Tratamiento de malformaciones arteriovenosas

Por un lado, responder a la pregunta de qué método para tratar la malformación arteriovenosa es bastante simple, ya que solo el método quirúrgico permite aliviar al paciente de la MAV y de las complicaciones a las que conduce. Pero, por otro lado, a menudo es muy difícil evaluar el riesgo de intervención quirúrgica y el riesgo de estas complicaciones. Por lo tanto, cada vez que debe considerar una variedad de factores, la evaluación total de los mismos puede inducir al médico a un tratamiento quirúrgico activo o rechazarlo. 

Elección de tácticas para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas

En primer lugar, la manifestación clínica de la MAV es importante. Si el paciente tuvo al menos una hemorragia intracraneal espontánea, el método de tratamiento conservador puede aplicarse solo en una determinada etapa, pero el tratamiento quirúrgico es inevitable. La pregunta solo puede consistir en la elección del método de operación, como se analizará a continuación. Otras variantes de la manifestación clínica de la MAV representan un riesgo menor para la vida del paciente, pero no debe olvidarse que casi la mitad de estos pacientes pueden tener una rotura de la MAV en 8-10 años. Pero sin tener en cuenta la amenaza de ruptura, la gravedad de las manifestaciones clínicas y el grado de discapacidad del paciente pueden ser tales que la operación queda absolutamente indicada. Así, migrenepodobnaya cefalea de intensidad moderada, rara vez (1-2 veces al mes), molestar al paciente, no puede ser una indicación de tratamiento quirúrgico si la operación en sí conlleva un riesgo para la vida del paciente y una alta probabilidad de defecto neurológico. Al mismo tiempo, se encuentran las MAV (por lo general, extra-intrarrectales o asociadas a la duramadre), que causan una cefalea persistente, casi constante, no bloqueada por analgésicos simples. El dolor puede ser tan intenso que no le permite al paciente realizar un trabajo simple y realmente lo desactiva. Algunos pacientes recurren a las drogas, mientras que otros hacen intentos suicidas. En tales situaciones, el riesgo de incluso una operación compleja está justificado y los pacientes aceptan voluntariamente.

Las convulsiones epilépticas causadas por AVM pueden variar en gravedad y frecuencia: convulsiones pequeñas como ausencias o conciencia de crepúsculo, ataques convulsivos locales como Jackson y convulsiones no envueltas. Se pueden repetir con una frecuencia de una vez cada varios años y varias veces durante el día. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta la situación social del paciente, su profesión y su edad. Si los equivalentes raros y pequeños no afectan significativamente la profesión del paciente, no limite su libertad y calidad de vida; luego, de una operación compleja y peligrosa, debe ser refrenado. Pero si el riesgo de la operación no es alto, entonces debe llevarse a cabo, porque El riesgo de rotura de la MAV permanece y además de las propias convulsiones, incluso raras, conducen gradualmente a un cambio en la personalidad del paciente, así como al uso prolongado de anticonvulsivos. La cirugía con un alto grado de riesgo solo se puede realizar en pacientes que sufren epilépticos desplegados con frecuencia, lo que les impide salir independientemente del apartamento y prácticamente convertirlos en inválidos.

Pesados y peligrosos son pseudotumor y apoplejía variantes de la evolución clínica de la MAV, porque conducen, incluso sin sangrado a la discapacidad del paciente, por lo que la operación puede estar contraindicada sólo si representa un riesgo para la vida del paciente o de la probabilidad de déficit neurológico más gruesos que los que ya están adjuntando Varios representan menos peligro ataques isquémicos transitorios, especialmente individuales, pero no hay que olvidar que en esta realización, el flujo puede desarrollar y accidente cerebrovascular isquémico. Dada la gravedad de las diferentes variantes de la evolución clínica de la MAV y el riesgo de posibles complicaciones al intentar su histerectomía radical, hemos desarrollado un método sencillo para determinar las indicaciones para la cirugía.

Identificamos 4 grados de gravedad del curso clínico y 4 grados de riesgo operacional, según el tamaño y la ubicación de la MAV.

Gravedad del curso clínico.

1. grado - curso asintomático;
2. grado - solo epizpripadki, solo PIMK, ataques de migraña raros;
3. grado - curso de tipo apoplejía, curso pseudotumorico, ataques frecuentes de epis (a menudo 1 vez por mes), PIMC repetido, ataques de migraña persistentes frecuentes;
4. grado - un tipo de flujo apoplético, caracterizado por una o más hemorragias intracraneales espontáneas.

