Toracoscopia

La toracoscopia es un procedimiento utilizado por un médico para examinar el espacio dentro del tórax (fuera de los pulmones). La toracoscopia se prescribe para indicaciones estrictamente específicas, en particular para el tratamiento del neumotórax espontáneo. El procedimiento es eficaz tanto en términos diagnósticos como terapéuticos. Es mínimamente traumático y muy raramente se acompaña de complicaciones intraoperatorias o posoperatorias.

La principal "ventaja" de la toracoscopia es que no es necesario realizar grandes incisiones que dañen el tejido. La toracoscopia se realiza mediante punciones en la pared torácica, utilizando instrumentos de endoscopia especiales. Hoy en día, muchas intervenciones torácicas se pueden realizar con la ayuda de la toracoscopia. El procedimiento es relevante si es necesario para diagnosticar o tratar patologías pulmonares y cardiovasculares, enfermedades de los órganos mediastínicos y del esófago, tórax y pleura.

Indicaciones

La toracoscopia es a menudo la operación de elección para muchas condiciones patológicas, porque no se caracteriza por un dolor postoperatorio intenso, las complicaciones son raras y no es necesario que el paciente permanezca en la unidad de cuidados intensivos. La toracoscopia se puede prescribir para las siguientes patologías:

• acumulación de aire en la cavidad pleural ( neumotórax espontáneo );
• inflamación de la pleura;
• lesiones en el pecho (cerradas, abiertas);
• enfisema pulmonar ampolloso (formación de quistes aéreos en los pulmones causada por la destrucción de los alvéolos);
• Forma generalizada de miastenia (realizar timectomía toracoscópica);
• Hiperhidrosis de las palmas (realizar simpatectomía torascópica);
• Lesiones pulmonares difusas (granulomatosis, alveolitis );
• neoplasias benignas y malignas en los pulmones ;
• Cáncer de mama (realizar linfadenectomía paraesternal);
• Procesos tumorales y divertículos esofágicos .

La toracoscopia con el uso de una cámara de fibra óptica debe mencionarse por separado. Este método tiene altas capacidades de visualización. Si es necesario, durante el procedimiento es posible extraer el líquido acumulado en la cavidad pleural o en los pulmones, así como tomar material biológico para su posterior análisis histológico.

La toracoscopia, utilizada con fines diagnósticos, en el 99,9% de los casos permite el diagnóstico correcto de la enfermedad. Sin embargo, la intervención se prescribe sólo cuando por algún motivo no se pueden utilizar otros métodos de diagnóstico o no tienen suficiente eficacia e información. Hay varias razones para esto:

• la necesidad de anestesia general;
• alto costo y traumático como procedimiento de diagnóstico;
• Teórico, pero sigue siendo una posibilidad de infección.

Teniendo en cuenta estos matices, los especialistas intentan no utilizar la toracoscopia con fines profilácticos: la operación se prescribe sólo para indicaciones estrictas, en particular:

• determinar el estadio del cáncer;[1]
• aclarar todos los puntos en pacientes con pleuresía de origen poco claro, y tomar material biológico o extraer líquido.

La toracoscopia se prescribe si, en una situación particular, se convierte en la única forma posible o más informativa de hacer el diagnóstico correcto y determinar las tácticas de tratamiento posteriores.

El neumotórax espontáneo es una indicación frecuente de hospitalización de pacientes con enfermedades pulmonares que requieren intervención médica de emergencia en clínicas quirúrgicas o quirúrgicas torácicas especiales.[2]

La toracoscopia para el neumotórax es apropiada:

• en caso de ineficacia del drenaje transtorácico (fuga pulmonar con neumotórax progresivo o conservado);
• para neumotórax espontáneo recurrente;
• cuando se desarrolla neumotórax en pacientes que tienen antecedentes de neumotórax en el otro lado;
• En ausencia de resolución del neumotórax en individuos con mayores riesgos somáticos de toracotomía.

Según las estadísticas, las causas más comunes de neumotórax espontáneo son procesos tumorales en los pulmones, tuberculosis y sarcoidosis pulmonar.

