Esófago de Barrett: causas

En los últimos años la incidencia de esófago de Barrett asocia con aumento del número de pacientes, y con el aumento de su uso en la realización de una encuesta esofagoscopia con biopsia y el examen histológico de muestras de biopsia. Sexo masculino, la duración de la enfermedad de reflujo gastroesofágico actual (ERGE), la hernia hiatal gran tamaño a menudo se considera como factores de riesgo para el esófago de Barrett, y, a menudo están asociados con displasia de alto grado. La aparición de los pacientes en edades comprendidas entre 20 y 80 años, el esófago de Barrett es posible, con la mayor parte - a la edad de 47 a 66 años, que sufre de ERGE - de un año a 26 años. También se observa que el esófago de Barrett a menudo ocurre en los hombres. Según una fuente, el esófago de Barrett se desarrolla en 20-80% de los pacientes con esofagitis ERGE reflujo debido al reflujo ácido prolongado, la probabilidad de su ocurrencia aumenta con la edad de los pacientes (por lo general después de 40 años) y la duración del flujo de la ERGE. Según otros, el esófago de Barrett se produce sólo en 1% de los pacientes que sufren de reflujo gastroesofágico (en una proporción de hombres y mujeres 2: 1). Por desgracia, los datos precisos sobre la incidencia de esófago de Barrett y la aparición de adenocarcinoma de esófago posterior disponible por diversas razones (esofagoscopia no siempre realizado, incluyendo biopsias de áreas sospechosas en lesión patológica de la mucosa esofágica, además no siempre son tratados los pacientes con ERGE al médico, incluso a aquellos recomendados para observación dinámica, etc.)

Entre los factores etiológicos de papel definitivo esófago de Barrett por el deterioro de la calidad de vida, el tabaco abuso, el consumo frecuente de alcohol (incluso el consumo moderado de cerveza), los efectos de diversos fármacos que dañan estratificado epitelio esofágico escamoso (especialmente durante la quimioterapia con ciclofosfamida, 5-fluorouracilo), reflujo gastroesofágico. No revela ninguna diferencia en el efecto del tabaquismo y consumo de alcohol en el desarrollo de esófago de Barrett, así como entre los pacientes con esófago de Barrett y pacientes con ERGE en la etapa de la esofagitis por reflujo. Sin embargo, de acuerdo con nuestras observaciones, los pacientes con ERGE sin embargo aconsejable abstenerse de bebidas alcohólicas, en especial una resistencia menor a 20 grados, y el período de tiempo sustancialmente más largo aumentan la producción de ácido en el estómago que las bebidas más alcohólicas.

Periódicamente debatido la cuestión de aumento del índice de masa corporal, una posible asociación (IMC), o su ausencia en los pacientes con GERD, incluyendo el esófago de Barrett complicado. Un punto de vista: El aumento de IMC no tiene ningún efecto sobre la incidencia de los síntomas típicos de reflujo, sólo en los jóvenes un aumento del IMC se puede considerar como un factor de riesgo para el desarrollo de esófago de Barrett, de acuerdo con otra vista del aumento de la circunferencia de la cintura en pacientes con ERGE afecta el desarrollo de esófago de Barrett. También se alega que un aumento en el crecimiento de las personas es un factor de riesgo para el esófago de Barrett.

Metaplasia - una transformación persistente de un tejido a otro, diferente de la primera en su estructura y funciones, mientras que mantiene sus especies principales. Daño de la mucosa contenido esofágico DHE reflujos principalmente, los ácidos biliares de ácidos y enzimas pancreáticas, contribuye al desarrollo de gastritis "química" en patológicamente alterada epitelio terminal de esófago se manifiesta por cambios en la mucosa degenerativas e inflamatorias, incluyendo la aparición de intestinal y / o gástrica metaplasia. Se cree que los pacientes con esófago de Barrett tienen más requisitos previos para la aparición de gastritis asociada con la exposición a la bilis de pacientes con ERGE no complicada o dispepsia no ulcerosa (funcional). La presencia de gastritis "química" puede contribuir a la metaplasia intestinal y displasia epitelial de la mucosa del esófago.

Ocurrencia metaplasia - consecuencia de la exposición constante a los agentes corrosivos (ácido clorhídrico, pepsina, ácidos biliares y las enzimas pancreáticas) dañar las células maduras del epitelio esofágico con estimulación simultánea diferenciación distorsionada de células inmaduras en proliferación. Sustancialmente en un cierto metaplasia intestinal etapa, al parecer - respuesta adaptativa del cuerpo humano, lo que contribuye a la formación de epitelio columnar, que tiene una mayor resistencia al daño de los factores agresivos epitelio. Sin embargo, el mecanismo patogénico que causa la aparición de metaplasia en el esófago de Barrett no está completamente claro.

El desarrollo de la metaplasia intestinal es posible no solo de manera proximal, sino también directamente en la región de la línea Z, y dicha metaplasia intestinal, según algunos investigadores, no debe considerarse precancerosa. Debe recordarse que el desarrollo de cáncer de esófago es posible sin la aparición de la metaplasia de Barrett.

