Esquizofrenia progresiva

Existen muchas teorías sobre esta enfermedad mental y existe una discusión constante entre psiquiatras de diferentes escuelas y direcciones. Sin embargo, los representantes de las escuelas de psiquiatría americanas y europeas consideran incuestionable la progresión de la verdadera esquizofrenia. La sintomatología esquizofreniforme sin un debilitamiento progresivo de la actividad mental, en opinión de la mayoría de los psiquiatras, arroja dudas sobre el diagnóstico mismo de esquizofrenia y se interpreta como trastornos del espectro esquizofrénico. Por tanto, el mismo nombre "esquizofrenia progresiva" se parece a "mantequilla en el aceite", ya que los manuales de psiquiatría, en la definición misma de la enfermedad, la tratan como una patología psiquiátrica endógena progresiva. En la última edición del manual DSM-5 para el diagnóstico de trastornos mentales, y presumiblemente en el futuro CIE-11, la esquizofrenia se refiere a las formas más graves de la enfermedad, y se debe observar la duración de la sintomatología correspondiente en el paciente. Durante al menos seis meses.[1]

Probablemente ya haya quedado claro que la progresión es un aumento de la sintomatología, la progresión de la enfermedad. Puede ser continuo (tipo I) y aumentar de un ataque a otro (tipo II) en el tipo circular, es decir, periódico, del curso de la enfermedad. La progresión de la esquizofrenia no se refiere tanto a la gravedad y la frecuencia de los ataques afectivos como a los cambios de personalidad. La autización aumenta: el paciente se vuelve cada vez más apático, su habla y sus reacciones emocionales se vuelven más pobres y se pierde el interés por la realidad circundante. Aunque el tratamiento adecuado prescrito oportunamente puede estabilizar la condición del paciente y hacer retroceder bastante la última etapa de la enfermedad. Es posible lograr la remisión, lo que equivale a recuperación. Después de que la esquizofrenia comenzara a tratarse con neurolépticos en los años 50 del siglo pasado, la proporción de los casos más graves de esquizofrenia progresiva disminuyó del 15 al 6%.[2]

Epidemiología

Las estadísticas sobre la prevalencia de la enfermedad no son inequívocas; la diferencia en el enfoque de diagnóstico y los registros de los pacientes influye. En general, alrededor del 1% de los habitantes del mundo son diagnosticados con esquizofrenia, entre ellos un equilibrio aproximado de género. El mayor número de debuts de la enfermedad se produce entre los 20 y 29 años. En cuanto a las formas, las más comunes son el ataque progresivo, que afecta a 3-4 personas de cada 1.000, y el poco progresivo, una de cada tres de cada 1.000. La esquizofrenia continua maligna más grave afecta a muchas menos personas: alrededor de una persona de cada 2.000 de la población. Los pacientes masculinos se caracterizan más por un curso continuo de la enfermedad, mientras que las pacientes femeninas se caracterizan más por un curso similar a una convulsión. [3], [4],[5]

Causas Esquizofrenia progresiva

Más de cien años de estudio del trastorno han generado muchas hipótesis sobre la naturaleza de la esquizofrenia y las causas que la desencadenan. Sin embargo, el boletín de la OMS afirma que los estudios aún no han identificado un solo factor que provoque de manera confiable el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, los factores de riesgo de la esquizofrenia son bastante obvios, aunque ninguno de ellos es seguro. La importancia etiológica comprobada tiene una predisposición hereditaria a la enfermedad, pero la transmisión de información genética es compleja. Se ha sugerido la interacción de varios genes y su resultado hipotético podría ser un conjunto de neuropatologías que causan síntomas que encajan en el cuadro clínico de la esquizofrenia. Sin embargo, hasta ahora, ambos genes encontrados en los estudios de esquizofrénicos y anomalías estructurales del cerebro, así como trastornos de los procesos neurobiológicos, son inespecíficos y pueden aumentar la probabilidad de desarrollar no sólo esquizofrenia, sino también otros efectos psicóticos. Los métodos modernos de neuroimagen no han podido detectar cambios específicos inherentes únicamente al cerebro de los esquizofrénicos. Los genetistas tampoco han identificado todavía un único mecanismo mediado genéticamente para el desarrollo de la enfermedad. [6],[7]

Las influencias ambientales, como las condiciones de vida en la primera infancia y las interacciones psicológicas y sociales, son factores estresantes ambientales y, cuando se combinan con una predisposición innata, aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad a un nivel crítico.

Actualmente, la esquizofrenia se considera un trastorno psiquiátrico polietiológico, cuya patogénesis puede ser provocada por factores prenatales: infecciones prenatales, uso de sustancias tóxicas por parte de la madre durante el embarazo, desastres ambientales.

Los factores de riesgo psicosocial para el desarrollo de la enfermedad son muy diversos. Las personas que padecen esquizofrenia a menudo fueron sometidas en la infancia a abusos físicos y/o mentales, a un tratamiento inadecuado y a la falta de apoyo de sus seres queridos. El riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor entre los residentes de las grandes ciudades, personas de bajo estatus social, que viven en condiciones incómodas y poco comunicativas. Una situación psicotraumática repetida, similar a la que ocurrió en la primera infancia, puede provocar el desarrollo de la enfermedad. Y no se trata necesariamente de un estrés tan grave como una paliza o una violación; a veces, una mudanza o una hospitalización son suficientes para empezar a desarrollar síntomas esquizofreniformes.[8]

El consumo de sustancias está estrechamente asociado con la esquizofrenia, pero no siempre es posible rastrear la causa principal: la enfermedad o la adicción destructiva. El alcohol y las drogas pueden provocar la manifestación u otro ataque de esquizofrenia, exacerbar su curso y contribuir al desarrollo de resistencia a la terapia. Al mismo tiempo, los esquizofrénicos son propensos al uso de psicodélicos, el más disponible de los cuales es el alcohol. Rápidamente se vuelven psicológicamente dependientes (los expertos creen que esto se debe a la falta de dopamina), pero si no se sabe que una persona tenía esquizofrenia antes de consumir sustancias tóxicas, se le diagnostica psicosis por alcohol o drogas.

