Cifosis congénita

Cifosis: curvatura de la columna vertebral en el plano sagital con la formación de convexidad mirando hacia atrás.

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¿Qué causa la cifosis congénita?

De acuerdo con la clasificación de R. Winter et al. La cifosis congénita se divide en tres grupos principales:

• cifosis en el suelo de anomalías de formación;
• cifosis sobre la base de anomalías de segmentación;
• cifosis sobre la base de anomalías mixtas.

McMaster et al. Introdujo en él un grupo de deformaciones inclasificables. Dubousset seleccionó en un grupo separado deformaciones cifóticas especiales, a las que denominó una dislocación rotacional de la columna vertebral.

La cifosis basada en anomalías vertebrales es el tipo más común de cifosis congénita, que oscila entre el 61 y el 76%. Estas deformaciones se basan en los siguientes tipos de anomalías; vértebras esfenoidales anteriores y anterolaterales, medias vértebras posteriores, cuadrante posterolateral del cuerpo vertebral, una vértebra de mariposa y agenesia del cuerpo vertebral.

Cifosis sobre la base de anomalías de segmentación. Las anomalías de la segmentación en la frecuencia ocupan el segundo lugar después de las anomalías de formación y ascienden al 11-21%. Los pacientes con estas deformidades se pueden dividir en dos subgrupos, según la simetría de la lesión anterior o anterolateral no segmentada. La longitud del bloque puede variar de dos a ocho o nueve cuerpos vertebrales. Se puede localizar en cualquier nivel, pero con mayor frecuencia en la columna toracolumbar y lumbar.

Si el defecto de segmentación está ubicado en frente, se forma una cifosis "limpia", si es asimétrica: cifoescoliosis. La progresión de la deformación es variable y depende de la simetría del bloque y la seguridad de las secciones posteriores.

La cifosis sobre la base de anomalías mixtas es el resultado de la existencia simultánea de un cuerpo vertebral no segmentado con formación alterada en uno o dos niveles adyacentes, y generalmente localizado en contra de lo esperado. La frecuencia de dicha cifosis varía de 12 a 15%.

La cifosis sobre la base de anomalías inclasificables se puede encontrar en cualquier parte de la columna vertebral. La pureza es 5-7%.

Dislocación rotacional de la columna vertebral. Cualquier anomalía puede ser la base de la deformación. La característica principal - cifosis se encuentra entre dos arcos multidireccionales lordoskolioticheskimi congénita. Reunirse en cualquier nivel, pero con mayor frecuencia en las partes torácica superior y toracolumbar. La cifosis tiene la forma de una isla, generalmente gruesa, su desarrollo se acompaña del colapso de la columna vertebral. La médula espinal se deforma de acuerdo con la deformación del canal vertebral, es decir, se retuerce en una longitud corta y aguda.

Síntomas de la cifosis

La deformación kifótica (cifosis) puede tener un vértice en casi cualquier nivel, ser plana o puntiaguda, a menudo (hasta 70% de los casos) tiene un componente escoliótico. La cifosis congénita casi siempre es rígida y la mayoría de los casos se acompañan de síntomas neurológicos de diversa gravedad. Muy a menudo (hasta 13% de los casos) se combinan con una variedad de anomalías congénitas fuera de la localización localizada.

Clasificación clínica y de rayos X de la cifosis

La clasificación se basa en datos de la literatura.

El tipo de anomalía en el suelo de la cual la deformación deportiva

• Tics posteriores (posterolaterales) (semi-vértebras).
• La ausencia del cuerpo vertebral es asoma.
• Microspondylia.
• La concentración de cuerpos vertebrales es parcial o completa.
• Anomalía múltiple
• Anomalías mixtas.

Tipo de deformación

• Cephos,
• Kifoscoliosis.

Localización del pico de deformación.

• Cheyno-torácica.
• Torácica superior
• El cofre Medio
• Bajar el pecho
• El lóbulo toracolumbar.
• Lumbar

La magnitud de la deformación cifótica.

• Hasta 20 ° - I grado.
• Hasta 55 ° - II grados.
• Hasta 90 ° - el tercer grado.
• Más de 90 ° - IV grados.

