La punción del pericardio, la pericardiocentesis: los métodos de la realización, las complicaciones

La cardiocirugía es un área de la medicina que le permite regular el trabajo del corazón a través de la cirugía. En su arsenal, hay muchas operaciones diferentes en el corazón. Algunos de ellos se consideran bastante traumáticos y se realizan con fines terapéuticos en indicadores agudos. Pero también existen tipos de operaciones cardíacas como la punción del pericardio, que no requieren la apertura del esternón y la penetración en la cavidad del corazón. Esta mini operación bastante informativa puede llevarse a cabo tanto con fines médicos como de diagnóstico. Y, a pesar de la aparente simplicidad de la ejecución, incluso puede salvar la vida de una persona.

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Indicaciones

La punción del pericardio (pericardiocentesis) es una operación cuya esencia es eliminar el exudado del saco pericárdico. Debe entenderse que algo de líquido está constantemente en la cavidad pericárdica, pero este es un fenómeno fisiológicamente condicionado que no tiene un efecto negativo en el corazón. Los problemas surgen si el líquido se recluta más de lo habitual.

La operación de bombeo del líquido del saco pericárdico se realiza solo si los estudios de diagnóstico preliminares confirman la presencia de derrame en él. La presencia de una gran cantidad de exudado se puede observar en el proceso inflamatorio en el pericardio (pericarditis), que a su vez puede ser exudativo o purulento si se une una infección bacteriana. Con un tipo de patología como el hemopericardio, hay una cantidad significativa de células sanguíneas en el exudado y el líquido bombeado tiene un color rojo.

Pero la pericarditis tampoco surge por sí misma. Un derrame en la cavidad pericárdica puede provocar patologías cardíacas, por ejemplo, infarto de miocardio y enfermedades no asociadas con el sistema cardiovascular. Tales enfermedades incluyen: insuficiencia renal, artritis reumatoide, tuberculosis, colagenosis, uremia. Una situación similar que los médicos a veces observan en patologías autoinmunes y oncológicas. Además, la presencia de exudado purulento en el pericardio se puede asociar con la presencia en el cuerpo del paciente de una infección bacteriana.

Algunos lectores pueden tener una pregunta justa, ¿por qué bombear el líquido fuera del pericardio, si su presencia allí se considera un fenómeno fisiológicamente condicionado? Una pequeña cantidad de líquido no puede interferir con el trabajo del corazón, pero si su volumen aumenta rápidamente, creando presión sobre el órgano vital, se vuelve más difícil para él hacer frente a sus funciones, desarrollando un taponamiento cardíaco.

El taponamiento cardíaco se refiere al estado de shock cardiogénico que ocurre si la presión en la cavidad pericárdica se vuelve más alta que la presión sanguínea en la aurícula derecha, y durante la diástole y en el ventrículo. El corazón se aprieta y se vuelve incapaz de proporcionar una descarga adecuada de sangre. Esto conduce a una marcada violación de la circulación sanguínea.

Si el derrame en el pericardio se forma lentamente, entonces gradualmente se acumula una gran cantidad de exudado en el pericardio, lo que nuevamente puede provocar un taponamiento cardíaco. En este caso, la compresión excesiva del corazón con un gran volumen de líquido puede provocar una disminución crítica del flujo sanguíneo, lo que requiere una intervención inmediata para salvar la vida del paciente.

En todos los casos descritos anteriormente, la punción pericárdica se realiza para prevenir (planear) o tratar (de emergencia) los taponamientos cardíacos. Pero este procedimiento tiene un alto valor diagnóstico, por lo que se puede designar para identificar la naturaleza del exudado en caso de sospecha de pericarditis, que, como ya sabemos, puede tener varias formas.

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Preparación

No importa lo fácil que parezca el procedimiento de extraer líquido de la cavidad pericárdica, se puede llevar a cabo solo después de un examen de diagnóstico serio del corazón, que incluye:

• Examen físico de un cardiólogo (examen de anamnesis y quejas del paciente, escuchando tonos y ruidos en el corazón, tocando sus límites, midiendo la presión sanguínea y el pulso).
• La entrega de un análisis de sangre, que le permite identificar el proceso inflamatorio en el cuerpo y determinar los indicadores de la coagulabilidad de la sangre.
• La realización de la electrocardiografía. Cuando perturbado derrame pericárdico se verá en el electrocardiograma ciertos cambios: los síntomas de taquicardia sinusal, los cambios en la altura del diente R, que indica el desplazamiento del corazón dentro del pericardio, una tensión baja debido a la reducción de la corriente eléctrica después de pasar a través del líquido acumulado en el pericardio, o pleura.
• Además, se puede medir la presión venosa central, que aumenta con la pericarditis con un gran derrame.
• Asignación de radiografía de tórax. En la película de rayos X, la silueta ampliada del corazón, que tiene formas redondeadas y una vena cava caudal agrandada, será claramente visible.
• Ecocardiografía Se realiza en la víspera de la operación y ayuda a aclarar la causa del derrame alterado, por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna o una ruptura de la pared auricular izquierda.

