Desorden de personalidad múltiple

La patología disociativa, cuando el paciente siente la separación del yo previamente integral, se manifiesta en muchas variaciones clínicas. Uno de ellos, su manifestación extrema es la personalidad múltiple, es decir, la división del yo en varias subpersonalidades (personalidades alternas, estados del yo), cada una de las cuales piensa, siente e interactúa con el mundo que le rodea a su manera. Estas personalidades regularmente se turnan para monitorear el comportamiento del individuo. La disociación inconsciente es más común, los pacientes no notan la división de su yo y no controlan la actividad de sus subpersonalidades inconscientes, ya que su cambio va acompañado de una amnesia completa. Cada personalidad tiene su propia memoria. Incluso si se conservan algunos de los recuerdos de la verdadera personalidad, el estado del ego alternativo se percibe como ajeno, incontrolable y relacionado con alguna otra persona.

La psiquiatría estadounidense diagnostica este fenómeno como un trastorno de identidad disociativo. La clasificación actual de la CIE-10 llama a una condición similar "trastorno de personalidad múltiple" y lo refiere a otros trastornos disociativos (de conversión), sin separarlo en una nosología separada. Los criterios de diagnóstico son generalmente los mismos. Se describen de forma más completa y clara en la nueva versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª revisión (CIE-11), donde este trastorno mental ya tiene su propio código. 

Sin embargo, no todos los psiquiatras reconocen la existencia del fenómeno mental de personalidad múltiple. El trastorno es poco común, poco conocido y difícil de diagnosticar. Los pacientes generalmente no notan el hecho de la disociación de su personalidad y, por lo tanto, no buscan ayuda médica. Básicamente, tales casos se revelan cuando se comete una de las subpersonalidades de acciones ilegales (generalmente esta no es una persona real). El diagnóstico se realiza después de un minucioso examen psiquiátrico forense diseñado para revelar la simulación. [1]

Epidemiología

La estadística del trastorno de identidad disociativo (el nombre más moderno y correcto de la patología) se basa en una pequeña muestra, ya que solía ser muy poco frecuente (hasta 1985 se registraron y describieron unos 100 casos). Dichos trastornos mentales se diagnostican por primera vez, por regla general, a la edad de aproximadamente 30 años (la edad promedio de los pacientes era de 28,5 años). En las mujeres, son mucho más comunes que en los hombres: para un representante del sexo más fuerte, según varios estudios, hay de cinco a nueve pacientes. La prevalencia de patología, según varios investigadores, se estima desde la ausencia total de tales casos hasta el 2,3-10% de la población total del país. [2]La  [3]incidencia es mayor en los países de habla inglesa, pero esto puede deberse al hecho de que el trastorno de personalidad múltiple no está reconocido universalmente.

El 3% de los psiquiatras indicó que en el momento del estudio habían tratado o examinado a uno o más pacientes que cumplían con los criterios del DSM-III para el trastorno de personalidad múltiple, y el 10% indicó que había visto el trastorno de personalidad múltiple al menos una vez en su consulta profesional. Carrera profesional. Los pacientes no se distribuyeron por igual entre los psiquiatras; tres colegas informaron haber visto un número mucho mayor de pacientes con trastorno de personalidad múltiple. La prevalencia puntual del trastorno de personalidad múltiple en pacientes psiquiátricos es de 0,05 a 0,1%. [4]

En los últimos años, los países industrializados han experimentado un inexplicable aumento de la "morbilidad", ya se conocen cerca de 40 mil personalidades múltiples. Sin embargo, la mayoría de ellos plantean dudas sobre la exactitud del diagnóstico. No hay tantos psiquiatras en el mundo que hayan estudiado seriamente el síndrome de personalidad múltiple y, como muestra la práctica, se necesitan de seis a ocho años para establecer un diagnóstico.

