Embarazo de alto riesgo

El embarazo en alto riesgo es un embarazo en el que es posible que la madre, el feto o el recién nacido aumenten los factores de riesgo que complican el curso del embarazo o aumentan la mortalidad antes o después del parto.

En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad materna es de 6 por cada 100.000 nacimientos; la mortalidad es 3-4 veces mayor en las mujeres de color. Las principales causas de muerte son hemorragia, hipertensión arterial asociada con el embarazo, embolia pulmonar e infección. El nivel de mortalidad perinatal en la descendencia es de 11.5 por 1,000 nacimientos: 6.7 por 1,000 para el feto y 4.8 por 1,000 para el recién nacido (<28 días). Las causas más frecuentes de muerte son malformaciones congénitas y nacimientos prematuros.

El estudio de los factores de riesgo es la etapa habitual del diagnóstico prenatal. Los factores de riesgo se evalúan a lo largo de todo el embarazo o poco después del parto y en cualquier momento con un cambio en los factores de riesgo. Los factores de riesgo están sistematizados; cada factor aumenta el riesgo como un todo. Las mujeres embarazadas en alto riesgo requieren una supervisión cuidadosa y la referencia a un médico especialista en el centro perinatal. La referencia a un médico especialista antes del parto produce una reducción en las complicaciones y la mortalidad en los recién nacidos.

Las principales indicaciones para derivar a un médico especialista antes del parto son la amenaza de un nacimiento prematuro (a menudo debido a la ruptura prematura de membranas), la hipertensión asociada con el embarazo y el sangrado.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Factores de riesgo para embarazos de alto riesgo

Los factores de riesgo incluyen trastornos de la salud materna, características físicas y sociales, edad, complicaciones de embarazos previos (por ejemplo, abortos espontáneos), complicaciones del embarazo en curso, el parto y el parto.

Hipertensión arterial. Las mujeres embarazadas sufren de hipertensión arterial crónica (HAG) si tuvieron hipertensión antes del embarazo o se desarrollaron antes de la semana 20 del embarazo. XAG debe diferenciarse de la hipertensión causada por el embarazo, que ocurrió después de la semana 20 de gestación. La hipertensión arterial se define como una hipertensión sistólica con una presión arterial de más de 140 mm Hg. Y presión arterial diastólica de más de 90 mm Hg. Más de 24 horas. La hipertensión arterial aumenta el riesgo de retrasar el desarrollo intrauterino del feto y reduce el flujo sanguíneo útero-placentario. CAG aumenta el riesgo de preeclampsia hasta en un 50%. La hipertensión arterial mal controlada aumenta el riesgo de desprendimiento de la placenta del 2 al 10%.

Al planificar el embarazo, las mujeres con hipertensión deben someterse a asesoramiento teniendo en cuenta todos los factores de riesgo. En presencia de embarazo en dichas mujeres, se recomienda comenzar la preparación prenatal lo antes posible. Es necesario estudiar la función de los riñones (medición de la creatinina y la urea en el suero sanguíneo), el examen oftalmoscópico, así como el examen del sistema cardiovascular (auscultación, ECG, ecocardiografía). En cada trimestre del embarazo, se determina una proteína en la orina diaria, determinación de ácido úrico, creatinina sérica y hematocrito. Para controlar el crecimiento fetal, la ultrasonografía se usa a las 28 semanas y luego cada pocas semanas. El retraso del crecimiento en el feto se diagnostica con la ayuda de dopplerometría por un especialista en diagnóstico prenatal (para el manejo de la hipertensión arterial durante el embarazo).