La toracoscopia en la tuberculosis , en particular, en la pleuresía exudativa o empiema asociada a la tuberculosis, ayuda a evaluar visualmente la naturaleza de la lesión, realizar una biopsia dirigida de la pleura para la verificación morfológica de la patología y realizar un saneamiento local de la cavidad pleural. El cirujano abre áreas inflamadas individuales, elimina el exudado y la fibrina, lava la cavidad con soluciones antisépticas y antituberculosas, trata la pleura con láser o ultrasonido, realiza una pleurectomía parcial y drena la cavidad pleural.

Preparación

A pesar de que la toracoscopia se refiere a intervenciones mínimamente invasivas, sigue siendo una operación quirúrgica difícil y es necesario prepararse en consecuencia. En la etapa preliminar, el paciente se somete a las pruebas y electrocardiografías necesarias.

El paciente debe informar a los médicos con anticipación si tiene alguna patología crónica (incluidas enfermedades cardíacas), tendencia a las alergias. Es importante advertir al médico si hay una ingesta sistemática de medicamentos (a menudo, algunos medicamentos que requieren una ingesta regular se cancelan temporalmente para evitar el desarrollo de complicaciones).

Es especialmente importante informar que toma medicamentos anticoagulantes.

Si el médico ha autorizado dejar en la toma matutina algún medicamento necesario para continuar el tratamiento, lo mejor es tragar los comprimidos sin beber líquido. Se permite el uso del menor sorbo de agua posible.

La toracoscopia se realiza con el estómago vacío: el paciente no debe comer ni beber ningún alimento ni bebida aproximadamente 12 horas antes de la operación. Es decir, si el procedimiento está previsto para la primera mitad del día, la noche anterior solo se permite una cena ligera.

También se debe evitar beber (incluso agua) y fumar antes de la intervención.

Es obligatorio ducharse para limpiar la piel de impurezas, lo que reducirá las posibilidades de contraer una infección durante la intervención.

Si tiene dentaduras postizas removibles, se las debe quitar. Lo mismo se aplica a las lentes de contacto, audífonos, joyas, etc.

Una serie básica de investigaciones preoperatorias incluye procedimientos tales como:

• análisis clínicos generales de sangre y orina;
• determinación del tipo de sangre y factor Rh;
• bioquímica sanguínea (determinación de glucosa, bilirrubina total y directa, proteínas, creatinina, ALT y AST, fosfatasa alcalina, etc.);
• análisis de sangre para RW, VIH, hepatitis B y C;
• coagulograma ;
• electrocardiograma con transcripciones ;
• Rayos X ( fluorografía ).

Todas estas pruebas son obligatorias antes de la toracoscopia. También se pueden prescribir otros procedimientos de forma individual, según las indicaciones. A veces es necesario consultar con médicos de subespecialidades.

Todas las pruebas de laboratorio necesarias deben realizarse no más de 7 a 10 días antes de la toracoscopia prevista.

Técnica Toracoscopias

La toracoscopia se realiza con anestesia general; si es necesario, el pulmón afectado se "desconecta" del proceso de ventilación. La posición del paciente en la mesa de operaciones es acostada sobre el lado sano.

Después de administrar la anestesia, el paciente se queda dormido. El cirujano utiliza un bisturí para realizar pequeñas incisiones (de 2 cm de media), a través de las cuales luego introduce un trocar, seguido de un toracoscopio e instrumentos adicionales a través de su funda. Puede haber dos o tres incisiones, la ubicación exacta de las incisiones se elige dependiendo de la ubicación de la zona patológica en la cavidad torácica.

Con la ayuda de un toracoscopio, el especialista evalúa el estado de la cavidad pleural, realiza las manipulaciones necesarias (extrae material para biopsia, drenaje, etc.).

Al finalizar la intervención se coloca un drenaje en una de las incisiones para drenar los acúmulos de líquido pleural y mantener una presión intrapleural adecuada.

En general, existen varias variantes de la toracoscopia. El más conocido es el método de Friedel, que puede realizarse tanto con anestesia general como local. [3]A través de la incisión se introduce en la pleura una aguja especial con un mandril que cae, lo que facilita la elección correcta de la dirección del canal de toracoscopia. Posteriormente, a través de la incisión se introduce un trocar con un tubo broncoscópico corto, a través del cual se pasa un aspirador con una punta suave para succionar secreciones purulentas o exudativas dentro de la cavidad. [4]Junto con los instrumentos quirúrgicos, se introduce dentro de la cavidad un dispositivo óptico para visualización e imágenes de la pleura.