La presencia de determinados rasgos de personalidad también es un factor que aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Estos incluyen una tendencia a sacar conclusiones precipitadas y ansiedad prolongada por acciones o declaraciones negativas sobre uno mismo, mayor atención a las amenazas percibidas, alta sensibilidad a eventos estresantes, externalidades de la personalidad (internalidades), etc. La presencia de ciertos rasgos de personalidad también es un factor que aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad.[9]

Patogenesia

El complejo de las causas anteriores desencadena la patogénesis de la esquizofrenia. Los métodos de hardware modernos permiten rastrear diferencias funcionales en la naturaleza de la activación de los procesos cerebrales en el cerebro de los esquizofrénicos, así como identificar ciertas características de las unidades estructurales del cerebro. Se refieren a la reducción de su volumen total, en particular, a la materia gris en los lóbulos frontal y temporal, así como en el hipocampo, al engrosamiento de los lóbulos occipitales de la corteza cerebral y al agrandamiento de los ventrículos. En pacientes esquizofrénicos, se reduce el suministro de sangre a los lóbulos prefrontal y frontal de la corteza cerebral. Los cambios estructurales están presentes al comienzo de la enfermedad y pueden progresar con el tiempo. La terapia antipsicótica, las fluctuaciones hormonales, el consumo de alcohol y drogas, el aumento o la pérdida de peso también contribuyen a cambios estructurales y funcionales, y todavía no es posible separar los efectos de ningún factor en particular.[10]

La primera y más conocida es la hipótesis de la dopamina sobre el origen de la esquizofrenia (en varias variantes), que surgió tras la exitosa introducción de los neurolépticos típicos en la práctica terapéutica. Básicamente, estos fueron los primeros fármacos eficaces para controlar la sintomatología productiva de la psicosis, y presumiblemente fue causada por una mayor actividad del sistema dopaminérgico. Especialmente porque se descubrió que muchos esquizofrénicos tenían una mayor neurotransmisión de dopamina. Ahora bien, esta hipótesis parece insostenible para la mayoría de los especialistas; Las teorías neuroquímicas posteriores (serotonina, quinurenina, etc.) tampoco lograron explicar suficientemente la variedad de manifestaciones clínicas de la esquizofrenia.[11]

Síntomas Esquizofrenia progresiva

La manifestación más notable es la psicosis aguda, antes de la cual a menudo nadie notaba ninguna anomalía especial del comportamiento. Se considera que una manifestación tan aguda de la enfermedad tiene un pronóstico favorable, ya que favorece el diagnóstico activo y el rápido inicio del tratamiento. Sin embargo, este no es siempre el caso. La enfermedad puede desarrollarse lenta y gradualmente, sin componentes psicóticos pronunciados.

El debut de muchos casos de la enfermedad, especialmente en varones, coincide con la adolescencia y la juventud, lo que dificulta el diagnóstico precoz. Los primeros signos de esquizofrenia pueden parecerse al comportamiento de muchos adolescentes, que en la edad adulta disminuyen el rendimiento académico, cambian en el círculo de amigos e intereses, signos de neurosis: irritabilidad, ansiedad, problemas para dormir. El niño se vuelve más retraído, menos franco con los padres, reacciona agresivamente a los consejos y rechaza las opiniones autorizadas, puede cambiar de peinado, ponerse un pendiente en la oreja, cambiar de estilo de vestir y volverse menos pulcro. Sin embargo, nada de esto es una indicación directa de que la enfermedad se esté desarrollando. En la mayoría de los niños, las escapadas adolescentes transcurren sin dejar rastro. Hasta que no haya signos de desintegración del pensamiento, es demasiado pronto para hablar de esquizofrenia.

La violación de la unidad del proceso de pensamiento, su desapego de la realidad, la paralogía suele ocurrir en el paciente desde el principio. Y esto ya es un síntoma. Esta patología se manifiesta en la producción del habla del esquizofrénico. Las etapas iniciales se caracterizan por fenómenos como el sperrung y el mentismo, el surgimiento del llamado pensamiento simbólico, que se manifiesta como la sustitución de conceptos reales por símbolos comprendidos sólo por el paciente, el resonerismo: detallado, vacío, que no conduce a nada al razonar con la pérdida del tema original.

Además, el pensamiento mismo de una persona enferma carece de claridad, su propósito y motivación no son rastreables. Los pensamientos del esquizofrénico están desprovistos de subjetivismo, son incontrolables, ajenos, insertados desde el exterior, que es de lo que se quejan los pacientes. También confían en la disponibilidad de sus pensamientos insertados a la fuerza para los demás: pueden ser robados, leídos y reemplazados por otros (el fenómeno de la "apertura de pensamientos"). Los esquizofrénicos también se caracterizan por un pensamiento ambivalente: son capaces de pensar al mismo tiempo en cosas mutuamente excluyentes. El pensamiento y el comportamiento desorganizados en forma leve pueden manifestarse ya en el período prodrómico.

El curso progresivo de la esquizofrenia significa el progreso de la enfermedad. En algunas personas aparece de forma brusca y rápida (en las formas malignas juveniles), en otras de forma lenta y no demasiado notoria. El progreso se manifiesta, por ejemplo, en la esquizofasia (pensamiento "desconectado"); verbalmente es la aparición en el habla de "okroshka" verbal, una combinación sin sentido de asociaciones completamente ajenas. Es imposible captar el significado de tales declaraciones desde el exterior: las declaraciones de los pacientes pierden completamente su significado, aunque las oraciones a menudo son gramaticalmente correctas y los pacientes tienen la conciencia clara, conservando plenamente todo tipo de orientación.