Causas personalidad múltiple

Según el psiquiatra estadounidense Frank W. Putnam y sus otros colegas que han estado estrechamente involucrados en el estudio del fenómeno de la personalidad múltiple, la división del yo integral en una personalidad alterada se basa en la violencia repetida experimentada en la infancia, la mayoría de las veces sexual., cuyos culpables son las personas más cercanas que están llamadas a proteger y proteger al niño. También puede ser causada por abuso físico por parte de los padres u otros miembros de la familia: golpizas severas y otras formas de intimidación cruel hacia el niño. En muchos casos, estas formas de violencia, física y sexual, se aplicaron a la víctima al mismo tiempo. [5]

Factores de riesgo

Factores de riesgo como el rechazo, la total indiferencia hacia el niño por parte de los padres o de las personas que los reemplazan, significativos, también, según los estudios, condujeron al desarrollo del síndrome de personalidad múltiple, e incluso con más frecuencia que el trato puramente cruel (sin un trato sexual). Componente).

La probabilidad de desarrollar disociación de la personalidad es mayor en aquellos casos en que los familiares que viven cerca, aunque no participan en el abuso, no lo reconocen, pretendiendo que no pasa nada. Esto hace que la víctima se sienta impotente ante las circunstancias.

También es importante la regularidad del impacto traumático que agota las reservas internas de la personalidad.

Los expertos sugieren que la guerra, los desastres naturales destructivos, la separación prolongada de la madre a los dos años, la muerte de los padres y otras situaciones críticas pueden actuar como estresores. [6]

Patogenesia

La patogenia de la separación de la personalidad, que es esencialmente un tipo de trastorno de estrés postraumático, se desencadena por un trauma mental severo regular, que se superpone a las características de la víctima, su capacidad para separar su identidad de la conciencia (a la disociación), la presencia de trastornos de personalidad y patologías mentales más graves en la familia, que, en general, se encuadran en el esquema de predisposición hereditaria. El trastorno de personalidad múltiple se considera una respuesta defensiva que ayuda a una persona que fue abusada durante la infancia a adaptarse e incluso a sobrevivir. Las investigaciones sugieren que las personalidades alternativas suelen aparecer en la primera infancia, porque en condiciones de estrés intolerable, el desarrollo del niño no avanza como debería y, en lugar de una identidad relativamente unificada, aparece una segregada.

Aún no se ha desarrollado una visión unificada de la patogenia de este trastorno. Ni siquiera todas las escuelas psiquiátricas están de acuerdo con su existencia. Existen varias teorías sobre el origen de la personalidad múltiple. Una de las hipótesis lo considera como un tipo de amnesia psicógena de origen exclusivamente psicológico, a través de la cual la víctima puede desplazar de la memoria los hechos traumáticos de un determinado lapso de vida que van más allá de la experiencia humana normal.

Otra teoría es iatrogénica. La aparición en los últimos años de un gran número de personalidades múltiples está asociada con el uso generalizado en el mundo civilizado de diversos tipos de asistencia psicoterapéutica, incluida la hipnosis, así como libros y películas, cuyo héroe padece este trastorno mental. Al menos, la mayoría de los casos se consideran iatrogénicos cuando el paciente recuerda total o parcialmente los hechos ocurridos con sus otras identidades y busca por sí mismo ayuda psiquiátrica. El origen de la personalidad múltiple en este caso está asociado con la sugestión o autosugestión, y los factores que contribuyen al desarrollo de dicho trastorno se denominan características individuales de una persona. Son individuos hipnotizables o histéricos, egocéntricos y propensos a la fantasía.

Síntomas personalidad múltiple

Es casi imposible sospechar que tiene el síndrome de personalidad múltiple, porque básicamente la disociación del yo en varias personalidades alternativas generalmente no se realiza. El cambio de personalidad, por regla general, se acompaña de amnesia, por supuesto, y el propio paciente no tiene quejas. Los primeros signos que puede sentir el paciente son, por ejemplo, la discreción del tiempo, cuando parece desgarrarse y algunos intervalos de tiempo "se caen" de la memoria, y los que se conservan se perciben como desconectados entre sí. En casos de desorden establecidos y descritos, las personas notaron que perdieron dinero (que gastaron, como luego resultó, sus subpersonalidades), el nivel de gasolina en el automóvil (resultó que alguien lo conducía mientras el paciente, como pensó, estaba dormido) y etc. Se amnistían los grandes episodios temporales, que no se pueden atribuir al olvido. Otros pueden notar que el comportamiento y el estado de ánimo de una persona cambian drásticamente, simplemente a lo diametralmente opuesto, que es posible que no se presente a una reunión preestablecida, se sorprenda sinceramente y niegue haber sabido sobre la reunión y haber prometido asistir. Pero varias discrepancias en el comportamiento y la extrañeza de una persona no significan en absoluto que tenga una separación de personalidad. Para hacer un diagnóstico, es necesario observar al paciente durante varios años.