Si se realiza toracoscopia con biopsia, el biomaterial se extrae en la etapa final de la operación. Esto requiere unas pinzas especiales conectadas a un dispositivo óptico o una aguja de biopsia. Bajo observación telescópica, se llevan las pinzas al área de recolección del biomaterial propuesto, se abren los cepillos y se muerde la cantidad necesaria de tejido. Se utiliza un coagulador para detener el sangrado.

La toracoscopia de la cavidad pleural se completa aplicando suturas profundas de piel y músculos en forma de U en el sitio de la incisión, excepto en la incisión en la que se coloca un drenaje de silicona conectado a un aparato de aspiración para eliminar el líquido, el aire y la sangre residuales.

La toracoscopia diagnóstica no suele durar más de 40 minutos, pero la cirugía terapéutica puede durar varias horas (en promedio, entre 1,5 y 2,5 horas).

Después del procedimiento, se realiza un seguimiento del paciente para detectar a tiempo cualquier complicación.

La toracoscopia pulmonar la realiza un cirujano torácico mediante intubación o anestesia general, que se decide según el estado, la edad y otras características individuales del paciente. Sólo la anestesia general está indicada para niños, adolescentes o personas mentalmente inestables. En algunos casos de toracoscopia terapéutica, es posible la desconexión intraoperatoria de un pulmón.

A los pacientes con formas graves de pleuresía varios días antes de la endoscopia se les realizan punciones pleurales , lo que permite reducir el efecto estresante del vaciado completo de líquido de la cavidad pleural durante la toracoscopia, así como prevenir el desplazamiento brusco del mediastino en el momento de la inserción del toracoscopio.. El dispositivo es un tubo metálico de hasta 10 mm de diámetro con dos canales ópticos. A través de un canal se introduce luz en la cavidad que se está investigando y a través del segundo canal la imagen se transmite a la pantalla de la cámara y al monitor.[5]

La toracoscopia del mediastino se realiza con mayor frecuencia en el cuarto espacio intercostal, ligeramente anterior a la línea axilar media. Hay relativamente pocos músculos y vasos intercostales en esta área, lo que minimiza la probabilidad de lesiones. Mientras tanto, aquí el espacio pleural es claramente visible. Si hay manchas gruesas y líquido drenado, la toracocentesis se realiza en el área de extrema proximidad de la cavidad a la pared torácica. Se debe realizar una fluoroscopia multiaxial antes de la cirugía para determinar el punto más apropiado para la toracocentesis.[6]

Contraindicaciones

La operación de toracoscopia en sí no representa una amenaza para la vida del paciente, por lo que las contraindicaciones indicadas son siempre relativas y están determinadas principalmente por el estado del cuerpo y su capacidad para tolerar la anestesia general. El procedimiento puede cancelarse si su desempeño cualitativo puede ser cuestionado debido a condiciones de descompensación, principalmente por parte del sistema cardiovascular y respiratorio.

Las contraindicaciones quirúrgicas para la toracoscopia incluyen:

• fusión completa (obliteración) de la cavidad pleural, lo que impide el uso de un dispositivo endoscópico y aumenta los riesgos de daño a órganos y sangrado;
• Coagulopatía (trastorno de la coagulación sanguínea).

La mayoría de los cirujanos torácicos consideran contraindicaciones los signos de daño al corazón, la vasculatura principal, los bronquios y la tráquea grandes y la hemodinámica inestable.

La toracoscopia no se realiza en caso de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, alteración grave de la circulación cerebral y algunas otras enfermedades concomitantes, lo que se determina de forma individual.

Complicaciones después del procedimiento

La toracoscopia es una intervención relativamente segura, que siempre se prioriza sobre las cirugías caries. La aparición de efectos adversos tras la toracoscopia es rara, aunque no se pueden descartar por completo.

Inmediatamente durante la operación, es posible un traumatismo mecánico en el pulmón u órganos cercanos, a veces se dañan los vasos y se produce sangrado, aunque esto ya pertenece a la categoría de complicaciones quirúrgicas. En el postoperatorio existe riesgo de procesos infecciosos, edema, hemotórax, neumotórax.