Evaluación de los factores de riesgo para el embarazo

Categoría

Factores de riesgo

Los puntos 1

Previamente existente

Insuficiencia cardiovascular y renal	Preeclampsia moderada y severa	10
	Hipertensión arterial crónica	10
	Insuficiencia renal moderada y severa	10
	Insuficiencia cardíaca severa (clase II-IV, clasificación NYHA)
	Eclampsia en la historia	5
	Pielit en la anamnesis	5
	Insuficiencia cardíaca moderada (clase I, clasificación NYHA)
	Preeclampsia moderada	5
	Pielonefritis aguda	5
	Cistitis en la anamnesis	1
	Cistitis aguda	1
	Preeclampsia en la historia	1
Trastornos metabólicos	Diabetes dependiente de insulina	10
	Ablación endocrina previa	10
	Trastornos de la tiroides	5
	Prediabetes (controlado por diabetes gestacional en la dieta)	5
	Antecedentes familiares de diabetes	1
Anamnesis obstétrica	Intercambio de transfusión fetal con incompatibilidad Rh	10
	Mortinatos	10
	Embarazo maduro (más de 42 semanas)	10
	Neonato prematuro	10
	Recién nacido, pequeño al término de la gestación	10
	Anormalidad fetal	10
	Polihidramnios	10
	Embarazo múltiple	10
	Mortinato	10
	Cesárea	5
	Aborto habitual	5
	Bebé recién nacido> 4.5 kg	5
	Paridad de nacimiento> 5	5
	Ataque epiléptico o parálisis cerebral	5
	Malformaciones del feto	1
Otras violaciones	Resultados patológicos de la citología cervical
	Enfermedad de células falciformes	10
	Resultados serológicos positivos para ITS	5
	Anemia severa (hemoglobina <9 g / dl)	5
	Tuberculosis en la anamnesis o inducción en el sitio de inyección con la introducción del derivado proteico purificado> 10 mm
	Trastornos pulmonares	5
	Anemia moderada (hemoglobina 9.0-10.9 g / dl)	1
Trastornos anatómicos	Malformaciones del útero	10
	Insuficiencia isquémicocervical	10
	Pelvis estrecha	5
Características maternas	Edad 35 o <15 años	5
	Peso corporal <45.5 o> 91 kg	5
	Problemas emocionales	1

Factores prenatales

Factores teratogénicos	Infecciones virales	5
	Influenza severa	5
	Uso excesivo de drogas	5
	Fumar 1 paquete al día	1
	Moderada recepción de alcohol	1
Complicaciones del embarazo	Solo sensibilización Rh	5
	Descarga vaginal	5

Durante el parto

Factores maternos	Preeclampsia moderada y severa	10
	Polihidramnios (polihidramnios) u oligohidramnion (ácido málico)	10
	Amnionita	10
	Ruptura del útero	10
	Período de embarazo> 42 semanas	10
	Preeclampsia moderada	5
	Rotura prematura de conchas> 12 h	5
	Nacimiento prematuro	5
	Debilidad primaria del trabajo	5
	Debilidad secundaria del trabajo	5
	Meperidina> 300 mg	5
	Sulfato de magnesio> 25 g	5
	Parto> 20 h	5
	Segunda etapa del parto> 2.5 h	5
	Pelvis clínicamente estrecha	5
	Inducción médica del parto	5
	Nacimiento rápido (<3 h)	5
	Sección cesárea primaria	5
	Cesárea repetida	5
	Inducción electiva del trabajo	1
	Fase latente prolongada	1
	Thetanus del útero	1
	Sobredosis de oxitocina	1
Factores placentarios	Placenta previa central	10
	Desprendimiento placentario	10
	Placenta previa regional	1
Factores del lado del feto	Presentación patológica (pélvica, frontal, facial) o posición transversal
	Embarazo múltiple	10
	Bradicardia en el feto> 30 min	10
	Nacimiento en la presentación pélvica, extracción del feto detrás del extremo pélvico
	Pérdida de cable	10
	Peso de la fruta <2.5 kg	10
	Acidosis fetal <7.25 (paso I)	10
	Taquicardia fetal> 30 min	10
	Agua amniótica, coloreada con meconio (oscuro)	10
	Agua amniótica, coloreada con meconio (luz)	5
	Operativo entrega con fórceps o extractor de vacío
	Nacimientos en la presentación de nalgas, espontáneos o con el uso de beneficios
	Anestesia general	5
	Pinzas obstétricas de salida	1
	Distocia de los hombros	1

¹ 10 o más puntos indican un alto riesgo.

NYHA - Asociación del corazón de Nueva York; Las ITS son infecciones de transmisión sexual.

Diabetes mellitus La diabetes mellitus ocurre en el 3-5% de los embarazos, su efecto sobre el curso del embarazo aumenta con el peso de los pacientes. En las mujeres embarazadas con diabetes dependiente de insulina pre-existente aumenta el riesgo de pielonefritis, cetoacidosis, la hipertensión relacionada con el embarazo, la muerte intrauterina, malformaciones de macrosomía fetal (peso> 4,5 kg), y si hay vasculopatía, marcado retardo del crecimiento fetal. La necesidad de insulina generalmente aumenta durante el embarazo.