El grado de riesgo operacional en la extirpación radical de AVM.

1. grado - AVM de tamaño pequeño y mediano, cortical-subcortical, ubicado en las áreas funcionalmente "silenciosas" del cerebro.
2. grado - AVM de tamaño pequeño y mediano, ubicado en las áreas funcionalmente importantes del cerebro, y AVM grande en las áreas "silenciosas" del cerebro.
3. grado - MAV de tamaño pequeño y mediano, ubicado en el cuerpo calloso, en los ventrículos laterales, en el hipocampo y la gran MAV en las áreas funcionalmente importantes del cerebro.
4. grado - AVM de cualquier tamaño, ubicado en los ganglios basales, AVM partes del cerebro funcionalmente importantes.

Para determinar las indicaciones de la intervención quirúrgica abierta, debe realizar una acción matemática simple: restar el indicador del grado de riesgo operacional de la gravedad del curso clínico. Y si el resultado es positivo, se muestra la operación; Si se obtiene un resultado negativo, la operación debe ser abstenida.

Ejemplo: En el caso del paciente K. AVM se manifiesta como epipripeds desplegados de 1 a 2 veces al mes (III grado de severidad). Según la angiografía, la MAV de hasta 8 cm de diámetro se localiza en las regiones mediopartales del lóbulo temporal izquierdo (grado IV de riesgo operacional): 3-4 = -1 (operación no mostrada).

En el caso de obtener un resultado cero, se deben tener en cuenta los factores subjetivos: la actitud del paciente y sus familiares hacia la operación, la experiencia y la calificación del cirujano. Al mismo tiempo, no debemos olvidar que el 45% de las malformaciones, independientemente de sus manifestaciones clínicas, pueden romperse. Por lo tanto, cuando obtiene un resultado cero, aún debe inclinarse hacia el tratamiento quirúrgico. Las malformaciones, cuya extracción abierta se asocia con el riesgo de IV grado, es mejor operar con el método endovascular, pero solo si el curso clínico de la MAV y el grado de riesgo operacional permiten seleccionar una táctica de tratamiento adecuada. De lo contrario, las tácticas se determinan en el período agudo de AVM. En este caso, se tiene en cuenta la gravedad de la condición del paciente, el tamaño y localización de hematomas intracraneal, presencia de sangre en los ventrículos del cerebro, de la gravedad del síndrome de dislocación, el tamaño y la ubicación de la propia AVM. El problema principal que debe abordarse es la elección del momento óptimo y el alcance de la intervención quirúrgica.

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La elección de las tácticas terapéuticas en el período agudo de la ruptura de la malformación arteriovenosa

Tácticas terapéuticas en aguda ruptura de una malformación arteriovenosa está determinada por muchos factores: el tamaño y la ubicación de la MAV, el volumen y la localización de la hemorragia intracerebral, un período desde el momento de la ruptura, la gravedad del estado, edad y estado general del paciente, la experiencia del cirujano en la realización de tales operaciones, el equipo de operación y muchos otros. En la mayoría de los casos, a la rotura ABM formado hematoma intracerebral, que puede ser desactivado, y se puede romper en el sistema ventricular o en el espacio subdural. Significativamente menor ruptura de AVM se acompaña de hemorragia subaracnoidea sin formación de un hematoma. En este caso, las tácticas terapéuticas en el período agudo solo deberían ser conservadoras. La extirpación quirúrgica de malformación arteriovenosa puede ser hecha sólo después de 3-4 semanas, cuando la condición del paciente es satisfactoria y la ACP desaparecer signos de edema cerebral. En caso de formación de hematoma intracerebral debe tener en cuenta su volumen, la localización, la gravedad del síndrome de dislocación y edema cerebral perifocal. Es necesario evaluar la gravedad de la condición del paciente y si es difícil determinar la causa: si el volumen de hematoma y la ubicación del cerebro son responsables de la gravedad de la condición o es causada por la localización de la hemorragia en los centros funcionalmente importantes, y posiblemente otros factores. En el primer caso, una intervención rápida la pregunta, pero tenemos que decidir en su momento y el volumen de las transacciones. La cirugía de emergencia se realiza si la severidad de la condición y es causada aumenta progresivamente hematoma, que tiene un volumen de 80 cm3 y el desplazamiento medial contralateral de las estructuras del cerebro más de 8 mm, y la deformación del puente que atraviesa el tanque indica los síntomas iniciales de la hernia tentorial temporomandibular. El alcance de la operación depende de la condición, el tamaño y la localización del paciente de la malformación. Condición severa del paciente con una grave violación de la conciencia de sopor y coma, edad avanzada, comorbilidades ásperas no permiten la operación en su totalidad. Es tan imposible, si medio explotado malformación arteriovenosa o gran tamaño y su extracción requiere muchas horas de cirugía, anestesia prolongada y no excluye la posibilidad de transfusión de sangre. En tales casos, la operación necesaria por razones de salud debe realizarse a un nivel reducido: solamente hematoma eliminado y se detiene la hemorragia de la malformación vascular. Si es necesario e incertidumbre en la hemostasia confiable, se establece un sistema de entrada y salida. La malformación en sí no se elimina. Toda la operación no debe exceder una hora. Si el hematoma se ha convertido en una fuente de AVM ruptura de pequeño tamaño, se puede retirar simultáneamente con el hematoma, ya que no complica significativamente y alargar la operación.