La displasia es a menudo considerado como la característica más notable de los cambios neoplásicos precedentes en las membranas mucosas del esófago y Barrett incluso algunos investigadores - como daño neoplásica a epitelio columnar, membrana basal limitada, y en consecuencia, el factor antes de la transformación maligna. La displasia y el desarrollo de cáncer en pacientes con esófago de Barrett generalmente se asocian con metaplasia intestinal. Sin embargo, la detección de displasia en el esófago de Barrett se explica, en primer lugar, por la variabilidad de la prevalencia de displasia.

Al examinar a los pacientes con esófago de Barrett, se detecta displasia de bajo grado en el 4,7% de los casos, y una displasia altamente diferenciada se encuentra en el 2,5%. Desafortunadamente, no hay información confiable sobre la supervivencia de los pacientes con esófago de Barrett después del tratamiento. Se sabe que la displasia no siempre se transforma en cáncer e incluso puede estar sujeta a un desarrollo "inverso", es decir, desaparición. El nivel (gravedad) de la displasia se puede establecer solo mediante el examen histológico del material de la biopsia. Al evaluar un material de biopsia, a menudo es difícil distinguir entre niveles altos de displasia y carcinoma in situ. Este último término se usa cada vez más en el trabajo práctico en relación con la posible confusión con el carcinoma intramucoso. Existen diferencias significativas en el tratamiento de la displasia en el esófago de Barrett basado en el examen histológico de biopsias. Por lo tanto, es aconsejable la evaluación de los materiales de biopsia para conducir a dos patomorfólogos diferentes independientemente el uno del otro.

El daño al esófago aumenta en su intensidad y extensión en presencia de reflujo, que contiene en su composición, ácido, bilis, enzimas pancreáticas. Bajo la influencia de las sales biliares, se activa la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la supresión de su actividad en ratas de laboratorio conduce a una reducción en la incidencia de cáncer. En pacientes con displasia y cáncer, se ha establecido un aumento en el nivel de supresión de COX-2.

Desarrollo de la ERGE incluyendo apariencia esófago de Barrett, está fuertemente asociado con un desequilibrio entre la exposición a la mucosa de varios factores y el estado de la agresión factores de defensa de la mucosa. Protección factores incluyen juego mecánico (actividad peristáltica normal y tono del esófago torácico), el pase química normal (producción óptima de saliva y bicarbonatos tienen neutralizar efecto biológico), la resistencia de la mucosa esofágica, la motilidad esofágica normal, úlceras gástricas y duodenales, así como "barrera antirreflujo" unión esofagogástrica y el esfínter esofágico inferior. A lo largo del esfínter esofágico inferior en la formación de barrera "obturador" directamente involucrados teniendo ángulo de His y las piernas abertura esofágica.

El reflujo ácido en el esófago es generalmente considerado como el factor principal, que bajo ciertas condiciones pueden ser más agresivos, causando daños esófago terminal de epitelio principalmente de la mucosa. En principio, la aparición de DHE reflujo es posible tanto en personas sanas (acto fisiológico, que se producen con mayor frecuencia durante el día, especialmente después de una comida pesada y "soplado" bebidas y al menos - por la noche), así como en pacientes humanos que tienen tiempo de reflujo durante el cual en el esófago, el nivel de pH es inferior a 4, es más del 5% del tiempo total pasado en la pH-metría intraesofágica. En general, se cree que en el tercio inferior del esófago, el pH es normalmente de 6,0, de acuerdo con los datos de pH-metry intrasofágico; la aparición de reflujo ácido es posible a pH inferior a 4 o al reflujo alcalino (bilis) a un pH superior a 7,0.

El reflujo de bilis en el esófago se considera cada vez más como uno de los factores esenciales que subyacen en el fracaso de la terapia con medicamentos para el esófago de ERGE complicado Barrett, basándose únicamente en el uso en el tratamiento de pacientes con inhibidores de la bomba de protones. Según nuestras observaciones, la terapia prolongada y continuada de pacientes con inhibidores de la bomba de protones reduce la secreción de ácido por las células parietales de la mucosa gástrica, lo que crea las condiciones para aumentar la concentración de ácidos biliares (en ausencia de una dilución significativa de los ácidos biliares secretados por las células parietales del estómago ácido mucosa), que en a su vez, crea las condiciones para fortalecer la acción patológica de los ácidos biliares (sales) en la mucosa del esófago, lo que lleva a la aparición (progresivamente) aniyu) esófago de Barrett.

La intensidad de los cambios patológicos en la membrana mucosa del antro, debido a la bilis en pacientes con esófago de Barrett es más pronunciada en la gastritis crónica asociada con la exposición a la bilis en la mucosa de pacientes con ERGE sin complicaciones en pacientes con gastritis crónica y dispepsia no ulcerosa, indicando una patológica papel de la bilis contenida en del reflujo como un posible factor en el desarrollo de tumores malignos y metaplasia intestinal del esófago.