Las mujeres con diabetes gestacional están en riesgo de trastornos hipertensivos y macrosomía fetal. Una prueba para la diabetes gestacional generalmente se realiza a las 24 a 28 semanas de embarazo o, en mujeres con factores de riesgo, durante el 1er trimestre del embarazo. Los factores de riesgo incluyen la diabetes gestacional anterior, recién nacido macrosomía en un embarazo anterior, una historia familiar de diabetes no dependiente de insulina, pérdida fetal inexplicable y el índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg / m ². Se usa una prueba de tolerancia a la glucosa usando 50 g de azúcar. Si el resultado es 140-200 mg / dL, la glucosa se determina después de 2 horas; si el nivel de glucosa es más de 200 mg / dl o los resultados son patológicos, entonces las mujeres son tratadas con dieta y, si es necesario, con insulina.

El control de calidad de la glucemia durante el embarazo minimiza el riesgo de desarrollar resultados adversos asociados con la diabetes (tratamiento de la diabetes durante el embarazo).

Infecciones de transmisión sexual. La infección intrauterina con sífilis puede causar muerte fetal intrauterina, malformaciones congénitas y discapacidad. El riesgo de transmisión del VIH de la madre al feto en el útero o perinatal es del 30-50% en 6 meses. La vaginosis bacteriana, la gonorrea y la clamidia urogenital en el embarazo aumentan el riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de las membranas. El diagnóstico prenatal convencional incluye pruebas de detección para identificar formas ocultas de estas enfermedades durante la primera visita prenatal.

La prueba de sífilis se repite durante el embarazo, si el riesgo de infección permanece en el momento del parto. Todas las mujeres embarazadas con estas infecciones son tratadas con antimicrobianos.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la clamidia puede prevenir la ruptura prematura de las membranas en el trabajo de parto y reducir el riesgo de infección intrauterina del feto. El tratamiento de la infección por VIH con zidovudina o nevirapina reduce el riesgo de transmisión en 2/3; el riesgo es significativamente menor (<2%) cuando se usa una combinación de dos o tres medicamentos antivirales.

Estos medicamentos se recomiendan por prescripción, a pesar de los efectos potencialmente tóxicos en el feto y la mujer.

Pielonefritis. La pielonefritis aumenta el riesgo de ruptura prematura de membranas, nacimiento prematuro y síndrome de dificultad respiratoria del feto. Las mujeres embarazadas con pielonefritis son hospitalizadas para diagnóstico y tratamiento. En primer lugar, se lleva a cabo un estudio bacteriológico de la orina con siembra sobre la sensibilidad a los antibióticos.

Se usa la administración intravenosa de antibióticos (por ejemplo, cefalosporinas de la tercera generación en combinación o sin aminoglucósidos), antipiréticos y medicamentos de corrección de la hidratación. La pielonefritis es la causa más común de hospitalización no obstétrica durante el embarazo.

Asigne antibióticos específicos para la administración oral, teniendo en cuenta el agente patógeno dentro de las 24-48 horas posteriores al cese de la fiebre, y también realice un tratamiento completo con antibióticos durante 7-10 días. Los antibióticos con fines profilácticos (por ejemplo, nitrofurantoína, trimetoprim-sulfametoxazol) se prescriben durante el resto del embarazo con un estudio bacteriológico periódico de la orina.

Enfermedades quirúrgicas agudas. Las intervenciones quirúrgicas grandes, especialmente intraabdominales, aumentan el riesgo de parto prematuro y muerte fetal intrauterina. Durante el embarazo, se producen cambios fisiológicos que dificultan el diagnóstico de enfermedades quirúrgicas agudas que requieren una intervención quirúrgica urgente (por ejemplo, apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal) y, por lo tanto, empeoran los resultados del tratamiento. Después de la operación, se prescriben antibióticos y tocolíticos durante 12-24 horas. Si se necesita un tratamiento quirúrgico planificado durante el embarazo, es mejor realizarlo en el segundo trimestre.

Patología del sistema reproductivo. Las malformaciones del útero y el cuello uterino (por ejemplo, el septo en la cavidad uterina, el útero bicólico) conducen a anomalías en el desarrollo fetal, el trabajo de parto patológico y aumentan la frecuencia de la cesárea. Los tumores fibroides del útero pueden causar patología placentaria, pueden aumentar el crecimiento o la degeneración de los ganglios durante el embarazo; la degeneración de los ganglios causa dolor intenso y la aparición de síntomas peritoneales. La insuficiencia isquémicocervical a menudo conduce a un nacimiento prematuro. En las mujeres que tuvieron una miomectomía, durante el nacimiento a través del parto natural puede ocurrir la ruptura espontánea del útero. Los defectos uterinos que requieren corrección quirúrgica, que no se pueden realizar durante el embarazo, empeoran el pronóstico del embarazo y el parto.

