Relajantes musculares

Los relajantes musculares (MP) - esta medicación que relajan los músculos estriados (voluntarios) y se utiliza para crear una mioplegii artificial en anestesiología y cuidados intensivos. Al comienzo de su uso, los relajantes musculares se llamaban drogas tipo curare. Esto se debe al hecho de que el primer relajante muscular - el cloruro de tubocurarina es el curare tubular alcaloide principal. La primera información sobre el curare penetrado en Europa hace más de 400 años, tras el regreso de la expedición de Colón a América, donde los indios americanos utilizaron el curare para la lubricación de las puntas de flecha en el tiro con arco. En 1935, King aisló del curare su principal alcaloide natural: la tubocurarina. Para el primero se utilizó cloruro de tubocurarina tiempo en la clínica 23 de de enero de 1942 en el Hospital Homeopático de Montreal Dr. Harold Griffith y su residente Enid Johnson durante la cirugía de apendicectomía 20 años de edad, plomero. Este momento fue revolucionario para la anestesiología. Es con la aparición en el arsenal de medios médica de una cirugía relajante muscular tiene un rápido desarrollo, que le ha permitido llegar a las alturas de hoy y realizar intervenciones quirúrgicas en todos los órganos en pacientes de todas las edades, desde recién nacidos período de degeneración. Es el uso de relajantes musculares ha creado el concepto de anestesia de varios componentes, por lo que es posible mantener un alto nivel de seguridad del paciente durante la cirugía y la anestesia. Comúnmente se cree que fue a partir de este momento que la anestesiología comenzó a existir como una especialidad independiente.

Existen muchas diferencias entre los relajantes musculares, pero en principio se pueden agrupar según el mecanismo de acción, la velocidad del inicio del efecto y la duración de la acción.

Muy a menudo, los relajantes musculares se dividen según el mecanismo de su acción en dos grupos grandes: despolarizantes y no despolarizantes, o competitivos.

Por origen y estructura química, los relajantes no despolarizantes se pueden dividir en 4 categorías:

• origen natural (cloruro de tubocurarina, metokurina, Alcoronium - actualmente no se usa en Rusia);
• esteroides (bromuro de pancuronio, bromuro acumulativo, bromuro de pipercuronio, bromuro de rocuronio);
• bencilisoquinolinas (atracitio becilato, cisatracurio bezalato, miwakuria cloruro, doxakuria cloruro);
• otros (Gallamine - actualmente no aplicable).

Hace más de 20 años, relajantes John Savarese divididos en función de la duración de su acción en la medicación a largo plazo (inicio de acción después de 4-6 minutos después de la inyección, el inicio de la recuperación del bloqueo neuromuscular (BNM) en 40-60 min), la duración media de la acción (inicio de acción - 2-3 min, comenzando la recuperación - 20-30 min), el corto alcance (inicio de acción - 1-2 min, 8-10 min después de la reconstitución) y la acción ultracorta (inicio de acción - 40-50 segundos, la recuperación después de 4-6 min) .

Clasificación de los relajantes musculares de acuerdo con el mecanismo y la duración de la acción:

• relajantes despolarizantes:
• acción ultrabaja (cloruro de suxametonio);
• Relajantes no despolarizantes:
• de acción corta (cloruro de myvacuria);
• duración media de la acción (atracitio becilato, vecuronio bromuro, rocuronio bromuro, cisatracurio bezylate);
• de acción prolongada (bromuro de pipecuronio, bromuro de pancuronio, cloruro de tubocurarina).

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Relajantes musculares: un lugar en la terapia

En la actualidad, es posible identificar las principales indicaciones para el uso de MP en anestesiología (no estamos hablando de indicaciones para su uso en cuidados intensivos):

• alivio de la intubación de la tráquea;
• prevención de la actividad refleja de los músculos voluntarios durante la cirugía y la anestesia;
• facilitando la implementación de la ventilación;
• la posibilidad de una adecuada realización de operaciones quirúrgicas (abdominal superior y torácica), procedimientos endoscópicos (broncoscopia, laparoscopia, etc.), manipulación de huesos y ligamentos;
• creación de inmovilización completa en operaciones microquirúrgicas; prevención del temblor con hipotermia artificial;
• reducción en la necesidad de agentes anestésicos. La elección de MP depende en gran medida del período de anestesia general: inducción, mantenimiento y recuperación.

Inducción

La velocidad de inicio del efecto y las condiciones resultantes para la intubación se utilizan principalmente para determinar la elección de MP durante la inducción. También es necesario tener en cuenta la duración del procedimiento y la profundidad requerida de myoplegia, así como el estado del paciente - características anatómicas, el estado de la circulación.

Los relajantes musculares para la inducción deben tener un inicio rápido. El cloruro de suxametonio a este respecto sigue siendo insuperable, pero su uso está limitado por numerosos efectos secundarios. En muchos aspectos fue reemplazado por bromuro de rocuronio. Con su uso, la intubación de la tráquea puede llevarse a cabo al final del primer minuto. Otros relajantes musculares despolarizantes no (cloruro de mivacurio, bromuro de vecuronio, besilato de atracurio y Cisatracurio) permiten intubar la tráquea durante 2-3 min, a una técnica de inducción adecuado también proporciona las condiciones óptimas para la intubación seguro. Los relajantes musculares de acción prolongada (bromuro de pancuronio y bromuro de pipecuronio) no se usan racionalmente para la intubación.

Mantenimiento de la anestesia

Al elegir MP para mantener el bloqueo, factores como la duración esperada de la operación y la NMB, su predictibilidad, la técnica utilizada para la relajación son importantes.

Los dos últimos factores determinan en gran medida la capacidad de administración de SGB durante la anestesia. El efecto de MP no depende del modo de administración (infusión o bolos), pero con una infusión de MP de duración media proporciona una myoplegia suave y la posibilidad de predecir el efecto.