Las manifestaciones específicas del trastorno disociativo son muy diversas, puede haber muchas personalidades alternativas: en promedio 14-15, ha habido casos en los que el médico contó hasta 50 identidades. Tenían diferentes edades, género, nacionalidad, carácter, preferencias, vestían diferente y hablaban con diferentes voces, ni siquiera siempre eran seres humanos.

Cualitativamente, su existencia también es muy diferente: un paciente puede tener identidades tanto estables y organizadas de forma compleja, como fragmentarias, algunas pueden nunca “aparecer”, pero otras o algunas de las subpersonalidades “saben” acerca de su existencia.

En el cuadro clínico del trastorno de personalidad múltiple, cualquier manifestación de trastornos disociativos "menores" puede presentarse como síntoma. Se observan fenómenos de fenómenos disociativos que, según la gravedad, pueden ser una variante de la norma o un síntoma de patología. Estos son absorción (un estado de total absorción en algo), distracción (soñar despierto, una mirada vacía - el individuo "no está con nosotros"), obsesión, trance y estados hipnoides, sonambulismo (caminar en un sueño), disociación de la conciencia en el yo-psíquico y yo-físico ("separación del alma del cuerpo físico") y experiencias cercanas a la muerte.

Y también indudablemente formas patológicas de disociación: amnesia mental, un estado en el que los eventos que ocurrieron durante un cierto período de tiempo se amnistían, generalmente después de un evento traumático (amnesia mental local). A veces, algunos hechos (traumáticos) relacionados con un período determinado son amnistizados selectivamente (desplazados de la memoria), pero otros (neutrales o agradables) quedan en la memoria. La amnesia psíquica es reconocida por el paciente, sabe que ha olvidado alguna información importante sobre sí mismo. Se observa en el 98% de los pacientes con trastorno de personalidad múltiple. [7]

Fuga psicógena: cuando una persona se va repentinamente de su casa, del trabajo, mientras su identificación personal cambia total o parcialmente, y la original desaparece o el paciente es muy vagamente consciente de ello. La fuga, a diferencia del estado anterior, no es consciente. Los episodios de fuga ocurrieron en más de la mitad de los pacientes.

Cada segundo paciente tiene un síndrome de despersonalización / desrealización profunda o algunas de sus manifestaciones. Una quinta parte de los pacientes caminan en sueños.

Las personas con identidades múltiples pueden experimentar: labilidad del estado de ánimo pronunciada; comportamiento inestable; discontinuidad del tiempo (pérdida de la memoria de intervalos de tiempo completos); amnesia de todo el período de la infancia o parte de ella; faltar a citas, incluso con un médico; Información contradictoria durante el esclarecimiento de la historia clínica (según qué identidad acudiera a la cita en ese momento).

El complejo de síntomas conocido como "tríada disociativa" de Ross incluye lo siguiente:

• la disociación directa se manifiesta por un sentimiento de control externo de los sentimientos y pensamientos, su apertura, la presencia de voces que comentan las acciones del paciente, que es causada por la desintegración inconsciente de las funciones mentales;
• las pseudoalucinaciones auditivas están constantemente presentes y no conducen a una desconexión de la realidad (a diferencia de la esquizofrenia);
• la historia del paciente menciona intenciones o intentos de suicidio o de infligirse un daño menos significativo a sí mismo.