Además del pensamiento desorganizado, los grandes síntomas de la esquizofrenia también incluyen delirios (creencias falsas) y alucinaciones (falsas sensaciones).

El tema principal del trastorno delirante es que el paciente es influenciado por fuerzas externas para actuar, sentir y/o pensar de una determinada manera, para hacer cosas que no le corresponden. El paciente está convencido de que el cumplimiento de las órdenes está controlado y no puede desobedecerlas. Los esquizofrénicos también se caracterizan por delirios de actitud, persecución, puede haber delirios persistentes de otro tipo, no aceptables en esta sociedad. Los delirios suelen ser extraños y poco realistas.

También un síntoma de la esquizofrenia es la presencia de ideas patológicas de supervalor, cargadas afectivamente, que absorben todas las manifestaciones personales del paciente, percibidas como las únicas verdaderas. Con el tiempo, estas ideas se convierten en la base de los engaños.

Un esquizofrénico se caracteriza por una percepción delirante: cualquier señal del exterior: comentarios, burlas, artículos de periódico, líneas de canciones y otros se toman por cuenta propia y de forma negativa.

La aparición del delirio se puede notar por los siguientes cambios en el comportamiento del paciente: se volvió retraído, reservado, comenzó a tratar a familiares y buenos conocidos con inexplicable hostilidad y sospecha; periódicamente deja claro que está siendo perseguido, discriminado, amenazado; muestra miedo irrazonable, expresa preocupaciones, revisa la comida, coloca cerraduras adicionales en puertas y ventanas, tapa los orificios de ventilación. El paciente puede hacer sugerencias concisas sobre su gran misión, sobre algún conocimiento secreto, sobre méritos ante la humanidad. Puede que lo atormente un sentimiento de culpa inventado. Hay muchas manifestaciones, la mayoría de ellas inverosímiles y misteriosas, pero sucede que las declaraciones y acciones del paciente son bastante reales: se queja de los vecinos, sospecha que su cónyuge lo engaña, los empleados, el soborno.

Otro síntoma "grande" de la esquizofrenia son las alucinaciones, más a menudo las alucinaciones auditivas. El paciente escucha voces. Comentan sus acciones, lo insultan, dan órdenes, dialogan. Las voces suenan en la cabeza, a veces su origen son diferentes partes del cuerpo. Puede haber otros tipos de alucinaciones persistentes: táctiles, olfativas, visuales.

Los signos de alucinaciones pueden ser diálogos con un interlocutor invisible, cuando el paciente lanza líneas como en respuesta a comentarios, discute o responde preguntas, de repente se ríe o se enoja sin motivo, tiene una mirada ansiosa, no puede concentrarse durante la conversación, como si alguien lo distrae. Un observador externo suele tener la impresión de que la persona en cuestión siente algo que sólo está disponible para él o ella.

Las manifestaciones de la esquizofrenia son diversas. Puede haber trastornos afectivos: episodios depresivos o maníacos, fenómenos de despersonalización/desrealización, catatonia, hebefrenia. La esquizofrenia se caracteriza, por regla general, por complejos de síntomas complejos de trastornos del estado de ánimo, que incluyen no solo un estado de ánimo deprimido o anormalmente elevado, sino también experiencias delirantes alucinatorias, pensamiento y comportamiento desorganizados y, en casos graves, trastornos pronunciados del movimiento (catatónico).

La esquizofrenia progresiva avanza con la aparición y el aumento del deterioro cognitivo y los síntomas negativos: pérdida gradual de la motivación, manifestaciones volitivas y componente emocional.

Los esquizofrénicos conservan un nivel de intelecto formalmente previo a la enfermedad durante bastante tiempo, pero los nuevos conocimientos y habilidades se dominan con dificultad.

Para resumir la sección, el concepto moderno de esquizofrenia ubica los síntomas de esta enfermedad en las siguientes categorías:

• Desorganización: pensamiento dividido y lenguaje extraño asociado (incoherente, falta de habla y actividad con propósito, incoherente, deslizándose hacia la incoherencia total) y comportamiento (infantilismo, agitación, apariencia extraña/descuidada);
• positivo (productivo), que incluye la sobreproducción de funciones naturales del cuerpo, su distorsión (delirios y alucinaciones);
• negativo: pérdida parcial o total de las funciones mentales normales y reacciones emocionales a los eventos (rostro inexpresivo, habla escasa, falta de interés en cualquier tipo de actividad y en las relaciones con las personas, puede haber un aumento de la actividad, sin sentido, desordenado, inquieto);
• cognitivo: receptividad disminuida, capacidad para analizar y resolver las tareas de la vida (atención dispersa, disminución de la memoria y velocidad de procesamiento de la información).

No es en absoluto necesario que todas las categorías de síntomas estén presentes en un solo paciente.[12]

Formas

Los síntomas de la enfermedad difieren algo entre los diferentes tipos de enfermedad. La sintomatología predominante en los países que utilizan la CIE-10 es actualmente la base para la clasificación de la esquizofrenia.

Además, el curso de la enfermedad es un criterio de diagnóstico importante. Puede ser continuo, cuando se observan constantemente manifestaciones dolorosas aproximadamente al mismo nivel. También se les llama "parpadeantes": los síntomas pueden aumentar y disminuir ligeramente, pero no hay períodos de ausencia total.

