por los autores sobre la base del estudio de las causas de las complicaciones y las conversiones, es muy importante. En la práctica, especialmente durante el día, es aconsejable invitar a un cirujano experimentado para que consulte y resuelva el problema de continuar la operación o la necesidad de conversión juntos.

Después de la separación del conducto cístico, este último se vendará distalmente, y en este momento, la colangiografía intraoperatoria se puede realizar a través del conducto vesicular, para lo cual hay una cánula especial disponible en el kit.

Además conducto cístico se cruzan, y sus tocón dos ligaduras amarrado montaje que ata tiene lugar a través de barras de Vinogradova: se forma un nodo y la cavidad abdominal mediante un enchufe y relega apretados. La admisión, así como el instrumento en sí, no son algo nuevo para un cirujano experimentado, ya que se usan en la cirugía tradicional en situaciones difíciles.

La siguiente etapa es el aislamiento, la intersección y el vendaje de la arteria vesicular. Para el tratamiento del muñón de la arteria vesicular y del conducto cístico, es posible el uso de clipaje.

La etapa de separación del HP de la cama debe realizarse con la mayor precisión posible. Al igual que en la cirugía clásica, la principal condición, "meterse en la cama" y, moviéndose desde la parte inferior o desde el cuello (después de que el conducto cístico y la arteria se cruzan, no importa), separar gradualmente desde el lecho vesicular. Por lo general, un disector y tijeras se usan con una coagulación cuidadosa (hay un electrocoagulador especial en el kit). La calidad y la seguridad de la ejecución del escenario dependen en gran medida de las características del bloque eléctrico.

La eliminación de una RP remota con colecistectomía laparoscópica abierta desde un mini acceso nunca es difícil. La operación finaliza llevando el drenaje perforado de silicona a la caja HP a través del control de contador. La herida de la pared abdominal se sutura capa por capa.

Indicaciones para la colecistectomía laparoscópica abierta:

• colecistitis crónica crónica, colecistolitiasis asintomática, poliposis, HP cholesterosis;
• colecistitis calculosa aguda;
• Colecistolitiasis, coledocolitiasis, no resuelta endoscópicamente;
• dificultades técnicas con LHE.

Contraindicaciones para abrir la colecistectomía laparoscópica:

• la necesidad de revisión de la cavidad abdominal;
• peritonitis difusa;
• trastornos de coagulación sanguínea no corregibles;
• cirrosis del hígado;
• cáncer RU 

Anestesia: anestesia equilibrada multicomponente con IVL.

Ventajas de la colecistectomía laparoscópica abierta desde mini-acceso:

• lesión mínima de la pared abdominal anterior;
• acceso adecuado al HP, el conducto hepático común y el LUS;
• la posibilidad de realizar una intervención en pacientes que se han sometido a operaciones previas en la cavidad abdominal;
• la posibilidad de realizar una cirugía en el segundo y tercer trimestre del embarazo;
• pequeña cirugía traumática, falta de neumoperitoneo;
• una reducción significativa en el número de complicaciones tempranas y tardías de la herida;
• ausencia de alteraciones en la función de la respiración externa, paresia intestinal, disminución de la necesidad de analgésicos, recuperación temprana de la actividad motora, recuperación rápida de la capacidad de trabajo;
• un corto período de entrenamiento en conexión con la tecnología de operación, cercana a la tradicional;
• costo relativamente bajo de equipo.

Mini-laparotomía con elementos de la laparoscopia "abierta" realizó usando el kit de herramientas "mini-asistente", que permite un alto grado de fiabilidad y seguridad para realizar la colecistectomía prácticamente todas las formas clínicas calculouse colecistitis, intraoperatoria implementar conductos biliares extrahepáticas de auditoría, incluyendo:

• inspección y medición del diámetro exterior del ACV;
• trai-sullification del departamento supraduodenal del OZHP;
• IOHG a través del conducto cístico;
• IOUZI;
• IOHG a través del conducto cístico.

En la presencia de las indicaciones, es posible la coledocociГіn intragrave, la desapariciГіn de los rellenos.

Si es necesario, se puede realizar una coledocoscopia, examinar el departamento terminal del MDC mediante toberas calibradas, realizar una revisión de los conductos con un catéter con un manguito inflado.

Cuando se combina y coledocolitiasis parte terminal de estenosis CDB o fibroduodenoskopii papilares posible llevar a cabo durante la operación y el rendimiento de anterógrada endoscópicamente controlada o papillosphincterotomy retrógrada técnicamente posible y superponer holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

La coledocolitotomía se puede completar con la sutura primaria del conducto, el drenaje con Keru o Halstead, etc. En otras palabras, al llevar a cabo el OLHE a partir del mini acceso, se puede realizar una restauración adecuada de la salida de bilis en la gran mayoría de las situaciones clínicas.

