Prevención de la tuberculosis (vacunación con BCG)

La tuberculosis es un problema social y médico, por lo tanto, para la prevención de la tuberculosis, se lleva a cabo un conjunto de medidas sociales y médicas.

Las actividades sociales eliminan (o minimizan) los factores de riesgo social que contribuyen a la propagación de la infección.

Medidas preventivas médicas diseñadas para reducir el riesgo de infección en personas sanas y limitar la propagación de la infección por tuberculosis (la lucha contra la epidemia, la detección y el tratamiento oportuno), así como para prevenir la enfermedad de la tuberculosis (vacunación, quimioprofilaxis). Asumen un impacto en todos los eslabones del proceso epidémico: la fuente de Mycobacterium tuberculosis, las condiciones de transmisión y transmisión de la infección, la susceptibilidad de la persona a los agentes patógenos.

Tal enfoque permite coordinar varias medidas preventivas y asignar la prevención social, sanitaria y específica de la tuberculosis.

La profilaxis específica de la tuberculosis tiene como objetivo aumentar la resistencia del cuerpo al agente causante de la tuberculosis y se dirige a un individuo en particular que está sufriendo un ataque de micobacterias. La inmunización - vacunación puede aumentar la estabilidad de una persona sana frente a la infección por tuberculosis. Otra forma de aumentar la inmunidad del organismo frente a la acción de patógenos implica el uso de medicamentos de quimioterapia que tienen un efecto nocivo sobre las micobacterias.

Para reducir la gravedad del problema de la tuberculosis, las autoridades sanitarias internacionales identificaron la identificación de pacientes y la inmunización contra la tuberculosis como los principales componentes del programa de control de la tuberculosis. La vacuna BCG ha ganado reconocimiento en muchos países. Es obligatorio en 64 países, recomendado oficialmente en 118 países. Esta vacunación es realizada por aproximadamente 2 mil millones de personas de todas las edades y sigue siendo la principal forma de prevención de la tuberculosis en la mayoría de los países, previniendo el desarrollo de formas graves de la enfermedad asociadas con la diseminación hematógena de las micobacterias.

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Prevención de la tuberculosis: vacunación con BCG

La vacunación masiva contra la tuberculosis en recién nacidos se lleva a cabo con dos medicamentos: una vacuna contra la tuberculosis (BCG) y una vacuna contra la tuberculosis para evitar la inmunización primaria (BCG-M). Las preparaciones de vacunas BCG y BCG-M son micobacterias vivas de la cepa de vacuna BCG-1 liofilizada en una solución al 1,5% de glutamato de sodio. La vacuna BCG-M es una preparación con un contenido en peso reducido de micobacterias BCG en la dosis de vacuna, principalmente debido a las células muertas.

La cepa de micobacterias vivas BCG-1, que se multiplica en el cuerpo de los vacunados, contribuye al desarrollo de la inmunidad específica a largo plazo contra la tuberculosis. Inmunidad inducida por la vacuna

BCG se forma aproximadamente 6 semanas después de la inmunización. El mecanismo de protección después de la vacunación contra la tuberculosis es suprimir la propagación hematógena de las bacterias desde el sitio de la infección primaria, lo que reduce el riesgo de desarrollo de la enfermedad y la reactivación del proceso. El BCG-1 Rusia doméstico BCG-1 Rusia ocupa una posición promedio para la virulencia residual entre otras sub-cepas con alta inmunogenicidad. Esto significa que, con altas propiedades de protección, la vacuna, preparada a partir de sustratos domésticos, tiene baja reactogenicidad. No causa más del 0,06% de la linfadenitis posvacunal.

