Extubación traqueal

Los anestesiólogos suelen utilizar conceptos como intubación y extubación. El primer término, intubación, en realidad significa la introducción de un tubo especial dentro de la tráquea, que es necesario para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente. La extubación es lo opuesto a la intubación: el tubo se retira de la tráquea cuando ya no se necesita.

La extubación se puede realizar en un hospital o en una ambulancia (fuera del centro de atención médica). [1]

Indicaciones

En los casos en los que no es necesario controlar el tracto respiratorio, se retira el tubo endotraqueal, instalado durante la intubación. Esto se suele hacer cuando se logra una mejora subjetiva y objetiva de la función respiratoria. Para una manipulación más cómoda y segura, el médico debe asegurarse de que el paciente pueda respirar por sí solo, que su tracto respiratorio sea transitable y que el volumen tidal sea suficiente. En general, la extubación es posible si el centro respiratorio es capaz de iniciar las inspiraciones con frecuencia, profundidad y ritmo normales. Las condiciones adicionales para el procedimiento son la fuerza normal de los músculos respiratorios, el reflejo de tos "activo", el estado nutricional de alta calidad, la eliminación adecuada de sedantes y relajantes musculares. [2]

Además de la normalización de la condición y función respiratoria del paciente, existen otras indicaciones. La extubación se realiza con un bloqueo repentino del tubo endotraqueal por agentes extraños, por ejemplo, secreciones mucosas y de esputo, objetos extraños. Después de la extracción, se realiza una reintubación o una traqueotomía, a criterio del médico.

Otra indicación para la extubación puede considerarse una situación en la que la presencia adicional de un tubo en la tráquea se vuelve poco práctica, por ejemplo, cuando se trata de la muerte de un paciente. [3]

Preparación

La preparación para la extubación comienza con una planificación cuidadosa del procedimiento, es decir, con una evaluación de las vías respiratorias y los factores de riesgo generales.

El estado del sistema respiratorio se evalúa de acuerdo con los siguientes criterios:

• sin dificultad para respirar;
• sin daño al tracto respiratorio (edema, trauma, sangrado);
• sin riesgo de aspiración y obstrucción.

Los factores generales se evalúan de acuerdo con dichos indicadores cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, metabólicos, teniendo en cuenta las características de la intervención quirúrgica y el estado del paciente antes de la extubación. [4]

En general, la preparación consiste en optimizar el estado general del paciente y otros factores:

• verificar la calidad de la hemodinámica, la respiración, medir la temperatura, evaluar el metabolismo y el estado neurológico;
• preparar el equipo y las herramientas necesarios;
• Controle todas las funciones vitales del cuerpo.

De manera óptima, la manipulación de extubación se realiza con el estómago vacío. Muy a menudo, el paciente está completamente consciente. [5]

Técnica extubación

La extubación es la extracción del tubo endotraqueal cuando el paciente tiene todos los requisitos previos para la respiración espontánea. La manipulación se realiza en la siguiente secuencia de acciones:

• si hay una sonda gástrica, aspire todo el contenido del estómago;
• desinfectar a fondo la cavidad nasal y oral, la faringe, el árbol traqueobronquial;
• se desinfla el manguito y se retira el tubo endotraqueal de forma gradual, lenta, preferiblemente en la inspiración.

Durante la extubación, el tubo se expulsa con un movimiento claro pero suave. Después de eso, se aplica una mascarilla con el suministro de oxígeno al cien por cien, hasta que la condición se normaliza. [6]

A veces, la extubación se realiza de forma no planificada, por ejemplo, en pacientes con psicosis reactiva aguda, con mala fijación del paciente o en condiciones de sedación insuficiente.

Extubación de emergencia en los siguientes casos:

• con presión de las vías respiratorias baja o nula;
• cuando el paciente da una voz;
• cuando el tubo endotraqueal sale unos centímetros (según la edad y la profundidad inicial del dispositivo).

Los siguientes se consideran signos poco fiables de la necesidad de extubación:

• salida de tubo pequeño (hasta 20 mm);
• expresó la ansiedad del paciente;
• tos paroxística, cianosis repentina (es necesario comprobar los indicadores cardiovasculares).