La esquizofrenia también puede presentarse de forma circular, es decir, con ataques periódicos de psicosis afectiva. Esta forma de curso de la enfermedad también se llama esquizofrenia recurrente. Durante el tratamiento, las fases afectivas en la mayoría de los pacientes se reducen con bastante rapidez y comienza un largo período de vida habitual. Es cierto que después de cada ataque, los pacientes experimentan pérdidas en el plano emocional y volitivo. Así se manifiesta el progreso de la enfermedad, que es un criterio para diferenciar la verdadera esquizofrenia del trastorno esquizoafectivo.

El tercer tipo de curso de la enfermedad es la esquizofrenia con una progresión similar a una convulsión. Tiene características de curso continuo y recurrente, y solía llamarse esquizofrenia de curso mixto o tipo Schub (de la palabra alemana Schub - ataque, ataque). La esquizofrenia con un curso similar a un ataque progresivo (tipo Schub, mixto) es la más común entre toda la población informante.

El curso continuo y progresivo de la esquizofrenia es característico de los tipos de enfermedades que se manifiestan en la pubertad. Se trata de la esquizofrenia maligna juvenil, que debuta a una edad media de 10 a 15 años, y la esquizofrenia lenta, que tiene un curso continuo; sin embargo, la progresión de esta forma de la enfermedad es muy lenta, por lo que también se la denomina poco progresiva. Puede manifestarse a cualquier edad, y cuanto más tarde sea la aparición de la enfermedad, menos devastadores serán sus efectos. Hasta el 40% de los casos de aparición temprana se clasifican como esquizofrenia poco progresiva (la CIE-10 la define como trastorno esquizotípico).

La esquizofrenia progresiva en adolescentes, en el pasado, demencia temprana, a su vez se subdivide en simple, catatónica y hebefrénica. Estos son los tipos de enfermedad con un pronóstico más desfavorable, que se caracterizan por el desarrollo de un síndrome psicótico polimórfico agudo, un progreso rápido y un aumento de los síntomas negativos.

Hasta el 80% de las manifestaciones tempranas agudas de la esquizofrenia comienzan, según algunos informes, precisamente con psicosis polimórfica ("capa polimórfica"). El inicio suele ser repentino, no hay período prodrómico ni se recuerda retrospectivamente la presencia de algún malestar mental, mal humor, irritabilidad, llanto, alteraciones en el proceso de conciliar el sueño. A veces hubo quejas de dolor de cabeza.

El cuadro completo de la psicosis se desarrolla en dos o tres días. El paciente está inquieto, despierto, tiene miedo de algo, pero no puede explicar la causa del miedo. Luego, los ataques incontrolables de miedo pueden ser reemplazados por euforia e hiperexcitación, o lamentos lamentables, llantos, depresión, periódicamente hay episodios de agotamiento extremo: el paciente está apático, incapaz de hablar o moverse.

Por lo general, el paciente está orientado en el tiempo y el espacio, sabe dónde está, responde correctamente a la pregunta sobre su edad, mes y año en curso, pero puede estar confundido acerca de la secuencia de eventos anteriores, no puede nombrar a los vecinos en la habitación del hospital.. A veces, la orientación es ambivalente: el paciente puede responder correctamente a una pregunta sobre su ubicación, pero unos minutos después, de forma incorrecta. El sentido del tiempo del paciente puede verse alterado: los acontecimientos recientes parecen lejanos, mientras que los acontecimientos antiguos, por el contrario, parecen haber ocurrido ayer.

Los síntomas psicóticos son diversos: diversos delirios, pseudoalucinaciones y verdaderas alucinaciones, ilusiones, voces perentorias, automatismos, fantasías oníricas que no encajan en un patrón determinado, alternando una manifestación con otra. Pero aún así el tema más frecuente es la idea de que el paciente quiere dañar a las personas que lo rodean, por lo que hacen diversos esfuerzos, tratando de distraerlo y engañarlo. Pueden producirse delirios de grandeza o autorrecriminaciones.

El delirio es fragmentario y a menudo provocado por la situación: la visión de una rejilla de ventilación lleva al paciente a pensar en espiar, en una radio -en exposición a ondas de radio, en sangre extraída para análisis- en ser bombeado y asesinado.

Los adolescentes con psicosis polimórfica suelen tener un síndrome de desrealización, que se manifiesta por el desarrollo de delirios de puesta en escena. Cree que se está representando una obra de teatro para él. Los médicos y enfermeras son actores, el hospital es un campo de concentración, etc.

Son característicos episodios de despersonalización, episodios oniroides, algunas manifestaciones catatónicas y hebefrénicas, acciones impulsivas ridículas. La agresión impulsiva hacia los demás y hacia uno mismo es bastante probable; Son posibles intentos repentinos de suicidio, cuya causa los pacientes no pueden explicar.

El estado de agitación se intercala con episodios breves en los que el paciente repentinamente se queda en silencio, se pone rígido en una postura inusual y no responde a los estímulos.

Los tipos de esquizofrenia maligna juvenil (simple, catatónica y hebefrénica) se distinguen por las manifestaciones más presentes en el paciente.

En la forma simple de esquizofrenia, la enfermedad generalmente se desarrolla repentinamente, generalmente en adolescentes bastante manejables, ecuánimes y no adictivos. Cambian dramáticamente: dejan de aprender, se vuelven irritables y groseros, fríos e insensibles, abandonan sus actividades favoritas, se acuestan o se sientan durante horas, duermen durante largos períodos de tiempo o deambulan por las calles. No se les puede dedicar a actividades productivas; el abuso sexual de este tipo puede provocar una ira aguda. Los pacientes prácticamente no presentan delirios ni alucinaciones. Ocasionalmente hay episodios de manifestaciones alucinatorias rudimentarias o delirios de alerta. Sin un tratamiento lo suficientemente rápido, lleva de tres a cinco años, los síntomas negativos aumentan: deterioro emocional y disminución de la actividad productiva, pérdida de concentración e iniciativa. El defecto cognitivo específico de los esquizofrénicos aumenta y llega la etapa final de la enfermedad, como la llamó E. Bleuler: "la calma de la tumba".

