Tratamiento de la disfunción congénita de la corteza suprarrenal

El tratamiento del síndrome adrenogenital congénito consiste en la eliminación de la deficiencia de glucocorticoides y la hiperproducción de corticosteroides, que tienen un efecto anabólico y virilizante.

La terapia con glucocorticoides con síndrome adrenogenital congénito es reemplazable. El rebotar votaciones de la corteza pituitaria-adrenal, y aumento de la secreción de este modo inhibe de ACTH por la glándula pituitaria, que a su vez conduce a la inhibición de la liberación de los andrógenos por la corteza suprarrenal. Como resultado, se reduce la formación de productos intermedios de biosíntesis, 17-hidroxiprogesterona y progesterona y, en consecuencia, la biosíntesis y la secreción de andrógenos. Con el uso prolongado de glucocorticoides (prednisolona, etc.), la virilización del cuerpo disminuye. Como resultado de la eliminación del "freno androgénico" de los órganos diana, la feminización ocurre en mujeres y mujeres, bajo la influencia de sus propias hormonas ováricas, las glándulas mamarias se desarrollan y se restablece el ciclo menstrual. La introducción adicional de hormonas sexuales generalmente no es necesaria. Los niños tienen un verdadero desarrollo sexual, la espermatogénesis aparece, a veces las formaciones tumorales de los testículos desaparecen.

Recomienda comenzar con una gran dosis de dexametasona para una rápida supresión de la actividad adrenocorticotrópica, y hiperfunción de andrógenos de los pacientes tratados de la corteza adrenal utilizados para las pruebas diferenciales de diagnóstico: dar 4 comprimidos (2 mg) de dexametasona cada 6 horas durante 2 días y luego disminuye a 0, 5-1 mg (1-2 tabletas). Luego, los pacientes generalmente se transfieren a prednisolona. Si el diagnóstico de síndrome adrenogenital congénito hay duda de que la prednisolona administrada a 10 mg / día durante 7-10 días y luego de nuevo a determinar urinaria nivel excreción o 17 oksiprogesterona 17-KS en la sangre. Dependiendo de los resultados obtenidos, la dosis de prednisolona aumenta o disminuye. En algunos casos, es necesaria una combinación de diferentes fármacos esteroides. Por ejemplo, en el caso de los síntomas del paciente insuficiencia suprarrenal necesario el uso de glucocorticoides para la acción de aproximación de la hormona cortisol natural. Cuando esto se introduce y dezoksikortikosteronatsetat (Dox), y la comida sabor sal, típicamente 6-10 g por día añadió. El mismo tratamiento se prescribe y con una forma de sal de la enfermedad.

La tabla muestra la vida media, es decir, la vida media de algunos análogos de esteroides sintéticos en relación con su actividad glucocorticoide y mineralocorticoide. Los datos de esta actividad están indicados en relación con el corticosol, cuyo indicador se toma como uno.

Actividad de varios medicamentos glucocorticoides

La droga	Vida media biológica, min	Unión a la proteína,%	Actividad
			Glucocorticoide	Mineral-corticoide
Cortisol Cortisona Prednisolona Prednisona Dexametasona Aldosterona	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

El análisis comparativo de varios medicamentos utilizados por nosotros para el tratamiento del síndrome adrenogenital congénito mostró que los fármacos más adecuados son la dexametasona y la prednisolona. Además, la prednisolona tiene alguna propiedad retardadora de sodio, que es positiva en el tratamiento de pacientes con una insuficiencia mineralocorticoide relativa. En algunos casos, es necesaria una combinación de medicamentos. Por lo tanto, si la prednisolona a una dosis de 15 mg no redujo urinaria 17-KS a los valores normales, es necesario asignar el medicamento suprime más fuertemente la secreción de ACTH, por ejemplo dexametasona 0,25-0,5-1 mg / día, a menudo en combinación con 5 -10 mg de prednisolona. La dosis depende de la situación del paciente, su presión arterial, la excreción de 17-CC y la excreción de 17-ACS y el nivel 17 de la sangre oksiprogesterona.

Dada la dificultad de seleccionar la dosis óptima del medicamento, es aconsejable iniciar el tratamiento en un hospital bajo el control de la excreción de 17-CS en la orina y el nivel de 17-hidroxiprogesterona en la sangre. En el futuro, se continúa de manera ambulatoria bajo la supervisión constante del dispensario.

El tratamiento de pacientes con síndrome adrenogenital congénito debe realizarse de forma continua y de por vida. La dosis promedio de prednisolona suele ser de 5-15 mg / día. Si un paciente desarrolla una enfermedad intercurrente, la dosis de la droga aumenta dependiendo del curso de la enfermedad, por lo general 5-10 mg. Los efectos secundarios de los glucocorticoides son raros, observado sólo en caso de exceder las dosis fisiológicas y pueden manifestar síntomas de un complejo de la enfermedad de Cushing (un aumento en el peso corporal, la aparición de estrías brillantes en el cuerpo, matronizm, hipertensión). El exceso de dosis de glucocorticoides a veces conduce a osteoporosis, disminución de la inmunidad, formación de úlceras gástricas y úlceras duodenales. Para deshacerse de estos fenómenos, debe reducir gradualmente la dosis controlando la excreción de 17-CS con la orina o el nivel de 17-hidroxiprogesterona en la sangre. Para cancelar o interrumpir el tratamiento en cualquier caso, es imposible.