Por lo tanto, la cirugía de emergencia con rotura de la MAV se realiza solo con grandes hematomas, lo que causa compresión y dislocación macroscópica del cerebro, lo que pone en peligro la vida del paciente. En este caso, solo se extirpa la malformación arteriovenosa de pequeño tamaño junto con el hematoma, y la eliminación de la MAV media y grande se debe retrasar durante 2 a 3 semanas, hasta que el paciente abandone el estado grave.

En otros casos, cuando la gravedad de la condición no es debido al volumen del hematoma, y la localización de la hemorragia en las estructuras vitales del cerebro (ventrículo del cerebro, el cuerpo calloso, ganglios basales, pons, tallo cerebral o médula oblonga), cirugía de emergencia no está indicado. Solo con el desarrollo de hidrocefalia hay una superposición de drenaje ventricular bilateral. Funcionamiento de emergencia tampoco se muestra, si el volumen del hematoma menos de 80 cm3, y por lo tanto la condición del paciente, aunque grave, pero estable, y no hay ninguna amenaza directa a su vida. En tales casos, la MAV puede eliminarse junto con el hematoma en un período de tiempo prolongado. Cuanto más grandes sean las dimensiones del AVM y más difícil sea eliminarlo técnicamente, más tarde se deberá realizar la operación. Por lo general, estos términos fluctúan entre la segunda y la cuarta semana desde el momento del descanso. Entonces, cuando la MAV se rompe en un período agudo, a menudo se toman tácticas conservadoras, o cirugía urgente para indicaciones vitales en un volumen reducido. La extirpación radical de la MAV debe realizarse en un período diferido (en 2-4 semanas) si es posible.

Terapia intensiva en el período agudo de ruptura de la malformación arteriovenosa

Los pacientes con una gravedad de I y II grados en Hunt y Hess no necesitan terapia intensiva. Se les recetan analgésicos, sedantes, antagonistas del calcio, preparaciones reológicas, nootrópicos. Más pesado categoría de pacientes - III, IV y la gravedad V, está en necesidad de cuidados intensivos, que, junto con el régimen general (asegurando la respiración adecuada y mantener un hemograma central estable) debe incluir terapia reológico, descongestionantes, neyronoprotektornuyu, corrigiendo y reducción.

Terapia reológico comprende la administración de solución de plasma de sustitución (NaCl 0,9%, solución de Ringer, plasma, mezcla polarizante) reopoliglyukina et al., en pequeñas cantidades (200-400 ml por día) se pueden usar solución de glucosa isotónica. El uso de soluciones de glucosa hipertónicas se acompaña de un aumento de la acidosis metabólica, por lo que no se recomienda. El volumen diario total de infusión intravenosa debe ser de 30-40 ml / kg de peso corporal. El principal criterio para calcular este volumen es el hematocrito. Debería estar dentro de 32-36. Cuando hemorragias intracraneales espontáneas observan generalmente espesamiento de la sangre, el aumento de su viscosidad y de coagulación que conduce a la dificultad de circulación de la sangre en los vasos sanguíneos más pequeños - precapillaries y capilares, coagulación microvascular y kapillyarostazu. La terapia reológica está dirigida a prevenir o minimizar estos fenómenos. Junto con la hemodilución llevado disaggregant y antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparina, fraksiparin). La terapia antiedematosa incluye medidas destinadas a la eliminación máxima de cualquier influencia negativa en el cerebro. Esto es, antes que nada, hipoxia. Puede ser causado por una violación de la respiración externa o por trastornos hemocirculatorios. La hipertensión intracraneal también dificulta el flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales. Contribuye al desarrollo de edema y la intoxicación debido a la desintegración de elementos formados de la sangre, y la absorción en la sangre de los productos de descomposición, acidosis (principalmente láctico y ácido pirúvico), aumento de los niveles de enzimas proteolíticas, sustancias vasoactivas. Por lo tanto, también, tenía hemodilución elimina algunos factores negativos mencionados (coágulos de sangre, el aumento de la viscosidad, kapillyarostaz lodos-síndrome, intoxicación). Para eliminar la acidosis, se asigna 4-5% de soda, cuya cantidad se calcula a partir del estado ácido-base. Protege bien a las neuronas de las hormonas edematocorticoides (prednisolona, dexametasona, dexazona, etc.). Se administran por vía intramuscular 3-4 veces al día. Por lo tanto, se prescribe prednisolona en una dosis de 120-150 mg por día. Al mismo tiempo, la presión arterial puede aumentar ligeramente, lo que se ajusta bien con la introducción de antagonistas del calcio.

