Medicamentos utilizados en el parto.

Una característica especial de la farmacoterapia en obstetricia es la participación de tres especialidades en ella. Según estimaciones aproximadas, durante el parto el 32% de los niños que nacen reciben del cuerpo de la madre más de seis drogas. Un tercio de ellos son nombrados en relación con complicaciones de tomar otros medicamentos durante el embarazo y el parto. En este sentido, es necesario enumerar y dar una descripción de los medicamentos utilizados en el parto (generalmente por obstetras) desde los puestos de un anestesiólogo y un neonatólogo.

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Fármacos que estimulan la entrega

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Oxitocina

Aumenta la amplitud y la frecuencia de las contracciones del miometrio. Cuando SG bolo / en una dosis mayor que 5-10 ED, provoca una disminución en la resistencia vascular periférica de 50%, un aumento de la frecuencia cardíaca en un 30%, la disminución de MAP. 30%, lo que puede agravar la reducción de la presión arterial debido a la utilización de soluciones de AI, clonidina y otros agentes antihipertensivos. La administración a largo plazo de oxitocina se debe realizar con un infusomat, introducción incontrolada de cristaloides como disolvente aumenta la precarga sobre el miocardio y la sobrecarga de fluido intersticial, que a menudo es una causa importante de la hipoxia materna y fetal. Cabe señalar que la administración de oxitocina exógena inhibe la producción del cuerpo de la hormona femenina endógena. En este sentido, después de comenzar la infusión con medicamentos, no debe interrumpirse, esto lleva a una cesación completa del trabajo. El sobre / en la introducción de la oxitocina se observa a menudo un aumento significativo en el tono del útero, lo que conduce al deterioro del flujo sanguíneo uteroplacental, los movimientos respiratorios fetales anormal debido a la hipoxia, inhibición de la síntesis de surfactante, aumento en la frecuencia de trauma del nacimiento, disminución del pH de sangre de cordón recién nacido.

El cambio en la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a una prueba de oxitocina (estrés estándar) proporciona información sobre las reservas de la circulación placentaria.

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Metilergometrin

En pequeñas dosis aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas, acompañadas de una relajación normal del miometrio. A medida que la dosis aumenta, se desarrolla una contracción tónica prolongada del miometrio. B / en un metilergometrina puede causar vasoespasmo generalizado (aumentar OPSS), disminuir la capacitancia venosa y el aumento de la presión arterial, lo que aumenta la presión hidrostática en el capilar (incluyendo pulmonar). Estos cambios pueden provocar el desarrollo de eclampsia y edema pulmonar en pacientes con preeclampsia grave. En este sentido, los medicamentos se usan solo para detener la hemorragia postparto.

Preparaciones de calcio

El cloruro de calcio y el gluconato de calcio son uterotónicos. En dosis bajas (en / en 2-6 ml de solución al 10%), que se utilizan (en combinación con propranolol) para eliminar la DFA, en dosis terapéuticas - para acelerar la contracción del útero y reducir el volumen de pérdida de sangre en la cesárea (después de la extracción del feto) y posparto período

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Prostaglandinas

El dinoprost (PG F2a) se prescribe para estimular y estimular la actividad contráctil del miometrio en diversas etapas del embarazo (rinoculación, interrupción artificial del embarazo). Dinoprost puede causar HA transitoria, broncoespasmo severo, especialmente en mujeres embarazadas con asma bronquial concomitante, aumento de la motilidad del tracto gastrointestinal, náuseas. Dinoprost aumenta el CB, aumenta el ritmo del corazón, aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos. En Europa y América del Norte, la administración iv de dinoprost se usa solo para el aborto.

Dinoprostona (PGE2) se usa para estimular el trabajo de parto. LS causa un aumento en las contracciones rítmicas del miometrio del útero gestante, un aumento en su tono y relajación del cuello uterino. Dinoprostona reduce la presión sanguínea debido a una disminución en el OPSS, que se acompaña de taquicardia compensadora. A diferencia del dinoprost, el dinoprostón dilata los bronquios y los vasos pulmonares, pero la permeabilidad de los capilares, como el dinoprost, aumenta. En el 90% de las mujeres embarazadas, el uso de medicamentos se acompaña de hipertermia, que dura de 40 a 90 minutos después de detener la infusión. Con la introducción de dinoprostón a una velocidad de 10 mcg / min o más, pueden desarrollarse náuseas, vómitos y temblores.