Las tesis básicas sobre las cuales se controlan las preparaciones de la vacuna BCG y BCG-M

• Inofensividad específica. Cepa rusa avirulenta BCG-1. Así como otros subsistemas, tiene una virulencia residual estable suficiente para asegurar la reproducción de las micobacterias BCG en el organismo injertado. Sin embargo, la prueba de la droga en esta prueba proporciona un control constante sobre la ausencia de una tendencia a aumentar la virulencia de la cepa y para evitar la producción accidental de la cepa virulenta de micobacterias.
• Ausencia de microflora extraña. La tecnología de producción de la vacuna BCG no prevé el uso de un conservante, por lo que la posibilidad de contaminación del preparado debe controlarse con especial cuidado.
• El contenido total de bacterias. Esta prueba es un indicador importante del estándar del medicamento. Una cantidad inadecuada de bacterias puede conducir a una baja intensidad de inmunidad antituberculosa y excesiva a complicaciones indeseables posteriores a la vacunación.
• El número de bacterias viables en la preparación (actividad específica de la vacuna). La reducción del número de individuos viables en la preparación resulta en una interrupción en la proporción del número de bacterias vivas y muertas, lo que conduce a un efecto protector inadecuado de la vacuna. Un aumento en el número de células viables puede causar un aumento en la incidencia de complicaciones en la administración de la vacuna.
• Dispersión. La vacuna BCG después de la disolución tiene la apariencia de una suspensión dispersada groseramente. Sin embargo, el contenido de una gran cantidad de conglomerados bacterianos puede causar una reacción local excesiva y linfadenitis en los vacunados. Por lo tanto, el índice de dispersión debe ser al menos 1.5.
• Estabilidad térmica La vacuna BCG es bastante termoestable. Cuando se almacenan en un termostato durante 28 días, se conservan no menos del 30% de BCG viable. Esta prueba confirma que, siempre que el producto se almacene adecuadamente, la vacuna mantendrá su viabilidad original durante toda la vida útil indicada en la etiqueta.
• Solubilidad Cuando el solvente se agrega a la ampolla por 1 minuto, la vacuna debe disolverse.
• Presencia de vacío La vacuna está en una ampolla al vacío. De acuerdo con las instrucciones para el uso del medicamento, el personal que realiza la vacunación debe verificar la integridad de la ampolla y el estado de la tableta, y también poder abrir la ampolla correctamente.

La Autoridad Nacional de Control - Institución Estatal de Ciencia Federal El Instituto Estatal de Investigación Científica para la Estandarización y Control de Medicamentos Biomédicos nombrado después. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - monitorea cada serie de vacunas para pruebas individuales, y selectivamente alrededor del 10% de las series para todas las pruebas. Todo lo anterior está destinado a garantizar la alta calidad de las vacunas domésticas BCG y BCG-M.

Liberación de forma: en ampollas selladas al vacío, que contienen 0.5 o 1.0 mg de preparación de BCG (10 o 20 dosis, respectivamente) y 0.5 mg de preparación de BCG-M (20 dosis) completa con un solvente (solución de sodio al 0.9%) cloruro) 1,0 o 2,0 ml en la ampolla para la vacuna BCG, respectivamente, y 2,0 ml en la ampolla para la vacuna BCG-M. Una caja contiene 5 ampollas de vacuna BCG o BCG-M y 5 ampollas de disolvente (5 juegos). El medicamento debe almacenarse a una temperatura no superior a 8 ^o C. La vida útil de la vacuna BCG es de 2 años y BCG-M es de 1 año.

La dosis de vacuna de BCG contiene 0.05 mg del medicamento (500 000-1500 000 bacterias viables) en 0,1 ml del disolvente. La dosis de la vacuna BCG-M contiene 0.025 mg del medicamento (500,000-750,000 bacterias viables).

Vacunación BCG: indicaciones

La vacunación primaria se realiza en niños recién nacidos sanos y nacidos a término en el día 3ro a 7mo de vida.

Los niños de 7 y 14 años están sujetos a revacunación. Tener una reacción negativa a la prueba de Mantoux con 2 TE.

La primera revacunación de niños vacunados al nacer se realiza a la edad de 7 años (estudiantes de 1er grado).

La segunda revacunación de niños se realiza a la edad de 14 años (estudiantes de noveno grado y adolescentes de instituciones de educación secundaria secundaria en el primer año de capacitación).