La corta duración de la acción de cloruro de mivacurio se utiliza en procedimientos quirúrgicos que requieren la parada de la respiración espontánea por un corto período de tiempo (por ejemplo, la cirugía endoscópica), especialmente en el ámbito ambulatorio y el hospital de día, o durante las operaciones, cuando el término de la operación es difícil de predecir.

Aplicación duración MP promedio (bromuro de vecuronio, rocuronio, besilato de atracurio y cisatracurio besilato) mioplegii logra eficaz, particularmente cuando una infusión continua durante las operaciones de muy diferente duración. El uso de MP de acción prolongada (cloruro de tubocurarina, bromuro de pancuronio y bromuro de pipekuroniya) se justifica durante operaciones largas, y en casos de transición deliberada y conocido en el período postoperatorio temprano en la ventilación mecánica prolongada.

En pacientes con deterioro de la función hepática y renal, es más racional usar relajantes musculares con metabolismo independiente de órganos (atracuria bezilato y cisatracurio bezylate).

Recuperación

El período de recuperación es más peligroso debido al desarrollo de complicaciones debido a la introducción de MP (curarización residual y recurrencia). Muy a menudo ocurren después de usar MP de acción prolongada. Por lo tanto, la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en los mismos grupos de pacientes con MP de acción prolongada fue del 16,9% en comparación con una duración media del 5,4% de MP. Por lo tanto, el uso de este último suele ir acompañado de un período de recuperación más suave.

La recurrencia asociada con la realización de decurarización con neostigmina también se requiere con mayor frecuencia cuando se usa MP larga. Además, debe tenerse en cuenta que el uso de neostigmina en sí mismo puede conducir al desarrollo de efectos secundarios graves.

En el momento de usar el MP, también es necesario tener en cuenta el costo de los medicamentos. Sin entrar en un análisis detallado de la farmacoeconomía MP y es muy consciente de que no sólo y no tanto el precio determina los costes reales en el tratamiento de los pacientes, hay que señalar que el precio de succinilcolina fármaco de ultra y la acción MP prolongada es considerablemente menor que los relajantes musculares duración corto y medio.

En conclusión, presentamos las recomendaciones de uno de los principales expertos en el campo de la investigación sobre MP del Dr. J. Viby-Mogensen a elección de MP:

• intubación de la tráquea:
  • cloruro de suxametonio;
  • bromuro de rocuronio;
• procedimientos de duración desconocida:
  •  cloruro de miwakuria;
• procedimientos muy cortos (menos de 30 min)
  • operaciones donde se debe evitar el uso de drogas anticolinesterasas:
  • cloruro de miwakuria;
• operaciones de duración media (30-60 min):
  • cualquier MP de duración media;
• operaciones a largo plazo (más de 60 min):
  • cis-tetraciclina besilato;
  • uno de los MP de duración promedio de acción;
• pacientes con enfermedades cardiovasculares:
  • bromuro de succinimida o besilato de cis-tetraciclina;
• pacientes con enfermedad hepática y / o renal:
  • cis-tetraciclina besilato;
  • Besilato
• en casos donde es necesario evitar la liberación de histamina (por ejemplo, con alergias o asma bronquial):
  • cis-tetraciclina besilato;
  • bromuro de succinato;
  • bromuro de rocuronio

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Para presentar el mecanismo de acción de los relajantes musculares, es necesario considerar el mecanismo de conducción neuromuscular (NLM), que Bowman describió detalladamente.

Una neurona motora típica incluye el cuerpo de una célula con un núcleo fácilmente distinguible, muchas dendritas y un solo axón mielinizado. Cada rama del axón termina en una fibra muscular, formando una sinapsis neuromuscular. Es un nervio de cierre de la membrana y las fibras musculares (membrana presináptica y la placa de extremo del motor con holinoretseptorami nikotinochuvstvitelnymi) separados hendidura llena de composición de fluido intercelular sináptica se aproxima a la del plasma sanguíneo. Membrana terminal presináptica es un aparato de neurosecretora, después de lo cual de diámetro vacuolas sarcoplásmico de aproximadamente 50 nm está contenida neurotransmisor acetilcolina (ACh). A su vez, los receptores colinérgicos sensibles a la nicotina de la membrana postsináptica tienen una gran afinidad por la ACh.

La colina y el acetato son necesarios para la síntesis de ACh. Entran en la vacuola del fluido extracelular y se almacenan en la mitocondria en forma de acetilcoenzima-A. Otras moléculas utilizadas para la síntesis y el almacenamiento de AX se sintetizan en el cuerpo de la célula y se transportan al extremo del nervio. La enzima principal que cataliza la síntesis de AX en el extremo del nervio es la colina-O-acetiltransferasa. Las vacuolas se encuentran en matrices triangulares, cuya parte superior incluye una parte engrosada de la membrana, conocida como la zona activa. Los puntos de descarga de vacío se encuentran a ambos lados de estas zonas activas, alineados exactamente a lo largo de los hombros opuestos: curvaturas en la membrana postsináptica. Los receptores postsinápticos se concentran solo en estos hombros.

La comprensión moderna de la fisiología de NRM confirma la teoría cuántica. En respuesta al impulso nervioso entrante, los canales de calcio que reaccionan a la tensión se abren, y los iones de calcio entran rápidamente al extremo del nervio, conectando con la calmodulina. El complejo de calcio y calmodulina causa la interacción de las vesículas con la membrana nerviosa de la extremidad, que a su vez conduce a la liberación de AX en la hendidura sináptica.