Si la extubación no se planificó, siga estas acciones por etapas:

1. Con signos claros de la necesidad de extubación, se desinfla el manguito y se retira el tubo endotraqueal. Si es necesario, se desinfecta el tracto respiratorio superior, después de lo cual se inicia la ventilación artificial de los pulmones utilizando una bolsa Ambu (es óptimo conectarla a una fuente de oxígeno) o mediante el método de boca a boca. Después de la normalización de los indicadores, se evalúa la necesidad de reintubación.
2. Si se encuentran signos poco fiables, se intenta utilizar la bolsa Ambu. Manifestaciones positivas: el pecho y el abdomen cambian el volumen al mismo tiempo que los movimientos respiratorios, la piel se vuelve rosa, al escuchar los pulmones, se notan ruidos respiratorios. Si tales signos están presentes, el tubo endotraqueal se lleva a la profundidad requerida. En ausencia de manifestaciones positivas, el manguito se desinfla y el tubo se retira. Si hay tos y cianosis, se desinfecta el árbol traqueobronquial y se inicia la ventilación artificial con una bolsa Ambu.

Si existe la necesidad de una reintubación, no debe realizarse inmediatamente después de la extubación. Primero, debe intentar restaurar la respiración del paciente con la bolsa Ambu, durante 3-5 minutos. Solo después de la normalización de la afección se determina si es necesaria la reintubación. La reintubación se realiza después de la preoxigenación. [7]

Criterios de extubación

El tubo endotraqueal se retira si no hay necesidad de mantener artificialmente la permeabilidad de las vías respiratorias. De acuerdo con las características clínicas, antes de la extubación, los signos de la causa inicial de la insuficiencia respiratoria deben mitigarse y el propio paciente debe tener todos los requisitos previos para la respiración espontánea normal y los procesos de intercambio de gases. [8]

Es posible determinar que una persona está lista para la extubación mediante los siguientes criterios:

• es capaz de mantener un flujo normal de oxígeno en la sangre mientras mantiene la relación de PaO ₂  y FiO _{2 por}  encima de 150 y 200 con la presencia de O ₂  en la mezcla inhalada que no exceda del 40-50% y el indicador de PEEP no exceda de 5 8 mbar;
• es capaz de mantener la respuesta del entorno de la sangre arterial y el nivel de dióxido de carbono durante la exhalación dentro de los valores permitidos;
• pasa con éxito la prueba de respiración espontánea (30-120 minutos con una PEEP de 5 mbar, con una presión de soporte baja de 5-7 mbar, con intercambio de gases adecuado y hemodinámica estable);
• la frecuencia de la respiración espontánea durante la extubación no supera los 35 por minuto (en un adulto);
• se determina la norma de la fuerza de los músculos respiratorios;
• el indicador máximo de presión inspiratoria negativa supera los 20-30 mbar;
• la capacidad pulmonar vital supera los 10 ml por kilogramo (para recién nacidos: 150 ml por kilogramo);
• el indicador de presión transfrénica es menos del 15% del más alto durante la respiración espontánea;
• el indicador de ventilación minuto espontánea para un adulto en el momento de la exhalación es de 10 ml por kilogramo;
• la distensibilidad torácica supera los 25 ml / cm;
• función respiratoria inferior a 0,8 J / l;
• la presión arterial promedio supera los 80 mm Hg. Arte.

El paciente debe estar en la conciencia clara, cumplir con ciertas solicitudes y órdenes del médico. Como prueba de preparación para la extubación, se lleva a cabo una prueba como la tétrada de Gale: se le pide al paciente que se dé la mano, que levante y sostenga la cabeza, se toque con el dedo la punta de la nariz y contenga la respiración. [9]

El protocolo de extubación es un conjunto de algoritmos diagnósticos y tácticos, que incluyen una evaluación completa del estado clínico del paciente, las características de la operación quirúrgica, la selección del esquema de ventilación y el soporte farmacológico óptimos, la determinación de la disposición para retirar el tubo endotraqueal y la optimización. De respiración espontánea.

