Anemia falciforme: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La anemia falciforme (hemoglobinopatía) es una anemia hemolítica crónica, que se encuentra predominantemente en los negros en América y África, debido a la herencia homocigótica de la HbS. Los eritrocitos de la media luna bloquean los capilares, causando isquemia de los órganos. Periódicamente, se desarrollan crisis, acompañadas de dolor. Las complicaciones infecciosas, la aplasia de la médula ósea, las complicaciones pulmonares (síndrome respiratorio agudo) pueden caracterizarse por desarrollo agudo y muerte. El más típico es la anemia hemolítica normocítica. Para el diagnóstico se requiere realizar una electroforesis de hemoglobina y la demostración de una forma de eritrocito en forma de hoz en una gota de sangre sin pintar. La terapia de crisis consiste en el nombramiento de analgésicos y terapia de mantenimiento. A veces se requiere terapia de transfusión. La vacunación contra infecciones bacterianas, el uso profiláctico de antibióticos y el tratamiento intensivo de complicaciones infecciosas prolongan la supervivencia de los pacientes. La hidroxiurea reduce la incidencia de crisis.

En los homocigotos (alrededor del 0.3% de las personas de la raza negroide), la enfermedad ocurre como anemia hemolítica severa, con forma heterocigota (8 a 13% de la raza negroide) no se manifiesta la anemia.

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Patogenesia

En la hemoglobina S, el ácido glutámico en la sexta posición de la cadena beta se reemplaza por valina. Hemoglobina desoxigenada Solubilidad S significativamente menor que la hemoglobina desoxigenada A, que conduce a la formación de un gel semisólido y la deformación de eritrocitos falciformes a baja pO ₂. Los eritrocitos deformados e inelásticos se adhieren al endotelio vascular y obstruyen las arteriolas y los capilares pequeños, lo que conduce a la isquemia. Los agregados venosos de eritrocitos predisponen al desarrollo de trombosis. Dado que los eritrocitos en la media luna tienen fragilidad aumentada, la lesión mecánica de los vasos conduce a la hemólisis. La hiperplasia compensatoria crónica de la médula ósea causa deformidad de los huesos.

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Síntomas de anemia de células falciformes

Las exacerbaciones agudas (crisis) ocurren periódicamente, a menudo sin motivo aparente. En algunos casos, la temperatura corporal elevada, la infección viral y el trauma local contribuyen a la exacerbación de la enfermedad. El tipo más frecuente de exacerbación de la enfermedad es una crisis dolorosa, causada por isquemia y un ataque cardíaco de los huesos, pero también puede ocurrir en el bazo, los pulmones y los riñones. La crisis aplástica ocurre en casos de disminución de la eritropoyesis de la médula ósea en el período de infección aguda (especialmente infección viral), cuando la eritroblastopenia aguda puede manifestarse.

La mayoría de los síntomas aparecen en homocigotos y son el resultado de la anemia y la oclusión del vaso sanguíneo, lo que produce isquemia tisular y un ataque cardíaco. La anemia suele ser grave, pero varía mucho entre los pacientes. Las manifestaciones típicas son ictericia leve y palidez.

Los pacientes pueden estar poco desarrollados y, a menudo, tienen un cuerpo relativamente corto con extremidades largas y un cráneo de forma de "torre". La hepatoesplenomegalia es típica de los niños, pero debido a los frecuentes ataques cardíacos y los posteriores cambios fibróticos (autosplenectomía), el bazo en los adultos suele ser muy pequeño. Frecuentemente marcada cardiomegalia y ruido de eyección sistólica, así como colelitiasis y úlceras crónicas de las espinillas.

Las crisis dolorosas causan dolor severo en los huesos tubulares (por ejemplo, tibia), manos, manos y pies (síndrome de "parada de cepillo"), articulaciones. Típicamente, la aparición de hemartrosis y necrosis de la cabeza femoral. El dolor abdominal intenso puede desarrollarse con o sin náuseas, y si son causadas por eritrocitos en forma de hoz, generalmente acompañados de dolor en la espalda o en las articulaciones. En los niños, la anemia puede empeorar como resultado de la destrucción aguda de los eritrocitos en forma de hoz en el bazo.

El síndrome "torácico" agudo debido a la oclusión microvascular es la principal causa de muerte y ocurre en el 10% de los pacientes. El síndrome ocurre a cualquier edad, pero es más típico para los niños. Se caracteriza por fiebre repentina, dolor en el pecho y la aparición de infiltrados pulmonares. Los infiltrados aparecen en los lóbulos inferiores, en 1/3 de los casos de ambos lados, y pueden ir acompañados de derrame pleural. Posteriormente, puede desarrollar neumonía bacteriana, desarrollando rápidamente hipoxemia. Los episodios repetidos predisponen al desarrollo de hipertensión pulmonar crónica.