El cambio rápido de estimulación requiere que el nervio aumente la cantidad de ACh (un proceso conocido como movilización). La movilización incluye el transporte de colina, la síntesis de acetilcoenzima-A y el movimiento de las vacuolas al lugar de liberación. En condiciones normales, los nervios pueden movilizar el mediador (en este caso, AC) lo suficientemente rápido para reemplazar al que se realizó como resultado de la transferencia previa.

El AX liberado cruza la sinapsis y se une a los holinoretseptors de la membrana postsináptica. Estos receptores constan de 5 subunidades, 2 de las cuales (subunidades a) pueden unir moléculas AX y contener lugares para su unión. La formación del complejo AX y el receptor conduce a cambios conformacionales en la proteína específica asociada, como resultado de lo cual se abren los canales de cationes. A través de ellos, los iones de sodio y calcio se mueven dentro de la célula, y los iones de potasio de la célula, hay un potencial eléctrico que se transmite a la célula muscular vecina. Si este potencial excede el umbral necesario para el músculo adyacente, surge un potencial de acción que pasa a través de la membrana de la fibra muscular e inicia el proceso de contracción. En este caso, ocurre la despolarización sináptica.

El potencial de acción de la placa motora se extiende a lo largo de la membrana de la célula muscular y el llamado sistema de tubo en T, que abre los canales de sodio y libera calcio del retículo sarcoplásmico. Este calcio liberado causa la interacción de las proteínas contráctiles de la actina y la miosina, y se produce la contracción de la fibra muscular.

La cantidad de contracción muscular no depende de la excitación del nervio y la magnitud del potencial de acción (que es un proceso conocido como "todo o nada"), sino que depende de la cantidad de fibras musculares involucradas en el proceso de contracción. En condiciones normales, la cantidad de AX liberado y los receptores postsinápticos excede significativamente el umbral requerido para la contracción muscular.

AH en cuestión de milisegundos terminados en relación con la destrucción de su acetilcolinesterasa (se llama específico o verdadera, de la colinesterasa) a colina y ácido acético. La acetilcolinesterasa se encuentra en la hendidura sináptica en los pliegues de la membrana postsináptica y está constantemente presente en la sinapsis. Después de la destrucción con el complejo receptor ACh y la segunda bajo la influencia de los canales iónicos de biodegradación de la acetilcolinesterasa están cerrados, la repolarización se produce y la membrana postsináptica recupera su capacidad para responder a la siguiente acetilcolina bolo. La fibra muscular con la terminación de la propagación del potencial de acción de los canales de sodio en las fibras musculares están cerrados, calcio fluye de nuevo en la red sarcoplásmico y relaja el músculo.

El mecanismo de acción de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes es que tienen una afinidad para los receptores de acetilcolina y compiten por ellos con AH (que es por lo que también se llaman competitivo), impidiendo su acceso al receptor. Como resultado del impacto de la placa de extremo del motor pierde temporalmente la capacidad de la despolarización y la fibra muscular para reducir (por lo que estos relajantes musculares no despolarizantes se llaman). Por lo tanto, en presencia de cloruro de tubocurarina movilización transmisor de la desaceleración, la liberación de ACh no es capaz de proporcionar la velocidad de comandos entrantes (incentivos) - como resultado de la respuesta muscular disminuye o se detiene.

NMB terminación causada por los relajantes musculares no despolarizantes puede acelerarse mediante la aplicación de anticolinesterásicos (neostigmina metilsulfato), que son de bloqueo de la colinesterasa, lo que lleva a la acumulación de ACh.

El efecto mioparalítico de los relajantes musculares despolarizantes se debe al hecho de que actúan en la sinapsis como AX debido a la similitud estructural con ella, lo que causa una despolarización de la sinapsis. Por lo tanto, se llaman despolarizantes. Sin embargo, desde los relajantes musculares despolarizantes no se eliminan del receptor de inmediato y no son hidrolizados por la acetilcolinesterasa, bloquean el acceso de AX a los receptores y, por lo tanto, reducen la sensibilidad de la placa terminal a AX. Esta despolarización relativamente estable se acompaña de una relajación de la fibra muscular. En este caso, la repolarización de la placa terminal no es posible hasta que el relajante muscular despolarizante se asocia con los holinoreceptores de la sinapsis. El uso de agentes anticolinesterásicos con dicho bloque es ineficaz, porque La acumulación de AH solo mejorará la despolarización. Los relajantes musculares despolarizantes se dividen rápidamente por la pseudocolinesterasa del suero sanguíneo, por lo que no tienen antídotos distintos de la sangre fresca o el plasma recién congelado.

Tal SLE, basado en la despolarización de la sinapsis, se llama la primera fase del bloque despolarizante. Sin embargo, en todos los casos, incluso una sola administración de relajantes musculares despolarizantes, por no mencionar la administración de dosis repetidas en la placa de extremo tales cambios se detectan causadas por el bloqueo de despolarización inicial, que luego conducen a la de tipo no despolarizante desarrollo bloqueo. Esta es la llamada segunda fase de la acción (según la antigua terminología, el "doble bloqueo") de los relajantes musculares despolarizantes. El mecanismo de la segunda fase de la acción sigue siendo uno de los misterios de la farmacología. La segunda fase de acción puede eliminarse con fármacos anticolinesterásicos y agravarse con relajantes musculares no despolarizantes.

Para caracterizar los relajantes NMB se usan cuando el uso de indicadores tales como el inicio de acción (tiempo desde la administración hasta el final del bloque completo), la duración (la duración de un bloque completo) y el periodo de recuperación (tiempo de recuperación al 95% de la conducción neuromuscular). Una evaluación precisa de estas características se lleva a cabo sobre la base de estudios miográficos con estimulación eléctrica y depende en gran medida de la dosis de relajante muscular.