La esquizofrenia catatónica (predominan los trastornos motores) de curso continuo se caracteriza por alternancia de estupor y agitación sin confusión mental.

Hebefrénico: caracterizado por una necedad hipertrofiada. Con un curso continuo y sin tratamiento, la enfermedad rápidamente (hasta dos años) entra en la etapa final.

La esquizofrenia catatónica y hebefrénica puede tener convulsiones progresivas (curso mixto). Además, a pesar de la gravedad de estas formas de la enfermedad, el cuadro clínico en el período posterior al ataque es algo más leve. Aunque la enfermedad progresa, el defecto esquizofrénico en los pacientes es menos pronunciado que en la forma continua del curso.

La esquizofrenia recurrente se presenta con el desarrollo de episodios afectivos maníacos o depresivos, durante el período interictal el paciente regresa a su vida normal. Esta es la llamada esquizofrenia periódica. Tiene un pronóstico bastante favorable, hay casos en los que los pacientes han experimentado solo un ataque en toda su vida.

Las convulsiones maníacas ocurren con síntomas pronunciados de agitación. El paciente tiene un estado de ánimo elevado, una sensación de elevación y vigor. Puede haber una oleada de ideas, es imposible mantener una conversación coherente con el paciente. Los pensamientos del paciente adquieren un carácter violento (ajeno, incrustado), también aumenta la excitación motora. Muy rápidamente se unen delirios de impacto, persecución, significado especial, "apertura de pensamientos" y otros síntomas característicos de la esquizofrenia. En algunos casos, el ataque adquiere el carácter de catatonia oniroide.

Los ataques depresivos comienzan con desaliento, anhedonia, apatía, alteraciones del sueño, ansiedad, miedos. El paciente está preocupado, esperando algún tipo de desgracia. Posteriormente desarrolla delirio, característico de la esquizofrenia. Puede desarrollarse un cuadro clínico de parafrenia melancólica con autoacusación e intentos de ajustar cuentas con la vida, o oniroides con experiencias ilusorias-fantásticas de "catástrofes mundiales". El paciente puede caer en estupor por fascinación, confusión.

Durante el tratamiento, estos ataques suelen pasar con bastante rapidez, en primer lugar se reducen las experiencias alucinatorias y delirantes y, por último, desaparece la depresión.

El paciente sale de la fase afectiva con cierta pérdida de sus cualidades mentales y empobrecimiento del componente emocional-volitivo. Se vuelve más reservado, frío, menos sociable y proactivo.

La esquizofrenia lenta suele tener un curso continuo, pero es tan lento y gradual que el progreso apenas se nota. En la etapa inicial se parece a una neurosis. Más tarde aparecen obsesiones más oscuras e insuperables que en los neuróticos comunes y corrientes. Rápidamente aparecen extraños rituales de defensa. Los miedos son a menudo demasiado ridículos: los pacientes tienen miedo de los objetos de cierta forma o color, de algunas palabras, las obsesiones también son inexplicables y no están asociadas con ningún evento. Con el tiempo, estos pacientes experimentan una disminución de la actividad mental y, a veces, se vuelven incapaces de trabajar, porque la realización de acciones rituales les lleva todo el día. Tienen un círculo de intereses muy reducido, lo que aumenta el letargo y la fatiga. Con un tratamiento oportuno, estos pacientes pueden lograr una remisión bastante rápida y prolongada.

La esquizofrenia paranoide puede ser de cualquier tipo, continua o episódica, o puede ser episódica-progresiva. Por supuesto, este último tipo de curso es el más común y el mejor descrito. La manifestación de la esquizofrenia paranoide ocurre entre los 20 y los 30 años. El desarrollo es lento, la estructura de la personalidad cambia gradualmente: el paciente se vuelve desconfiado, sospechoso y reservado. Al principio, aparece un delirio interpretativo paranoico: el paciente piensa que todo el mundo habla de él, que lo vigilan, lo hacen daño y que detrás de ello hay determinadas organizaciones. Luego se unen las alucinaciones auditivas: voces que dan órdenes, comentan, juzgan. Aparecen otros síntomas inherentes a la esquizofrenia (catatonia secundaria, despersonalización delirante), aparecen automatismos psíquicos (síndrome de Kandinsky-Clerambault). A menudo es en esta etapa paranoica cuando queda claro que no se trata de excentricidades, sino de una enfermedad. Cuanto más fantástico es el delirio, más significativo es el defecto de personalidad.

Al principio se desarrolla el curso progresivo parecido a un ataque de la esquizofrenia paranoide, como en el tipo continuo. Se producen cambios de personalidad, luego se desarrolla el cuadro de un trastorno delirante con síntomas inherentes a la esquizofrenia, puede desarrollarse un delirio paranoico con componentes de un trastorno afectivo. Pero un ataque de este tipo desaparece con bastante rapidez y llega un período de remisión prolongada, cuando el paciente vuelve a su ritmo de vida habitual. También hay algunas pérdidas: el círculo de amigos se reduce, aumenta la moderación y el secreto.

El período de remisión es largo, con un promedio de cuatro a cinco años. Luego se produce un nuevo ataque de la enfermedad, estructuralmente más complejo, por ejemplo, un ataque de alucinosis verbal o psicosis con manifestaciones de todo tipo de automatismos psíquicos acompañados de síntomas de trastorno afectivo (depresión o manía). Dura mucho más que el primero: de cinco a siete meses (es similar al curso continuo). Una vez que el ataque se resuelve con la restauración de casi todos los rasgos de personalidad, pero a un nivel algo reducido, pasan varios años más de tranquilidad. Luego el ataque se repite nuevamente.