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Indicaciones para el uso de vacunas BCG-M:

• en el hospital de maternidad el día antes del alta domiciliaria - recién nacidos prematuros con un peso corporal de 2000-2500 g al restaurar el peso corporal original;
• en los departamentos de lactantes prematuros antes del alta hospitalaria: niños con un peso corporal de 2300 gy más;
• en policlínicos infantiles: niños que no fueron vacunados en el hospital de maternidad por contraindicaciones médicas y están sujetos a vacunación en relación con la eliminación de contraindicaciones;
• en los territorios con situación epidemiológica satisfactoria de tuberculosis - todos los recién nacidos; en los territorios con una incidencia de TB de hasta 80 por cada 100 mil habitantes por decisión de las autoridades sanitarias locales: todos los recién nacidos.

Vacunación BCG: contraindicaciones

Contraindicaciones para la vacunación de BCG y BCG-M en neonatos:

• prematuridad menos de 2500 g para BCG y menos de 2000 g para BCG-M;
• enfermedades agudas
  • infección intrauterina;
  • enfermedades purulentas-sépticas;
  • enfermedad hemolítica del recién nacido con severidad moderada a severa;
  • lesiones severas del sistema nervioso con síntomas neurológicos severos;
  • lesiones cutáneas generalizadas;
• inmunodeficiencia primaria;
• neoplasmas malignos;
• infección generalizada por BCG, que se encuentra en otros niños de la familia;
• Infección por VIH:
  • un niño con manifestaciones clínicas de enfermedades secundarias;
  • la madre del recién nacido, si no recibió terapia antirretroviral durante el embarazo.

Los niños vacunados en el hospital de maternidad se tratan sin vacunar a BCG-M después de 1-6 meses después de la recuperación. Con el nombramiento de inmunosupresores y radioterapia, la vacuna se administra 12 meses después del final del tratamiento.

Hay una serie de contraindicaciones y limitaciones para la revacunación de niños y adolescentes.

Las personas liberadas temporalmente de las vacunas deben controlarse y vacunarse después de la recuperación completa o la retirada de las contraindicaciones. En cada caso individual no incluido en esta lista, la inmunización contra la tuberculosis se lleva a cabo con el permiso del médico especialista correspondiente.

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El método de vacunación con BCG

La vacunación contra la tuberculosis se lleva a cabo por personal médico especialmente capacitado de la maternidad, el departamento de enfermería de bebés prematuros, un policlínico infantil o un punto de feldsher-partera.

La vacunación de los recién nacidos se lleva a cabo por la mañana en una habitación especialmente asignada después de que un pediatra examina a los niños. La inoculación en el hogar está prohibida. En la selección de las clínicas que ser antes de la vacunación de los niños llevados a cabo por un médico (paramédico) con las vacunas día de termometría obligatoria, contraindicaciones médicas dadas y el historial de datos, con el estudio clínico obligatorio de la sangre y la orina. Para evitar la contaminación, es inaceptable combinar en un día una vacuna contra la tuberculosis con otras manipulaciones parenterales, incluida la toma de muestras de sangre. Si no se cumplen los requisitos para la vacunación, aumenta el riesgo de complicaciones posteriores a la vacunación. Los niños que no fueron vacunados en los primeros días de vida son vacunados dentro de los primeros dos meses en un policlínico infantil o en otra institución preventiva sin diagnóstico preliminar de tuberculosis. Los niños mayores de 2 meses antes de la inmunización necesitan un ajuste preliminar de Mantoux con 2 TE. Vacunar a los niños con una reacción negativa a la tuberculina (con ausencia total de infiltración, hiperemia o con una respuesta de palo de hasta 1 mm). El intervalo entre la prueba de Mantoux y la inmunización debe ser de al menos 3 días (el día de tener en cuenta la reacción a la prueba de Mantoux) y no más de 2 semanas. Se pueden realizar otras vacunaciones profilácticas a intervalos de al menos 1 mes antes o después de la vacunación contra la tuberculosis.

La vacuna BCG se administra por vía intradérmica a una dosis de 0,05 mg en 0,1 ml del disolvente, la vacuna BCG-M a una dosis de 0,025 mg en 0,1 ml del disolvente. Las ampollas con la vacuna se examinan cuidadosamente antes de abrirlas.

