Shock séptico en ginecología

Una de las complicaciones más graves de los procesos purulento-sépticos de cualquier localización es el choque séptico (o tóxico bacteriano). El shock séptico es una reacción especial del cuerpo, que se manifiesta en el desarrollo de trastornos sistémicos graves asociados con una violación de la perfusión tisular adecuada, que se produce en respuesta a la introducción de microorganismos o sus toxinas.

Por primera vez, describe este proceso patológico en 1956 Studdiford y Douglas. Según la frecuencia de aparición, el choque bacteriano-tóxico está en el tercer lugar después del choque hemorrágico y cardíaco, y en la letalidad - en el primero. Con shock séptico, 20 a 80% de los pacientes mueren.

Fosa séptica (bacteriana, endotóxico, infecciosos y tóxicos) de choque se puede desarrollar en cualquier etapa de la enfermedad supurativa, pero más a menudo se desarrolla en la siguiente exacerbación de proceso purulenta o en el momento de la cirugía, así como en cualquier momento en los pacientes con sepsis.

La incidencia de shock en pacientes con sepsis es del 19%.

Cabe señalar que en los pacientes con enfermedades ginecológicas purulentas shock séptico pélvica se produce actualmente mucho menos (menos de 1%, mientras que se observó esta complicación en el 6,7% en 80 años pacientes).

El shock aumenta drásticamente el curso de la enfermedad y, a menudo, es la causa inmediata de la muerte de los pacientes. La mortalidad de los pacientes con choque séptico alcanza el 62.1%.

En la práctica ginecológica, el choque séptico complica los abortos fuera del hospital infectados, la peritonitis limitada y difusa, la infección de la herida. Como se sabe, en las últimas décadas la frecuencia de las enfermedades sépticas purulentas de pacientes embarazadas y ginecológicas aumenta constantemente. Esta tendencia puede explicarse por muchos factores causales:

• cambio en la naturaleza de la microflora, la aparición de formas de microorganismos resistentes a los antibacterianos e incluso dependientes de antibióticos;
• un cambio en la inmunidad celular y humoral de muchas mujeres debido al uso generalizado de antibióticos, corticosteroides y citostáticos;
• aumento de la alergia de los pacientes;
• amplia introducción en la práctica ginecológica de los métodos de diagnóstico y terapia asociados con la entrada en la cavidad uterina.

Con un aumento en el crecimiento de las enfermedades purulentas-sépticas, el médico práctico se enfrenta cada vez más al shock séptico, esta formidable patología, que representa una amenaza mortal para la vida del paciente.

El shock séptico en obstetricia se encuentra actualmente con mucha menos frecuencia. Sin embargo, sigue siendo uno de los principales lugares de la estructura de la mortalidad materna en los países en desarrollo, debido a diversas razones, principalmente con la frecuencia de aborto y endometritis posparto La mortalidad materna séptico debido a complicaciones de aborto en África es de 110 por cada 100 mil nacidos vivos. En los países desarrollados, la incidencia de complicaciones sépticas es significativamente menor, y para las nosologías individuales pueden diferir en cientos de veces. Por ejemplo, en los EE. UU., La mortalidad materna por un aborto complicado es de 0,6 por 100.000 nacidos vivos. La frecuencia de endometritis después del parto espontáneo es, en promedio, del 2 al 5%, después de la cesárea, del 10 al 30%. El curso de la sepsis y el shock séptico en obstetricia acompaña a una tasa de mortalidad más baja que en otras categorías de pacientes (en obstetricia: 0-28%, no embarazada, 20-50%). Esto se debe al hecho de que los pacientes con shock obstétrico suelen ser más jóvenes que con otros tipos de choque. Tienen un fondo premórbido menos cargado, el foco primario de la infección se encuentra en la cavidad pélvica, una zona accesible para las intervenciones de diagnóstico y quirúrgicas, la microflora es sensible a los fármacos antibacterianos de amplio espectro.

En los últimos años, los investigadores nacionales y extranjeros han formulado claramente los principios básicos del diagnóstico y la terapia intensiva de la sepsis y el shock séptico.

Código ICD-10

• O08.0 Infección del tracto genital y los órganos pélvicos causada por aborto, embarazo extramamario y molar
• A08.3 Shock causado por aborto, embarazo ectópico y molar
• O41.1 Infección de la cavidad amniótica y las membranas
• O75.1 Madre shock durante el parto o después del parto y la entrega
• A.85 Sepsis posparto
• O.86 Otras infecciones posparto
• 086.0 Infección de una herida obstétrica quirúrgica
  • O86.1 Otras infecciones del tracto genital después del parto
  • O86.2 Infección del tracto urinario después del parto
  • O86.3 Otras infecciones del tracto urogenital después del parto
  • O86.4 Hipertermia de origen desconocido que ha surgido después del parto
  • O86.8 Otras infecciones de posparto especificadas
  • O88.3 Obstrucción séptica y séptica obstétrica

¿Qué causa el shock séptico?