En ocasiones, los pacientes con síndrome adrenogenital congénito reciben un tratamiento incorrecto, administran grandes dosis de glucocorticoides, aplican un tratamiento intermitente y eliminan los glucocorticoides en las enfermedades intercurrentes (en lugar de aumentar las dosis). La negativa de la preparación, incluso por un corto tiempo provoca una recaída de la enfermedad, que se manifiesta por un aumento en la excreción de 17-CS con la orina. Además, rotura a largo plazo en el tratamiento y en pacientes no tratados puede desarrollar adenomatosis o cáncer de la corteza adrenal, la degeneración fine-quística de los ovarios en las niñas y mujeres, la formación de tumor testicular en machos. En algunos casos, la ausencia de tratamiento en los pacientes como resultado de ACTH hiperestimulación prolongada se produce gradualmente el agotamiento de la corteza suprarrenal una manifestación de insuficiencia suprarrenal crónica.

En el tratamiento de la forma hipertensiva de la enfermedad, junto con los glucocorticoides, se usan antihipertensivos. El uso de medicamentos antihipertensivos es ineficaz. Con esta forma, el tratamiento intermitente con glucocorticoides es especialmente peligroso, ya que contribuye a las complicaciones del sistema cardiovascular y los riñones, que a su vez conducen a la hipertensión persistente.

A diferencia de virilnoe forma (sin complicaciones) de la enfermedad, el tratamiento de pacientes con síndrome adrenogenital congénito, forma hipertensiva debe centrarse no sólo en los datos de excreción de 17-KS en la orina, que a veces pueden ser muy alta, incluso a una alta hipertensión. Además de los datos clínicos, la corrección de la terapia adecuada está determinada por los resultados de un estudio fraccional de la excreción de 17-ACS en la orina, especialmente deoxycortisol. A diferencia de otras formas, el resultado del tratamiento de pacientes con hipertensión del síndrome adrenogenital congénito depende del inicio oportuno de la terapia y de la gravedad de la hipertensión hasta su aparición.

Los pacientes que padecen la forma de síndrome adrenogenital congénito sin tratamiento mueren en la primera infancia. Las dosis de los fármacos glucocorticoides se seleccionan de la misma manera que en la forma viril (no complicada) de la enfermedad. El tratamiento debe comenzar con administración parenteral (debido a vómitos y diarrea frecuentes) {introducción de medicamentos con glucocorticoides. Junto con los glucocorticoides, se recetan sustancias mineralocorticoides: se agrega sal de mesa a los alimentos (3-5 g para niños, 6-10 g para adultos).

Durante los primeros meses de tratamiento para ser administrado un 0,5% de solución de aceite dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml por vía intramuscular diariamente dependiendo del paciente durante 10-15 días con una disminución gradual en la dosis diaria (pero no menos de 1 ml) o el aumento de los intervalos entre las inyecciones (después de 1-2 días a 1 ml).

En la actualidad, en lugar de la solución de aceite de Doxa, se usa una preparación de cortina de fructosa (florinef), que tiene principalmente un efecto mineralocorticoide. Una tableta contiene 0.0001 o 0.001 g de la droga. Comience el tratamiento con una píldora por la mañana con un aumento gradual de la dosis de acuerdo con los datos clínicos y bioquímicos. La dosis diaria máxima aproximada del medicamento es de 0.2 mg. El efecto secundario de la cortinef es la retención de líquidos (edema). Con un requerimiento diario de más de 0.05 mg, es necesario reducir la dosis de glucocorticoides (prednisolona) para evitar una sobredosis. La dosis se selecciona para cada paciente individualmente. La desaparición de los fenómenos dispépticos, el aumento del peso corporal, la eliminación de la deshidratación y la normalización del equilibrio electrolítico son indicadores de los efectos positivos de las drogas.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con síndrome adrenogenital congénito se usa para eliminar las manifestaciones virales pronunciadas de los genitales externos en personas con sexo genético y femenino gonadal. Esto está dictado no solo por la necesidad cosmética. La estructura heterosexual de los genitales externos a veces conduce a una formación patológica de la personalidad y puede convertirse en una causa de suicidio. Además, la estructura incorrecta de los genitales externos impide la vida sexual normal.

El tratamiento de fármacos glucocorticoides en la era post-puberal causa un rápido feminización del cuerpo en pacientes con sexo gonadal genética y hembra, el desarrollo de las glándulas mamarias, el útero, la vagina, la aparición de la menstruación. Por lo tanto, la operación de reconstrucción plástica de los órganos genitales externos debe realizarse preferiblemente tan pronto como sea posible desde el inicio del tratamiento (no antes de 1 año). Bajo la influencia de la terapia con glucocorticoides, la entrada a la vagina se amplía considerablemente, la tensión del clítoris disminuye, lo que facilita técnicamente la operación. En la realización de la cirugía reconstructiva de los genitales externos de las niñas y mujeres con síndrome adrenal congénita deben cumplir con el principio de proximidad lo más cerca posible a una configuración normal, vulvar, proporcionando efecto apropiado cosmética y la posibilidad de la actividad sexual, y la ulterior aplicación de la fertilidad. Incluso con la fuerte virilización de los genitales externos (clítoris con la uretra peneana penisoobrazny) para compensar la terapia con glucocorticoides nunca tendrá que plantear la cuestión de la formación de una vagina artificial, que se desarrolla en el curso del tratamiento hasta su tamaño normal.