Edad de la madre. Los adolescentes, en quienes ocurre el embarazo en 13% de los casos, se descuida la preparación prenatal. Como resultado, la incidencia de preeclampsia, nacimiento prematuro y anemia está aumentando, lo que a menudo conduce a un retraso en el desarrollo fetal intrauterino.

En las mujeres mayores de 35 años aumentó la frecuencia de preeclampsia, especialmente en el contexto de la diabetes mellitus gestacional, aumenta la frecuencia de anomalías de la actividad uterina durante el parto, desprendimiento de placenta, placenta previa, y muerte fetal. Estas mujeres también tienen los trastornos más comunes, como la hipertensión arterial crónica, la diabetes. Es necesario llevar a cabo pruebas genéticas, ya que el riesgo de patología cromosómica en el feto aumenta con el aumento de la edad materna.

La masa del cuerpo de la madre. Las mujeres embarazadas con un IMC de menos de 19,8 (kg / m) antes del embarazo se consideran mujeres con insuficiencia ponderal, lo que predispone al nacimiento de un niño con bajo peso al nacer (<2,5 kg). Estas mujeres necesitan aumentar de peso aproximadamente 12.5-18 kg durante el embarazo.

Las mujeres embarazadas con un IMC superior a 29,0 (kg / m) antes del embarazo se consideran pacientes con sobrepeso, lo que provoca hipertensión, diabetes, abortos espontáneos, macrosomía fetal y un mayor riesgo de cesárea. Se recomienda a estas mujeres limitar el aumento de peso a 7 kg durante el embarazo.

El efecto de los factores teratogénicos. Los factores teratogénicos (agentes que conducen a malformaciones del feto) son infecciones, drogas y agentes físicos. Los defectos del desarrollo con mayor frecuencia se forman entre la 2ª y 8ª semanas después de la concepción (4-10 semanas después de la última menstruación), cuando se colocan los órganos. Otros factores adversos también son posibles. Las mujeres embarazadas que han estado expuestas a factores teratogénicos, además de tener factores de riesgo elevados, deben examinarse cuidadosamente mediante ultrasonido para identificar anomalías del desarrollo.

Las infecciones teratogénicas incluyen: herpes simple, hepatitis viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus y el virus Coxsackie. Las sustancias teratogénicas incluyen alcohol, tabaco, algunos anticonvulsivos, antibióticos y medicamentos antihipertensivos.

Fumar es la adicción más frecuente entre las mujeres embarazadas. El porcentaje de mujeres que fuman moderada y significativamente aumenta. Solo el 20% de las mujeres fumadoras dejan de fumar durante el embarazo. El monóxido de carbono y la nicotina está presente en los cigarrillos conducen a la hipoxia y la vasoconstricción, aumentando el riesgo de aborto espontáneo (aborto involuntario o la entrega en un tiempo inferior a 20 semanas) da como resultado el retraso del crecimiento intrauterino (peso al nacer es de un promedio de 170 gramos menos que la de los recién nacidos cuyas madres no fumaron), desprendimiento de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, muerte fetal y corioamnionitis. Los recién nacidos cuyas madres fuman se observan con mayor frecuencia anencefalia, enfermedad cardíaca congénita, la mandíbula hendido, desarrollo físico y mental y retraso en el crecimiento rastrojstva conductual. También hay una muerte súbita de un bebé durante el sueño. La restricción o el cese del tabaquismo reduce el riesgo de efectos teratogénicos.

El alcohol es el factor teratogénico más común. Tomar alcohol durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo. El riesgo depende de la cantidad de alcohol que se consume, cualquier cantidad es peligrosa. El consumo regular de alcohol reduce la masa del niño al nacer en aproximadamente 1 -1.3 kg. Incluso la ingesta de tanto alcohol como 45 ml de alcohol por día (equivalente a aproximadamente 3 porciones) puede causar el síndrome de alcoholismo fetal. Este síndrome ocurre en 2.2 por 1000 nacidos vivos e incluye un retraso en el crecimiento intrauterino del feto, defectos faciales y cardiovasculares, disfunción neurológica. El síndrome alcohólico fetal es la principal causa de oligofrenia y puede causar la muerte de un recién nacido.

El uso de cocaína también tiene un riesgo indirecto (por ejemplo, un derrame cerebral en la madre o la muerte durante el embarazo). El uso de cocaína también puede provocar vasoconstricción e hipoxia fetal. La cocaína aumenta el riesgo de aborto espontáneo, crecimiento fetal intrauterino, desprendimiento de la placenta, parto prematuro, muerte fetal y malformaciones congénitas (por ejemplo, del sistema nervioso central, tracto urinario, defectos esqueléticos y atresia aislado).