Los más justificados desde el punto de vista fisiológico son los indicadores que reflejan la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (índice de frecuencia y volumen), así como los valores de la adaptabilidad del sistema respiratorio, el esfuerzo inspiratorio máximo y la oxigenación. [10]

Contraindicaciones

Los expertos dicen que no existen contraindicaciones absolutas para la extubación. Para lograr procesos de intercambio de gases adecuados, algunos pacientes pueden requerir:

• ventilación no invasiva de los pulmones;
• inflación pulmonar extendida (CPAP);
• mezcla inhalada con mayor concentración de oxígeno;
• reintubación.

Es necesario estar preparado para el hecho de que los reflejos respiratorios pueden inhibirse inmediatamente después de la extubación o un poco más tarde. La prevención de una posible aspiración es obligatoria. [11]

Extubación La extracción del tubo endotraqueal en una persona consciente suele ir acompañada de tos (o reacción motora). La frecuencia cardíaca aumenta, la presión arterial y venosa central aumenta, así como la presión intraocular e intracraneal. Si el paciente sufre de asma bronquial, puede desarrollarse broncoespasmo. El desarrollo de complicaciones se puede prevenir introduciendo lidocaína en la cantidad de 1,5 mg / kg un minuto y medio antes de la extubación.

La extracción de la sonda bajo anestesia profunda está contraindicada si existe riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias. [12]

Consecuencias después del procedimiento

Es difícil determinar de antemano el resultado de la extubación, pero es necesario tener en cuenta el hecho de que tanto la manipulación prematura como la incorrecta pueden ser fatales para el paciente. La probabilidad de desarrollar ciertas consecuencias depende en gran medida de las calificaciones del médico, así como de otros factores de antecedentes. A menudo, otras patologías en el cuerpo del paciente, así como las enfermedades secundarias, se convierten en los "culpables" de las consecuencias adversas. [13]

Para mejorar el pronóstico es necesario realizar un seguimiento del paciente, tanto antes como después de la extubación. Es especialmente importante controlar la condición de los pacientes que se encuentran en condiciones terminales, cuando la probabilidad de reintubación sigue siendo alta.

El protocolo clínico para la extubación debe incluir un control cuidadoso de todos los signos vitales y funciones de una persona después de la manipulación, identificación rápida y respuesta a los trastornos respiratorios, si es necesario, reintubación rápida o traqueotomía. [14]

La extubación traqueal es un paso clave en la recuperación de la anestesia general. Esta es una manipulación difícil que puede resultar en un mayor número de complicaciones que el procedimiento de intubación primaria. Durante la extracción del tubo endotraqueal, la situación controlada se vuelve incontrolada: los especialistas se enfrentan a cambios fisiológicos junto con un período de tiempo limitado y otros factores limitantes, que en general pueden ser difíciles incluso para un anestesiólogo altamente calificado.

Cabe señalar que la inmensa mayoría de las complicaciones posteriores a la extubación son insignificantes. Sin embargo, en algunos casos, los médicos tienen que lidiar con graves consecuencias, como hipoxia cerebral y muerte. [15]

Laringoespasmo después de la extubación.

El laringoespasmo es la causa más común de obstrucción de las vías respiratorias superiores después de la extubación. El cuadro clínico del laringoespasmo puede ser de diversa gravedad y puede estar representado tanto por una respiración estridente leve como por una obstrucción respiratoria completa. Muy a menudo, la complicación se encuentra en la infancia, en el contexto de una intervención quirúrgica en los órganos del sistema respiratorio. [16]

La causa más común de laringoespasmo posterior a la extubación es la irritación con secreciones salivales o sangre, principalmente con anestesia superficial. En tal situación, el paciente no puede evitar una respuesta refleja ni aclararse bien la garganta. La incidencia de laringoespasmo posterior a la extubación se puede reducir colocando a los pacientes de lado y descansando hasta que estén completamente despiertos. Además, la complicación se puede prevenir mediante la administración intravenosa de sulfato de magnesio (dosis de 15 mg / kg durante 20 minutos) y lidocaína (dosis de 1,5 mg / kg). [17]

Complicaciones después del procedimiento

Para prevenir complicaciones antes de la extubación, es imperativo determinar el grado de riesgo para el paciente. Se sabe que cuanto más fácil era la intubación, menor era la probabilidad de complicaciones posteriores a la extubación.