La preparación no está sujeta a la aplicación en los siguientes casos:

• si no hay etiqueta o relleno incorrecto en la ampolla;
• con caducidad expirada;
• en presencia de grietas e incisiones en la ampolla;
• cuando cambian las propiedades físicas (arrugas de la tableta, decoloración, etc.);
• en presencia de inclusiones extrañas o escamas no diluidas en la preparación diluida.

La vacuna seca se diluye inmediatamente antes de su uso con una solución estéril al 0,9% de cloruro de sodio, aplicada a la vacuna. El solvente debe ser transparente, incoloro y libre de impurezas extrañas. Dado que la vacuna en la ampolla está bajo vacío, primero, limpiando el cuello con alcohol y la cabeza de la ampolla, corte el vidrio y rompa cuidadosamente el lugar de sellado con la ayuda de pinzas. Solo después de esto, puede clavar y romper el cuello de la ampolla, envolviendo el extremo cortado en una servilleta de gasa estéril.

En la ampolla con la vacuna se transfiere con una jeringa estéril con una aguja larga la cantidad necesaria de solución de cloruro de sodio al 0,9%. La vacuna debe disolverse por completo dentro de 1 minuto después de dos o tres batidos. Es inadmisible precipitar la precipitación o la formación de escamas que no se rompen al agitar. La vacuna diluida debe protegerse de la luz del sol y de la luz del día (un cilindro de papel negro) y debe consumirse inmediatamente después de la reproducción. Para la inmunización, se usa una jeringa estéril desechable de 1,0 ml con pistones ajustados y agujas delgadas (n. ° 0415) con un corte corto para cada niño. Antes de cada serie, la vacuna debe mezclarse bien con una jeringa 2-3 veces.

Por un injerto ganancia jeringa estéril de 0,2 ml (2 dosis) divorciado vacuna, entonces descargado a través de una aguja en una bola de algodón con 0,1 ml de vacuna para desplazar el aire y llevar el émbolo de la jeringa en la calibración deseada - 0,1 ml. Es inaceptable para producir la vacuna en el aire o tapa protectora de la aguja, ya que conduce a la contaminación del medio ambiente y el personal médico en vivo las manos micobacterias.

La vacuna se administra estrictamente por vía intradérmica en el borde del tercio superior y medio de la superficie externa del hombro izquierdo después del tratamiento preliminar de la piel con una solución al 70% de alcohol etílico. La aguja se inyecta hacia arriba en la capa superficial de la piel. En primer lugar, se administra una cantidad insignificante de la vacuna para garantizar que la aguja haya ingresado exactamente por vía intracutánea, y luego la dosis completa del medicamento (0,1 ml en total). La introducción de la droga debajo de la piel es inaceptable, ya que forma un absceso frío. Con la técnica correcta de administración, se forma una pápula de color blanquecino de al menos 7-8 mm. Desapareciendo generalmente en 15-20 minutos. Está prohibido aplicar un vendaje y tratamiento con yodo y otras soluciones desinfectantes del sitio de la vacuna.

En la sala de vacunación, la vacuna se diluye y se almacena en el refrigerador (bajo llave). Personas no relacionado con la inmunización con BCG y BCG-M, no están permitidos en la sala de vacunación. Después de cada inyección, una jeringa con una aguja e hisopos de algodón se empapan en una solución desinfectante (solución de cloramina al 5%) y luego se destruyen centralmente.

Excepcionalmente vacuna divorciada se puede utilizar bajo estricta esterilidad y protección de la acción de la luz solar y la luz fluorescente durante 2 horas. Vacuna no utilizada destruido por ebullición o por inmersión en una solución desinfectante (solución al 5% de blanqueador de cloro).

Vacunación con BCG: respuesta a la administración de la vacuna

En el sitio de administración intradérmica de la vacuna BCG y BCG-M, se desarrolla una reacción específica en forma de un infiltrado con un diámetro de 5-10 mm con un pequeño nudo en el centro y con un tipo de costra como pequeño. En algunos casos, la aparición de pústulas. Algunas veces en el centro del infiltrado hay una pequeña necrosis con una ligera secreción serosa.