Tipo de deformación progresiva.

• Lentamente progresando (hasta 7 ° y año).
• Rápidamente progresivo (más de 7 ° por año).

Edad de detección primaria de deformación.

• Cifosis infantil.
• Cifosis de niños pequeños.
• Cifosis de adolescentes y hombres jóvenes.
• Cifosis de adultos.

La presencia de los contenidos del canal vertebral en el proceso.

• Cifosis con déficit neurológico.
• Cifosis sin déficit neurológico.

Anomalías asociadas del canal espinal.

• Diastomatomyelia.
• Diplomacia
• Quistes dermoides
• Quistes neuro-enérgicos.
• Senos dérmicos.
• Constricciones fibrosas.
• Raíces espinales anormales.

Anomalías concomitantes de localización extrínseca.

• Anomalías del sistema cardiopulmonar.
• Anomalías de la pared torácica y abdominal.
• Anomalías del sistema urinario.
• Anomalías de las extremidades.

Cambios degenerativos secundarios en la columna vertebral.

1. Ninguno
2. Presente en la forma:
   • osteocondrosis;
   • espondilosis;
   • espondiloartrosis.

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Diagnóstico de cifosis

La imagen radiográfica de la cifosis congénita es muy característica y no existen dificultades especiales en el diagnóstico.

El perfil de los espondilogramas se determina utilizando el método de Cobb, la magnitud de la deformación cifótica.

El diagnóstico de cifosis no es solo en la realización de la espondilografía de la encuesta. MRI y CT pueden ser útiles aquí. Para determinar las funciones de los discos intervertebrales en las partes parasagitales de la columna vertebral, se utiliza la espondilografía funcional, en la proyección lateral, en la posición de máxima flexión y extensibilidad posibles de la columna vertebral del paciente. En todos los casos de deformidad congénita de la columna vertebral, estudio de los contenidos del canal espinal - estudio de contraste, MPT, KT. El examen neurológico es obligatorio.

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Tratamiento de la cifosis

El tratamiento conservador de la cifosis se reconoce inequívocamente como ineficaz, ya que en el mejor de los casos solo puede enlentecer la progresión de la deformidad.

El tratamiento quirúrgico moderno de la cifosis congénita se basa en la experiencia colectiva de las principales clínicas mundiales.

Cifosis congénita tipo I (en función de anomalías de formación)

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Tratamiento de las deformidades tempranas

Por lo general, los pacientes menores de 5 años con cifosis inferior a 75 ° se tratan con eficacia solo con una fusión espinal posterior. El método se basa en el principio de preservar el potencial de crecimiento de los cuerpos vertebrales durante el "arresto" de sus partes dorsal. La zona de fusión espinal posterior debe ser mayor que la zona anómala por un segmento normal craneal y caudal. Esto es necesario para la formación de lordosis por encima y por debajo de la zona de cifosis, compensando cualquier cifosis residual.

Si no hay cifosis, sino cifoescoliosis, el tratamiento es similar. Sin embargo, incluso con un buen bloqueo posterior, el crecimiento de las vértebras apicales puede continuar lateral y horizontalmente. Este es el fenómeno del cigüeñal, descrito por Dubousset. El desarrollo de esta complicación significa progresión de la deformación. En este caso, hay indicaciones urgentes para la epífisis anteroposterior en el lado convexo de la deformación.

Otro problema es la edad del paciente. Dada la naturaleza de la cifosis congénita, monitorear al paciente en dinámica no tiene sentido. Antes de desarrollar una deformidad gruesa es necesario un fondo gnóstico temprano y una fusión posterior confiable. Cuanto antes se opere al paciente, mejor. La edad más temprana permitida para la intervención quirúrgica es de 6 meses.

