Lesión mamaria

Las causas más comunes de lesiones en el pecho en condiciones de paz son traumatismos en el automóvil, caídas desde una altura, traumatismos con objetos contundentes, lesiones penetrantes en el pecho. En tiempo de guerra, la estructura de las lesiones en el pecho está dominada por heridas de bala, por la naturaleza penetrante.

El trauma de tórax cerrado en condiciones de combate está representado por heridas explosivas de mina, que, por regla general, tienen un carácter de lesión combinada.

Código ICD-10

• S20 lesión superficial del tórax
• S21 Herida abierta en el pecho
• S22 Fractura de costilla (costillas), esternón y columna torácica
• S23 Luxación, esguince y daño a las articulaciones y aparato de comunicación capsular del tórax
• S24 Trauma de nervios y médula espinal en la región torácica
• S25 Lesión de los vasos sanguíneos torácicos
• S26 Lesión del corazón
• S27 Lesión de otros órganos no especificados de la cavidad torácica
• S28 Lesión por aplastamiento y amputación traumática de una parte del tórax
• S29 Otras lesiones no especificadas del tórax

Epidemiología de las lesiones en el pecho

De acuerdo con el Instituto de Investigación de Primeros Auxilios para ellos. NV Sklifosovsky, lesiones en el pecho representan uno de cada tres casos de todas las lesiones. En condiciones pacíficas, los traumatismos torácicos graves, junto con las lesiones craneales, ocupan un lugar importante entre las causas de muerte de las víctimas. En su mayoría son personas en edad laboral, menores de 40 años. El trauma en el pecho se considera la causa de cada cuarto caso de muerte.

De acuerdo con la Oficina Nacional de exámenes médicos forenses (análisis basados en opiniones de expertos y actos del examen forense de los cadáveres), cerrado lesión en el pecho es el segundo mayor daño de otras áreas anatómicas y fisiológicas como la causa inmediata de la muerte.

Para una atención óptima y oportuna, es necesario conocer la etiología y fisiopatología de las lesiones mamarias y los protocolos de atención.

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Clasificación de las lesiones en el pecho

Daño cerrado

Sin daño a los órganos internos

• Sin daño al hueso
• Con daño óseo (sin movimientos paradójicos o paradójicos del cofre)

Con daño a los órganos internos

• Sin daño al hueso
• Con daño óseo (sin movimientos paradójicos o paradójicos del cofre)

Lesiones

• Heridas no penetrantes (ciegas y penetrantes)
  • sin daño a los huesos,
  • con daño óseo
• Heridas penetrantes (a través, ciegas)
  • Con la lesión de la pleura y el pulmón (sin hemotórax, con hemotórax pequeño, mediano y grande)
    • sin neumotórax abierto,
    • con neumotórax abierto,
    • con neumotórax de válvula
  • Con lesión del mediastino anterior
    • sin daño a los órganos,
    • con daño al corazón,
    • con daño a grandes buques
  • Con lesión del mediastino posterior
    • sin daño a los órganos,
    • con daño a la tráquea,
    • con daño al esófago,
    • con daño a la aorta,
    • con lesiones de los órganos del mediastino en varias combinaciones

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El impacto de los mecanismos de lesión

El mecanismo para obtener una lesión en el tórax es de gran importancia, ya que las heridas cerradas y penetrantes tienen diferentes características fisiopatológicas y anatómicas. Para la mayoría de las lesiones, un objeto contundente no requiere atención quirúrgica activa, sino un tratamiento conservador (oxigenoterapia y / o ventilación auxiliar no invasiva, drenaje de la cavidad pleural).

El diagnóstico de "traumatismo torácico cerrado" puede causar dificultades, en las cuales se necesitan estudios adicionales (CT del tórax). Con un traumatismo a tórax abierto, es necesaria la atención de emergencia, mientras que las pruebas de diagnóstico adicionales se realizan de acuerdo con indicaciones estrictas.

Diagnóstico de lesiones en el pecho

En algunos casos no es difícil diagnosticar un trauma mamario, en otros, si no es posible una anamnesis, el diagnóstico es difícil. La gravedad se evalúa en la escala ISS. El pronóstico para fallas abiertas y cerradas lo determina el sistema TRISS.