Sólo después de un diagnóstico confirmado de pericarditis o la acumulación de revelado de líquido en la cavidad pericárdica, es nombrado una emergencia o cirugía electiva en la valla de líquido del pericardio con el fin de facilitar el estudio o el corazón. Los resultados de los estudios instrumentales permiten al médico trazar los puntos esperados de la punción pericárdica y determinar los métodos reales de realizar la operación.

Durante el examen físico y de la comunicación con un médico es necesario para decirle sobre todos los medicamentos, especialmente aquellos que son capaces de reducir la coagulación de la sangre (aspirina y otros anticoagulantes, algunos fármacos antiinflamatorios). Por lo general, dentro de una semana antes de la operación, los médicos tienen prohibido tomar tales medicamentos.

A la diabetes debe consultar obligatoriamente en caso de la recepción de los medios medicamentosos azucarados, antes de la punción del pericardio.

Esto es sobre medicamentos, ahora hablemos de nutrición. La operación debe realizarse con el estómago vacío, por lo tanto, el uso de alimentos e incluso agua deberá limitarse por adelantado, lo que el médico advertirá en la etapa de preparación para la cirugía.

Incluso antes del comienzo de la operación, el personal médico debe preparar todos los medicamentos necesarios utilizados durante este procedimiento:

• antisépticos para el tratamiento de la piel en el área de la punción (yodo, clorhexidina, alcohol),
• antibióticos para la inserción en la cavidad pericárdica después de la eliminación del exudado purulento (con pericarditis purulenta),
• anestésicos para anestesia por inyección local (generalmente, lidocaína 1-2% o novocaína 0.5%),
• sedantes para administración intravenosa (fentanilo, midazolam, etc.).

La perforación del pericardio se lleva a cabo en una sala especialmente equipada (sala de operaciones, sala de manipulación), que debe estar equipada con todas las herramientas y materiales necesarios:

• Especialmente preparado mesa en la que uno puede encontrar todos los fármacos necesarios, escalpelo, hilo quirúrgico, jeringas con agujas para la introducción de la anestesia y pericardiocentesis (jeringa de 20 cc con una aguja en el 10-15 cm de longitud aproximadamente 1,5 mm y diámetro).
• Suministros estériles limpios: toallas, servilletas, bastoncillos de gasa, guantes, albornoces.
• Expander, tubo clips estériles para una descarga de fluido (con un gran volumen de líquido si aparece de forma natural), la bolsa de drenaje con adaptadores, un catéter grande, una guía hecha en la forma de la letra «J».
• Equipo especial para controlar la condición del paciente (electrocardiomonitor).

En la oficina, todo debe estar preparado para la reanimación de emergencia, pero la operación se realiza en el corazón y las complicaciones siempre son posibles.

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Técnica de pinchazo del pericardio

Una vez completada la parte preparatoria del procedimiento, diríjase directamente a la operación. El paciente se encuentra en la mesa de operaciones recostada en la parte posterior, es decir La parte superior de su cuerpo se eleva en relación con el plano por 30-35 grados. Esto es necesario para garantizar que el fluido acumulado durante la manipulación se encuentre en la parte inferior de la cavidad del saco pericárdico. La punción del pericardio se puede llevar a cabo y en una posición sentada, pero es menos conveniente.

Si el paciente está visiblemente nervioso, se le administran sedantes, generalmente a través de un catéter venoso. El hecho es que la operación se realiza bajo anestesia local, y la persona está consciente todo este tiempo, lo que significa que puede ver lo que está sucediendo con él y reaccionar inadecuadamente.

Además, la piel se desinfecta en el área de la punción (la parte inferior del tórax y las costillas en el lado izquierdo) con un antiséptico. El resto del cuerpo está cubierto con ropa limpia. El lugar de introducción de la aguja (piel y capa subcutánea) se corta con un anestésico.