Tratamiento de pacientes con síndrome adrenogenital congénito en el embarazo

Con el tratamiento adecuado, comenzado incluso en la edad adulta, es posible lograr un desarrollo sexual normal, el inicio del embarazo y el parto. Durante el embarazo es necesario tener en cuenta que se trata de pacientes con insuficiencia glucocorticoide de la corteza suprarrenal. Por lo tanto, para cualquier estado de estrés, necesitan una administración adicional de glucocorticoides. En la mayoría de ellos, la exposición prolongada a andrógenos conduce al subdesarrollo del endometrio y el miometrio. Un ligero aumento en el nivel de andrógenos con una dosis insuficiente de prednisolona interfiere con el curso normal del embarazo y a menudo conduce a su interrupción espontánea.

El trabajo de algunos investigadores descubrió que en pacientes con síndrome adrenogenital congénito en el embarazo, se observa una deficiencia de estriol. Esto también crea un riesgo de aborto espontáneo. Con un alto nivel de andrógenos en el cuerpo de una mujer embarazada debido a una dosis insuficiente de prednisolona, es posible la virilización intrauterina de los genitales externos para un feto femenino. En relación con las características del tratamiento de los pacientes con síndrome adrenal congénita durante el embarazo debe estar bajo un estricto control de la orina 17-KS en la orina o el nivel de 17-oksiprogesterona en la sangre, que debe permanecer dentro de la gama normal. En el último mes de embarazo o con un aborto espontáneo amenazante, se debe colocar al paciente en el hospital de maternidad y, si es necesario, aumentar la dosis de prednisolona o introducir estrógenos y gestagenos adicionales. En caso de un aborto espontáneo amenazante, debido a una insuficiencia isquémico-cervical, a veces hay que colocar costuras en el cuello uterino. La osificación temprana del esqueleto forma una pelvis estrecha, que generalmente requiere el parto por cesárea.

La elección del sexo en pacientes con síndrome adrenogenital congénito

A veces, al nacer, un niño que tiene un sexo genético y gonadal, debido a la masculinización expresada de los genitales externos, instala erróneamente el sexo masculino. Con la virilización puberal pronunciada, se ofrece a las adolescentes con sexo femenino verdadero para cambiar su sexo a masculino. El tratamiento con glucocorticoides conduce rápidamente a la feminización, el desarrollo de las glándulas mamarias, la aparición de la menstruación, hasta la restauración de la función reproductora. Con el síndrome adrenogenital congénito en personas con un sexo femenino gonadal y genético, solo es conveniente elegir un sexo femenino.

El cambio de sexo en el caso de su definición errónea es una pregunta muy difícil. Debe resolverse a la edad más temprana posible del paciente después de un examen completo en un hospital especializado, un patólogo de sexo, un psiquiatra, un urólogo y un ginecólogo. Además de los factores endocrino-somáticos, el médico debe tener en cuenta la edad del paciente, la fortaleza de su entorno psicosocial y psicosexual, el tipo de su sistema nervioso. La preparación psicológica persistente y útil es necesaria cuando se cambia de sexo. La preparación preliminar y la adaptación posterior a veces toman 2-3 años. Los pacientes mantienen erróneamente asignados varón, condenado a la esterilidad, a menudo absoluta imposibilidad de vida debido a una malformación "pene", el uso constante de los andrógenos en el fondo de la terapia con glucocorticoides. En algunos casos, es necesario recurrir a la extirpación de los órganos genitales internos (útero con apéndices), que a menudo conduce al desarrollo del síndrome severo después del accidente cerebrovascular. La preservación del sexo masculino en pacientes con sexo femenino gonadal y genético puede considerarse un error médico o una consecuencia de una preparación psicológica insuficientemente seria del paciente.

El pronóstico de vida y trabajo con el tratamiento oportuno es favorable. Con un tratamiento irregular, especialmente con formas hipertensadas y salinas de síndrome adrenogenital congénito, los pacientes pueden experimentar complicaciones (p. Ej., Hipertensión persistente) que conducen a la discapacidad.

Examen clínico de pacientes con síndrome adrenogenital congénito

Para mantener el efecto curativo obtenido con todas las formas de síndrome adrenogenital congénito, se requiere un uso de glucocorticoides de por vida, que requiere un seguimiento regular de los pacientes con un endocrinólogo. Al menos 2 veces al año los examina y organiza exámenes por un ginecólogo y un urólogo. El estudio de la excreción de 17-CS con la orina o el nivel de 17-hidroxiprogesterona en la sangre también se debe realizar al menos 2 veces al año.

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