Tratamiento del adenoma de próstata

Recientemente, el tratamiento para el adenoma de próstata se está desarrollando rápidamente. Si hace 5 años prácticamente no existía una alternativa real al tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata (próstata), hoy ofrecemos una amplia variedad de diversos métodos para tratar esta enfermedad.

El tratamiento del adenoma de próstata es una lista impresionante, y puede representarse mediante la siguiente clasificación.

• Tratamiento farmacológico del adenoma de próstata (próstata).
• Tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata (próstata).
  • Adenomectomía abierta
  • TOUR DE LA PROSTATA
    • Electrocirugía transuretral de la próstata.
    • Electrovaporización transuretral de la próstata
    • Métodos de cirugía láser endoscópica transuretral de la próstata ( vaporización, ablación, coagulación, incisión).
  • Métodos mínimamente invasivos (alternativos) de tratamiento del adenoma de próstata (próstata).
    • Métodos endoscópicos térmicos de adenoma de próstata (próstata).
      • Coagulación con láser intersticial.
      • Ablación con aguja transuretral.
    • Métodos térmicos nondoscópicos de adenoma de próstata (próstata).
      • Hipertermia de microondas transrectal.
      • Termoterapia transuretral en microondas (radiofrecuencia).
      • Destrucción térmica por radiofrecuencia transuretral.
      • Termoterapia por ultrasonido enfocada transrectal.
      • Piroterapia extracorpórea
    • Dilatación del globo.
    • Stents prostáticos

La presencia de un número significativo de métodos usados para tratar una enfermedad única indica que ninguno de ellos es ideal y requiere determinar su lugar en la estructura del tratamiento del adenoma de próstata. En este caso, el método de tratamiento del adenoma de próstata en un caso clínico específico está determinado por el equilibrio de los factores de efectividad y seguridad, en conjunto asegurando el mantenimiento de la calidad de vida necesaria del paciente.

La experiencia clínica nos permite identificar los criterios tanto individuales como grupales para seleccionar pacientes con adenoma de próstata para el tratamiento mediante un método específico:

• carácter (irritativo / obstructivo) y gravedad de los síntomas (IPSS / QOL);
• la presencia de complicaciones del adenoma de próstata;
• naturaleza y alcance de las alteraciones urodinámicas según los datos de la UFM, determinación de la cantidad de orina residual y UDI compleja (cistomanometría, "presión-flujo");
• dimensiones, ehostruktura y geometría espacial de la próstata;
• presencia de infección concomitante (incluida recidivante) del tracto urogenital, principalmente prostatitis crónica;
• condición y grado de trastornos del tracto urinario superior y la vejiga;
• el estado general del paciente, la presencia y la gravedad de las enfermedades concomitantes

Al elegir un método de tratamiento para un paciente en particular, es necesario evaluar una serie de parámetros. En primer lugar, descubra qué manifestaciones de la enfermedad dominan el cuadro clínico del adenoma prostático: prevalecen los síntomas irritativos u obstructivos, los componentes dinámicos o mecánicos de la obstrucción y el grado de alteraciones urodinámicas. La respuesta a estas preguntas permitirá pronosticar el desarrollo de la enfermedad con un alto grado de fiabilidad y elegir el método de tratamiento necesario para este paciente.

El siguiente paso para elegir un método de tratamiento es determinar el grado de efectividad del tratamiento con un nivel suficiente de seguridad requerido para este paciente. No siempre es necesario esforzarse por alcanzar las tasas máximas de flujo de orina en pacientes de edad senil, si es posible proporcionar con medios satisfactorios parámetros satisfactorios de la micción manteniendo una calidad de vida aceptable. En una etapa temprana de la enfermedad, la terapia con medicamentos y los métodos mínimamente invasivos pueden proporcionar el nivel necesario de eficacia con un riesgo mínimo de complicaciones. Los métodos alternativos pueden encontrar aplicación tanto en pacientes con manifestaciones moderadas de adenoma de próstata como en pacientes con carga somática, donde no es seguro usar tratamientos quirúrgicos.

Tratamiento médico del adenoma de próstata

Las drogas ocupan un lugar importante en la estructura del tratamiento del adenoma de próstata. Los principios de su aplicación se basan en conceptos modernos de la patogénesis de la enfermedad. Las direcciones principales de la terapia farmacológica utilizada para tratar el adenoma de próstata se pueden representar mediante la siguiente clasificación.