La operación puede llevarse a cabo de varias maneras. Se diferencian en el lugar de inserción de la aguja y su movimiento hasta llegar a la pared pericárdica. Por ejemplo, de acuerdo con el método Pirogov-Karavaev, la aguja se inserta en la región de los 4 espacios intercostales en el lado izquierdo. Los puntos de punción del pericardio se encuentran a 2 cm lateralmente del esternón.

Por el método de Delorme - Mignon punción debe estar situado en el borde izquierdo del esternón entre el nervio 5 y 6, y el punto de punción pericárdica por el método Shaposhnikova cerca del borde derecho del esternón entre 3 y 4 borde.

Los más comunes debido a su baja traumaticidad son los métodos de Larry y Marfan. Al usarlos, el riesgo de daño a la pleura, el corazón, los pulmones o el estómago es mínimo.

La punción del pericardio según Laruey  implica la punción de la piel cerca del proceso xifoideo en el lado izquierdo en el lugar donde se unen los cartílagos de la VII costilla (la parte inferior del proceso xifoideo). En primer lugar, la aguja de punción se inserta perpendicular a la superficie del cuerpo en 1,5-2 cm, luego cambia bruscamente de dirección y va paralela al plano en el que se encuentra el paciente. Después de 2-4 cm descansa contra la pared pericárdica, la punción se lleva a cabo con un esfuerzo notable.

Además, hay una sensación de movimiento de la aguja en el vacío (la resistencia está prácticamente ausente). Esto significa que penetró en la cavidad pericárdica. Al tirar del émbolo de la jeringa sobre usted mismo, puede ver el líquido que ingresa en él. Para una muestra de diagnóstico de exudado o bombeo de una pequeña cantidad de líquido, una jeringa de 10-20 cc es suficiente.

La punción debe hacerse muy lentamente. El movimiento de la aguja dentro del cuerpo se acompaña de la inyección de un anestésico cada 1-2 mm. Cuando la aguja de la jeringa alcanza la cavidad pericárdica, se inyecta una pequeña dosis de anestésico adicionalmente y luego se procede a la aspiración (extracción del exudado).

El movimiento de la aguja se monitorea en el monitor por medio de un electrodo especial unido a él. Sin embargo, los médicos prefieren confiar en sus sentimientos y experiencia, ya que pasar la aguja a través de la pared del pericardio no pasa desapercibido.

Si hay una contracción rítmica de la jeringa, la aguja puede descansar sobre el corazón. En este caso, está ligeramente retraído y presione la jeringa más cerca del esternón. Después de esto, puede proceder con seguridad para eliminar el derrame de la bolsa pericárdica.

Si punción pericárdica realizado con fines médicos para sospechosos pericarditis purulentas, después de la evacuación procesa derrame pericárdico antiséptico en una cantidad que no exceda de la cantidad de fluido evacuado y luego se inyecta oxígeno en él, y un antibiótico eficaz.

La punción del pericardio en la etapa de ambulancia se puede llevar a cabo en condiciones en las que existe una gran cantidad de exudado que representa un peligro para la vida del paciente. Una jeringa es indispensable aquí. Después de retirar la aguja del cuerpo, se deja un conductor en ella, se inserta un dilatador en el orificio de inyección y se inserta un catéter con abrazaderas a lo largo del conductor al que se une el sistema de drenaje. A través de este diseño, el líquido se elimina posteriormente de la cavidad pericárdica.

El catéter se sujeta firmemente al cuerpo del paciente al final de la operación y se deja durante un cierto período de tiempo durante el cual el paciente estará en un centro médico bajo la supervisión de un médico. Si el líquido es bombeado por una jeringa, al final del procedimiento, después de retirar la aguja del cuerpo, el sitio de punción se presiona brevemente y se pega con pegamento médico.

La punción del pericardio según Marfan se  lleva a cabo de forma similar. Solo la aguja para la pericardiocentesis se inserta oblicuamente debajo de la punta del proceso xifoideo y se mueve en la dirección del esternón posterior. Cuando la aguja se apoya contra la hoja del pericardio, la jeringa se retira ligeramente de la piel y se perfora con la pared del órgano.