El principio de resolver el problema, dependiendo de la magnitud de la deformación (según Cobb) con respecto a las cifosis, no es confiable. Cifosis Gentle 30 ° en la región del pecho medio prácticamente normales, una cifosis en la sección toracolumbar ya patología, cifosis y 10 ° en la zona lumbar - patología macroscópica. Ostrovershinny la cifosis 50 ° en la esfera torácica media - la patología, y kyphosis suavemente inclinado de la misma magnitud en esta misma sección - solamente el límite superior de la norma. Los resultados obtenidos indican una alta eficiencia del método. No solo no hay progresión, sino que constantemente revela la autocorrección de la deformación. Sin embargo, incluso en niños menores de 5 años, es posible y muy real el desarrollo de un bloque de articulaciones falsas. Por lo tanto, después de 6 meses en todos los casos, se muestra una operación repetida con revisión de la zona de espondilodesis y colocación de material óseo-plástico adicional. No se observaron casos de hipercorrección, pero si los hay, está indicado el bloqueo de la espina anterior. La crítica del método se basa en el hecho de que siondilodez temprana causa un cierto truncamiento del tronco. Sin embargo, una gran pérdida de altura del tronco ocurre durante el crecimiento de la columna deformada y se ve subrayada por la cifosis progresiva.

Tratamiento de deformidades tardías formadas

Estos casos parecen mucho más complicados, ya que requieren un tratamiento en dos etapas: espondilodesis ventral y dorsal. En consecuencia, el riesgo de complicaciones aumenta.

La tracción preliminar realizada para "suavizar" la deformación antes de la espondilodesis anterior no tiene sentido. Los ligamentos y cartílago en la parte superior de la cifosis son inelásticas, por lo que más allá de que la corrección, que se define en las spondylograms funcionales en posición de hiperextensión, cualquier cosa puede no ser obtenido. Las tracciones se muestran solo en unos pocos pacientes, cuya reducción de la función pulmonar se combina con una movilidad suficiente de la columna vertebral, lo que permite cierta corrección durante el período de rehabilitación pulmonar. La mejor forma es la tracción halo-pélvica, que permite al paciente moverse independientemente, lo cual es muy importante en el sentido de prevenir las complicaciones tromboembólicas y la osteoporosis. Por lo general, la duración de la tracción no es más de 2 semanas. Dado que el uso cifosis congénita de tracción es peligroso debido al alto riesgo de paraplejia debido a la tensión de la médula espinal, que debe ser usado en raras ocasiones y mantener el control neurológico de por lo menos dos veces al día.

El tipo de fusión espinal ventral depende de la gravedad y el alcance de la cifosis. Las deformaciones relativamente inestables estructuralmente, la mínima de las que están sujetas a interferencia ventral, pueden corregirse eficazmente mediante la operación de la espondilodease anterior por el tipo de reemplazo parcial del cuerpo vertebral. Es extremadamente importante exponer adecuadamente las secciones anteriores con la eliminación del ligamento longitudinal anterior, los discos y el tejido cartilaginoso en el vértice de la deformación. Proximal y caudal de la zona de cifosis, se elimina un disco normal. Después de eso, la deformación se vuelve más móvil. Para instalar un espaciador de injerto, necesita un tirón simultáneo para la cabeza del paciente y presión manual en la parte superior de la cifosis desde atrás. Además, la médula espinal se coloca en los espacios intervertebrales. La espondilodesis posterior se realiza el mismo día. Para cifosas gruesas, es necesario el uso de un espaciador. Cuanto más pronunciada es la cifosis, más material óseo y plástico se usa. Para grandes deformaciones, un error grave será el uso de un trasplante-espaciador al componer un espacio "vacío" entre este y el vértice de la cifosis. En tales casos, es necesario usar varios autoinjertos rígidos desde la cresta de la tibia.

La intervención dorsal incluye la fijación de la columna vertebral con instrumentación segmentaria (CDI) y espondilodesis autonómica. La planificación de la etapa dorsal implica la identificación de puntos de enganche.

Tratamiento de deformaciones intermedias

Un paciente con tal deformación presenta un problema grave, ya que una espondilodease posterior es suficiente para las deformidades tempranas, y para la cifosis combinada, es necesario el tratamiento de cifosis combinada. En caso de duda, es mejor realizar artrodesis posterior, y 6 meses para revisar y material óseo y plástico bloque de suplemento, no importa lo fuerte que parece ejercicio corsé cirujano inmovilización durante un período de 1 año. Si luego se desarrolla la articulación falsa del bloqueo, se indica espondilodesis anterior.