Las convulsiones se vuelven más frecuentes y los períodos de remisión más cortos. Las pérdidas emocionales, volitivas e intelectuales se vuelven más marcadas. Sin embargo, los déficits de personalidad son menos significativos en comparación con el curso continuo de la enfermedad. Antes de la era de los neurolépticos, los pacientes solían experimentar cuatro convulsiones seguidas de la fase final de la enfermedad. Hoy en día, con tratamiento, el período de remisión se puede prolongar indefinidamente y el paciente puede hacer vida normal en la familia, aunque con el tiempo se cansará más, realizará trabajos más sencillos, se alejará algo de sus familiares, etc.

El tipo de esquizofrenia no es importante para prescribir una terapia antipsicótica, por lo que algunos países ya han abandonado esta clasificación al considerar innecesaria la identificación del tipo de esquizofrenia. También se espera que la nueva edición de la clasificación de enfermedades CIE-11 deje de clasificar la esquizofrenia por tipo.

Por ejemplo, los psiquiatras estadounidenses reconocen la división de la esquizofrenia en dos tipos: deficitaria, cuando predominan los síntomas negativos, y no deficitaria, con predominio de componentes delirantes alucinatorios. Además, la duración de las manifestaciones clínicas es un criterio de diagnóstico. Para la verdadera esquizofrenia, es más de seis meses.

Complicaciones y consecuencias

La esquizofrenia progresiva con el tiempo conduce, como mínimo, a una pérdida de flexibilidad de pensamiento, habilidades de comunicación y capacidad para resolver los problemas de la vida. El paciente deja de comprender y aceptar el punto de vista de los demás, incluso de los más cercanos y de ideas afines. Aunque formalmente se conserva el intelecto, los nuevos conocimientos y experiencias no se asimilan. La gravedad de las crecientes pérdidas cognitivas es el principal factor que conduce a la pérdida de independencia, la desocialización y la discapacidad.

Los esquizofrénicos tienen una alta probabilidad de suicidarse, tanto durante la psicosis aguda como durante la remisión, cuando se dan cuenta de que tienen una enfermedad terminal.

El peligro para la sociedad se considera muy exagerado, pero existe. La mayoría de las veces todo termina en amenazas y agresiones, pero hay casos en que, bajo la influencia de un delirio perentorio, los pacientes cometen delitos contra la persona. Esto no sucede con frecuencia, pero no hace que las víctimas se sientan mejor.

La adherencia al abuso de sustancias agrava el curso de la enfermedad; la mitad de los pacientes tienen este problema. Como resultado, los pacientes ignoran las recomendaciones del médico y de sus seres queridos, violan el régimen terapéutico, lo que conduce a una rápida progresión de los síntomas negativos y aumenta la probabilidad de desocialización y muerte prematura.

Diagnostico Esquizofrenia progresiva

La esquizofrenia sólo puede ser diagnosticada por un especialista en psiquiatría. No existen pruebas ni estudios de hardware que confirmen o rechacen la presencia de la enfermedad. El diagnóstico se realiza sobre la base del historial médico del paciente y de los síntomas detectados durante la observación en el hospital. Se entrevista al paciente, así como a las personas que viven cerca de él y lo conocen bien: familiares, amigos, profesores y compañeros de trabajo.

Dos o más síntomas de primer rango según K. Schneider o uno de los síntomas más importantes: delirios específicos, alucinaciones, habla desorganizada. Además de los síntomas positivos, se deben expresar cambios negativos de personalidad y también se debe tener en cuenta que en algunos tipos deficitarios de esquizofrenia no hay ningún síntoma positivo.

Síntomas similares a los de la esquizofrenia están presentes en otros trastornos mentales: delirantes, esquizofreniformes, esquizoafectivos y otros. La psicosis también puede manifestarse en tumores cerebrales, intoxicación por sustancias psicoactivas y traumatismos craneoencefálicos. Con estas condiciones se realiza el diagnóstico diferencial. Es para la diferenciación que se utilizan pruebas de laboratorio y métodos de neuroimagen que permiten ver lesiones orgánicas del cerebro y determinar el nivel de sustancias tóxicas en el cuerpo. Los trastornos esquizotípicos de la personalidad suelen ser más leves que la esquizofrenia verdadera (menos pronunciados y a menudo no conducen a una psicosis en toda regla) y, lo más importante, el paciente sale de ellos sin déficits cognitivos específicos.[13]

Tratamiento Esquizofrenia progresiva

Los mejores resultados se obtienen cuando la terapia se administra de manera oportuna, es decir, cuando se inicia durante el primer episodio que cumple con los criterios de esquizofrenia. Los principales fármacos son los neurolépticos y deben tomarse durante un tiempo prolongado, alrededor de uno o dos años, incluso si el paciente ha debutado la enfermedad. De lo contrario, existe un riesgo muy alto de recaída, y dentro del primer año. Si el episodio no es el primero, entonces el tratamiento farmacológico debe durar muchos años.[14]

La administración de neurolépticos es necesaria para reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir recaídas y agravamiento del estado general del paciente. Además de la terapia con medicamentos, se llevan a cabo medidas de rehabilitación: a los pacientes se les enseñan habilidades de autocontrol y se llevan a cabo sesiones grupales e individuales con un psicoterapeuta.