Los pacientes después de la toracoscopia pueden quejarse de tos y dolor en el pecho. En la mayoría de los casos, estos son síntomas normales que desaparecen en 2 o 3 días si se sigue el reposo en cama y se siguen todas las recomendaciones médicas.

Las complicaciones pueden ocurrir tanto durante la toracoscopia como en el postoperatorio.[7]

Es posible que se produzcan daños en los pulmones y hemorragia si los instrumentos se insertan de forma brusca e incorrecta. Para corregir el problema, se sutura la zona lesionada. Si la lesión vascular es pequeña, se utiliza ligadura o cauterización. Si se lesiona un vaso grande, se interrumpe la toracoscopia y se realiza una toracotomía de emergencia.

Debido a una fuerte caída de la presión arterial, disfunción cardíaca, colapso pulmonar durante la punción del tórax, se puede desarrollar un shock que requiere medidas de reanimación urgentes.

La violación del ritmo cardíaco puede ser provocada por manipulaciones descuidadas durante la intervención, irritación del miocardio. A menudo no es posible identificar la causa de la arritmia.

Algunos pacientes refieren disnea después de la toracoscopia. La oxigenoterapia se utiliza para eliminar este fenómeno.

El tratamiento insuficiente de los instrumentos y la violación de la esterilidad durante la toracoscopia pueden provocar la entrada de una infección en la herida. La inflamación purulenta se manifiesta con dolor en el área de la herida postoperatoria, fiebre, fiebre y debilidad general.

Si el tejido pulmonar no se sutura adecuadamente, se puede desarrollar un neumotórax y el daño a la membrana serosa o una infección pueden provocar pleuresía.

Vale la pena señalar que las complicaciones descritas después de la toracoscopia son extremadamente raras.

Cuidado después del procedimiento

Después de la toracoscopia, el paciente se despierta en la sala de recuperación. Si se ha insertado un tubo de drenaje, se conectará al dispositivo de drenaje.

Se deja al paciente en la sala durante unas horas o toda la noche y luego se lo traslada a una unidad de internación.

Está prohibido fumar durante la fase postoperatoria.

A menudo, el médico recomienda empezar a moverse lo antes posible, levantarse periódicamente y caminar lo más posible. Esto evitará el desarrollo de inflamación pulmonar y trombosis. También se recomiendan ejercicios de respiración y ejercicios especiales para mejorar el estado del sistema respiratorio.

El tubo de drenaje se retira una vez que se ha detenido la descarga. Después de retirarlo, el médico aplica un apósito que se puede retirar como mínimo al cabo de 48 horas.

Se permite ducharse 2 días después de la eliminación del drenaje. Si no hay secreción, no es necesario aplicar un vendaje después de la ducha: basta con secar los lugares de la incisión con una toalla limpia y seca.

No se recomienda bañarse después de una toracoscopia hasta que su médico lo autorice.

Se recomienda una dieta bien equilibrada rica en proteínas, verduras, frutas y cereales integrales. Es importante beber suficiente agua (a menos que su médico recomiende lo contrario).

No debes planear viajar en avión, debes consultar previamente a tu médico.

No se recomienda levantar pesos de más de 3-4 kg durante un mes después de la toracoscopia.

Antes del alta, el especialista examinará el estado de las incisiones quirúrgicas y dará las recomendaciones necesarias sobre el cuidado de las heridas. Los puntos se retiran aproximadamente a los 7 días.

La duración de la estancia hospitalaria depende de muchos factores, en particular, del tipo y extensión de la toracoscopia realizada, del diagnóstico inicial y del estado general del paciente.

Es imperativo que informe a su médico:

• si la dificultad para respirar ha aparecido y empeorado;
• si tiene el pecho, el cuello o la cara hinchados;
• si hay un cambio brusco en su voz, taquicardia;
• si la temperatura sube por encima de 38°C, se produce secreción de las heridas (especialmente con un olor desagradable y una consistencia espesa).

En la mayoría de los casos, la toracoscopia no se acompaña de complicaciones, la recuperación es relativamente fácil si el paciente sigue todas las recomendaciones médicas.