Además, cada estado del yo puede tener sus propios trastornos mentales, lo que complica significativamente el diagnóstico. Se produce el trastorno depresivo más común (aproximadamente el 88%). Tres cuartas partes de los pacientes con trastorno de identidad disociativo intentaron suicidarse y poco más de una tercera parte admitió haberse autolesionado. Muchos sufren de insomnio, dolores de cabeza y pesadillas con regularidad. Los trastornos de ansiedad y las fobias a menudo precedieron al "cambio" de identidad, pero también podrían ser trastornos independientes. Estas personas son propensas a comportamientos adictivos, transexualismo y travestismo, ya que las identidades pueden ser de diferentes sexos. Suelen tener alucinaciones, manifestaciones catatónicas y alteraciones del pensamiento asociadas con una crisis en el sistema de identidad, ya que ninguno de ellos es capaz de controlar por completo el comportamiento de un individuo, manteniendo su autenticidad. Sobre esta base, una de las identidades, imaginándose a sí misma como dominante, puede desarrollar una ilusión de independencia. [8]

El trastorno de personalidad múltiple es raro y poco conocido, y requiere mucho tiempo para ser diagnosticado (aproximadamente de seis a ocho años desde el momento en que ingresa al campo de visión del psiquiatra). Los psiquiatras, por otro lado, tuvieron la oportunidad de observar a personas con trastorno avanzado. Sin embargo, su pertenencia a los síndromes de adaptación no es objetable y se conocen las etapas de desarrollo del síndrome de adaptación.

La primera etapa de ansiedad causada por un evento traumático, cuando al principio la víctima experimenta un shock y se altera el estado de equilibrio de todas las funciones corporales. En nuestro caso, las personas fueron sometidas a bullying regular en la infancia, sintiéndose completamente indefensas e incapaces de cambiar nada, el estrés era crónico y provocaba un sentimiento de desesperanza. Sin embargo, nuestro cuerpo está diseñado de tal manera que busca restablecer el equilibrio, aunque en algún otro nivel, en nuevas condiciones. Comienza la segunda etapa, la etapa de adaptación, en la que el cuerpo activa los mecanismos de protección y trata de resistir los estresores. Nuevamente, en nuestro caso, no es posible suspender su acción, el cuerpo se agota en una lucha desigual, y ha llegado la tercera etapa: agotamiento, delimitación de funciones vitales, tanto mentales como físicas, ya que los mecanismos protectores de un sistema integrado. Personalidad no se han justificado a sí mismos. Aparece un sistema de estados del yo con sus propias funciones. En esta etapa, no puede salir por su cuenta; se necesita ayuda externa.

En el nuevo clasificador internacional ICD-11, el trastorno de identidad disociativo se destaca como una unidad nosológica separada entre otras disociaciones, y no se incluye en otras especificadas como en ICD-10. Se abandonó el nombre de "trastorno de personalidad múltiple", ya que el reconocimiento de la existencia de varias subpersonalidades arroja dudas sobre el concepto filosófico básico de la unidad de personalidad y conciencia. Por tanto, el concepto de "personalidades alternativas" fue reemplazado por el concepto de "sistema de identidades", que incorpora entidades independientes con parámetros emocionales y cognitivos bastante estables. [9] La verdadera personalidad (original), aparentemente normal, se llama maestro. Puede que no sea consciente de la existencia de sus otros estados del yo, pero hay casos en los que todas las identidades se conocían y formaban un colectivo cohesivo. Un cambio en los estados del yo se manifiesta por síntomas tales como nistagmo, ojos en blanco, temblores, convulsiones, ausencias. [10]

Si una personalidad es dominante, es decir, controla el comportamiento del paciente la mayor parte del tiempo, y otros estados del yo se apoderan de él periódicamente, pero no por mucho tiempo, entonces se habla de tal patología como un trastorno complejo de invasión disociativa.

La personalidad múltiple es uno de los trastornos mentales más misteriosos y controvertidos. Esta es una enfermedad crónica que puede permanecer con el paciente de por vida, y sus manifestaciones específicas están determinadas en gran medida por las características individuales del paciente y la duración de las experiencias disociativas. Todo tipo de fenómenos de disociación pueden presentarse como síntomas de una personalidad múltiple ubicada en el punto extremo de este espectro. [11]

Complicaciones y consecuencias

A pesar de que el trastorno de identidad disociativo se reconoce como una patología mental, no todo está claro con él. No solo que no todos los psiquiatras están de acuerdo con su existencia, muchos lo consideran una variante de la norma, una especie de estado existencial. Por lo tanto, si la multiplicidad de estados del yo no causa incomodidad al individuo mismo y no conduce a la comisión de acciones ilegales, entonces no hay nada que curar.