Las heridas pectorales penetrantes a menudo van acompañadas de daño al diafragma y a los órganos abdominales. Se sugiere una lesión toracoabdominal si la herida está en el nivel del pezón o más abajo. El daño a los órganos de diafragma y abdominales es posible y en un lugar más alto de la entrada, si la herida se aplica al objeto largo, así como heridas de bala debido a la imprevisibilidad de la moción balas. En un traumatismo torácico cerrado puede estar dañado estructuras situadas a una distancia considerable desde el punto de impacto (recipiente grande, los bronquios, la abertura) Peligroso incluso daños leves (por ejemplo, aislado costilla fractura). Con todas estas lesiones, son posibles complicaciones hemorrágicas graves, neumotórax, complicaciones infecciosas, neumonía.

Para aclarar el diagnóstico, así como el alcance y la naturaleza de la lesión, un examen cualitativo realizado ayuda.

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Indicaciones para hospitalización

Para todas las lesiones en el pecho, incluidas las superficiales, se debe tener cuidado. El tratamiento posterior dará lugar a un aumento de la discapacidad y un aumento de las complicaciones.

Examen

El objetivo principal del examen inicial es detectar violaciones que pongan en peligro la vida:

• neumotórax intenso,
• hemotórax masivo,
• neumotórax abierto,
• taponamiento del corazón,
• presencia de una válvula de nervio.

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Seguimiento

• Saturación de la hemoglobina con oxígeno (componente obligatorio).
• CO2 en la porción final de la mezcla exhalada (si el paciente está intubado).

Intervenciones

• Drenaje de la cavidad pleural.
• Torakotomy.

Inspección detallada

Se realiza un examen más completo para diagnosticar todas las lesiones y planificar un tratamiento adicional. Durante la inspección, determine:

• fracturas de costillas y válvula de nervio,
• un hematoma de los pulmones, una manifestación clínica de la cual es posible en 24-72 h,
• neumotórax,
• hemotórax,
• daño a la aorta,
• contusión cardíaca.

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Examen físico

Con la organización adecuada del examen y ciertas habilidades, un examen físico toma alrededor de 5 minutos.

En el examen, preste atención a:

• La cianosis es un signo de aumento de la hipoxemia debido a insuficiencia respiratoria. Si el color cianótico es solo la cara, el cuello y la mitad superior del pecho ("escote"), es necesario sospechar una asfixia traumática que ocurre cuando se aprieta el cofre. Se caracteriza por hemorragias puntiformes en la piel, mucosas.
• Independiente de respiración - la presencia o ausencia, espacios retracción intercostales durante la inspiración (insuficiencia respiratoria, obstrucción de las vías respiratorias), respiración paradójica (bordes de fractura fenestrado con la pared del pecho de flotación), movimientos respiratorios unilaterales (brecha bronquio, neumotórax, hemotórax unilateral), estridor (daño a la parte superior tracto respiratorio).
• La hinchazón de los tejidos blandos, especialmente los párpados y el cuello (enfisema subcutáneo) es un signo de daño al pulmón o al bronquio principal.
• Preste atención a ruidos respiratorios inusuales, estridor, heridas "chupadas" en la pared del pecho.
• Cuando las heridas penetrantes necesariamente examinan las superficies frontal y posterior del tronco (en la parte posterior se puede ubicar la salida).

Cuando la palpación:

• Determine la desviación de la tráquea.
• Evalúa la participación pareja del cofre en el acto de respirar.
• Diagnostica el dolor de la pared del tórax (a veces costillas rotas).
• Determine la presencia de enfisema subcutáneo ("crujido de nieve").

Con auscultación:

• Evaluar la conducta del ruido respiratorio auscultatorio durante el acto de respirar.
• Determine el rendimiento del ruido respiratorio y sus características en todos los puntos de escucha (se considera el valor máximo de diagnóstico con la auscultación correcta).

Con percusión:

• Cuando se puede detectar percusión desde ambos lados del tórax, se puede detectar entorpecimiento o resonancia (cuando el estudio se realiza en una habitación ruidosa, los resultados pueden distorsionarse).

Datos de un examen de pulmón clásico

Síndrome	Tráquea	Frontera	Auskultatsiya	Percusión
Neumotórax estresado	Desplazado	Disminución de pecho puede ser fijado en un estado de	El ruido es débil o ausente	Dullness y sonido timpánico
Hemotórax	Línea media	Disminuido	Reducción de ruido en general y normal con moderada	Blunting, especialmente en la superficie basal
Contusión del pulmón	Línea media	Normal	El ruido normal puede tener crepitaciones	Normal
Colapso del pulmón	Hacia una luz colapsada	Disminuido	Muy probablemente reducido	Sonido timpánico
Neumotórax simple	Línea media	Disminuido	Puede ser relajado	Sonido timpánico

Investigación de laboratorio

• Un análisis de sangre general (hematocrito, hemoglobina, leucocitos que cuentan la fórmula).
• COC, composición de gas de la sangre (índice de oxigenación, contenido de CO2).
• Para víctimas intubados: control de CO2 en el aire exhalado.