Para el tratamiento de la esquizofrenia, al inicio del tratamiento se utilizan principalmente fármacos de primera generación, los típicos neurolépticos, cuya acción se realiza mediante el bloqueo de los receptores de dopamina. Según la fuerza de su acción, se dividen en tres grupos:

• fuerte (haloperidol, mazheptina, trifluoperazina): tienen una alta afinidad por los receptores de dopamina y una baja afinidad por los receptores α-adrenérgicos y muscarínicos, tienen un efecto antipsicótico pronunciado, su principal efecto secundario: trastornos del movimiento involuntario;
• medio y débil (aminazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixeno), cuya afinidad por los receptores de dopamina es menos pronunciada y por otros tipos: los receptores muscarínicos y de histamina α-adrenérgicos son mayores; Tienen un efecto principalmente sedante más que antipsicótico y, con menos frecuencia que los fuertes, provocan trastornos extrapiramidales.

La elección del fármaco depende de muchos factores y está determinada por la actividad contra ciertos receptores de neurotransmisores, el perfil desfavorable de efectos secundarios, la vía de administración preferida (los medicamentos están disponibles en diferentes formas) y también se tienen en cuenta la sensibilidad previa del paciente.[15]

Durante el período de psicosis aguda, se usa farmacoterapia activa con altas dosis de medicamentos; después de lograr el efecto terapéutico, la dosis se reduce a una dosis de mantenimiento.

Los neurolépticos de segunda generación o atípicos [16]( leponex, olanzapina) [17]se [18]consideran fármacos más eficaces, aunque muchos estudios no lo respaldan. Tienen un fuerte efecto antipsicótico y afectan la sintomatología negativa. Su uso reduce la probabilidad de efectos secundarios como trastornos extrapiramidales, pero aumenta el riesgo de obesidad, hipertensión y resistencia a la insulina.

Algunos fármacos de ambas generaciones (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentan el riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco hasta arritmias mortales.

En los casos en que los pacientes rechazan el tratamiento y no pueden tomar la dosis diaria, se utilizan neurolépticos de depósito, como el aripiprazol en inyecciones intramusculares de acción prolongada o la risperidona en microgránulos, para garantizar el cumplimiento del régimen prescrito.

El tratamiento de la esquizofrenia se lleva a cabo por etapas. En primer lugar, se tratan los síntomas psicóticos agudos (agitación psicomotora, síndromes delirantes y alucinatorios, automatismos, etc.). Como regla general, el paciente en esta etapa permanece en un hospital psiquiátrico durante uno a tres meses. Se utilizan antipsicóticos (neurolépticos) tanto típicos como atípicos. Diferentes escuelas de psiquiatría favorecen diferentes regímenes terapéuticos.

En la ex Unión Soviética, los neurolépticos clásicos siguen siendo el fármaco de elección, a menos que su uso esté contraindicado. El criterio para elegir un fármaco en particular es la estructura de la sintomatología psicótica.

Cuando en el paciente prevalecen la agitación psicomotora, el comportamiento amenazante, la rabia, la agresión, se utilizan fármacos con sedación dominante: tizercina de 100 a 600 mg por día; aminazina - de 150 a 800 mg; clorproxiteno: de 60 a 300 mg.

Si predominan los síntomas paranoides productivos, los fármacos de elección son los neurolépticos potentes de primera generación: haloperidol, de 10 a 100 mg al día; trifluoperazina: 15 a 100 mg. Proporcionan potentes efectos antidelirio y antialucinatorios.

En el trastorno psicótico polimórfico con elementos hebefrénicos y/o catatónicos, se prescriben Majeptil - 20 a 60 mg o Piportil - 60 a 120 mg diarios, fármacos con un amplio espectro de acción antipsicótica.

Los protocolos de tratamiento estandarizados estadounidenses favorecen los antipsicóticos de segunda generación. Los medicamentos clásicos se utilizan sólo cuando es necesario suprimir la agitación psicomotora, la ira, la violencia y cuando existe información precisa sobre la tolerancia del paciente a los antipsicóticos típicos o cuando se necesita una forma inyectable del medicamento.

Los psiquiatras ingleses utilizan neurolépticos atípicos para el primer episodio de esquizofrenia o cuando existen contraindicaciones para los fármacos de primera generación. En todos los demás casos, el fármaco de elección es un antipsicótico típico potente.

En el tratamiento, no se recomienda prescribir varios fármacos antipsicóticos al mismo tiempo. Esto sólo es posible durante un período de tiempo muy corto en el trastorno delirante alucinatorio en un contexto de agitación severa.

Si durante el tratamiento con antipsicóticos típicos [19]se observan efectos secundarios, prescriba el uso de correctores: akinetone, midocalm, cyclodol; ajustar la dosis o cambiar a la última generación de medicamentos.

Los neurolépticos se utilizan en combinación con otros medicamentos psicotrópicos. El protocolo de tratamiento estandarizado estadounidense recomienda que en casos de ira y violencia por parte del paciente se administre valproato además de neurolépticos potentes; en casos de dificultad para conciliar el sueño, se deben combinar antipsicóticos débiles con medicamentos con benzodiazepinas; en casos de disforia y manifestaciones suicidas, así como de depresión postsquizofrénica, los antipsicóticos deben administrarse simultáneamente con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

A los pacientes con sintomatología negativa se les recomienda el tratamiento con neurolépticos atípicos.

Si existe una alta probabilidad de desarrollar efectos secundarios:

• trastornos del ritmo cardíaco: las dosis diarias de fenotiazinas o haloperidol no deben exceder los 20 mg;
• otros efectos cardiovasculares: se prefiere la risperidona;
• Sed anormalmente fuerte de naturaleza psicógena: se recomienda clozapina.

Se debe considerar que los mayores riesgos de obesidad se desarrollan en pacientes que toman clozapina y olanzapina; el más bajo en trifluoperazina y haloperidol. La aminazina, la risperidona y la tioridazina tienen una capacidad moderada para promover el aumento de peso corporal.