Clínicamente, el inicio de la acción es el tiempo a través del cual la intubación de la tráquea se puede realizar en condiciones cómodas; la duración del bloqueo es el tiempo a través del cual se requiere la siguiente dosis del relajante muscular para prolongar la mielopatía efectiva; el período de recuperación es el momento en que se puede extubar la tráquea y el paciente podrá ventilarse adecuadamente.

Para juzgar la potencia del relajante muscular, se introduce el valor de "dosis efectiva", ED95. La dosis de MP requerida para una supresión del 95% de la respuesta contráctil del músculo de pulgar del pulgar en respuesta a la irritación del nervio cubital. Para intubar la tráquea, generalmente se usa 2 o incluso 3 ED95.

Efectos farmacológicos de los relajantes musculares despolarizantes

El único representante del grupo de relajantes musculares despolarizantes es el cloruro de suxametonio. También es el único JIC de acción ultracorta.

Dosis efectivas de relajantes musculares

La medicina	EDg5, mg / kg (adultos)	Dosis recomendadas para la intubación, mg / kg
Bromuro de pancuronio	0.067	0.06-0.08
Cloruro de tubocurarina	0.48	0.5
El hexa bromuro	0.043	0.1
Besylate de la atracción	0.21	0.4-0.6
Cloruro de Miwakuria	0.05	0.07
Besilato de Cis-tetraciclina	0.305	0.2
El bromuro de rocuronio	0.29	0,15
Cloruro de Suxametonio	1-2	0.6

La relajación de los músculos esqueléticos es el principal efecto farmacológico de esta droga. El efecto miorelaksiruyuschee, causado por el cloruro de suxametonio, se caracteriza por lo siguiente: y la NMB completa se produce en 30-40 segundos. La duración del bloqueo es bastante corta, por lo general de 4 a 6 minutos;

• La primera fase del bloqueo despolarizante se acompaña de sacudidas convulsivas y contracciones de los músculos, que comienzan en el momento de su introducción y desaparecen después de unos 40 segundos. Probablemente, este fenómeno está asociado con la despolarización simultánea de la mayoría de las sinapsis neuromusculares. La fibrilación muscular puede causar una serie de consecuencias negativas para el paciente, y por lo tanto para su prevención se utilizan (con mayor o menor éxito) diferentes métodos de prevención. Muy a menudo esta es la introducción previa de pequeñas dosis de relajantes no despolarizantes (la llamada precurarización). Los principales efectos negativos de la fibrilación muscular son las dos características siguientes de los fármacos de este grupo:
  • aparición de dolor muscular postoperatorio en pacientes;
  • después de la administración de relajantes musculares despolarizantes, se produce una liberación de potasio que, con hipercalemia inicial, puede conducir a complicaciones graves, hasta un paro cardíaco;
  • el desarrollo de la segunda fase de la acción (el desarrollo de una unidad no despolarizante) puede manifestarse por un alargamiento impredecible del bloque;
  • el alargamiento excesivo del bloqueo también se observa con deficiencia cualitativa o cuantitativa de pseudocolinesterasa, una enzima que destruye el cloruro de suxametonio en el cuerpo. Esta patología ocurre en 1 de cada 3,000 pacientes. La concentración de pseudocolinesterasa puede disminuir en el embarazo, las enfermedades hepáticas y bajo la influencia de ciertos fármacos (neostigmina, sulfato de metilo, ciclofosfamida, mecloretamina, trimetafano). Además de influir en la contractilidad de los músculos esqueléticos de suxametonio, el cloruro causa otros efectos farmacológicos.

Los relajantes despolarizantes pueden aumentar la presión intraocular. Por lo tanto, deben usarse con precaución en pacientes con glaucoma, y en pacientes con heridas penetrantes, se deben evitar sus ojos siempre que sea posible.

Introducción succinilcolina puede provocar la aparición de hipertermia maligna - síndrome hipermetabólico aguda descrito por primera vez en 1960, se creía que se desarrolla debido a la liberación excesiva de iones de calcio desde el retículo sarcoplásmico, que se acompaña de rigidez muscular y aumento de la producción de calor. La base para el desarrollo de la hipertermia maligna son los defectos genéticos de los canales de liberación de calcio, que son autosómicos dominantes. Como estímulo directo provocando proceso patológico puede actuar depolyaruzuyuschie succinilcolina tipo relajantes y algunos anestésicos inhalatorios.

El cloruro de suxametonio estimula no solo los receptores N-colinérgicos de la sinapsis neuromuscular, sino también los receptores colinérgicos de otros órganos y tejidos. Esto es especialmente evidente en su efecto sobre CAS en la forma de un aumento o disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Metabolite suxamethonium chloride, succinylmonocholine, estimula el nódulo sinoauricular M-holinoretseptory, que causa la bradicardia. A veces, el cloruro de suxametonio causa bradicardia nodular y ritmos ectópicos ventriculares.

El cloruro de suxametonio con más frecuencia que otros relajantes musculares se menciona en la literatura en relación con la aparición de casos de anafilaxis. Se cree que puede actuar como un verdadero alergeno y causar en el cuerpo humano la formación de antígenos. En particular, ya se ha demostrado la presencia de anticuerpos IgE (IgE-inmunoglobulinas de clase E) a grupos de amonio cuaternario de la molécula de cloruro de suxametonio.