Al mismo tiempo, la mayoría de las personalidades múltiples conocidas fueron descubiertas y llamaron la atención de los psiquiatras en relación con el hecho de que cometieron un delito grave. Los psiquiatras forenses, el estudio posterior de estos fenómenos y su tratamiento, consideran este trastorno como una patología, además, muy grave y de difícil tratamiento. Al final, una personalidad múltiple comienza a tener problemas de integración en la sociedad, lo que, como muestra la práctica, puede conducir a manifestaciones extremas de inadaptación: suicidio o un crimen contra un extraño. [12]

Diagnostico personalidad múltiple

En la actualidad, el diagnóstico de personalidad múltiple se realiza de acuerdo con los criterios de la CIE-10 y DSM-V, donde, con pequeñas diferencias, se requiere que el paciente se sienta regular y alternativamente como diferentes personalidades (identidades) con diferentes características individuales, recuerdos. Y sistemas de valores. Esto no es fácil de establecer, además, cada alter-identidad tiene sus propios trastornos mentales, y para comprender este “ramo” de patologías es necesario observar al paciente durante varios años.

Se utilizan varios métodos de prueba psicológica. El paciente es entrevistado de acuerdo con un esquema de entrevista rígidamente estructurado para el diagnóstico de trastornos disociativos, propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría. Se utilizan cuestionarios: experiencias disociativas, disociación peritraumática. Los resultados se evalúan en la escala de disociación. [13]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades mentales, en particular, esquizofrenia. En este caso, se basan en síntomas específicos, que no son característicos de los trastornos disociativos. En los esquizofrénicos, se observa una división de las funciones mentales, se deterioran la percepción, el pensamiento y las reacciones emocionales, además, perciben la desintegración continua de la personalidad como resultado de la influencia externa. Con el trastorno de personalidad múltiple, se forman identidades independientes y bastante complejas, cada una de las cuales, de una manera diferente, dibuja completamente su propia imagen del mundo. [14]

También se excluyen las patologías orgánicas de las estructuras cerebrales, el abuso de sustancias psicoactivas, las enfermedades somáticas graves, para las cuales se examina la salud general del paciente.

El trastorno de personalidad múltiple se diferencia de las prácticas religiosas y las fantasías infantiles que se encuentran dentro del rango normal.

Tratamiento personalidad múltiple

Las personas con este trastorno son tratadas a voluntad, con la excepción de los casos en que una de las identidades (generalmente no el propietario) ha cometido un delito. Se utilizan varios métodos de influencia psicoterapéutica: terapia familiar cognitiva-conductual, psicodinámica orientada a la percepción. Las técnicas de hipnosis clínica también se pueden utilizar con extrema precaución. [15]

Se puede contar con los psiquiatras con experiencia en el tratamiento de estos pacientes en todo el mundo. Muchos de ellos resumieron su experiencia con estos pacientes y compartieron sus métodos de tratamiento en libros. Por ejemplo, Richard Klaft y Frank W. Putnam describen modelos y técnicas muy similares de trabajo en el tratamiento de la personalidad múltiple, que se reduce a unir (integrar) todos los estados del yo y fusionarlos con la personalidad-maestro. Básicamente, sin embargo, es posible lograr un debilitamiento significativo de la influencia de personalidades alternativas. Esto permite aliviar la condición del paciente, brindarle a él y a otros una existencia segura. Los psiquiatras mencionados proponen establecer contacto con todos los individuos, refiriéndose simultáneamente al sistema de identidades como un todo. Luego, por fragmentos, dado que cada identidad a menudo incluye episodios separados de recuerdos, se restaura una imagen holística del trauma experimentado, se habla de los eventos y se analizan las conexiones con la desconexión personal real. La conversación tiene lugar con cada identidad alter, con la que (en presencia de otros) se habla de sus propios méritos y deméritos. Esto permite darse cuenta de que las distintas identidades se complementan, las desventajas de una se compensan con las ventajas de la otra. Esta técnica le permite combinar eficazmente los estados del ego en una personalidad. Trabajando con sueños, también se usa llevar diarios.