El estudio de las alteraciones fisiopatológicas de los resultados de la motilidad, medidores de pH, endoscópica y Bilitec prueba, así como los factores asociados con el esófago de Barrett demostró que para las mujeres con síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (en comparación con los hombres) fue significativamente menos probable que un resultado positivo de 24 prueba de pH de la hora, defecto del esfínter esofágico inferior o hernia de la abertura esofágica del diafragma; en mujeres con reflujo gastroesofágico, se encontró una exposición significativamente menor de ácido en el esófago. El aumento de la exposición al esófago de la bilirrubina es el único factor confiable asociado con el esófago de Barrett tanto en hombres como en mujeres con ERGE. Obviamente, los hombres y las mujeres con esófago de Barrett tienen un reflujo gravedad comparable DHE y el sexo femenino no protege contra el desarrollo de esófago de Barrett en pacientes con ERGE sintomática. Exposición bilirrubina esofágica en estos pacientes es un factor principal en el desarrollo de esófago de Barrett, especialmente cuando la terapia tratamiento kislotosupressivnoy a largo plazo.

Estos datos son, en cierta medida confirmada por nuestras observaciones sobre la necesidad de considerar el efecto de los ácidos biliares en la mucosa esofágica al elegir las opciones de tratamiento de los pacientes con ERGE, incluyendo aquellos con esófago de Barrett, y si es necesario, utilice en el tratamiento de pacientes con fármacos que eliminan los efectos patológicos de ácidos biliares (por ejemplo, , además, designe pacientes con preparaciones antiácidas no absorbibles). Otro argumento de esta conclusión fue el hecho revelado previamente: el nivel de producción de ácido tanto en pacientes con ERGE como en pacientes con esófago de Barrett no siempre aumenta.

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Esófago de Barrett y Helicobacter pylori

Diversa información sobre la frecuencia de Helicobacter pylori (HP) en pacientes con esófago de Barrett, al parecer, en gran medida dependen de las técnicas de determinar la prevalencia de esófago de Barrett y la HP, la población y así sucesivamente. N. En los pacientes que sufren de GERD, el HP observó en 44 2% de los casos, mientras que en el esófago de Barrett - en 39.2% de los casos (estadísticamente no confiable). En la asignación de los pacientes con esófago de Barrett en subgrupos, dependiendo de la ausencia de displasia, la presencia de displasia de bajo grado, alta o adenocarcinoma encontró que la incidencia de HP es mucho menor en los pacientes con displasia de alto grado Barrett (14,3%), y adenocarcinoma (15%) de en comparación con los pacientes en el grupo control (44,2%) pacientes con esófago de Barrett (35,1%), o esófago de Barrett con displasia de bajo grado (36,2%, p = 0,016). Entre los pacientes con ERGE, la displasia de Barrett y un alto grado de adenocarcinoma de esófago es mucho más probable que ocurra en pacientes que no están infectadas con HP, que parece desempeñar un papel protector al reducir la probabilidad de desarrollar adenocarcinoma del epitelio, que se considera característico de esófago de Barrett.

En 1998-2001. Esta hipótesis fue propuesto en el Instituto Central de Investigación de Gastroenterología (Moscú) (TSNIIG), basado en un análisis de los resultados de la investigación, según la cual se estableció el siguiente hecho: una disminución en la frecuencia de la contaminación HP de la mucosa gástrica en la ERGE aumenta la probabilidad de lesiones más graves de la membrana mucosa esófago, es decir, se observa una ERGE más pesada. A favor de esta disposición, hay evidencia de que se observa hipersecreción secundaria de ácido después del tratamiento con omeprazol en individuos HP negativos. El grado de esta hipersecreción se correlaciona con el nivel de aumento de pH intragástrico durante el tratamiento. En individuos HP positivos, este fenómeno está enmascarado por la inhibición persistente de la secreción de ácido clorhídrico.

Se ha establecido en el CNIIG que la erradicación de HP empeora los resultados a largo plazo del tratamiento de pacientes con ERGE, que se debe principalmente a un aumento en el nivel de secreción de ácido, que es un factor agresivo. Obviamente, la infección HP reduce el riesgo de cáncer de esófago. En realidad colonización GaAs-positivas cepas HP pueden jugar un papel protector en relación a la formación de segmentos cortos y largos de esófago de Barrett, así como a su transformación maligna independientemente de la longitud del segmento esófago.

¿Qué causa la úlcera péptica del esófago? Este problema no ha sido discutido últimamente. Anteriormente, los investigadores han mencionado la presencia de metaplasia intestinal y gástrica que ocurre en el contexto del epitelio escamoso estratificado del esófago en el terminal, y algunos creían que en las zonas de metaplasia gástrica, la formación de la úlcera péptica del esófago, y en las zonas de metaplasia intestinal - adenocarcinoma esofágico. Algunos investigadores occidentales tienen por lo general sólo se menciona la presencia de epitelio cilíndrico especializada metaplasia intestinal (prismática) como un factor de riesgo para la aparición de adenocarcinoma de esófago, pasando por alto la cuestión de lo que es el epitelio real de la úlcera de esófago se produce.

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