La elección de la zona de fusión ventral y dorsal - esencialmente un problema biomecánico ya que el objetivo de la operación de la central de fusión puso un injerto de hueso sólido en la posición de los más biomecánicamente favorable a la columna vertebral efectivamente puede resistir las cargas verticales si se utiliza la experiencia adquirida en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con escoliosis, la zona ideal de la unidad debe extenderse a lo largo de la línea del centro de gravedad de arriba a abajo, es decir y los extremos superior e inferior del área del bloque deben estar en la misma línea.

La cifosis congénita es más rígida en su parte central, las secciones para-gamba son más móviles. La longitud y los límites de estas áreas (rígidas y móviles) pueden determinarse en un espondilograma realizado en la posición de hiperextensión. La fusión espinal ventral debe capturar toda la zona de cambios estructurales, pero no debe alcanzar las vértebras terminales si la línea central del centro de gravedad pasa dorsalmente al espondilograma en la posición de hipersensibilidad. El bloqueo óseo posterior debe alcanzar el centro de la línea de gravedad, incluso si está lejos de las vértebras terminales del arco cifótico. Después de la espondilodesis anteroposterior, se forma un solo conglomerado óseo, cuyos extremos se encuentran a lo largo de la línea del centro de gravedad.

Congénito cifosis II tila (sobre la base de anomalías de segmentación)

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Tratamiento temprano

En niños pequeños, la base del tratamiento es una disminución en el crecimiento de las partes posteriores de las vértebras. Hasta que se desarrolle la cifosis bruta, la operación de elección es una espondilodease bilateral bilateral. Su longitud es una vértebra normal por encima y por debajo de la zona del bloqueo congénito anterior.

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Tratamiento posterior

La corrección de la deformación formada es una tarea muy difícil. Es necesario osteotomizar el bloque frontal en los niveles correspondientes a los discos desaparecidos. La experiencia muestra que, por lo general, estos niveles pueden determinarse mediante espondilogramas o intraoperatoriamente, mediante los elementos de anillos fibrosos. A continuación, se realiza la fusión intersomática y la espondilodiosis dorsal utilizando instrumentos de IPC segmentarios modernos o sus análogos.

Operación Tomita

En 1994, un grupo de ortopedistas japoneses liderados por K. Tomita desarrolló e implementó una operación llamada "espondilomectomía total". Los autores partieron del supuesto de que la intervención habitual en dos etapas en las partes anterior y posterior de la columna vertebral no permite obtener un grado suficiente de corrección debido a la rigidez del tórax.

La operación consta de dos etapas: una única resección en bloque del elemento vertebral posterior, resección con un solo bloque de la columna anterior.

Yo etapa. Resección de las partes posteriores de las vértebras.

Acceso. El paciente está en la posición abdominal. Una incisión lineal mediana sobre la longitud de lo necesario para una futura fijación confiable de la columna vertebral con la instrumentación Cotrel-Dubousset. La musculatura paraespinal se desplaza lateralmente con el afloramiento de las articulaciones articulares y los procesos transversales. En los niveles seleccionados, las costillas se cruzan 3-4 cm lateral a la costilla y articulaciones transversales, después de lo cual la pleura en ambos lados se separa cuidadosamente de los cuerpos vertebrales. Para exponer las apófisis articulares superiores de la extraíble vértebras superior e inferior apófisis espinosas de las osteotomiruyut articular vertebral adyacente y eliminado junto con el ligamento amarillo.

Introducción de un conductor para una sierra flexible. Extremadamente cuidado de no dañar la raíz espinal, separe los tejidos blandos de la parte inferior del rar interarticular. De esta forma, se prepara la entrada para el conductor de la sierra. Luego se inserta un conductor curvo flexible en forma de C en el agujero intervertebral en dirección craneocaudal. La punta de la guía debe moverse a lo largo de la placa de cierre medial del medio arco y la raíz del arco, para no dañar la médula espinal y la columna vertebral. Finalmente, la punta de la guía aparece debajo del borde inferior de la pars interarticularis. A continuación, se pasa una delgada y flexible sierra de hilo multifilamento con un diámetro de 0,54 mm a través del conductor, y sus extremos se fijan con pinzas. El conductor se retira, la sierra se tira, esta tensión es compatible.