• Alfa-adrenobloqueadores.
  • No selectivo
  • Selectivo.
• Inhibidores de la 5-a-reductasa.
  • Sintético
  • Origen vegetal
• Agentes fitoterapéuticos.
• Terapia farmacológica combinada

Bloqueadores de receptores alfa-adrenérgicos

En los últimos años, se ha prestado mucha atención a los bloqueadores alfa-adrenérgicos, cuyo uso se considera una dirección prometedora del tratamiento farmacológico para el adenoma de próstata. La base para el uso de alfa-adrenobloqueantes en el adenoma de próstata fue la información acumulada sobre el papel de los trastornos de regulación simpática en la patogénesis de la enfermedad. Los estudios han demostrado que los receptores alfa-adrenérgicos se encuentran principalmente en el cuello de la vejiga, la sección prostática de la uretra, la cápsula y el estroma de la próstata. La estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos, lo que resulta del crecimiento y la progresión de adenoma de próstata que conduce a un aumento del tono del músculo liso de las estructuras de base de la vejiga, la parte posterior de la uretra y la próstata. Este mecanismo, según la mayoría de los investigadores, es responsable del desarrollo del componente dinámico de la obstrucción en el adenoma de próstata.

El efecto de los alfa-adrenobloqueantes depende de la selectividad de la acción en diversos subtipos de receptores. Los estudios de los receptores adrenérgicos de la próstata han establecido el papel predominante de los receptores alfa-adrenérgicos en la patogenia del adenoma de próstata.

La identificación adicional de receptores alfa-adrenérgicos localizados en diversos tejidos, utilizando métodos farmacológicos y de biología molecular, reveló tres subtipos de receptores. De acuerdo con la nueva nomenclatura adoptada por la Unión Farmacológica Internacional en estudios farmacológicos, se designan como alfa-A, alfa-B y alfa-D. Una serie de estudios descubrió que el subtipo alfa-A, clonado previamente como alfa-C, está presente en la mayor cantidad en la próstata humana y representa hasta el 70% de todos sus receptores alfa-adrenérgicos. Este subtipo es el principal responsable de la reducción de los elementos del músculo liso de la próstata y tiene el mayor efecto sobre el desarrollo de la obstrucción dinámica en el adenoma de la próstata.

El nombramiento de alfa-adrenobloqueadores conduce a una disminución en el tono de las estructuras del músculo liso del cuello de la vejiga y la próstata, lo que conduce a una disminución de la resistencia uretral y, en consecuencia, la obstrucción infravesical. Aunque en la actualidad no se sabe con exactitud cuál de los subtipos de receptores es responsable de la regulación de la presión sanguínea y la aparición de reacciones adversas con el uso de alfabloqueantes. Sugieren que es el subtipo alfa-B el que está involucrado en la contracción de los elementos del músculo liso de las paredes de las principales arterias humanas.

Desde la primera publicación de materiales sobre la efectividad de alfa-adrenobloqueantes en el tratamiento del adenoma de próstata en 1976, se han llevado a cabo en el mundo más de 20 estudios de varios fármacos con acción similar. El estudio de los resultados del uso de alfa-adrenobloqueantes en pacientes con adenoma de próstata comenzó con fármacos no selectivos, como la fentolamina. Se ha establecido que el uso a largo plazo de estos fármacos con adenoma de próstata de la etapa I permite lograr el efecto en el 70% de los casos. Sin embargo, hoy el uso de alfabloqueantes de acción no selectiva es limitado debido a la frecuente aparición de reacciones cardiovasculares adversas observadas en el 30% de los pacientes.

En la actualidad, los alfabloqueantes selectivos se utilizan con éxito en la práctica clínica. Tales como prazosin, alfuzosin, doxazosin, y terazosin, así como bloqueador alfa-1 superseelectivo tamsulosin. Cabe señalar que todos ellos (excepto la tamsulosina) tienen un efecto clínico comparable con un número casi idéntico de reacciones adversas.

Los datos de estudios controlados indican que, en el contexto del uso de alfa-adrenobloqueantes, la reducción de los síntomas es de aproximadamente 50-60%. Alcanzando en algunos casos 60-75%. Los alfabloqueantes selectivos afectan los síntomas obstructivos e irritativos de la enfermedad. Los estudios con doxazosina y alfuzosina mostraron una reducción del 43% y 40% en los síntomas obstructivos con una regresión del 35% y 29% de los síntomas irritativos, respectivamente. Los adrenobloqueantes alfa son especialmente efectivos en pacientes con pollakiuria severa de día y de noche. Urgencia imperiosa de orinar con síntomas leves o moderados de obstrucción dinámica.

En el contexto del tratamiento con alfa-adrenobloqueantes, se observa una mejora de los parámetros urodinámicos: un aumento de Qmax en promedio de 1,5-3,5 ml / so del 30-47%. Una disminución en la presión máxima del detrusor y la presión de apertura, y una disminución en la cantidad de orina residual en aproximadamente un 50%. La dinámica de estos indicadores urodinámicos indica una reducción objetiva en la obstrucción infravesical en el tratamiento de bloqueadores alfa-adrenérgicos. No se ha registrado un cambio significativo en el volumen de la próstata durante el tratamiento con estos medicamentos.