El mecanismo de acción del misoprostol (PGE2) es similar al dinoprostón.

GEI contraindicada en mujeres embarazadas con una cicatriz uterina, la pelvis clínicamente estrechas, el glaucoma y la patología somática grave:. Cardiopatía orgánica, GB, úlcera péptica, la diabetes mellitus, la epilepsia, etc; cuando están / en la introducción del posible desarrollo de flebitis.

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Tokolitiki

Beta2-adrenomimetiki (terbutalina, salbutamol, fenoterol, hexoprenalina). Estos

Los medicamentos se usan para retrasar y detener el trabajo de parto prematuro. Absorción selectiva de beta2-adrenomiméticos no está presente, todos ellos en cierta medida estimulan y beta2-receptores de un miocardio. Con el aumento de un 25-50% de MS a III trimestre del embarazo, la estimulación de adrenoreceptores beta NE aumenta aún más a 300%, que es 70% de la ECG conduce a cambios transitorios en la forma de segmento deprimido ST y onda T inversión (signos de isquemia de miocardio). Cuando la administración parenteral de tocolíticos requiere la monitorización de la oximetría de pulso (ausencia de cianosis debido a una pequeña cantidad de hemoglobina reducida).

Los medicamentos deben administrarse con la ayuda de un infusomat (la precisión de la dosificación y la reducción en el volumen, a menudo sin grabar, soluciones vertibles). El efecto antidiurético conduce a la reabsorción de sodio y agua (para limitar la ingesta de sodio), disminuye la CODpl. (en CODpll "12 mm Hg la probabilidad de desarrollar edema pulmonar es alta). A la tercera hora de la infusión tocolítica, los niveles de glucosa e insulina se incrementan al máximo, lo que lleva a hipocalemia y cetonomía. La acumulación de estos metabolitos puede provocar el desarrollo del síndrome hiperosmolar. Los bebés que nacen necesitan control glucémico durante el día. La frecuencia de edema pulmonar con terapia beta-adrenomimética es de hasta 4%. El uso combinado de beta-adrenomiméticos y GCS aumenta significativamente el riesgo de su desarrollo.

Profilaxis de las complicaciones enumeradas:

• el nombramiento de beta-adrenomiméticos de acuerdo con indicaciones estrictas;
• restricción (¡total!) del líquido inyectado a 1.5-2.5 l / día;
• introducción de medicamentos a través de infusomat;
• comience la infusión o administración oral de medicamentos con dosis mínimas, si es posible en combinación con antagonistas del calcio, MgSO4 y progesterona, para reducir su dosis.

Un buen efecto terapéutico es la introducción de un agente bloqueante para la oxidación de ácidos grasos de propionato de trimetilhidrazinio dihidrato. LS se administra inmediatamente antes de la tocólisis. Debido a su efecto sensibilizador sobre los receptores beta-adrenérgicos, aumenta su afinidad con los beta-adrenomiméticos inyectados. Esto permite que para conseguir el efecto deseado tocolítico reducir beta-agonistas dosis de 2 veces, eliminando el desarrollo de efectos secundarios: trimethylhydrasine dihidrato propionato, solución al 10%, w / 5 ml de dosis única; para realizar la anestesia 2 horas después de suspender la infusión o 12 horas después de la última dosis de la tableta en forma de medicamentos, dé preferencia a los métodos regionales.

Sulfato de magnesio

LS se usa con mayor frecuencia para tratar la preeclampsia y la eclampsia, también es muy efectivo como tocolítico. Los iones de magnesio cuando el sulfato de magnesio se administra en grandes dosis son antagonistas de los iones de calcio, lo que contribuye a una disminución de su agresión intracelular. LS tiene efecto anticonvulsivo y sedante, efecto hipotensor es insignificante. El sulfato de magnesio es broncoconstricción y la vasodilatación, mejora el flujo sanguíneo hacia el útero y riñón, la síntesis de prostaciclina endotelial plantea, disminuye la actividad de renina en plasma y los niveles de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, la agregación plaquetaria disminuye. PM puede reducir la actividad uterina, basal variabilidad de FHR (tokogramma cardio) causa neuromuscular y depresión respiratoria en el recién nacido (prematuro).

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Indometacina

Tiene actividad tocolítica, porque inhibe la síntesis de PG, estimulando la actividad contráctil del útero y la producción de progesterona.