Aunque el principal metabolito de la marihuana penetra en la placenta, el uso episódico de la marihuana no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, retraso del crecimiento intrauterino o trastornos neurológicos posnatales.

Muerte fetal previa. Las causas de muerte fetal (muerte fetal intrauterina en> 20 semanas) pueden ser factores maternos, placentarios o embrionarios. La presencia en la anamnesis de datos sobre la muerte fetal aumenta el riesgo de muerte fetal intrauterina en embarazos posteriores. Se recomienda controlar el desarrollo del feto y evaluar su viabilidad (aplicar pruebas sin estrés y perfil biofísico del feto). El tratamiento de anomalías en la madre (p. Ej., Hipertensión crónica, diabetes, infección) puede reducir el riesgo de muerte fetal en el embarazo actual.

Entrega pre-prematura. La presencia en la anamnesis del nacimiento prematuro aumenta el riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores; si un anterior el peso de nacimiento prematuro del recién nacido es menor que 1,5 kg, el riesgo de parto prematuro en un embarazo posterior es 50%. Las causas del parto prematuro son múltiples embarazo, preeclampsia o eclampsia, alteraciones en la placenta, ruptura prematura de membranas (infección uterina resultado de enlace ascendente), pielonefritis, una enfermedad transmisible sexual y la actividad uterina espontánea. Las mujeres con parto prematuro previo en necesidad de ultrasonido con la medición de la longitud cervical, 16-18 semanas deben ser monitorizados para el diagnóstico de la hipertensión inducida por el embarazo. Si los síntomas de un nacimiento prematuro amenazante progresan, es necesario controlar la contractilidad del útero, pruebas de vaginosis bacteriana; La definición de fibronectina fetal puede identificar a las mujeres que necesitan un control más cuidadoso por parte de un médico.

Nacimiento previo de un recién nacido con malformaciones genéticas o congénitas. El riesgo de tener un feto con anomalías cromosómicas aumenta para la mayoría de las parejas que, en embarazos anteriores, tuvieron un feto o un recién nacido con anomalías cromosómicas (diagnosticadas o no diagnosticadas). Se desconoce el riesgo de recaída para la mayoría de los trastornos genéticos.

La mayoría de las malformaciones congénitas son multifactoriales; El riesgo de desarrollar un feto posterior con trastornos genéticos es del 1 % o menos. Si las parejas en embarazos previos tuvieron un recién nacido con trastornos genéticos o cromosómicos, se ha demostrado que dichos pares tienen un examen genético. Si las parejas tienen un recién nacido con una malformación congénita, entonces es necesaria una ecografía con alta resolución y un examen por parte de un especialista en medicina prenatal.

Polihidramnios y polihidramnios. El polihidramnios (un exceso de líquido amniótico) puede provocar disnea grave en la madre y nacimiento prematuro. Los factores de riesgo son: diabetes no controlada en la madre, embarazos múltiples, isoinmunización y malformaciones fetales (p. Ej., Atresia esofágica, anencefalia, espina bífida). La desnutrición (deficiencia de líquido amniótico) a menudo acompaña a las malformaciones congénitas del tracto urinario en el feto y un retraso severo en el desarrollo intrauterino del feto.

El embarazo en pacientes con la presencia del síndrome de Potter en un feto con hipoplasia pulmonar o trastornos de compresión superficial puede interrumpirse (generalmente en el segundo trimestre del embarazo) o al final en la muerte fetal del feto.

Se puede sospechar polihidramnios o hipoclorismo en los casos en que el tamaño del útero no corresponde a la fecha de gestación o se encuentra accidentalmente en la ecografía diagnóstica.

El embarazo múltiple. Un embarazo múltiple aumenta el riesgo de retraso de retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, desprendimiento de la placenta, malformación fetal congénita, la morbilidad y mortalidad perinatal, atonía del útero y hemorragia después del parto. El embarazo múltiple se detecta con ultrasonografía convencional en las 18-20 semanas de embarazo.

Trauma de nacimiento previo. Lesión al recién nacido durante el parto (por ejemplo, parálisis cerebral, retraso del desarrollo, o lesiones debido a fórceps o extractor de vacío, distocia de hombros con parálisis Erbe-Duchenne) no aumenta el riesgo en los embarazos posteriores. Sin embargo, estos factores deben ser evaluados y no permitidos para la entrega posterior.