La duración del procedimiento para drenar el líquido del saco pericárdico puede variar de 20 minutos a 1 hora. El exudado se vierte un poco, dándole al corazón la oportunidad de acostumbrarse a los cambios de presión por dentro y por fuera. La profundidad de la penetración depende en gran medida de la constitución del paciente. Para las personas delgadas, esta cifra varía entre 5-7 cm, en su totalidad, dependiendo del grosor de la capa de grasa subcutánea puede llegar a 9-12 cm.

Contraindicaciones

A pesar de que la punción del pericardio es grave y, en cierta medida, una operación peligrosa, se lleva a cabo a cualquier edad. El período del recién nacido no es una excepción, si no hay otra manera de restaurar el flujo sanguíneo coronario en un bebé cuyo pericardio acumula líquido.

Las restricciones de edad no tienen operación. En cuanto a las restricciones de salud, no hay contraindicaciones absolutas. Si es posible, trate de evitar dicha cirugía con mala coagulabilidad sanguínea (coagulopatía), disección aórtica central y bajo recuento de plaquetas. Sin embargo, si existe un riesgo de deterioro grave de la circulación sanguínea, los médicos aún recurren al tratamiento de punción.

La punción del pericardio no se realiza si la enfermedad no se acompaña de un derrame grande o un llenado rápido del pericardio con exudado secretado. No puede realizar una punción en caso de que después del procedimiento exista un alto riesgo de taponamiento cardíaco.

Hay ciertas situaciones que requieren cuidados especiales al realizar una punción. Realizado muy cuidadosamente excreción bacteriana de líquido de la cavidad pericárdica con pericarditis purulentas, con derrame asociado con el cáncer patologías el hemopericardio tratamiento, desarrollando como resultado de heridas o lesiones del pecho y el corazón. Las posibles complicaciones durante la cirugía y en pacientes con trombocitopenia (debido a la baja concentración de la sangre es malo pliegues de las plaquetas, que pueden causar sangrado durante procedimientos quirúrgicos), así como los que están en el testimonio poco antes de la operación tuvo anticoagulante (diluyente sangre y ralentizar su coagulación).

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Consecuencias después del procedimiento

La punción del pericardio es un procedimiento cardiosquirúrgico que, como cualquier otra operación en el corazón, tiene ciertos riesgos. La falta de profesionalismo del cirujano, la ignorancia de los métodos de cirugía, incumplimiento de herramientas aplicables de esterilidad puede resultar en una interrupción de no sólo el corazón, sino también los pulmones, la pleura, el hígado, el estómago.

Dado que todas las manipulaciones se llevan a cabo con una aguja aguda que, al moverse, puede dañar los órganos cercanos, es importante no solo tener cuidado con el cirujano, sino también conocer las formas en que la aguja puede entrar libremente en la cavidad pericárdica. Aún así, la operación se lleva a cabo casi a ciegas. La única posibilidad de monitorear la situación sigue siendo la monitorización con la ayuda de ECG y dispositivos de ultrasonido.

El médico debe tratar no solo de seguir estrictamente la técnica, sino también de mostrar una precisión increíble. Intentando forzar a través de la pared pericárdica, puedes exagerar y apoyar la aguja en la concha del corazón, dañándola. Esto no puede ser permitido. Sintiendo el pulso del corazón a través de las contracciones de la jeringa, debe retirar inmediatamente la aguja, colocándola ligeramente oblicua en la cavidad con exudado.

Antes de la operación, un examen exhaustivo de los límites del corazón y su trabajo es obligatorio. La punción debe hacerse en el lugar donde hay una gran acumulación de exudado, con aspiración, el resto del fluido intracavitario se ajustará a ella.

Enfoque importante y responsable de la elección del método de punción de la bolsa de pericardio. El método de Larrey, aunque se prefiere en la mayoría de los casos, pero en alguna deformidad del tórax, hígado muy amplificada, pericarditis enquistadas debe pensar en otras formas de punción del pericardio, que no tendrán consecuencias desagradables en forma de destrucción de órganos vitales o eliminación incompleta de la aguja de fluido .

Si la misma operación se lleva a cabo de conformidad con todos los requisitos de un cirujano experimentado, la única consecuencia de un procedimiento de este tipo sería la normalización del corazón debido a la disminución de la presión que el líquido pericárdico y la posibilidad de un tratamiento eficaz más patología disponible.

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Complicaciones después del procedimiento

En principio, todas las complicaciones posibles que se desarrollan en los días posteriores a la operación, tienen su origen incluso durante el procedimiento. Por ejemplo, el daño al miocardio cardíaco o a las arterias coronarias grandes puede provocar un paro cardíaco, lo que requiere una intervención urgente de los reanimadores y un tratamiento adecuado en el futuro.