La investigación instrumental

Realice una radiografía de tórax (si el estado del paciente lo permite) en dos proyecciones y preferiblemente en posición vertical.

Realizar ecografía (puede encontrar hemo-, hidrotórax con una evaluación cuantitativa del valor y la determinación del punto de punción).

Los métodos más prometedores son (sin excluir los métodos y métodos anteriores, sino solo complementarlos):

• análisis espectral de fenómenos auscultativos (no reemplaza la auscultación tradicional),
• TC utilizando un haz de electrones (tomografía computarizada con haz de electrones), que permite evaluar la perfusión pulmonar,
• evaluación computarizada de la perfusión pulmonar usando reografía computarizada,
• evaluación de la hemodinámica pulmonar mediante el método invasivo utilizando el método PICCO.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Para el tratamiento exitoso y táctica de diagnóstico deben trabajar juntos ramas de los equipos de reanimación, cirugía torácica y abdominal y unidades de diagnóstico (ultrasonido, CT, cirugía vascular, cirugías endoscópicas). Por lo tanto, en el tratamiento del trauma de la mama, se necesita un enfoque integrado con el predominio de las tácticas de cuidados intensivos.

Tratamiento del trauma de la mama

El tratamiento del trauma mamario comienza inmediatamente de acuerdo con los principios generales de cuidados intensivos (terapia de infusión con acceso vascular confiable, recuperación de la permeabilidad de las vías respiratorias, estabilización de la hemodinámica). Las lesiones asociadas, de las cuales las fracturas se encuentran con mayor frecuencia, las lesiones de cabeza y abdominales, son de naturaleza combinada y son más peligrosas que un traumatismo de tórax. Por lo tanto, desde el principio, es necesario determinar las prioridades en las tácticas de tratamiento.

Después de la reanimación (si se necesitan) y el diagnóstico se determinan las tácticas del tratamiento. Existen tres posibles opciones terapéuticas para las lesiones del tórax: terapia conservadora, drenaje de la cavidad pleural y cirugía. En la mayoría de los casos, cuando un trauma cerrado pecho y heridas penetrantes tratamiento suficientemente conservador (de acuerdo con la literatura hasta el 80%) por sí sola o en combinación con una serie de drenaje cirugías toracotomías emergencia instalación en volumen no exceda del 5%

Medicación

De acuerdo con una revisión sistemática de la Asociación del Este de Cirugía de Trauma, lleva a cabo una fuente meta-análisis de 91, los datos de Medline, Embase, Pubmed, Cochrane y de la Comunidad para el período 1966-2005, los resultados fueron publicados en junio de 2006.

Nivel de evidencia I

• No se encontraron fuentes de información que cumplieran con este criterio.

Nivel de evidencia II

• Las víctimas con una lesión en el pecho (magullada) del pulmón están respaldadas por un estado volémico adecuado. Con el fin de una carga volémica correcta, se recomienda utilizar el catéter Swan-Hans para monitorización hemodinámica invasiva.
• El uso de anestesia y fisioterapia reduce la probabilidad de insuficiencia respiratoria y la posterior ventilación prolongada. La analgesia epidural es una forma adecuada de proporcionar anestesia en caso de trauma severo.
• El soporte respiratorio a las víctimas se lleva a cabo con la condición obligatoria de utilizar un respirador en el menor tiempo posible, PEEP / CPAP debe incluirse en el protocolo de ventilación.
• Los esteroides no deben usarse en el tratamiento de la contusión pulmonar.

Nivel de evidencia III

• El uso de ventilación auxiliar enmascarada no invasiva en el régimen de CPAP es el método de elección para los afectados en la conciencia con insuficiencia respiratoria grave.
• La ventilación con un solo pulmón se utiliza para la contusión pulmonar unilateral grave, cuando es imposible eliminar la cirugía de derivación de otra manera, debido a la ventilación desigual pronunciada.
• Los diuréticos (furosemida) se usan para alcanzar el estado volémico necesario bajo el control de DZLK.
• Las indicaciones para llevar a cabo la terapia respiratoria no son el trauma en sí, sino la hipoxemia arterial debida a la insuficiencia respiratoria.