Se requiere un enfoque especial para operaciones prolongadas y traumáticas con gran pérdida de sangre. En casos obviamente difíciles, recurren a una eliminación gradual del tubo endotraqueal.

Uno de los factores básicos para el éxito del procedimiento es la eliminación de la relajación muscular residual. [18]

Se dice un alto riesgo de desarrollar complicaciones en tales casos:

• hay dificultades con la ventilación y la intubación;
• movilidad limitada de la columna cervical, articulaciones mandibulares o hay inestabilidad en estas áreas;
• el paciente sufre de obesidad mórbida, tiene dificultad para respirar durante el sueño (de la anamnesis);
• existen riesgos de hemorragia posoperatoria y compresión de la laringe por un hematoma, o hay hechos de daño a las fibras nerviosas de la laringe o faringe;
• la intubación se realizó “a ciegas”;
• hay apósitos masivos que pueden dificultar el acceso al aire, por ejemplo, en el cuello, la cabeza o la cara.

Las complicaciones probables más comunes después de la extubación son:

• trastornos hemodinámicos;
• laringoespasmo;
• tos, sibilancias al respirar ruidosamente (estridor);
• retraso respiratorio (apnea);
• daño a las cuerdas vocales;
• hinchazón de los tejidos laríngeos;
• edema pulmonar;
• deficiencia de oxígeno;
• aspiración.

El mayor riesgo se debe a la incapacidad de realizar una reintubación rápidamente y garantizar un intercambio de gases normal durante los intentos de intubación. [19]

¿Por qué mi bebé tiene dificultades para respirar después de la extubación?

Una de las complicaciones de la extubación puede ser el edema laríngeo, que se convierte en un factor grave en el desarrollo de obstrucción de la vía aérea superior en niños pequeños: aparece dentro de las seis horas posteriores al procedimiento. El edema supraglótico empuja la epiglotis hacia atrás, lo que hace que la glotis se bloquee durante la inhalación. Si hay edema retroaritenoidal detrás de las cuerdas vocales, esto conduce a una restricción de su abducción durante la inspiración. El edema subglótico estrecha la sección transversal del espacio laríngeo. [20]

Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de edema después de la extubación son:

• tubo firmemente instalado;
• trauma de intubación;
• período de intubación prolongado (más de una hora);
• tos, movimientos de cabeza y cuello durante la intubación.

Una condición similar es típica de los pacientes adultos, después de una intubación translaríngea prolongada.

En caso de edema laríngeo, se recomienda el suministro de una mezcla de gases enriquecida con oxígeno calentada y humidificada. La epinefrina se administra a través de un nebulizador, se utilizan dexametasona, Heliox. En situaciones difíciles, la reintubación se realiza con un tubo de menor diámetro.

La dificultad para respirar después de la extubación puede estar asociada con hematoma y compresión tisular. En tales casos, se practica la reintubación inmediata y el control final del sangrado. [21]

Otra razón es el trauma en el tracto respiratorio causado por manipulaciones bruscas, daño mecánico durante la inserción o extracción del tubo endotraqueal. Los síntomas obstructivos pueden ocurrir de forma aguda o aparecer más tarde en forma de dolores al tragar o cambios en la voz.

Una causa menos común de dificultades respiratorias después de la extubación es la parálisis de las cuerdas vocales causada por daño al nervio vago durante la cirugía. Con la parálisis bilateral, existe el riesgo de obstrucción posterior a la extubación, por lo que se realiza una reintubación inmediata.

Cuidado después del procedimiento

El riesgo de desarrollar complicaciones después de la extubación está presente no solo inmediatamente después de la extracción del tubo endotraqueal, sino también durante todo el período de recuperación. Por lo tanto, es importante garantizar la máxima atención y seguimiento del estado del paciente por parte del médico tratante y el anestesiólogo.