Medicamentos vasopresores

El vasopresor obstétrico ideal debería aumentar la PA de la mujer que da a luz sin disminuir el flujo sanguíneo uterino-placentario, proporcionando principalmente una acción beta adrenostimulante beta y adrenostimulante alfa limitada.

La efedrina es el fármaco de elección en la hipotensión arterial en mujeres embarazadas.

Agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina) y medios de estimular una y receptores beta-adrenérgicos (epinefrina y norepinefrina) aumento de las madres de la presión arterial en detrimento del flujo sanguíneo útero-placentaria. Sin embargo, existe evidencia de que la fenilefrina, utilizada en pequeñas dosis, no empeora el flujo sanguíneo uteroplacentario. Se usa cuando la efedrina es ineficaz o está contraindicada. La dopamina se prescribe de acuerdo con indicaciones estrictas cuando un efecto beneficioso sobre la madre excede el riesgo potencial para el feto.

Contraindicaciones: estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, en este caso no hay mejoría en los parámetros de la hemodinámica debido a la presencia de una obstrucción al llenado de los ventrículos y / o salida de ellos.

Infusión-terapia de transfusión

En la cesárea no complicada antes de la incisión del útero, el volumen de la infusión no es inferior a 400-600 ml, el volumen total es de 1200-2000 ml (coloides y cristaloides).

A continuación se muestra un protocolo de terapia de infusión-transfusión para sangrado en obstetricia, en el que se determina su composición cualitativa (tabla 23.3). Debido al hecho de que el shock hemorrágico - se mods que se desarrolla como resultado de la reposición no oportuna de la pérdida de sangre, la hora de inicio y la velocidad de infusión debe ser óptima: estabilidad se mantiene los parámetros hemodinámicos y la diuresis minutos a un nivel seguro.

La transfusión de FFP puede ser sustituido con la introducción de factores de coagulación de plasma. Si se permite que conduce al desarrollo / agravación de DIC y de la situación de sangrado para evaluar los coagulación-aislante, anticoagulante y la sangre fibrinolítica potenciales, revelando normal (subnormal) de coagulación, los indicadores de disminución de la anticoagulación fisiológica y la fibrinólisis se muestra fracción transfusión supernataltnoy FFP (FFP de la cual retira crioprecipitado ) En el tratamiento de la dosis efectiva DIC FFP es de 15-30 ml / kg. Si es necesario, la activación de la AT III (grado I y síndrome II) en un recipiente de plazmsy descongelado heparina añadido:

Plasma fresco congelado en / en 15-30 ml / kg, la frecuencia de administración se determina por conveniencia clínica.

La heparina en plasma fresco congelado 0,1-0,25 U / ml de plasma, la frecuencia de administración se determina por la utilidad clínica. Las transfusiones de sangre llevadas a cabo en la reducción de la hemoglobina <80 g / l y Ht <25% (evaluación objetiva sólo es posible cuando registrado fluido fisiológico y la hemodilución tienden es el final de la primera días después de la hemorragia). Por lo tanto, para abordar la cuestión de tamaño, la velocidad, y la composición cualitativa de la terapia de infusión-transfusión durante y en las primeras horas después de la hemorragia requiere un seguimiento exhaustivo de la hemoglobina, hematocrito y VSC, el volumen de pérdida de sangre, el minuto diuresis, SA02, y la auscultación de la imagen pulmones.

La indicación para la transfusión de masa de plaquetas es una disminución en el número de plaquetas <70 x 103 / ml.

La proporción de coloides a cristaloides no debe ser inferior a 2: 1, el volumen de dextranos no debe exceder los 20 ml / kg.

El objetivo principal de la corrección del estado osmótico coloidal en el shock hemorrágico es prevenir una disminución en CODpl. Debajo de 15 mm Hg. Art. Y un aumento en la tolerancia a la osmolalidad de más de 40 mosm / kg.

La pérdida masiva de sangre exige la necesidad de una ventilación prolongada.

Las soluciones de dextrosa se aplican intraoperatoriamente solo después de la extracción fetal o en mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar hipoglucemia (riesgo de desarrollar hipoglucemia en el feto / recién nacido).

La presencia de enfermedades concomitantes del sistema cardiovascular y los órganos respiratorios requiere un enfoque individual para la anestesia y la terapia de infusión.