Los principales componentes del tratamiento para las víctimas con trauma en el pecho

• Analgesia y analgésicos La anestesia inadecuada a menudo conduce (hasta el 65% en los ancianos) al desarrollo de complicaciones pulmonares, mientras que la tasa de mortalidad puede alcanzar el 15%. Para una analgesia adecuada, si no hay contraindicaciones, realice analgesia epidural (nivel de evidencia I). Su uso reduce el día de hospital (nivel de evidencia: II). Algunas fuentes (nivel de evidencia I) indican que los bloqueos paravertebrales y la analgesia extrapleural reducen la percepción subjetiva del dolor y mejoran la función pulmonar (nivel de evidencia II). Con el uso combinado de analgesia epidural e inyección intravenosa de estupefacientes (fentanilo, morfina), se logra la máxima analgesia. La reducción de la dosis por el tipo de sinergia reduce la gravedad de los efectos secundarios de cada fármaco (nivel de evidencia II),
• Los ansiolíticos (benzodiazepinas, haloperidol) tienen una aplicación limitada. Asignar con ansiedad, desarrollo de condiciones psicóticas. El uso está predeterminado por el protocolo de sedación y analgesia en pacientes en la UCI,
• medicamentos antibacterianos,
• los relajantes musculares se prescriben en situaciones donde la relajación es necesaria en el contexto de la sedación para garantizar una ventilación adecuada (los medicamentos son recomendados por los relajantes musculares de la acción no despolarizante),
• terapia respiratoria No se ha demostrado ventajas sobre la elección de un modo particular de la ventilación mecánica en pacientes con traumatismo torácico, con la excepción de SDRA protocolo de estudio de la red en el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (véase el anexo) han afectado a esta categoría de uso hipovolemia de altos niveles de PEEP no se recomienda (nivel D). Otros métodos de corrección del intercambio gaseoso (posición prona) tienen una aplicación limitada, especialmente en pacientes con tórax inestable.

Otros grupos de medicamentos se usan para la terapia sintomática. Cabe señalar que muchas de las drogas utilizadas tradicionalmente no han demostrado ser efectivas en la investigación.

La pregunta sobre el momento de la traqueostomía y las indicaciones para su actuación en diferentes categorías de víctimas con un trauma de tórax no se ha resuelto.

Recomendaciones para la terapia antibacteriana (El Grupo de Trabajo de Pautas para la Gestión de la Práctica EAST)

Un nivel I

De acuerdo con la evidencia disponible (Clase I y II), se recomiendan datos para la profilaxis preoperatoria con fármacos antibacterianos de amplio espectro (para aerobios y anaerobios) como estándar para las víctimas con lesiones penetrantes. En ausencia de daño a los órganos internos, no hay necesidad de una administración adicional de los medicamentos.

En el Nivel II

De acuerdo con la evidencia disponible (Clase I y II), se recomiendan los datos para la administración profiláctica de medicamentos antibacterianos para diversas lesiones de los órganos internos en 24 horas.

La clase I es un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego. La clase II es un estudio prospectivo, aleatorizado e incontrolado. Estudio retrospectivo de clase III de casos clínicos o metaanálisis.

C Nivel III

No hay suficientes estudios clínicos informativos para desarrollar principios para reducir el riesgo de infección en pacientes con shock hemorrágico. Debido al vasoespasmo, la distribución normal de los antibióticos cambia, lo que reduce su penetración en los tejidos. Para resolver este problema, se sugiere aumentar la dosis de un antibiótico 2-3 veces antes de detener el sangrado. Cuando se logra la hemostasia, los agentes antibacterianos con alta actividad se seleccionan para bacterias anaerobias facultativas durante un cierto período, dependiendo del grado de infección de la herida. Para este fin, se utilizan aminoglucósidos, que muestran una actividad subóptima en las víctimas con traumatismo grave, lo que probablemente se deba a la farmacocinética del fármaco.

Anestésicos

La autorización anestésica se realiza de acuerdo con todas las normas de anestesiología, respetando los criterios de seguridad y eficacia. Se recomienda instalar el catéter epidural en el nivel requerido (dependiendo de la lesión) para una analgesia posterior en el período postoperatorio.