Efectos farmacológicos de los relajantes musculares no despolarizantes

No despolarizantes incluyen los relajantes musculares de acción corta, media y larga. Actualmente, la mayoría de las veces en la práctica clínica, se usan fármacos de esteroides y series de bencilisoquinolinas. El efecto relajante muscular de los relajantes musculares no despolarizantes se caracteriza por lo siguiente:

• el más lento en comparación con el cloruro de suxametonio, la aparición de HMB: dentro de 1-5 minutos, dependiendo del tipo de fármaco y su dosis;
• una duración considerable de la NMB, que excede la duración de los fármacos despolarizantes. La duración de la acción es de 12 a 60 minutos y depende en gran medida del tipo de drogas;
• a diferencia de los bloqueantes despolarizantes, la administración de LS de la serie no despolarizante no se acompaña de fibrilación muscular y, como resultado, dolor muscular postoperatorio y liberación de potasio;
• el final de HMB con su recuperación completa puede acelerarse mediante la administración de fármacos anticolinesterásicos (neostigmina metilsulfato). Este proceso se llama decurarización: restauración de la función neuromuscular mediante la administración de inhibidores de la colinesterasa;
• uno de los inconvenientes de la mayoría de los relajantes musculares no despolarizantes es la acumulación mayor o menor de todos los fármacos de este grupo, lo que da como resultado un aumento poco predecible en la duración del bloqueo;
• Otro inconveniente importante de estos fármacos es la dependencia de las características del HMB inducido sobre la función hepática y / o renal en relación con los mecanismos de su eliminación. En pacientes con funciones alteradas de estos órganos, la duración del bloqueo y especialmente la recuperación de NRM pueden aumentar significativamente;
• El uso de relajantes musculares no despolarizantes puede ir acompañado de fenómenos de curarización residual, es decir extensión del SSC después de la restauración del NRM. Este fenómeno, que complica significativamente el curso de la anestesia, se asocia con el siguiente mecanismo.

Con la restauración de NRM, la cantidad de receptores colinérgicos postsinápticos supera con creces el número necesario para restaurar la actividad muscular. Por lo tanto, incluso a tasas normales de la fuerza respiratoria, capacidad pulmonar, la cabeza de prueba se mantuvo durante 5 segundos y las otras pruebas clásicas que indica un cese completo de la NMB, hasta un 70-80% de los receptores pueden todavía ser ocupado por no despolarizante relajantes musculares, por lo que conserva la capacidad de re-desarrollo de NMB . Por lo tanto, la recuperación clínica y molecular de NRM no es la misma. Clínicamente puede ser 100%, pero el 70% de los receptores de la membrana postsináptica así ocupados por moléculas de MP, y aunque la restauración completa clínicamente, todavía no está en el nivel molecular. Al mismo tiempo, los relajantes musculares de duración media liberan los receptores a un nivel molecular mucho más rápido, en comparación con los fármacos de acción prolongada. El desarrollo de tolerancia para MP se observa solo cuando se usan en cuidados intensivos con su administración constante a largo plazo (durante varios días).

Los relajantes musculares no despolarizantes también tienen otros efectos farmacológicos en el cuerpo.

Al igual que el cloruro de suxametonio, pueden estimular la liberación de histamina. Este efecto puede asociarse con dos mecanismos básicos. El primero, bastante raro, se debe al desarrollo de una reacción inmunológica (anafiláctica). En este caso, el antígeno-MP se une a inmunoglobulinas específicas (Ig), generalmente IgE, que se fija en la superficie de los mastocitos, y estimula la liberación de sustancias vasoactivas endógenas. La cascada complementaria no está involucrada al mismo tiempo. Además de la histamina, las sustancias vasoactivas endógenas incluyen proteasas, enzimas oxidativas, adenosina, triptasa y heparina. Como una manifestación extrema, el shock anafiláctico se desarrolla en respuesta a esto. Al mismo tiempo, causada por estos agentes, la depresión miocárdica, la vasodilatación periférica, un aumento brusco de la permeabilidad de los capilares y el espasmo de la arteria coronaria son la causa de hipotensión profunda e incluso paro cardíaco. La reacción inmunológica se observa generalmente si anteriormente este relajante muscular se administró a un paciente y, en consecuencia, la producción de anticuerpos ya está estimulada.

La liberación de histamina durante la administración de MP no despolarizante se asocia principalmente con un segundo mecanismo: el efecto químico directo de los fármacos sobre los mastocitos sin participación en la interacción de Ig de superficie (reacción anafilactoide). Para esto, no se requiere sensibilización preliminar.

Entre todas las causas de reacciones alérgicas en la anestesia general, MP se encuentran en el 1er lugar: el 70% de todas las reacciones alérgicas en anestesiología están asociadas con MP. Large análisis multicéntrico de reacciones alérgicas graves en anestesiología en Francia ha demostrado que las reacciones que amenazan la vida ocurren con una frecuencia de aproximadamente 1: 3500 a 1: 10 000 anestesia (por lo general 1: 3500), y la mitad de ellos fueron causados por reacciones inmunológicas y medio químico.

Al mismo tiempo, el 72% de las reacciones inmunológicas se observaron en mujeres y el 28% en hombres, y el 70% de estas reacciones se asociaron con la introducción de MP. En la mayoría de casos (43% de los casos) causan reacciones inmunológicas fue cloruro de suxametonio, 37% se asoció con la administración de bromuro de vecuronio, 6,8% - la introducción de besilato de atracurio y 0,13% - bromuro de pancuronio.

Prácticamente todos los relajantes musculares pueden tener más o menos influencia en el sistema circulatorio. Los trastornos hemodinámicos en el uso de varios MP pueden tener las siguientes razones:

• bloqueo ganglionar: depresión de la propagación del pulso en ganglios simpáticos y vasodilatación de arteriolas con hipertensión arterial y reducción de la frecuencia cardíaca (cloruro de tubocurarina);
• bloqueo del receptor muscarínico - acción vagolítica con disminución de la frecuencia cardíaca (bromuro de pancuronio, bromuro de rocuronio);
• efecto vagomimetichesky - aumento de la frecuencia cardíaca y la arritmia (cloruro de suksametoniya);
• bloqueo de la resíntesis de norepinefrina en sinapsis simpáticas y miocardio con aumento de la frecuencia cardíaca (bromuro de pancuronio, bromuro de vecuronio);
• liberación de histamina (cloruro de suxametonio, cloruro de tubocurarina, cloruro de myvacuria, bezylate de atracurio).