Algunas identidades son más fáciles de contactar con el terapeuta (Putnam las llama ayudantes internos). Cuanto antes se identifique a un asistente de este tipo, más efectiva será la psicoterapia. Otros, por el contrario, son hostiles a la personalidad del anfitrión, al tratamiento y a otros estados del yo (perseguidores internos). También es recomendable identificarlos lo antes posible y empezar a trabajar con ellos.

El tratamiento es a largo plazo, no se garantiza la integración total. Después de la unificación, se lleva a cabo una terapia de posintegración continua. Se considera un posible efecto satisfactorio el resultado cuando el psiquiatra logra una coexistencia y cooperación fructífera y libre de conflictos de todas las identidades.

La terapia con medicamentos se usa exclusivamente sintomáticamente (por ejemplo, antidepresivos en la depresión severa) para aliviar la condición del paciente y una cooperación más fructífera con él.

Prevención

El origen de este trastorno no está del todo claro. Se encontró que la mayoría de las personalidades múltiples conocidas se distinguían por una mayor autohipnosis. Nacieron de esa manera y no hay nada que puedas hacer al respecto. Sin embargo, la mayoría de las personas con este rasgo no padecen un trastorno de personalidad múltiple.

El psicotrauma crónico recibido en la infancia condujo al desarrollo de la forma más grave de disociación; en la mayoría de los casos, fue violencia sexual y / o física por parte de uno de los padres (con menos frecuencia, otros miembros de la familia). Tales "esqueletos en el armario" generalmente se ocultan cuidadosamente y no es fácil advertirlos. Todas las personas registradas oficialmente con este trastorno (actualmente hay alrededor de 350) tienen antecedentes de situaciones traumáticas graves asociadas con la violencia.

Los psiquiatras que reconocen el trastorno de identidad disociativo creen que, en teoría, es posible desarrollarlo en ausencia de un psicotrauma grave en la infancia. Esto también se evidencia por el aumento en los últimos años de llamadas de ayuda psiquiátrica de varios tipos de "personalidades múltiples". En este caso, el papel principal lo juega la predisposición personal (una tendencia a la teatralidad, fantasear, autohipnosis, narcisismo), y el factor provocador es la información que circula sobre este tema: libros y películas sobre múltiples personalidades. Tal trama suele ser beneficiosa para todos, muchos autores, tanto clásicos como nuestros contemporáneos (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), han recurrido a ella, las obras siempre despiertan un mayor interés y se convierten en bestsellers. Es imposible eliminar su influencia sobre personas predispuestas.

Los casos de quejas, que se han vuelto más frecuentes en los últimos años, plantean dudas sobre la validez del diagnóstico entre los clínicos serios, expertos en el campo de esta patología. Además, existe una creencia generalizada en Occidente de que la personalidad múltiple no es una enfermedad. Este es un estado existencial que no necesita ser prevenido ni tratado, al menos siempre que no cause malestar en la personalidad del anfitrión y no sea socialmente peligroso.

Con base en lo anterior, la prevención del desarrollo del trastorno de personalidad múltiple es un problema socio-psicológico de erradicación del abuso infantil que aún no ha sido resuelto en ningún país del mundo.

Pronóstico

Primero, el diagnóstico y luego el tratamiento del trastorno de identidad disociativo dura años, a menudo las consultas con un psicoterapeuta son necesarias para el paciente de por vida. El objetivo de la psicoterapia es la reintegración de diferentes identidades en una única personalidad que funciona normalmente, no siempre se logra, la ausencia de conflicto entre los estados del yo y la cooperación entre ellos se considera un resultado satisfactorio, es decir, una personalidad múltiple estable y que funciona normalmente que no no experimentar malestar psicológico.