Se utiliza una máscara de oxígeno durante el transporte del paciente a la sala de recuperación. El personal médico lo atiende plenamente hasta la restauración de todos los reflejos respiratorios y la normalización de los parámetros fisiológicos. Cada paciente cuenta con un seguimiento constante por parte de enfermeras y un anestesiólogo. [22]

Después de retirar a una persona de la anestesia, los especialistas evalúan el nivel de conciencia, la frecuencia de la respiración y la actividad cardíaca, la presión arterial, la temperatura corporal y la saturación de oxígeno periférico. El uso de capnografía permite la detección temprana de alteraciones de la permeabilidad de las vías respiratorias.

Signos amenazantes después de la extubación:

• trastornos respiratorios en forma de estridor, respiración, agitación;
• complicaciones postoperatorias (secreción patológica del drenaje, perfusión del injerto, sangrado y hematoma, edema de las vías respiratorias);
• el desarrollo de mediastinitis y otras lesiones respiratorias. [23], [24]

La mediastinitis es el resultado de una lesión perforada en las vías respiratorias, por ejemplo, después de una inserción difícil de la sonda. La complicación se manifiesta por dolor en el pecho y el cuello, dificultad para tragar, dolor al tragar, fiebre, crepitación. [25]

Las lesiones traumáticas se encuentran con mayor frecuencia en la laringe, la faringe y el esófago. En algunos casos, se notan neumotórax y enfisema.

A los pacientes con vías respiratorias irritadas se les coloca en posición vertical y se inhala oxígeno humidificado con suficiente flujo. Se recomienda controlar la concentración de dióxido de carbono durante la exhalación. El paciente no se alimenta debido a una posible violación de la función laríngea (incluso con una conciencia clara), excluya los factores que pueden interrumpir la circulación venosa. Es importante garantizar una respiración profunda y toser sin flemas. Si el paciente tiene apnea obstructiva del sueño, la permeabilidad respiratoria se compensa estableciendo una vía respiratoria nasofaríngea.

Para reducir el edema inflamatorio después de la extubación, se prescriben glucocorticoides (100 mg de hidrocortisona cada seis horas, al menos dos veces). Con el desarrollo de obstrucción respiratoria, es posible administrar 1 mg de adrenalina por medio de un nebulizador. Una mezcla de helio en oxígeno también tiene un efecto positivo. [26]

El apoyo adicional de medicamentos incluye terapia analgésica y antiemética.

Reseñas

La reanudación de la respiración espontánea después de la extubación a menudo se logra sin problemas particulares. Pero en algunos pacientes, la activación de la función respiratoria es difícil, lo que requiere el uso de medidas de cuidados intensivos.

La activación de la respiración espontánea es un proceso combinado que requiere una evaluación en múltiples etapas de un caso clínico individual. Se evalúa la mecánica de la capacidad respiratoria, la adecuación de la ventilación y el suministro de oxígeno a los tejidos. La naturaleza de la terapia utilizada, el estado general y psicológico del paciente y otros problemas existentes se tienen necesariamente en cuenta.

El éxito de la extubación depende en gran medida de las habilidades del personal médico: es importante interpretar correctamente la respuesta del paciente a un intento de activar la función respiratoria espontánea.

La duración de la estancia de una persona en la unidad de cuidados intensivos, así como la frecuencia de las complicaciones debidas a un período de intubación prolongado, dependen del momento de la extubación. Según las revisiones, la mayoría de los pacientes pasan relativamente rápido a la respiración espontánea. Muchos menos pacientes enfrentan dificultades para activar la función respiratoria espontánea, lo que prolonga la estancia hospitalaria y aumenta el riesgo de consecuencias adversas.

La extubación temprana se caracteriza por beneficios tales como menor necesidad de atención externa, menor riesgo de lesión de las vías respiratorias, aumento del gasto cardíaco y aumento de la perfusión renal durante la respiración espontánea.