En los recién nacidos aparece una reacción de vacunación normal después de 4-6 semanas. En la vacunación local revacunada la reacción se desarrolla después de 1-2 semanas. El sitio de reacción debe estar protegido de la irritación mecánica, especialmente durante los procedimientos con agua. No aplique vendas ni manipule el sitio de reacción, sobre lo cual se debe advertir a los padres. La reacción se invierte en 2-3 meses a veces y durante períodos más largos. El 90-95% de los injertos inoculados en el sitio del injerto están formados por una tijera superficial con un diámetro de hasta 10 mm. Observación de los niños vacunados lleva a los médicos y enfermeras de salud general que después de 1, 3 y 12 meses después de la inmunización debe comprobar la reacción de injerto y para registrar el tamaño y la naturaleza de los cambios locales (pápula, pústula para formar una costra, con desmontable o sin dobladillo pigmentación, etc.).

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Vacunación BCG: las perspectivas para el desarrollo de nuevas vacunas contra la tuberculosis

La clásica vacuna antituberculosa BCG, utilizada en muchos países hasta la actualidad, es una cepa viva atenuada de M. bovis. Con la introducción de BCG, el sistema inmune encuentra un conjunto extremadamente complejo de antígenos, que determina tanto sus ventajas como sus desventajas. Por un lado, las vacunas de células completas a menudo son inmunogénicas y contienen sus propias moléculas inmunoestimulantes incorporadas en la membrana. Además, una gran cantidad de epítopos presentados asegura la efectividad del fármaco cuando se vacuna una población genéticamente heterogénea. Por otro lado, numerosos antígenos de tales vacunas compiten por presentar células, y los antígenos inmunodominantes no siempre inducen la máxima protección o su expresión transitoria. Además de esto, siempre existe la posibilidad de una mezcla compleja de elementos o moléculas inmunosupresoras.

El espectro opuesto de problemas surge cuando se usan vacunas de subunidades. Por un lado, la cantidad de antígenos en la vacuna puede reducirse a un conjunto limitado de moléculas importantes para la inducción de inmunidad protectora y expresadas constantemente por el patógeno. Por otro lado, la simplicidad de la estructura de subunidades de la proteína a menudo conduce a disminuir su inmunogenicidad, necesitando uso en vacunas inmunoestimulantes o adyuvantes potentes, lo que aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos de la vacunación. Un número limitado de epítopos potenciales de células T dicta la necesidad de una verificación exhaustiva de los componentes de la vacuna sobre la capacidad de inducir una respuesta en una población heterogénea.

En cierto sentido, las llamadas vacunas de ADN, en las que la secuencia de polinucleótidos que lo codifica en lugar de un antígeno microbiano, es una alternativa a las vacunas de subunidad. Las ventajas de este tipo de vacuna incluyen su seguridad comparativa, simplicidad y bajo costo de fabricación e introducción (la llamada "pistola genética" le permite prescindir de una jeringa para la vacunación), así como la estabilidad en el cuerpo. Las desventajas son, en parte, comunes con las vacunas de subunidades, una inmunogenicidad débil y un número limitado de determinantes antigénicos.

Entre las principales direcciones de la búsqueda de nuevas vacunas de células completas, las siguientes son las más desarrolladas.