Una serie de estudios con prazosin, alfuzosina, doxazosina, terazosina y tamsulosina ha demostrado la seguridad y eficacia de los alfabloqueantes con la aplicación prolongada (más de 6 meses). Actualmente, hay observaciones del uso de adrenobloqueantes alfa durante hasta 5 años. Así, la mejora sintomática expresada y la dinámica de los indicadores objetivos se observan generalmente en las primeras 2-4 semanas de la aplicación y se quedan durante el plazo ulterior del tratamiento. Si el efecto positivo no se puede lograr en 3-4 meses. Luego, el uso adicional de estos medicamentos es poco prometedor, es necesario decidir sobre la elección de otro tipo de tratamiento para el adenoma.

Es importante que los alfa-adrenobloqueadores no afecten el metabolismo y la concentración de hormonas y no cambien el nivel de PSA. Estos medicamentos (doxazosina) pueden tener un efecto positivo en el perfil lipídico de la sangre, reduciendo el nivel de lipoproteínas, colesterol y trigliceroles. Además, los alfa-adrenobloqueantes tienen un efecto positivo sobre la tolerancia del organismo a la glucosa, aumentando su sensibilidad a la insulina.

Según las estadísticas, reacciones adversas al tratamiento con alfa-bloqueantes registran en 10-16% de los pacientes de malestar, debilidad, mareo, dolor de cabeza, hipotensión ortostática (5,2%), taquicardia o taquiarritmia. En varios casos (4%), se han notificado casos de eyaculación retrógrada. Al mismo tiempo, 5-8% de los pacientes rechazan un tratamiento adicional con alfa-adrenobloqueantes debido al desarrollo de reacciones adversas. Por lo tanto, se observó mareo en 9.1-11.7% de los pacientes que recibieron terazozima, 19-24% con doxazosina y 6.5% con alfuzosina. La cefalea fue notada por el 12-14% de los pacientes en el momento de tomar terazosin y el 1.6% de alfuzosin. La reducción de la presión arterial se registró en 1.3-3.9% de los pacientes con terapia con terazosina. Así como también en 8 y 0.8% de los pacientes que toman doxazosina y alfuzosina, respectivamente. Las palpitaciones y la taquicardia se produjeron en el 0,9 y el 2,4% de los pacientes durante el tratamiento con terazosina y alfuzosina, respectivamente. Debe tenerse en cuenta que la frecuencia de los efectos indeseables depende de la dosis utilizada y de la duración de su administración. Con un aumento en la duración del tratamiento, el número de pacientes que informan reacciones adversas disminuye, y por lo tanto, para reducir su cantidad, el tratamiento con prazosin. Alfuzosina. La doxazosina y la terazosina deben comenzarse con la dosis inicial mínima, seguida de una transición a una dosis terapéutica. 5-10 - para terazosina prazosin Para ello es de 4-5 mg / día (2 horas) para alfuzosina 5-7,5 mg / día (2 horas) para doxazosina 2-8 mg / día (una vez) mg / día (una vez).

Los datos clínicos de la aplicación de tamsulosina indican una alta, comparable con otros alfa-adrenobloqueantes, la eficacia del fármaco con una cantidad mínima de reacciones adversas. En el tratamiento con tamsulosina, se observan efectos secundarios en el 2,9% de los pacientes. Al mismo tiempo, no se observó ningún efecto del fármaco sobre la dinámica de la presión arterial, y la incidencia de otras reacciones indeseables no difirió significativamente de la de los pacientes en el grupo placebo. Dada la alta eficiencia y el rápido inicio del efecto clínico, el bloqueo alfa-adrenérgico se está considerando actualmente como una terapia farmacológica de primera línea.

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Tratamiento del adenoma de próstata (próstata): inhibidores de la 5-a-reductasa

Los métodos más comunes para tratar el adenoma de próstata incluyen inhibidores de la 5-a-reductasa (finasterida, dutasterida). En la actualidad, la mayor experiencia clínica y experimental está asociada con el uso de finasterida. Finasteride. Relacionado con 4-azasteroide, es un potente inhibidor competitivo de la enzima 5-a-reductasa. Predominantemente tipo II, bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona a nivel de la próstata. El medicamento no se une a los receptores de andrógenos y no tiene los efectos secundarios característicos de los medicamentos hormonales.

Los estudios toxicológicos en humanos han demostrado buena tolerabilidad de finasterida. En voluntarios varones sanos, la droga se usó por primera vez en 1986. Actualmente, hay una experiencia de su uso durante 5 años o más sin reacciones adversas significativas.