Farmacocinética

Todos los derivados de amonio cuaternario, que incluyen los relajantes musculares no despolarizantes, se absorben poco en el tracto digestivo, pero lo suficientemente bien del tejido muscular. Se logra un efecto rápido con / en la vía de administración, que es la principal en la práctica de la anestesia. Muy raramente es la administración de cloruro de suxametonio en / mo debajo de la lengua. En este caso, el comienzo de su acción se extiende 3-4 veces en comparación con IV. Desde la circulación sistémica, los relajantes musculares deben pasar a través de espacios extracelulares a su lugar de acción. Esto se asocia con un cierto retraso en la tasa de desarrollo de su efecto mioropaltico, que es una restriccion definitiva de los derivados de amonio cuaternario en el caso de la intubacion de emergencia.

Los Miorrelajantes se distribuyen rápidamente a los órganos y tejidos del cuerpo. Dado que los relajantes musculares ejercen su efecto principalmente en el área de las sinapsis neuromusculares, el cálculo de su dosis se basa principalmente en la masa muscular, no en el peso corporal total. Por lo tanto, en pacientes obesos, la sobredosis es más a menudo peligrosa, y en pacientes delgados, una dosis inadecuada.

El cloruro de suxametonio se caracteriza por el inicio de acción más rápido (de 1 a 1.5 minutos), lo que se explica por su baja solubilidad en grasas. Entre los MP no despolarizantes, el bromuro de rocuronio (1-2 min) tiene la mayor tasa de desarrollo del efecto. Esto se debe al rápido logro de un equilibrio entre la concentración de fármacos en el plasma y los receptores postsinápticos, lo que garantiza el rápido desarrollo de HMB.

En el cuerpo, pseudocolinesterasa succinilcolina hidroliza rápidamente en colina suero y ácido succínico, con la que está asociada una muy corta duración de acción de este fármaco (6-8 min). El metabolismo perturbado durante la hipotermia y la deficiencia seudocolinesterasa. La razón de esta deficiencia pueden ser factores hereditarios: 2% de los pacientes, uno de los dos alelos del gen puede ser seudocolinesterasa patológica que se extiende la duración del efecto hasta 20-30 minutos, y otro para 3000 encontrado una violación de ambos alelos, lo que resulta en NMB puede durar hasta 6 -8 horas. Además, la actividad seudocolinesterasa reducción pueden ser observados en las enfermedades del hígado, el embarazo, el hipotiroidismo, el riñón y la circulación artificial. Duración de acción de los fármacos también está aumentando en estos casos.

La tasa metabólica del cloruro de myvacuria, así como del cloruro de suxametonio, depende principalmente de la actividad de la colinesterasa plasmática. Esto es lo que nos permite suponer que los relajantes musculares no se acumulan en el cuerpo. Como resultado del metabolismo, se forman el monoéster cuaternario, el alcohol cuaternario y el ácido dicarboxílico. Solo una pequeña cantidad de medicamentos activos se excreta sin cambios en la orina y la bilis. El cloruro de Mivakuriya consiste en tres estereoisómeros: trans-trans y cis-trans, que representan aproximadamente el 94% de su potencia, y el isómero cis-cis. Farmacocinética de dos isómeros principales (trans-trans y cis-trans) cloruro de mivacurio consiste en el hecho de que tienen muy alto aclaramiento (53 y 92 ml / min / kg) y menor volumen de distribución (0,1 y 0,3 l / kg), de modo que T1 / 2 de estos dos isómeros es de aproximadamente 2 minutos. El isómero cis-cis que tiene menos de 0,1 de la potencia de los otros dos isómeros tiene un bajo volumen de distribución (0,3 l / kg) y bajo aclaramiento (solo 4,2 ml / min / kg), por lo que su T1 / 2 es 55 minutos, pero, como regla general, no viola las características de la unidad.

El bromuro de vecuronio se metaboliza en gran medida en el hígado con la formación de un metabolito activo: 5-hidroxi-rouxvicuronio. Sin embargo, incluso con administración repetida, no se observó la acumulación de fármacos. El bromuro de vecuronio se refiere a un MP de mediana duración.

Besilato Farmacocinética atracurio es único debido a la naturaleza de su metabolismo: en condiciones fisiológicas (temperatura normal del cuerpo y pH) en la molécula cuerpo besilato de atracurio sufre espontánea mecanismo de autodestrucción de la biodegradación sin la participación de enzima, de manera que el T1 / 2 es de aproximadamente 20 min. Este mecanismo de biodegradación espontánea de drogas se conoce como la eliminación de Hofmann. La estructura química del besilato de atracurio incluye un grupo éster, por lo que aproximadamente el 6% del LS se somete a hidrólisis del éster. Dado que la eliminación de besilato de atracurio es generalmente proceso organonezavisimym, sus parámetros farmacocinéticos no difieren en sujetos sanos y en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Por lo tanto, T1 / 2 en pacientes sanos y pacientes en la etapa terminal de insuficiencia hepática o renal es 19.9, 22.3 y 20.1 minutos, respectivamente.

Cabe señalar que atracurium bezylate debe almacenarse a una temperatura de 2 a 8 ° C. A temperatura ambiente, el almacenamiento mensual reduce el poder de las drogas en relación con la eliminación de Hofmann en un 5-10%.