Los focos principales de la infección con el choque séptico en la obstetricia - el útero con el aborto complicado y la endometritis postnatal, las mamas con la mastitis, la herida postoperacional con su supuración. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del shock séptico incluyen muchos factores:

• Bajo nivel socioeconómico.
• Estado de inmunodeficiencia
• Focos crónicos de infección (tracto urogenital).
• Diabetes mellitus
• Intervenciones quirúrgicas (cesárea).
• Infección adquirida en la comunidad con un aborto.
• Nacimiento prematuro
• Pérdida de sangre, shock hemorrágico (placenta previa, desprendimiento de la placenta).
• Manipulación intrauterina.
• Anemia.
• Preeclampsia y eclampsia.

Los principales agentes causantes de sepsis y choque séptico en obstetricia incluyen Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, diferentes tipos de hongos.

Aborto séptico

La infección ocurre con mayor frecuencia de forma ascendente durante el período de aborto o postaborto. Con menor frecuencia se observa infección primaria de las membranas (amnionitis, corionitis) con la consiguiente interrupción del embarazo. Los agentes etiológicos de infecciosa aborto espectro complicaciones casi similar a la de las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos polimicrobianas típico con predominio de la microflora vaginal asociación microbiana aeróbica-anaeróbica.

Principales patógenos enterobacterias (E. Coli más), cocos gram-positivos (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) y anaerobios asporógenos (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). En algunos casos (especialmente cuando el aborto criminal) agente puede ser peijhngens Clostridium.

La endometritis posparto se caracteriza por una forma ascendente de infección de la vagina y el cuello uterino, la etiología polimicrobiana de la endometritis posparto. En la abrumadora mayoría de las observaciones (80-90%), se trata de asociaciones de microorganismos condicionalmente patógenos aeróbicos y anaeróbicos que ingresan a la microflora normal del tracto genital en las mujeres. Muy a menudo, los patógenos son enterobacterias y enterococos, y los anaerobios obligados son bacteroides.

• bacterias anaerobias facultativas: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), menos Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatorios anaerobios: Bacteroides fragilis (40-96%), con menos frecuencia Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) y otros son más raramente detectados.

¿Cómo se desarrolla el shock séptico?

La patogénesis del choque séptico en obstetricia esencialmente indistinguibles de las principales etapas de shock séptico de cualquier otra etiología. Sin embargo, varios factores pueden acelerar la formación de SNP en el desarrollo de sepsis y shock séptico en obstetricia. Ya en sí mismo, el desarrollo del embarazo está acompañado por una respuesta inflamatoria a la invasión de trofoblasto. Durante el embarazo, el aumento del recuento de leucocitos, los niveles de citoquinas proinflamatorias, la concentración de factores de coagulación (fibrinógeno, Factor VIII), el nivel de D-dímero, proteína C-reactiva activa el sistema del complemento, reducción de la actividad del sistema fibrinolítico, el nivel de proteína C y S, la hemoglobina y el recuento de glóbulos rojos . La función endotelial de los vasos cambia en la dirección del aumento de la permeabilidad.

Con un curso complicado de embarazo, por ejemplo, con gestosis, estos cambios progresan y desarrollan la llamada respuesta inflamatoria materna como una variante de la SSRM. Leucocitosis, aumento turno punzada de mediadores de shock séptico, alteraciones de la coagulación, el deterioro de la función del órgano en la preeclampsia severa y eclampsia puede obstaculizar de forma significativa el diagnóstico oportuno de la sepsis. La mayoría de las veces se encuentra en aquellas situaciones en las que el paciente recibe ventilación prolongada. Por lo tanto, para la prevención de la sepsis con ventilación prolongada para gestosis y eclampsia severas, se usa la terapia con antibióticos.

Para el desarrollo normal del embarazo, también es necesaria una cierta inmunosupresión. De gran importancia es la infección inicial del tracto urogenital. Estos cambios contribuyen al desarrollo y la progresión del proceso infeccioso e impiden significativamente el diagnóstico oportuno de la sepsis, especialmente en el período posparto.

Síntomas del shock séptico

Para diagnosticar el shock séptico, es necesario tener en cuenta el cuadro clínico:

• aumento de la temperatura corporal,
• dificultad para respirar
• taquicardia,
• aumento y dolor del útero,
• descarga purulenta de la vagina,
• secreción purulenta del útero,
• sangrando

Diagnóstico de choque séptico

• El número de leucocitos y la fórmula leucocitaria (leucocitosis, cambio de puñalada).
• Proteína C-reactiva (aumentada)
• Prueba de procalcitonina (aumentada)

Para evaluar el NON, es necesario determinar:

• hemoglobina, eritrocitos (disminución),
• número de plaquetas, APTT, INR, fibrinógeno, nivel del dímero D (signos de ICE),
• bilirrubina, ACT, AJIT, AP (aumento),
• urea, creatinina plasmática (aumento),
• electrolitos (alteraciones electrolíticas),
• la concentración de glucosa en la sangre (hipoglucemia o hiperglucemia),
• gases en sangre (p02, pCO2),
• CBS (acidosis metabólica)

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La investigación instrumental

La ecografía de los órganos pélvicos permite establecer la presencia de formaciones en la pelvis pequeña, para estimar el tamaño del útero y la presencia de inclusiones extrañas en su cavidad.