Como resultado de la investigación, se determinó la dosis óptima de finasterida: 5 mg / día. En pacientes que recibieron finasterida a una dosis de 5 mg / día. Después de 6 meses, se observa una disminución en el nivel de dihidrotestosterona en un 70-80%. La disminución en el tamaño de la próstata después de 3 meses fue del 18%. Alcanzando el 27% en 6 meses. Qmax después de 6 meses aumentó en 3.7 ml / s. Además, después de 3 meses de ingreso, finasterida notó una disminución en el PSA en aproximadamente 50%. En el futuro, la concentración de PSA permanece baja, lo que se correlaciona con la actividad de las células prostáticas. La reducción del contenido de PSA en el contexto de la terapia con finasteride puede complicar el diagnóstico oportuno del cáncer de próstata. Al evaluar los resultados del estudio de PSA en pacientes que toman Finasteride durante un período prolongado, se debe tener en cuenta que los valores de PSA en este grupo son 2 veces más bajos en comparación con la norma de edad correspondiente.

Los estudios han demostrado que el uso de finasterida conduce a una reducción significativa en el riesgo de retención urinaria aguda en un 57% y una reducción en la probabilidad de tratamiento quirúrgico del adenoma prostático en un 34%. El uso de finasteride reduce el riesgo de cáncer de próstata en un 25%.

Tratamiento combinado de adenoma de próstata (próstata)

En 1992, los primeros informes sobre la viabilidad de utilizar en pacientes con adenoma de próstata bloqueadores alfa en combinación con inhibidores de inhibidores de la 5-a-reductasa para proporcionar una rápida mejoría en la micción seguida de una disminución en el volumen de la próstata. Sin embargo los estudios, a pesar del hecho de que este enfoque se justifica pathogenetically, llevados a cabo hasta la fecha no proporcionan evidencia suficiente para confirmar los beneficios clínicos de la terapia de combinación de bloqueadores alfa (terazosina) y finasterida en comparación con la monoterapia con bloqueadores alfa.

Los diversos y complementarios mecanismos de acción de los inhibidores de la 5-a-reductasa y los alfabloqueantes son una razón lógica poderosa y racional para la terapia de combinación.

Estos estudios a gran escala MTOPS, que investigó la combinación de finasterida y doxazosina, y con el combate, que mide una combinación de dutasterida y tamsulosina, hablar de las importantes ventajas de la terapia combinada frente a la monoterapia con cada uno de los medicamentos para la mejoría de los síntomas, la tasa de flujo urinario, calidad de vida, así como la ralentización de la progresión enfermedad.

Inhibidor moderna de la 5-a-reductasa - dutasterida (Avodart) inhibe la actividad de las isoenzimas de la 5-a tipo I reductasa y II, que son responsables de la conversión de la testosterona en digidrotestoaeron, que es el principal andrógeno responsable del desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata.

Después de 1 y 2 semanas de tomar dutasteride a una dosis de 0.5 mg por día, los valores medios de las concentraciones de dihidrotestosterona en el suero se reducen en un 85 y 90%.

Los datos de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico a gran escala de 4 años demuestran la eficacia y la seguridad de una avtard.

Dutasteride proporciona una disminución constante de los síntomas y ralentiza la progresión de la enfermedad en pacientes con un volumen prostático de más de 30 ml. Qmax y cambio de volumen de la próstata en el primer mes de tratamiento, que es probablemente debido a la inhibición de ambos tipos de 5-a-reductasa a diferencia de la primera preparación de este grupo - finasteride, que bloquea sólo el 5-a-reductasa de tipo II.

El tratamiento prolongado con adenoma de próstata condujo a una mejora continua en la puntuación total de AUA-SI (-6.5 puntos) y Qmax (2.7 ml / s).

Avodart conduce a una reducción significativa en el volumen total de la próstata y la zona de transición de la próstata (en un 27%) en los hombres con hiperplasia prostática benigna en comparación con el placebo.

Los estudios también han demostrado una reducción en el riesgo de retención urinaria aguda en un 57% y la necesidad de intervención quirúrgica en un 48% cuando se trata con Avatart en comparación con placebo.

En la actualidad, se completó el período de 2 años del estudio internacional COMBAT, que por primera vez mostró una ventaja significativa en la mejora de los síntomas cuando se usa terapia de combinación en comparación con la monoterapia con cada fármaco durante los primeros 12 meses de tratamiento.

La aparición de fenómenos indeseables asociados con el fármaco en pacientes que reciben dutasterida es más común al comienzo del tratamiento para el adenoma de próstata y disminuye con el tiempo.

Puede haber impotencia, disminución de la libido, eyaculación alterada, ginecomastia (incluye dolor y agrandamiento de las glándulas mamarias). Muy raramente: reacciones alérgicas.

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