Ninguno de los metabolitos formados tiene una acción neuromuscular bloqueadora. Al mismo tiempo, uno de ellos, laudanosina, cuando se administra en dosis muy altas a ratas y perros, tiene actividad convulsiva. Sin embargo, en humanos, la concentración de laudanosina, incluso con muchos meses de infusiones, fue 3 veces menor que el umbral para el desarrollo de convulsiones. Los efectos convulsivos de la laudanosina pueden ser de importancia clínica cuando se usan dosis excesivamente altas o en pacientes con insuficiencia hepática. Se metaboliza en el hígado

Cisatracurium bezylate es uno de los 10 isómeros del atracurio (11-cis-11'-cis-isómero). Por lo tanto, en el organismo de cisatracurium, el bezylate también se somete a la eliminación independiente del órgano de Hoffmann. Los parámetros farmacocinéticos son básicamente similares a los de atracurium bezylate. Debido a que es un relajante muscular más potente que el atracitio bezylate, se administra en dosis más pequeñas y, por lo tanto, laudanosina se produce en cantidades menores.

Aproximadamente el 10% del bromuro de pancuronio y el bromuro de pi-procouronio se metabolizan en el hígado. Uno de los metabolitos del bromuro de pancuronio y el bromuro de pipecuronio (3-hidroxiponcuronio y 3-hidroxipipecuronio) tiene aproximadamente la mitad de la actividad del fármaco original. Esta puede ser una de las razones del efecto acumulativo de estas drogas y su efecto mioparalítico prolongado.

Los procesos de eliminación (metabolismo y excreción) de muchos MP se asocian con el estado funcional del hígado y los riñones. El daño hepático severo puede retrasar la eliminación de medicamentos como el bromuro de vecuronio y el bromuro de rocuronio, aumentando su T1 / 2. Los riñones son la principal forma de excretar el bromuro de pancuronio y el bromuro de pipecuronio. Las enfermedades existentes del hígado y los riñones también deben tenerse en cuenta cuando se usa cloruro de suxametonio. Los agentes de elección para estas enfermedades son el becilato de atracurio y el bezalato de cisatracurio debido a la eliminación característica independiente del órgano.

Contraindicaciones y precauciones

Contraindicaciones absolutas para el uso de MP cuando se usa durante la ventilación manual con anestesia, además de la hipersensibilidad conocida a los medicamentos, no. Se han observado contraindicaciones relativas para el uso de cloruro de suxametonio. No puedes:

• pacientes con lesiones oculares;
• con enfermedades que causan un aumento en la presión intracraneal;
• con una deficiencia de colinesterasa plasmática;
• con quemaduras severas;
• con paraplejía traumática o lesiones de la médula espinal;
• en condiciones asociadas con el riesgo de hipertermia maligna (miotonía congénita y distrófica, distrofia muscular de Duchenne);
• pacientes con niveles elevados de potasio en plasma y riesgo de arritmias cardíacas y paro cardíaco;
• niños

Muchos factores pueden influir en las características del BMS. Además, con muchas enfermedades, especialmente el sistema nervioso y los músculos, la reacción a la administración de MP también puede variar considerablemente.

Citas MP niños tiene ciertas diferencias relacionadas tanto con las características del desarrollo de la sinapsis neuromuscular en los primeros meses de vida, y con las peculiaridades de MP farmacocinética (un aumento en el volumen de distribución y eliminación de fármacos desaceleración).

En el embarazo, el cloruro de suksametoniya debe usarse con precaución, porque las inyecciones repetidas de medicamentos, así como la posible presencia de pseudocolinesterasa atípica en el plasma fetal pueden causar una inhibición severa de la MRN.

El uso de cloruro de suxametonio en pacientes de edad avanzada no presenta diferencias significativas con respecto a otras categorías de edad de adultos.

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Tolerancia y efectos secundarios

En general, la tolerancia de MP depende de las propiedades de las drogas como la presencia de efectos cardiovasculares, la capacidad de liberar histamina o causar anafilaxis, la capacidad de acumular, la posibilidad de interrumpir el bloqueo.

Histaminoliberación y anafilaxis. Se cree que, en promedio, un anestesiólogo puede encontrarse con una respuesta de histamina severa una vez al año, pero las reacciones de histamina menos graves químicamente causadas ocurren con mucha frecuencia.

Como regla general, la reacción a la liberación de histamina después de la administración de MP se limita a una reacción de la piel, aunque estas manifestaciones pueden ser mucho más graves. Por lo general, estas reacciones manifiestan enrojecimiento de la piel de la cara y el pecho, con menos frecuencia una erupción urticaria. Complicaciones tan formidables como la aparición de hipotensión arterial grave, el desarrollo de broncoespasmo y laryngo son raras. Muy a menudo se describen con el uso de cloruro de suxametonio y cloruro de tubocurarina.

En la incidencia de efecto histamina bloqueadores neuromusculares se pueden organizar de acuerdo con el siguiente orden de tamaño: cloruro de suxametonio> cloruro de tubocurarina> cloruro de mivacurio> besilato de atracurio. Seguido tener aproximadamente igual capacidad para gistaminoliberatsii bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio, bromuro pipekuroniya, Cisatracurio y rocuronio. A esto debemos agregar que, en lo principal, se trata de reacciones anafilactoides. En cuanto a las reacciones anafilácticas verdaderas, se fijan muy raramente y las más peligrosas son el cloruro de suxametonio y el bromuro de vecuronio.

Quizás lo más importante para un anestesiólogo es la cuestión de cómo evitar o debilitar el efecto de la histamina cuando se usa MP. En pacientes con antecedentes de alergia se debe utilizar relajantes musculares que no causan una liberación significativa de histamina (bromuro de vecuronio, rocuronio, Cisatracurio, bromuro de pancuronio y bromuro de pipekuroniya). Para la prevención del efecto de la histamina, se recomiendan las siguientes medidas:

• inclusión en la premedicación de antagonistas H1 y H2, y si es necesario, corticosteroides;
• la introducción de MP como sea posible en la vena central;
• la rápida introducción de drogas;
• crianza de drogas;
• lavar el sistema con una solución isotónica después de cada inyección de MP;
• Prevención de mezclar MP en una jeringa con otros medicamentos farmacológicos.