La TC o la RM pueden detectar tromboflebitis séptica de las venas pélvicas, abscesos de la pelvis pequeña, trombosis de la vena ovárica.

La radiografía de los pulmones puede revelar signos de SDRA. Los estudios bacteriológicos se utilizan para el tratamiento etiotrópico de la siembra del útero separable, la herida operativa, la sangre y la orina. Para una elección adecuada de las tácticas de tratamiento, es extremadamente importante detectar los signos de sepsis, PON y shock séptico de acuerdo con los criterios generalmente aceptados de manera oportuna.

El médico tratante debe alarmarse por las violaciones no siempre explicables de la función de los órganos y sistemas individuales, especialmente en el período posparto o postoperatorio. La gravedad clínica de la reacción inflamatoria puede verse influida por la realización de una terapia preventiva con antibióticos, terapia de infusión y analgesia del parto o cesárea. Por lo tanto, a menudo el único síntoma de la generalización del proceso séptico y el desarrollo de SNP puede ser una violación de la conciencia o un deterioro progresivo de la función del hígado, los riñones, los pulmones,

Tratamiento del shock séptico

La terapia intensiva de la sepsis y el choque séptico en obstetricia prácticamente no difiere de los principios generalmente aceptados de tratamiento de esta patología. En este sentido, existen muy pocos ECA y guías prácticas para la evidencia de alto nivel para el tratamiento del shock séptico en obstetricia. El enfoque se centra en la prevención y la evaluación adecuada de su efectividad en el aborto y la endometritis posparto.

Aborto séptico

Manipulación:

• Curetaje de la cavidad uterina para eliminar los restos infectados del óvulo fetal, enjuagando el útero con una solución antiséptica.

Terapia con antibióticos:

En la actualidad, el uso preventivo de medicamentos antibacterianos durante el aborto es obligatorio.

Cuando se detecta un aborto séptico, se utilizan los siguientes esquemas:

• amoxicilina + ácido clavulánico 1,2 g por vía intravenosa 3-4 veces por día,
• ticarcilina + ácido clavulánico en 3,2 g por vía intravenosa 4 veces al día,
• carbapenems (por ejemplo, imipenem + cilastatin o meropenem) por 0.5 g por vía intravenosa 4 veces por día.

Esquemas alternativos:

• cefalosporinas de generaciones II-III (1,5 g cefuroxima por vía intravenosa 3 veces al día, ceftriaxona 2,0 g por vía intravenosa una vez al día 1) y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces al día,
• clindamicina 900 mg por vía intravenosa 3 veces al día y gentamicina 5-6 mg / kg por vía intravenosa o intramuscular para una sola administración,
• ofloxacina 400 mg por vía intravenosa dos veces al día y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces al día.

Cuando se detecta C, se prescriben preparaciones de penicilina en grandes dosis, de 10 a 20 millones de unidades por día.

Endometritis posparto y postoperatoria

Durante la cesárea a los efectos de la profilaxis, se muestra una sola administración intraoperatoria (después del pinzamiento del cordón umbilical) de una dosis terapéutica de un antibiótico de amplio espectro:

• generación de cefalosporina I-II (cefazolina, cefuroxima),
• aminopenicilinas e inhibidores de la beta-lactamasa (ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulánico).

La administración preventiva reduce el riesgo de complicaciones infecciosas posparto en un 60-70%.

Con la endometritis posparto y postoperatoria, después de eliminar los contenidos uterinos y lavar el útero con una solución antiséptica, se utilizan los siguientes regímenes de terapia con antibióticos:

• amoxicilina + ácido clavulánico 1,2 g por vía intravenosa 3-4 veces por día,
• generación de cefalosporinas II-III (cefuroxima 1,5 g por vía intravenosa 3 veces por día, ceftriaxona 2,0 g por vía intravenosa una vez al día) y metronidazol 500 mg por vía intravenosa 3 veces por día,
• clindamicina 900 mg por vía intravenosa 3 veces al día y gentamicina 5-6 mg / kg por vía intravenosa o intramuscular para una sola administración.

Si el vaciado ineficaz del útero de los desechos, el enjuague con soluciones desinfectantes y la prescripción de antibióticos plantean la cuestión de la eliminación del útero junto con los tubos, que es de importancia decisiva para el resultado.

Si la fuente de la sepsis es mastitis supurativa, supuración de la herida postoperatoria, se muestra una amplia abertura del absceso, su vaciado y drenaje.

En otros aspectos, después de la eliminación del foco principal de la infección, con terapia intensiva de choque séptico en obstetricia se adhieren a los principios desarrollados por investigadores nacionales y extranjeros para el tratamiento y la sepsis, y el shock séptico en general.