1. Vacunas BCG modificadas Entre la variedad de suposiciones que explican la incapacidad de la vacuna BCG para proteger a la población adulta de la tuberculosis, se pueden distinguir tres basadas en datos inmunológicos:
   • en BCG, no hay antígenos "protectores" importantes; De hecho, en el genoma de M. bovis virulento y en aislados clínicos de M. tuberculosis, se han identificado al menos dos grupos de genes (RD1, RD2), ausentes de BCG;
   • en BCG, existen antígenos "supresores" que interfieren con el desarrollo del mecenazgo; entonces. En el modelo de tuberculosis personal murino CTRI en estrecha cooperación con el grupo del profesor D. Young de Royal Universidad Médica (Londres), se demostró que la introducción de la común para M. Tuberculosis y el gen de BCG de la proteína con una masa molecular de 19 kDa, que está ausente en rápido crecimiento cepas micobacterianas en M. Vaccae o M. Smegmatis conducen a un debilitamiento de la eficacia de la vacuna de estas micobacterias;
   • BCG no puede estimular la combinación "correcta" de subpoblaciones de linfocitos T necesaria para crear protección (tanto células T CD4 ⁺ como CD8 ⁺ ). Estimulan principalmente las células T CD4 ⁺.
2. Cepas vivas atenuadas de M. Tuberculosis. La ideología de este enfoque se basa en la suposición de que. Que la composición antigénica de la cepa de la vacuna debería estar lo más cerca posible de la composición del patógeno. Por lo tanto, la cepa mutante M. Tuberculosis H37Rv (mc23026), que carece del gen lysA y. En consecuencia, incapaz de crecer en ausencia de una fuente exógena de lisina, en un modelo sobre ratones no microbianos, C57BL / 6 crea un nivel de protección comparable al de BCG.
3. Las vacunas vivas son de origen no microbacteriano. El potencial de vectores como Vaccinia, aroA, mutantes Salmonella y muchos otros están siendo investigados activamente .
4. La forma natural es la micobacteria atenuada. Estudian la posibilidad de utilizar varios medios micobacterianos atenuados naturalmente, como M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, como vacunas terapéuticas o profilácticas.

Por consiguiente, en el párrafo 1, se está desarrollando una estrategia para el desarrollo de nuevas vacunas basadas en BCG. Primero, intenta complementar el genoma de BCG con genes de M. Tuberculosis de los sitios RD1 o RD2. Sin embargo, es necesario tener en cuenta la posibilidad de restablecer la virulencia de la cepa de la vacuna. En segundo lugar, es posible eliminar secuencias "supresivas" del genoma de BCG. Creando las llamadas cepas knockout para este gen. En tercer lugar, el desarrollo de las formas de superar los antígenos de distribución "duros" entregados BCG en cierta estructura celular mediante la creación de una vacuna recombinante que expresa proteínas genes - citolisina. Una idea interesante en este sentido fue realizada por K. Demangel et al. (1998) utilizando células dendríticas cargadas con BCG para inmunizar ratones contra la tuberculosis.

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Vacunas de subunidades contra la tuberculosis

Actualmente, los más prometedores en términos de diseño de nuevas vacunas de subunidades contra la tuberculosis es el uso de micobacterias proteínas secretadas (con adyuvantes), que está bien comunicado con la mayor eficiencia de las vacunas vivas en comparación con los muertos. En tales trabajos, se obtuvieron resultados alentadores. Por lo tanto, mediante el cribado de los epítopos inmunodominantes de proteínas micobacterianas usando células T de donantes sanos PPD-positivos, se han identificado varios antígenos protectores. La combinación de estos epítopos en la poliproteína hizo posible crear una vacuna muy prometedora, que ahora ha llegado a la etapa de prueba en primates.

Vacunas de ADN contra la tuberculosis

Para la vacunación genética o polinucleotídica, se usa un ADN circular de doble cadena de un plásmido bacteriano en el que la expresión del gen deseado (embebido) está bajo el control de un fuerte promotor viral. Se obtuvieron resultados prometedores en el estudio de vacunas de ADN basadas en el complejo Arg85 (tres proteínas micobacterianas con un peso molecular de 30-32 kDa). Se intenta mejorar la inmunogenicidad de las vacunas de ADN combinando en una molécula secuencias antigénicas y genes que modulan la respuesta inmune.

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Vacunas sintéticas conjugadas contra la tuberculosis

Las vacunas de este tipo se basan en el uso de inmunógenos sintéticos (que mejoran la respuesta inmune) y antígenos proteogénicos de los patógenos (incluidas las micobacterias). Tales intentos (relativamente exitosos) ya se han realizado.

Resumiendo lo anterior, cabe señalar que la búsqueda de una nueva vacuna contra la tuberculosis ha llevado a la desesperación a más de una generación de investigadores entusiastas. Sin embargo, la importancia del problema para la salud, así como la aparición de nuevas herramientas genéticas no permiten posponer su decisión en el cuadro largo.

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