El uso de estas técnicas simples para cualquier anestesia puede reducir drásticamente el número de casos de reacciones de histamina en la clínica, incluso en pacientes con una anamnesis alérgica.

La hipertermia maligna es una complicación muy rara, menos predecible y potencialmente mortal del cloruro de suxametonio. Es casi 7 veces más común en niños que en adultos. El síndrome se caracteriza por un rápido aumento de la temperatura corporal, un aumento significativo en el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Con el desarrollo de hipertermia maligna, se recomienda enfriar rápidamente el cuerpo, inhalar oxígeno al 100% y controlar la acidosis. Dantrolene tiene un papel decisivo en el tratamiento del síndrome de hipertermia maligna. El medicamento bloquea la liberación de iones de calcio del retículo sarcoplásmico, reduce el tono muscular y la producción de calor. En el exterior, en las últimas dos décadas, ha habido una reducción significativa en la incidencia de muertes en el desarrollo de hipertermia maligna, que se asocia con el uso de dantroleno.

Además de las reacciones alérgicas e hipertérmicas, el cloruro de suxametonio tiene otros efectos secundarios que limitan su uso. Estos son dolores musculares, hipercalemia, aumento de la presión intraocular, aumento de la PIC, efectos cardiovasculares. En este sentido, hay contraindicaciones para su uso.

En gran medida, la seguridad del uso de MP durante la anestesia se puede proporcionar mediante el control de NRM.

Interacción

MP siempre se usa en forma de varias combinaciones con otros agentes farmacológicos y nunca se usa en su forma pura. Proporcionan el único componente de la anestesia general: myoplegia.

Combinaciones favorables

Todos los anestésicos de inhalación en diversos grados potencian el grado de NMB inducida tanto por despolarizante y agentes no despolarizantes. Este efecto es menos pronunciado en el dinitrógeno de óxido. Unidad de halotano provoca alargamiento del 20% y enflurano e isoflurano - 30%. En este sentido, el uso de anestésicos inhalados como anestésico componente debe reducir en consecuencia la dosificación como en MP intubación (si anestésico de inhalación utilizado para la inducción) y el apoyo cuando se administra en bolo o infusión velocidad de cálculo MP continua. Al aplicar la dosis de anestésicos inhalados MP típicamente reducido en un 20-40%.

Se cree que el uso de ketamina para la anestesia también provoca la potenciación de los efectos del MP no despolarizante.

Por lo tanto, tales combinaciones pueden reducir las dosificaciones de los MP usados y, por lo tanto, reducir el riesgo de posibles efectos secundarios y el gasto de estos agentes.

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Combinaciones que requieren atención especial

Los inhibidores de la colinesterasa (sulfato de metilo de neostigmina) se usan para la decararización utilizando MP no despolarizantes, pero extienden significativamente la primera fase del bloqueo despolarizante. Por lo tanto, su uso se justifica solo en la segunda fase del bloque despolarizante. Cabe señalar que se recomienda hacerlo en casos excepcionales debido al peligro de recurrencia. Rekurarizatsiya - la parálisis repetida de los músculos esqueléticos, profundizando el efecto residual de MP bajo la influencia de factores adversos después de la restauración de la respiración independiente adecuada y el tono de los músculos esqueléticos. La razón más común para la recurrencia es el uso de fármacos anticolinesterásicos.

Cabe señalar que con el uso de metil isosulfato neostigmina para la decurización, además del riesgo de desarrollar una recurrencia, también pueden ocurrir varios efectos secundarios graves, como:

• bradicardia;
• aumento de la secreción;
• estimulación de músculos lisos:
  • peristalsis intestinal;
  • broncoespasmo;
• náuseas y vómitos;
• efectos centrales

Muchos antibióticos pueden alterar el mecanismo de NMP y potenciar HMB cuando se usa MP. La acción más fuerte tiene polimixina, que bloquea los canales iónicos de los receptores de acetilcolina. Los aminoglucósidos reducen la sensibilidad de la membrana postsináptica a AX. La tobramicina puede tener un efecto directo en los músculos. Los antibióticos tales como la lincomicina y la clindamicina también poseen una acción similar. En este sentido, siempre que sea posible, la prescripción de los antibióticos anteriores debe evitarse inmediatamente antes o durante la cirugía, utilizando en su lugar otras drogas de este grupo.

Debe tenerse en cuenta que el HMB potencia las siguientes drogas:

• antiarrítmicos (calcioantagonistas, quinidina, procainamida, propranolol, lidocaína);
• medicamentos cardiovasculares (nitroglicerina: solo afecta los efectos del bromuro de pancuronio);
• diuréticos (furosemida y, posiblemente, diuréticos tiazídicos y manitol);
• anestésicos locales;
• sulfato de magnesio y carbonato de litio.

Por el contrario, en el caso del uso prolongado anterior de fármacos anticonvulsivos, fenol o carbamazepina, se debilita el efecto de los MP no despolarizantes.

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Combinaciones no deseadas

Dado que los relajantes musculares son ácidos débiles, pueden producirse interacciones químicas entre ellos cuando se mezclan con soluciones alcalinas. Tal interacción ocurre cuando una jeringa muscular e hipnóticos se inyectan en una jeringa de tiopental de sodio, que a menudo causa depresión severa de la circulación sanguínea.

En este sentido, no mezcle los relajantes musculares con ninguna otra droga, a excepción de los solventes recomendados. Además, antes y después de la administración del relajante muscular, es necesario lavar la aguja o la cánula con soluciones neutras.