Cruzando las raíces del arco y la resección de los elementos posteriores de las vértebras. Continuando jalando la sierra, se coloca debajo de los procesos articulares superiores y transversales alrededor de la raíz del arco. Este último es atravesado por sierras oscilantes en todos los niveles necesarios. Después de eso, los elementos posteriores de las vértebras se eliminan mediante un único bloque, que incluye los procesos transversales, arizonados y articulares del arco. Para mantener la estabilidad de la columna vertebral, las "rodillas" superior e inferior de la cifosis se fijan con la instrumentación CDI.

II etapa. Resección de la columna anterior de la columna vertebral.

Aburrida selección de cuerpos vertebrales. Al comienzo de esta etapa, es necesario identificar las arterias segmentarias de ambos lados. La rama espinal de la arteria segmentaria que se extiende a lo largo de la raíz espinal se liga e interseca. En la columna torácica, una raíz espinal se cruza en el lado a través del cual se supone que se deben extraer los elementos de la columna vertebral. La selección roma continúa en la dirección anterior entre la pleura (o m. Psoas mayor) y los cuerpos vertebrales. Por lo general, las superficies laterales de los cuerpos vertebrales se exponen fácilmente con una paleta espinal curva. Luego es necesario separar los vasos segmentarios del cuerpo vertebral: las arterias y las venas. Además, la aorta se separa cuidadosamente de la superficie anterior del cuerpo vertebral con una espátula y dedos. La superficie posterior del dedo de la mano izquierda del cirujano detecta las pulsaciones de la aorta. Cuando las puntas de los dedos de las manos derecha e izquierda del cirujano se encuentran en la superficie frontal del cuerpo vertebral, use una serie de espátulas de varios tamaños, que se inyectan secuencialmente (desde una más pequeña) para mejorar el acceso. Las dos espátulas más grandes se mantienen entre los cuerpos vertebrales y los órganos internos para evitar daños a este último y para obtener la máxima libertad de manipulación.

Conduciendo una sierra de alambre. Dos de estas sierras se insertan en los niveles de las secciones proximal y distal de la columna anterior de la columna vertebral. La corrección de los niveles seleccionados se especifica con la ayuda de marcar la radiografía, en el tejido óseo, pequeñas incisiones se hacen por el cincel, por lo que la sierra no se mueve.

Liberación de la médula espinal y eliminación de los elementos de la columna anterior. Con una espátula delgada, la médula espinal se moviliza desde los plexos y ligamentos venosos circundantes. Luego se introduce un protector, que se proporciona en los bordes con dientes, para evitar que la sierra se deslice. Con la ayuda de este último, se cruza la columna vertebral delantera con ligamentos longitudinales. Luego, verifique la movilidad del segmento extirpado para asegurarse de que la intersección esté completa. El fragmento extirpado de la columna anterior gira alrededor del saco dural y se retira.

Corrección de la deformación cifótica. Las barras de herramientas CDI se cruzan en la parte superior de la deformación. Los fragmentos formados, cada uno de los cuales se fija a una de las "rodillas" de la cifosis, están conectados en la posición de corrección de la deformación mediante conectores del tipo "dominó". Durante la corrección, la bolsa dural está bajo control visual constante. Cálculo correcto del volumen resecado anterior requerida y la columna vertebral posterior como resultado permite la corrección para lograr sujeción superficies óseas de los cuerpos vertebrales y restablecer la pared del canal posterior continuidad médula introducido. Si esto no es posible, antes de la etapa de corrección es necesario llenar el espacio frontal "vacío" con un implante, como una jaula o una asignación. Es obligatorio realizar la fusión espinal posterior con autoinjertos o en todo el conjunto de herramientas del CDI.

Manejo posoperatorio. El paciente puede levantarse y caminar una semana después de la operación. Luego prepare un corsé duro para la columna torácica y lumbosacra, debe usarse por 6 meses.