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Tratamiento quirúrgico del trauma de la mama

Seleccionando el acceso operacional

Con daños en el corazón y los vasos del tronco, se realiza una esternotomía longitudinal. Acceso anterolateral conveniente y del lado izquierdo, la incisión se realiza en el cuarto al quinto espacio intercostal y (si es necesario) se ensancha lateralmente. Sin embargo, con tal acceso, el acercamiento a la boca de los buques principales es difícil. Si el tronco braquiocefálico está dañado, se produce esternotomía con una transición al cuello a lo largo del músculo esternocleidomastoideo o la clavícula. Con el hemotórax total unilateral, se usa una toracotomía anterolateral o posterolateral en el lado de la lesión. Para hemotórax derecho preferir la posición del paciente en la parte posterior, debido a la posición en el lado izquierdo de la RCP, si se hace necesario, es extremadamente difícil. Acceso óptimo a la aorta torácica - una toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto espacio intercostal (por lo general hay el arco aórtico). Si no se excluye daño de la médula, utilizar el enfoque anterior, y para la detección de la aorta torácica se elimina usando la punta de un tubo endotraqueal de pulmón o de un solo lumen con bronhoblokatorom, en el que puede ser un catéter de gran diámetro Fogarty.

Si se sospecha una hemopericardia, se realiza una pericardiotomía suboxifoide de diagnóstico (ya sea como intervención independiente o durante una cirugía en los órganos abdominales). Durante el proceso xifoides de la piel producen 5-7.5 cm de largo incisión y diseccionar la fascia de la línea blanca abdominal xifoides extirpado, sin rodeos pelado tejido mediastinal, y exponer la parte del pericardio incisión en ella. Cuando se detecta sangre en la cavidad pericárdica, se realiza una esternotomía, se detiene la hemorragia, se sutura la herida del corazón o del vaso del tronco. Todo esto debe tenerse en cuenta al prepararse para la cirugía. El acceso subxyfoidal se usa solo con fines de diagnóstico, no se usa para operaciones especializadas.

Indicación para intervención quirúrgica:

Indicaciones para la cirugía de lesiones en el pecho:

• taponamiento cardíaco,
• una amplia herida abierta de la pared del cofre,
• heridas penetrantes del mediastino anterior y superior,
• una herida a través del mediastino,
• hemorragia continua o profusa en la cavidad pleural (secreción de sangre por drenaje),
• drenaje de una gran cantidad de aire,
• una ruptura de la tráquea o bronquio principal,
• ruptura del diafragma,
• ruptura aórtica,
• perforación del esófago,
• cuerpos extraños de la cavidad torácica.

Condiciones que amenazan la vida, que se encuentran con lesiones en el pecho, que requieren atención urgente:

• Taponamiento del corazón como resultado de una hemorragia en la cavidad pericárdica (lesión, ruptura o hematoma del corazón, daño a la boca del vaso principal).
• Hemotórax total (daño al corazón o pulmón, ruptura del vaso principal, hemorragia de los vasos intercostales, traumatismo abdominal con daño del diafragma y hemorragia en la cavidad pleural).
• Neumotórax tenso (ruptura del pulmón, daño extenso a los bronquios, daño a la tráquea).
• Ruptura de la aorta o su rama principal (traumatismo cerrado como resultado de un accidente cerebrovascular con inhibición severa, con menos frecuencia una lesión penetrante en el pecho).
• La fractura final de las costillas (o fractura de las costillas y el esternón) con la flotación de la pared torácica (a menudo acompañada de insuficiencia respiratoria y hemotórax).
• Ruptura del diafragma (el traumatismo cerrado a menudo va acompañado de una gran rotura del diafragma con la cavidad abdominal cayendo en la cavidad torácica y alteraciones respiratorias).

Prevención de complicaciones pulmonares (neumonía y atelectasia)

El objetivo es garantizar que las vías respiratorias sean transitables desde el esputo y la respiración profunda. Realice aspirado de esputo a través del tubo traqueal, percusión y masaje vibratorio, drenaje postural, spirotrenazher. Asigne la respiración con oxígeno humedecido (nebulizadores ultrasónicos), anestesia adecuada (vea arriba en esta sección). Todas estas actividades se consideran mutuamente excluyentes, pero complementarias. En el saneamiento de las vías respiratorias a partir del esputo y la sangre después de una lesión, la broncoscopia puede ser de gran ayuda.

Pronóstico de una lesión en el pecho

Según los datos del mundo, el nivel de pronóstico se considera el nivel de puntaje en la escala TRISS. El grado de discapacidad, la duración del día de cama se determinará directamente por la naturaleza de la lesión y el desarrollo de complicaciones, tanto pulmonares como extrapulmonares. Llevar a cabo una terapia adecuada y oportuna es la clave para el tratamiento exitoso de esta categoría de víctimas.

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