Corrección de trastornos: preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP

La preeclampsia es un daño endotelial generalizado (SSR), acompañado de SPON, que se basa en una mayor permeabilidad de la pared vascular, trastornos hemodinámicos y trastornos relacionados. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la preeclampsia es una afección en la cual se desarrollan hipertensión, edema y proteinuria después de las 20 semanas de embarazo. La hipertensión, que ocurrió antes de las 20 semanas de embarazo y antes, se considera crónica (más a menudo es GB). La hipertensión, desarrollada más tarde, es una manifestación de la gestosis y se caracteriza por un daño generalizado al endotelio. La proteinuria y / o la hinchazón que aparecen antes de la semana 20 del embarazo tienen más probabilidades de resultar de hipertensión crónica o enfermedad renal. Sin embargo, alrededor del 20% de las mujeres con preeclampsia y eclampsia tienen PAS <140 mmHg. Art. Y DBP <90 mm Hg. Art.

La eclampsia es una SPON, que se caracteriza por la aparición de convulsiones únicas o múltiples (no relacionadas con otras enfermedades cerebrales) en pacientes con preeclampsia durante el embarazo, el parto o dentro de los 7 días del período posparto. La principal causa de las convulsiones es la isquemia cerebral, causada por la disfunción de la pared vascular. El edema cerebral en mujeres embarazadas con eclampsia rara vez se detecta, con mayor frecuencia es yatogénico (terapia de infusión-transfusión irracional) o secundario (anoxia durante las convulsiones).

Para garantizar que el diagnóstico de la hipertensión sea objetivo y el tratamiento sea óptimo, es necesario seguir estrictamente las normas de medición de la PA. La PA se debe medir en reposo por triplicado con un intervalo de 1 min (la cifra promedio es cercana a la verdadera) en las extremidades superiores e inferiores (diagnóstico ACC) en la posición del lado izquierdo. Es necesario seleccionar el manguito correcto y registrar el DBP.

La proteinuria es la pérdida de 300 mg de proteína en la orina diaria o más de 1 g / l en cualquier porción.

El edema ocurre en el 80% de las mujeres embarazadas sanas y a menudo se debe al síndrome de ACC (por lo tanto, se necesita una evaluación integral).

Los obstetras son muy conscientes de la forma permeable de la preeclampsia, extremadamente desfavorable en el plan de pronóstico. En este sentido, es necesario evaluar criterios adicionales, que incluyen trombocitopenia, discapacidad visual y función renal (filtración reducida, oliguria prerrenal), la aparición de síntomas neurológicos.

Reducir el número de plaquetas hasta 150x103 / ml menos revela en 30% de las mujeres embarazadas con preeclampsia. El 15% de las mujeres embarazadas con preeclampsia severa (a menudo con el desarrollo del síndrome HELLP) han expresado trombocitopenia: 100 x 103 / ml o menos.

Autorregulación Violación y la permeabilidad de los vasos cerebrales (disfunción CAC y el daño endotelial) que conduce a la isquemia, que es la causa de trastornos visuales (diplopía, fotofobia, etc.) y la aparición de síntomas neurológicos. En el 80% de las mujeres embarazadas con eclampsia, el dolor de cabeza precedió al desarrollo de eclampsia. Los síntomas neurológicos pueden ser una manifestación de hipoglucemia, a menudo complicando la preeclampsia.

HELLP síndrome - una forma grave de la preeclampsia y la modalidad de MODS (con el desarrollo frecuente de ICE) que se desarrolla principalmente en mujeres multíparas que tienen un alto materna (hasta 75%) y perinatal (79: 1000) letalidad. Los primeros signos del síndrome - náuseas, vómitos, dolor epigástrico e hipocondrio derecho, hinchazón marcada. Los cambios de laboratorio aparecen mucho antes de las quejas descritas. Es importante determinar la actividad de la LDH, que refleja el grado de daño a los hepatocitos y la gravedad de la hemólisis. La proporción de ALT y ACT en el síndrome HELLP es de aproximadamente 0,55. Cabe señalar que, a diferencia de la preeclampsia grave en el síndrome de HELLP, los cambios básicos de laboratorio alcanzan un máximo en 24-48 horas después del nacimiento. Desarrollo del síndrome puede ir acompañada de complicaciones graves: DIC (21%), desprendimiento de la placenta (16%), AKI (7,5%), edema pulmonar (6%), formación de hematomas y subcapsular hígado rotura, desprendimiento de retina (0.9%) .

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