El priapismo es una complicación grave que puede causar disfunción eréctil y es más común en hombres jóvenes. Posible desarrollo de accidentes cerebrovasculares isquémicos y lesiones vasculares del sistema nervioso central.

Cuando la forma heterocigota (HbAS) no desarrolla hemólisis, crisis de dolor o complicaciones trombóticas, excepto posibles condiciones hipóxicas (por ejemplo, al escalar montañas). La rabdomiólisis y la muerte súbita pueden desarrollarse durante un período de esfuerzo físico pronunciado. La alteración de la capacidad para concentrar la orina (hipostenuria) es una complicación típica. En la mitad de los pacientes puede aparecer hematuria unilateral (de naturaleza desconocida y generalmente del riñón izquierdo). A veces se diagnostica una necrosis papilar de los riñones, pero es más característica de los homocigotos.

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones posteriores se manifiestan en el retraso del crecimiento y el desarrollo. También hay una mayor sensibilidad a la infección, especialmente neumococo y Salmonella (incluida la osteomielitis causada por Salmonella). Estas infecciones son especialmente típicas de la primera infancia y pueden ser fatales. Otras complicaciones pueden incluir necrosis avascular de la cabeza femoral, una violación de la función concentradora de los riñones, insuficiencia renal y fibrosis pulmonar.

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Diagnostico de anemia de células falciformes

Los pacientes con antecedentes familiares, pero sin signos de enfermedad, son examinados por un tubo de ensayo rápido, que depende de la diferente solubilidad de la HbS.

Los pacientes con síntomas o signos de la enfermedad o sus complicaciones (por ejemplo, retraso del crecimiento, dolores inexplicables agudas en los huesos, necrosis aséptica de la cabeza femoral) y los negros con anemia normocítica (particularmente en la presencia de hemólisis) en necesidad de estudios de laboratorio para la anemia hemolítica, electroforesis de hemoglobina y el estudio eritrocitos por la presencia de la forma de hoz. El número de células rojas de la sangre es normalmente de aproximadamente 2-3 millones en L con una reducción proporcional de la hemoglobina, normocitos generalmente definidos (mientras microcitos sugieren la presencia de a-talasemia). La sangre a menudo contiene glóbulos rojos nucleados, reticulocitosis> 10%. El nivel de leucocitos es elevado, a menudo con un cambio hacia la izquierda durante una crisis o infección bacteriana. La cantidad de plaquetas generalmente aumenta. Serum bilirrubina también a menudo mayor de lo normal (por ejemplo, 34-68 mol / l), la orina contiene urobilinógeno. Frotis teñidos secas pueden contener sólo una pequeña cantidad de los eritrocitos falciformes (con extremos en punta o estirado en forma de media luna). Criterio patognomónica para todos camber S-hemoglobinopatías está en caída sin pintar de la sangre, que protegen de la desecación o tratado con reactivo conservar (por ejemplo, metabisulfito de sodio). La sarna también puede ser causada por una disminución en el voltaje de O ₂. Tales condiciones aseguran el sellado de una gota de sangre debajo de un cubreobjetos con un gel de aceite.

El estudio de la médula ósea, si es necesario el diagnóstico diferencial con otra anemia, demuestra hiperplasia con prevalencia de normoblastos en caso de crisis o infección grave, se puede determinar la aplasia. La ESR en el caso de su medición para excluir otras enfermedades (por ejemplo, la artritis reumatoide juvenil, que causa dolor en las manos y los pies) es baja. Un hallazgo accidental en la radiografía de los huesos puede ser la identificación de una expansión de los espacios diplopicos en los huesos del cráneo con una estructura en forma de "rayos solares". En los huesos tubulares, a menudo se detecta adelgazamiento de la capa cortical, densidad desigual y nuevas formaciones óseas dentro del conducto medular.

La condición homocigota se diferencia de otras hemoglobinopatías en forma de hoz al detectar solo HbS con una cantidad variable de HbF durante la electroforesis. La forma heterocigota está determinada por la detección de más HbA que HbS durante la electroforesis. La HbS debe diferenciarse de otras hemoglobinas que tienen un patrón similar de electroforesis, al revelar la morfología patognomónica de los glóbulos rojos. El diagnóstico es importante para estudios genéticos posteriores. La sensibilidad del diagnóstico prenatal puede mejorarse en gran medida con la tecnología de PCR.

En pacientes con anemia drepanocítica en el período de exacerbación, acompañados de dolor, fiebre, síntomas de infección, se considera la posibilidad de una crisis aplásica, se realizan estudios de hemoglobina y reticulocitos. En pacientes con dolor torácico y dificultad para respirar, se considera la posibilidad de un síndrome torácico agudo y embolia pulmonar; es necesario realizar una radiografía pulmonar y evaluar la oxigenación arterial. La hipoxemia o la presencia de infiltrados en la radiografía de los pulmones sugiere la aparición de un síndrome agudo "torácico" o neumonía. Con la hipoxemia sin la presencia de infiltrados en los pulmones, se debe pensar en la embolia pulmonar. En pacientes con fiebre, infección o síndrome torácico agudo, se realizan cultivos y otras pruebas diagnósticas apropiadas. Con hematuria inexplicable, incluso si no se sospecha que el paciente tenga anemia drepanocítica, se debe considerar la posibilidad de tener esta enfermedad.