La discinesia tardía, una complicación que se desarrolla en una quinta parte de los pacientes tratados con neurolépticos de primera generación, ocurre con mayor frecuencia en pacientes tratados con aminazina y haloperidol. Es menos probable que ocurra en pacientes tratados con clozapina y olanzapina.

Los efectos secundarios anticolinérgicos ocurren mientras se toman antipsicóticos clásicos potentes, risperidona, ziprasidona.

La clozapina está contraindicada en pacientes con cambios en el recuento sanguíneo, no se recomiendan la aminazina y el haloperidol.

La clozapina, la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la ziprasidona se han implicado con mayor frecuencia en el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno.

En caso de una mejora significativa (desaparición de los síntomas positivos, recuperación de la actitud crítica hacia su condición y normalización del comportamiento), el paciente es transferido a tratamiento semihospitalario o ambulatorio. La fase de terapia estabilizadora dura aproximadamente de 6 a 9 meses después del primer episodio y al menos de dos a tres años después del segundo episodio. El paciente continúa tomando el antipsicótico que fue eficaz durante el episodio agudo, pero a dosis reducida. Se selecciona de tal manera que el efecto sedante disminuya gradualmente y aumente el efecto estimulante. Cuando regresan las manifestaciones psicóticas, la dosis se eleva al nivel anterior. En esta etapa del tratamiento, puede ocurrir una depresión postpsicótica, peligrosa en términos de intentos de suicidio. Ante las primeras manifestaciones de estado de ánimo deprimido, al paciente se le recetan antidepresivos del grupo de los ISRS. En esta etapa juega un papel importante el trabajo psicosocial con el paciente y sus familiares, la inclusión en los procesos de educación, trabajo y resocialización del paciente.

Luego pasamos a gestionar los síntomas negativos y restablecer el mayor nivel posible de adaptación a la sociedad. Las medidas de rehabilitación requieren al menos otros seis meses. En esta etapa se siguen administrando neurolépticos atípicos en dosis bajas. Las drogas de segunda generación inhiben el desarrollo de la sintomatología productiva, afectan la función cognitiva y estabilizan la esfera emocional-volitiva. Esta etapa de la terapia es particularmente relevante para pacientes jóvenes que necesitan continuar sus estudios interrumpidos y pacientes de mediana edad que tienen éxito, con una buena perspectiva previa a la enfermedad y un buen nivel de educación. Los neurolépticos depositados se utilizan a menudo en esta y en la siguiente etapa del tratamiento. A veces, los propios pacientes eligen este método de tratamiento; las inyecciones se administran cada dos (risperidona) o cinco (Moditen) semanas, según el fármaco elegido. Se recurre a este método cuando el paciente rechaza el tratamiento porque se considera ya curado. Además, algunas personas tienen dificultades para tomar el medicamento por vía oral.

La etapa final del tratamiento se reduce a la prevención de nuevos ataques de la enfermedad y al mantenimiento del nivel alcanzado de socialización; puede durar mucho tiempo, a veces, toda la vida. Se utiliza un neuroléptico en dosis bajas eficaz para el paciente. Según los estándares de la psiquiatría estadounidense, el uso continuo del fármaco se realiza durante un año o un año y dos meses para el primer episodio y al menos cinco años para los episodios repetidos. Los psiquiatras rusos practican, además del método continuo e intermitente, la toma de neurolépticos: el paciente comienza el tratamiento cuando aparecen los primeros síntomas de exacerbación o en pródromos. La administración continua previene mejor las exacerbaciones, pero está plagada de efectos secundarios del fármaco. Este método se recomienda para pacientes con un tipo continuo de curso de la enfermedad. Se recomienda el método intermitente de profilaxis para personas con un tipo de esquizofrenia similar a un ataque claramente expresado. Los efectos secundarios en este caso se desarrollan con mucha menos frecuencia.

Prevención

Dado que se desconocen las causas de la enfermedad, no se pueden determinar medidas preventivas específicas. Sin embargo, las recomendaciones generales de que es necesario llevar un estilo de vida saludable y tratar de minimizar los efectos nocivos en el organismo, dependiendo de usted, son bastante apropiadas. Una persona debe vivir una vida plena, encontrar tiempo para el entrenamiento físico y la actividad creativa, comunicarse con amigos y personas de ideas afines, ya que un estilo de vida abierto y una visión positiva del mundo aumentan la resistencia al estrés y afectan favorablemente el estado mental de una persona.

Las medidas preventivas específicas sólo son posibles para los pacientes esquizofrénicos y les ayudan a desarrollar todo su potencial en la sociedad. La medicación debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente durante el primer episodio. Es necesario seguir estrictamente las recomendaciones del médico tratante, no interrumpir el curso del tratamiento por su cuenta, no descuidar la ayuda psicoterapéutica. La psicoterapia ayuda a los pacientes a vivir conscientemente y luchar contra su enfermedad, a no violar el régimen de medicación y a salir más eficazmente de situaciones estresantes.[20]

Pronóstico

Sin tratamiento, el pronóstico es malo y, a menudo, un defecto cognitivo específico que conduce a la discapacidad ocurre con bastante rapidez, en un plazo de tres a cinco años. La esquizofrenia progresiva, agravada por la drogodependencia, tiene un pronóstico mucho peor.

El tratamiento oportuno de la enfermedad, más a menudo durante el primer episodio, da como resultado una remisión larga y estable en aproximadamente un tercio de los pacientes, lo que algunos especialistas interpretan como recuperación. Otro tercio de los pacientes estabiliza su condición gracias a la terapia, pero persiste la posibilidad de recaída. [21]Necesitan terapia de apoyo constante, algunos están incapacitados o realizan trabajos menos calificados que antes de la enfermedad. El tercio restante se resiste al tratamiento y pierde gradualmente su capacidad de trabajo.