Muy a menudo, la cámara ventricular derecha es dañada por la aguja, lo que puede provocar, si no es un paro cardíaco, arritmias ventriculares. La violación del ritmo cardíaco puede ocurrir durante el movimiento del conductor, que se reflejará en el monitor cardíaco. En este caso, los médicos se ocupan de la arritmia auricular, que requiere la estabilización inmediata de la condición (por ejemplo, la administración de fármacos antiarrítmicos).

Una aguja afilada en manos descuidadas a lo largo de la trayectoria del movimiento puede dañar la pleura o los pulmones, lo que desencadena el neumotórax. Ahora se puede observar la acumulación de líquido en la cavidad pleural, que requerirá medidas de drenaje idénticas (extracción de líquido) en esta área.

A veces, al bombear el líquido, su color se encuentra rojo. Puede ser exudado con hemopericardio y sangre como resultado del daño a la aguja de los vasos epicárdicos. Es muy importante determinar la naturaleza del líquido bombeado lo antes posible. En el caso del daño vascular, la sangre en el exudado aún se pliega rápidamente cuando se coloca en platos limpios, mientras que los exudados hemorrágicos pierden esta capacidad incluso en la cavidad pericárdica.

La perforación de la aguja puede estar sujeto a otros órganos vitales: hígado, estómago y algunos otros órganos de la cavidad abdominal, que es una complicación muy grave que puede conducir a una hemorragia interna o peritonitis que requiere medidas urgentes para salvar la vida del paciente.

Tal vez no tan peligroso, pero aún consecuencia desagradable después del procedimiento, la punción del pericardio es una infección de la herida o infección de entrar en la cavidad del saco pericárdico que conduce al desarrollo de procesos inflamatorios en el cuerpo, y en ocasiones puede incluso causar envenenamiento de la sangre.

Evitar posibles complicaciones pueden ser, si nos ceñimos a la técnica de punción del tratamiento (o diagnóstico), para llevar a cabo todas las pruebas diagnósticas necesarias, de actuar con firmeza pero con cuidado, sin prisa, el bullicio y los movimientos bruscos cumplir con los requisitos de esterilidad absoluta durante la operación.

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Cuidado después del procedimiento

Incluso si a primera vista parece que la operación se llevó a cabo con éxito, es imposible excluir la posibilidad de daños ocultos, que posteriormente recuerdan grandes problemas, tanto para el paciente como para el médico que realizó la intervención quirúrgica. Con el fin de excluir tales situaciones, así como si es necesario, a tiempo para proporcionar atención de emergencia al paciente, después del procedimiento, es obligatorio un examen de rayos X.

En un centro médico, el paciente puede permanecer varios días o incluso semanas después del procedimiento. Si fue un procedimiento de diagnóstico sin complicaciones, el paciente puede abandonar el hospital al día siguiente.

En caso de complicaciones, así como la instalación de un catéter, que drenará el líquido incluso después de la operación, el paciente será dado de alta solo después de que su condición se estabilice y desaparezca la necesidad de drenaje. E incluso en este caso, los médicos experimentados prefieren ser reasegurados realizando un ECG adicional, una tomografía computarizada o una resonancia magnética. La realización de una tomografía también es indicativa para revelar neoplasmas en las paredes pericárdicas y evaluar el grosor de sus paredes.

Durante la recuperación después de pericardiocentesis el paciente está bajo la supervisión del médico de cabecera y el personal médico Junior, que medir regularmente el pulso, la presión sanguínea, después de las características de la respiración del paciente en el tiempo para detectar posibles anomalías que no fueron detectados por los rayos X.

E incluso después de que el paciente abandona la clínica, ante la insistencia del médico tratante, debe cumplir con ciertas medidas preventivas para prevenir complicaciones. Estamos hablando de la revisión del régimen y la dieta, el rechazo de los malos hábitos, el desarrollo de la capacidad de responder racionalmente a situaciones estresantes.

Si la punción del pericardio tiene fines terapéuticos, el paciente puede permanecer en la clínica hasta el final de todos los procedimientos médicos que se pueden realizar solo en un hospital. La realización de una mini-operación con fines de diagnóstico le dará al médico la dirección del tratamiento posterior del paciente, que puede llevarse a cabo tanto en el hospital como en el hogar, según el diagnóstico y el estado del paciente.