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Tratamiento de anemia de células falciformes

Los medicamentos efectivos para el tratamiento de la anemia drepanocítica no están presentes, la esplenectomía también es ineficaz. En caso de complicaciones, se realiza una terapia sintomática. Durante la crisis, se prescriben analgésicos, posiblemente opioides. La administración intravenosa continua de morfina es un método efectivo y seguro; al mismo tiempo, se debe evitar el nombramiento de meperidina. Aunque la deshidratación contribuye al desarrollo de la enfermedad y puede causar una crisis, la efectividad de la hiperhidratación tampoco está clara. Sin embargo, el mantenimiento de un volumen intravascular normal es la base para el tratamiento de la enfermedad. Durante la crisis, el dolor y la fiebre pueden durar hasta 5 días.

La indicación de hospitalización es una sospecha de infección grave (incluida la sistémica), crisis aplásica, síndrome torácico agudo, dolor persistente o necesidad de transfusiones de sangre. Los pacientes con sospecha de infección bacteriana grave o síndrome torácico agudo requieren prescripción inmediata de antibióticos de amplio espectro.

Cuando se indica la terapia de transfusión anemia de células falciformes, pero en la mayoría de los casos su eficacia es baja. Sin embargo, la terapia de transfusión a largo plazo es para prevenir la recurrencia de trombosis cerebral, especialmente en niños menores de 18 años. Las transfusiones también se muestran con hemoglobina inferior a 50 g / l. Indicaciones especiales son la necesidad de restaurar el volumen de sangre (por ejemplo, en el secuestro aguda en el bazo), las crisis aplásica, síndrome cardiopulmonar (por ejemplo, insuficiente gasto cardíaco, la hipoxia con PO ₂ <65 mm Hg. V.), Antes de la cirugía, el priapismo, que amenaza la vida condiciones que pueden mejorarse mediante el aumento de la oxigenación del tejido (por ejemplo, sepsis, infecciones graves, síndrome torácico agudo, apoplejía, isquemia de órganos aguda). La terapia Trasnfuzionnaya es ineficaz en las crisis dolorosas sin complicaciones, pero puede interrumpir el ciclo en el comienzo de la clausura de una crisis dolorosa. Las transfusiones se pueden mostrar durante el embarazo.

Las transfusiones con sustitución parcial suelen ser más preferibles que las transfusiones convencionales si existe la necesidad de transfusiones múltiples prolongadas. Las transfusiones parciales de reemplazo minimizan la acumulación de hierro o aumentan la viscosidad de la sangre. Se llevan a cabo en adultos de la siguiente manera: 500 ml exfusion productos por flebotomía infuziruya 300 ml de solución salina fisiológica, 500 ml del siguiente eksfuziruyut por flebotomía y luego infundidos de 4 a 5 dosis RBC. El hematocrito debe mantenerse a menos del 46% y la HbS a menos del 60%.

Con el tratamiento a largo plazo, la vacunación contra el neumococo, Haemophilus influenzae y las infecciones meningocócicas, es necesario el diagnóstico precoz y el tratamiento de infecciones bacterianas graves; administración preventiva de antibióticos, incluida la profilaxis a largo plazo con medicamentos para la penicilina desde la edad de 4 meses a 6 años, lo que reduce la mortalidad, especialmente en la infancia.

A menudo se prescribe ácido fólico 1 mg / día en el interior. La hidroxiurea aumenta el nivel de hemoglobina fetal y, por lo tanto, reduce la enfermedad de las células falciformes, reduce la frecuencia de las crisis dolorosas (en un 50%) y reduce la incidencia del síndrome "torácico" agudo y la necesidad de transfusiones. La dosis de hidroxiurea varía y se selecciona para aumentar el nivel de HbF. La hidroxiurea puede ser más efectiva en combinación con la eritropoyetina (p. Ej., 40,000-60,000 unidades por semana).

Con la ayuda del trasplante de células madre, un pequeño número de pacientes puede curarse, pero con este método de tratamiento, la letalidad es del 5-10%, por lo que este método no ha encontrado una amplia aplicación. La terapia génica puede tener buenas perspectivas.

Pronóstico

La expectativa de vida promedio de los pacientes homocigotos supera establemente los 50 años. Las causas más frecuentes de muerte son el síndrome agudo "torácico", las infecciones intercurrentes, la embolia pulmonar, los ataques cardíacos de órganos vitales y la insuficiencia renal.

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