Bajo condiciones de hipoxia, defensa eficaz de las células cerebrales del edema de los antihipoxantes: medicamentos que inhiben la velocidad de las reacciones bioquímicas y, por lo tanto, reducen la necesidad de células en oxígeno. Estos incluyen: oxibutirato sódico o GOMK, seduxen, sibazone, tiopental sódico, hexenal. La dosis diaria de tiopental y hexenal puede alcanzar 2 g. El oxibutirato sódico se administra en una dosis de 60-80 ml por día. Especialmente se muestran estos medicamentos en pacientes con agitación psicomotora y con el desarrollo del síndrome diencefálico. En casos de prevalencia del síndrome mesencefalo-bulbar (presión arterial baja, hipotensión muscular, normo o hipotermia, trastorno respiratorio de tipo bulbar), no se muestran antihipoxantes.

Dado que todos los pacientes con hemorragia intracraneal aumentan drásticamente la actividad del sistema de calicreína-cinina y las enzimas proteolíticas, es aconsejable prescribir inhibidores de la proteasa. Contrikal, trasilol, gordoks se introducen en la solución fisiológica de Ringer goteo en 30-50 mil unidades. Por día, durante 5 días. En este momento, la activación del sistema kallikrein-kinin se reduce.

Importante en el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea es la designación de antagonistas del calcio. Bloqueando los canales de calcio de las membranas celulares, protegen a la célula de la penetración excesiva de iones de calcio en ella, que siempre se precipita en las células que sufren de hipoxia y conduce a su muerte. Los antagonistas del calcio también, actuando sobre los miocitos de las arterias del cerebro, evitan la progresión del angiospasmo, que es muy importante en pacientes con ruptura de malformaciones y que se desarrollan como resultado de la compresión del cerebro. Hay diferentes representantes de este grupo de fármacos -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipina, Corinfar etc. El más activo de ellos en relación con la patología cerebral se Nimotop Bayer (Alemania). A diferencia de otras drogas similares, el nimótopo tiene la capacidad de penetrar en la barrera hematoencefálica. En un período agudo, nimotop se administra por vía intravenosa por goteo constantemente durante 5-7 días. Para este propósito, se usa un nimótopo en viales de 50 ml que contienen 4 mg de sustancia activa. Es mejor usar un dispensador para este propósito. La velocidad de administración está controlada por la frecuencia del pulso (el nimótopo reduce la frecuencia cardíaca) y por la presión arterial. Con la administración rápida de la droga puede desarrollar una hipotomía. La presión arterial debe mantenerse a un nivel moderado de hipertensión (140-160 mm Hg). En promedio, una botella de nimótopo se diluye en 400 ml de solución salina y esta cantidad es suficiente para 12-24 horas. Después de 5-7 días, si la condición del paciente mejora, se le administra tableta de nimotol por 1 -2 tabletas cuatro veces al día.

Con respecto a los nootrópicos y la cerebrolisina, la glicina debe ser seguida por tácticas expectantes. En el período agudo de la ruptura, cuando las células nerviosas sufren de hipoxia y edema para estimular su actividad no es conveniente. Estas drogas jugarán un papel importante en la restauración de la función cerebral después de que se realice la cirugía.

Importante es el nombramiento de antioxidantes: vitaminas A, E, preparaciones de selenio. Junto con esto, la terapia correctiva se lleva a cabo con el objetivo de normalizar todos los índices de homeostasis. En los casos en que la hemorragia no se clasifica como incompatible con la vida, dicha terapia conduce a una mejoría en el estado de pacientes con gravedad de grados III-IV dentro de 7-10 días, después de lo cual puede decidirse la oportunidad de una operación radical.