La acumulación de la experiencia de operar de acuerdo con el método descrito anteriormente permitió a los autores realizar operaciones repetitivas y reconstructivas en los conductos biliares.

Más del 60% de las operaciones de la mini-laparotomía realizado para formas complicadas de GSD - destructiva colecistitis obstructiva aguda, coledocolitiasis, ictericia obstructiva, bilio-digestivnyh y fístula bilio-biliar.

Colecistectomía laparoscópica abierta con holedoholitotomiey y realizaciones posteriores coledocotomía finalización (de primaria a la superposición de soldadura OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) se realizó en 17% de los pacientes operados.

Operación repetida después de previamente colecistectomía (TCE o LCE), incluyendo los residuos de la escisión de la vesícula biliar cervicales holedoholitotomiya cálculos, coledocoduodenostomía, 74 pacientes cumplieron. La cirugía reconstructiva para las restricciones cicatriciales de la hepatitis choledocha se realizó en 20 pacientes.

Evaluación comparativa de corto y largo plazo los resultados de la LCE y OLHE mini-enfoque nos permite hablar acerca de la comparabilidad de los dos métodos de operación tanto en términos de trauma, y la calidad de vida de los pacientes operados en el largo plazo. Los métodos no solo no compiten entre sí, sino que también se complementan en gran medida: OLKE se puede utilizar en caso de dificultades técnicas con LHE y permite que la operación se complete de una manera mínimamente invasiva.

Casi las mismas condiciones técnicas de funcionamiento, con exclusión de la palpación, la incapacidad para examinar la totalidad de la cavidad abdominal durante la colecistectomía laparoscópica abierta, cerrar las indicaciones y contraindicaciones, nos permiten recomendar un algoritmo general para la evaluación preoperatoria de los pacientes con colelitiasis para las operaciones de acceso mínimo.

NOTAS Cirugía endoscópica transluminal de orificios naturales

Esta es una dirección completamente nueva de la cirugía endoscópica, cuando la introducción de un endoscopio flexible en la cavidad abdominal para realizar operaciones se lleva a cabo a través de aberturas naturales seguidas de viscerotomía. En experimentos con animales, se usaron accesos a través del estómago, el recto, la bóveda vaginal posterior y la vejiga. Una ausencia o disminución completa en el número de punciones en la pared abdominal anterior proporciona una reducción en la cirugía traumática y un alto efecto cosmético. La idea de utilizar un endoscopio flexible para operaciones intraabdominales a través de aperturas naturales surgió de la experiencia de cirujanos japoneses que descubrieron la seguridad de la perforación de la pared del estómago durante la extirpación endoscópica de tumores. Esto condujo a un nuevo concepto original de acceso transgástrico a dichos órganos en la cavidad abdominal, como el hígado, el apéndice, el hígado, el bazo, las trompas de Falopio, etc. Sin incisión en la pared abdominal anterior. En principio, el acceso a la cavidad abdominal se puede llevar a cabo a través de las aberturas naturales: la boca, la vagina, el ano o la uretra. Recientemente, a través de la perforación de la pared gástrica con una cuchilla - aguja, el acceso gástrico se ha utilizado para ayudas endoscópicas relativamente simples, incluido el drenaje de pseudoquistes pancreáticos y abscesos. La extirpación completa del bazo necrótico con acceso endoscópico transgástrico fue realizada por Siffert en 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 informa que las primeras descripciones de las intervenciones quirúrgicas a través de aperturas naturales se produjeron en 2000 durante la Semana de Enfermedades Digestivas.

El uso de la endoscopia flexible para realizar operaciones orificio natural nyh translyuminal tiene una variedad de nombres, tales como "operación sin cortar", pero el término generalmente aceptado debe considerarse NOTAS (Rattner y Kalloo 2006). El término significa la introducción de un dispositivo endoscópico flexible a través de aberturas naturales, seguido de viscerotomía para proporcionar acceso a la cavidad abdominal y realizar intervenciones quirúrgicas. Las ventajas potenciales del uso de esta técnica de cirugía son, en primer lugar, la ausencia de cicatrices en la pared abdominal, una reducción en la necesidad de analgesia postoperatoria. Es posible utilizar la técnica en pacientes con obesidad mórbida y obstrucción tumoral, ya que tienen acceso a través de la pared abdominal y el riesgo de complicaciones de la herida es muy alto. Existen perspectivas de uso en cirugía pediátrica, principalmente relacionadas con la ausencia de daño a la pared abdominal.

Por otro lado, NOTES conlleva el riesgo de muchas complicaciones asociadas con las dificultades del examen y la manipulación en la operación remota, incluso más pronunciadas que con las técnicas video laparoscópicas.

El análisis de la literatura sugiere que, a pesar de la experiencia bastante amplia de las operaciones en los países de América del Sur, las técnicas están en desarrollo, y la seguridad comparativa de la operación todavía está del lado de la colecistectomía laparoscópica.